ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP PHẪU THUẬT THỰC HÀNH, ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP PHẪU THUẬT THỰC HÀNH
Câu 1: Kể tên các đường mổ vào ổ bụng? Trình bày kỹ thuật mở bụng
đường trắng giữa?
I. Các đường mổ vào ổ bụng :
Trong phẫu thuật bụng tuỳ từng trường hơp bệnh lý cụ thể, điều kiện trang
thiết bị và PTV mà có thể quyết định chọn đường mổ bụng thích hợp nhất.
Các đường mổ vào ổ bụng thường gặp gồm:
- Mổ bụng theo đường trắng giữa bụng.
+ Mổ bụng đường giữa trên rốn: Rạch theo đường trắng giữa từ mũi ức đến
rốn, áp dụng cho các phẫu thuật ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, khi
cần mở rộng có thể kéo dài đường rạch xuống dưới rốn.
+Mở bụng đường giữa dưới rốn:
-

Dùng cho những phẫu thuật các tạng ở tầng dưới mạc treo đại

-

tràng ngang đến tiểu khung.
Trước khi mổ cần đặt ống thông bang quang để tránh chạm phải

-

bang quang khi không cần thiết.
Rạch da từ bờ trên xương mu tới rốn heo đường trắng giữa.
Khi đóng dụng cần lưu ý khâu riêng lớp phúc mạc để tránh ruột
dính vào vết mổ gây tắc ruột sau mổ

+ Mở bụng đường giữa trên và dưới rốn: áp dụng cho phẫu thuật ổ bụng cần

thăm dò rộng rãi, đường rạch theo đường trắng giữa một phần ở phía trên,
một phần ở dưới và vòng qua bên trái hoặc bên phải rốn.
- Mở bụng theo đường bờ ngoài cơ thẳng bụng: là đường mổ bụng theo
đường trắng bên (dọc theo bờ ngoài cơ thẳng bụng). Tùy theo trường hợp
mà rạch ở bên phải, bên trái, đoạn trên, đoạn dưới hoặc toàn bộ đường này.
- Các đường rạch chéo:
+ Các đường rạch song song và cách bờ sườn 2cm bên phải ,bên trái hoặc cả
2 bên để phẫu thuật gan , mật, lách…


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

+ Các đường rạch chéo từ trên rốn đến bờ sườn phải hay trái khoảng bờ sụn
sườn VII,VIII.
+ Đường Mac-Burney: đường vuông góc tại nơi nối 1/3 ngoài và 2/3 trong
của đường nối giữa rốn và gai chậu trước trên phải, 1/3 đường rạch trên và
2/3 đường rạch dưới, dài 6-8cm tuỳ từng trường hợp. Dùng trong mổ viêm
ruột thừa.
+ Đường rạch mổ thoát vị bẹn: đường rạch đi từ lỗ bẹn ngoài, dài 6-8 cm theo
đường phân giác của góc tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng bụng và cung đùi. Khâu
đóng đường rạch này theo kỹ thuật riêng.
- Các đường rạch ngang:
+ Đường rạch ngang trên rốn phía phải hay trái để mổ các u thận cần mổ qua
đường bụng , mổ lách , mổ mật.
+ Đường ngang phối hợp với đường trắng giữa (P) hay (T) như đường Kehr (
bên phải ) để mổ mật hoặc (bên trái) để mổ lách.
+ Đường Pfanneriel: rạch theo nếp ngang của bụng dưới áp dụng cho các
phẫu thuật các tạng vùng tiểu khung => phẫu thuật thẩm mỹ ở phụ nữ.
- Các đường rạch phối hợp:
Phối hợp giữa đường thắng và các đường khác tùy theo từng trường hợp. Có

thể tránh là các đường rạch phối hợp không được tạo nên một góc nhọn hoặc
hình sao vì thành bụng ở phần góc nhọn dễ bị hoại tử do thiếu máu nuôi
dưỡng và dễ sổ bụng về sau.
II. Kỹ thuật mở bụng đường trắng giữa:
– Đây là đường mổ được áp dụng nhiều nhất trong các phẫu thuật ổ bụng,
đường mổ này không cắt ngang cơ, mạch máu, thần kinh ,khi đóng bụng
phục hồi dễ, sẹo chắc.
– Về giải phẫu thì đường trắng giữa rộng nhất là ở sát trên và dưới rốn, càng
xa rốn càng nhỏ dần lại, vì thế nên bắt đầu tìm đường giữa từ gần rốn đi ra
xa dần để khỏi bị lệch.


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

– Trước phẫu thuật
+ Chuẩn bị bệnh nhân về tư tưởng, tư thế, vệ sinh ….
+ Phẫu thuật viên : rửa tay, mặc áo đi găng vô khuẩn …
+ Phương pháp vô cảm: nội khí quản , tê tại chỗ…
Tư thế bệnh nhân và PTV:
+ bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, vô cảm bằng gây mê hoặc gây tê.
+ Phẫu thuật biên chính đứng ở bên phải bệnh nhân nếu mổ đường trắng
giữa trên rốn, bên trái bệnh nhân đếu mổ đường trắng giữa dưới rốn, người
phụ đứng ở phía đối diện với người mổ.
Sát trùng vùng mổ, trải săng vô khuẩn.
– Kỹ thuật mổ đường trắng giữa
1. Rạch da và tổ chức dưới da :
+ Xác định vị trí đường rạch (vị trí , chiều dài …)
+ Dùng dao mổ thường để rạch da , bắt đầu rạch thì cầm dao vuông góc với
mặt da sau đó nghiêng 45 độ và khi đến cuối đường rạch thì dao lại vuông
góc với mặt da. Đường rạch phải liên tục, sắc gọn, không nham nhở trên toàn

bộ đường rạch.
+ Rạch tổ chức dưới da: dùng dao thường hoặc dao điện, nếu dùng dao điện
thì ít bị chảy máu hơn, cầm máu những chỗ chảy máu trên đường rạch.
2. Rạch lớp cân cơ: dùng dao thường hoặc dao điện, phải rạch hết chiều dài
của đường rạch da, nếu có cắt ngang cơ thì phải cầm máu kỹ. Hết lớp cân cơ
sẽ tới mạc ngang và phúc mạc.
3. Rạch mạc ngang và phúc mạc: phải tạo nếp phúc mạc để mở vào ổ bụng,
tránh làm tổn thương các tạng nằm ở bên trong.
* Làm nếp phúc mạc và mở vào ổ bụng.
– Dùng pince Kocher không mấu hoặc chaput kẹp vào phúc mạc ở giữa vết
mổ rồi đưa cho người phụ giữ nâng lên.


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

– Người mổ dùng 1 kẹp phẫu tích kẹp vào phúc mạc, đối diện và cách kẹp
trước khoảng 1cm, cùng nâng lên tạo thành 1 nếp phúc mạc cách biệt với các
tạng ở dưới.
-Người phụ thả kẹp đầu rồi kẹp lại.
– Dùng dao hoặc kéo rạch phúc mạc ở trên nếp này, sau khi mở phúc mạc là
vào tới ổ bụng. Nếu có ruột hoặc mạc nối lớn lòi ra thì dùng gạc lớn chèn vào.
* Mở rộng phúc mạc xuống dưới:
Qua lỗ mở phúc mạc, người mổ luồn ngón trỏ và ngón giữa tay trái vào trong
ổ bụng nâng thành bụng phía bên phải của vết mổ lên,tay phải cầm dao
thường hoặc dao điện rạch phúc mạc đến cách đầu dưới của vết mo lcm thì
dừng lại.
* Mở rộng phúc mạc lên trên:
Người mổ dùng ngón tay trái nâng mép vết mổ phía mình, người phụ cũng
dùng ngón trỏ tay trái nâng mép vết mổ đối diện. tay phải của người mổ cầm
kéo hoặc dao điện rạch phúc mạc đến cách đầu trên của vết mổ 1cm thì dừng

lại.
Trong quá trình mở thành bụng, nếu có các tạng áp sát hoặc dính vào phúc
mạc thành bụng thì phải rất cẩn thận, không được làm thương tổn các tạng
ở bên trong ,khi mở rộng thành bụng về 2 phía nếu có những mạch máu nhỏ
bị cắt chảy máu thì phải cầm máu kỹ.
4. Bọc cả 2 mép vết mổ: dùng gạc lớn bọc kín 2 mép vết mổ nhằm tránh các
nhiễm khuân lan vào vết mổ trong quá trình phẫu thuật.
5. Thực thiện các thủ thuật ổ bụng theo chỉ định phẫu thuật.
6. Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu ( nếu cần)
7. Đóng thành bụng: Có thể đóng thành bụng theo lớp giải phẫu, hoặc đóng
thành bụng 2 lớp hoặc 1 lớp tùy theo tính chất hoặc vị trí của phẫu thuật.
Câu 2:Trình bày kỹ thuật thăm dò dạ dày- hành tá tràng.


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

Thăm dò dạ dày – hành tá tràng là một trong những khâu đầu tiên trong
thăm khám dạ dày – hành tá tràng.
– Trước phẫu thuật
+ Chuẩn bị bệnh nhân về tư tưởng, tư thế, vệ sinh ….
+ Phẫu thuật viên : rửa tay, mặc áo đi găng vô khuẩn …
+ Phương pháp vô cảm: nội khí quản , tê tại chỗ…
Tư thế bệnh nhân và PTV:
+ bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, vô cảm bằng gây mê hoặc gây tê.
+ Phẫu thuật biên chính đứng ở bên phải bệnh nhân ,người phụ đứng ở phía
đối diện với người mổ.
Sát trùng vùng mổ, trải săng vô khuẩn.
-Các thì phẫu thuật.
Thì 1: Mở bụng đường trắng giữa trên rốn , banh vết mổ rộng bằng Harman
(van tự giữ).

Thì 2: Thăm dò dạ dày:mặt trước,phần trên, phần dưới, mặt sau, mặt trong
dạ dày.
Thì 3 : Lau rửa dẫn lưu ổ bụng
Thì 4 : Đóng ổ bụng: có thể đóng ổ bụng một lớp, 2 hoặc 3 lớp tùy trường hợp
Thăm dò dạ dày
a. Thăm dò mặt trước dạ dày: qua vết mổ ta thấy ngay 1 phần của mặt trước
dạ dày,góc bờ cong nhỏ và một phần của bờ cong lớn.
b. Thăm dò phần trên của dạ dày: gồm có tâm vị và phần trên thân vị,đều
nằm ở bên trái cột sống.
– Dùng 1 van banh vết mổ đặt ở mặt dưới gan trái nâng thuỳ gan trái lên và
kéo mép trái của vết mổ sang trái để cho người phụ giữ.
– Người mổ dùng gạc lớn kéo dạ dày xuống dưới và sang phải sẽ thấy được
phình vị lớn , phần đứng bờ cong nhỏ dạ dày, tâm vị thực quản , có thể nhìn


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

thấy hoặc sờ thấy dây thần kinh X trái như sợi dây cước chạy dọc trước thực
quản – tâm vị.
c. Thăm dò phần dưới của dạ dày : Gồm có mặt trước hang vị, môn vị và hành
tá tràng.
– Dùng van banh vết mổ đặt vào mặt dưới gan để nâng mặt dưới gan phải và
túi mật lên đồng thời kéo mép phải và giao cho người phụ giữ.
– Người mổ dùng gạc lớn kéo dạ dày sang trái và xuống dưới thấy:
+ Phần ngang bờ cong nhỏ, bờ cong lớn và mặt trước hang vị.
+ Môn vị và hành tá tràng, thông thường có một tĩnh mạch chạy ngang và vắt
qua trước môn vị.
– Kiểm tra túi mật cuống gan đầu tụy và các hạc ở vùng này
– Trong trường hợp ung thư dạ dày ở phụ nữ phải thăm dò buồng trứng 2
bên xem có u hay không.

d. Thăm dò mặt sau :
– Mặt sau dạ dày là thành trước của hậu cung mạc nối, vì vậy muốn thăm dò
mặt sau dạ dày ta phải đi vào hậu cung mạc nối.
– Có 6 đường vào hậu cung mạc nối:
+ Qua khe winslow
+ Qua mạc nối nhỏ
+ Qua mạc treo đại tràng ngang
+ Qua 2 lá trước mạc nối lớn trong cung mạch bờ cong lớn dạ dày
+ Qua 2 lá trước mạc nối lớn ngoài cung mạch bờ cong lớn
+ Qua lá sau mạc nối lớn
Để có thể bộc lộ rộng rãi mặt sau d.dày, trong số các đường vào hậu cung
mạc nối ta chỉ dùng 3 đường để vào thăm dò mặt sau dạ dày sau đây:
– Đường qua 2 lá trước của mạc nối lớn:


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

+ Kéo nhẹ mạc nối lớn và đại tràng ngang xuống dưới đồng thời kéo dạ dày
lên trên để thấy rõ những khoảng vô mạch ở phía ngoài cung mạch bờ cong
lớn của dạ dày. Chọc thủng 2 lá trước của mạc nối lớn,mở rộng về 2 phía,nếu
có cắt phải những m.máu nhỏ thì cầm máu kỹ,ta có 1 đường vào HCmạc nối
khá rộng rãi,bộc lộ mặt sau dạ dày để kiểm tra 1 cách dễ dàng.
+ Sau khi thăm dò xong fải khâu kín chỗ mở này lại.
– Đường qua 2 lá sau của mạc nối lớn:
+ Căng đại tràng ngang, kéo toàn bộ mạc nối lớn lên phía trên để lộ rõ khe
giữa đại tràng ngang và mạc nối lớn. Rạch và cắt 2 lá sau của mạc nối lớn
dọc theo đại tràng ngang, mở 1 đường khá rộng rãi vào hậu cung mạc nối để
thăm dò mặt sau dạ dày. Chú ý khi rạch phải cầm máu kỹ và tuyệt đối không
được làm tổn thương đại tràng ngang.
+ Sau khi thăm dò xong chỉ cần đặt lại mạc nối lớn phủ lên trên đại tràng

ngang là được không cần khâu.
– Đường qua mạc treo đại tràng ngang:
+ Căng đại tràng ngang và mạc treo của đại tràng,nhìn rõ những khoảng vô
mạch,dùng dao hoặc kéo mở mạc treo ở giữa vùng vô mạch vào hậu cung
mạc nối,qua đó kéo mặt sau dạ dày xuống kiểm tra.
+ Sau khi thăm dò xong,phải khâu kín lỗ mở mạc treo lại để tránh ruột chui
vào gây thoát vị sau này. Khi khâu chú ý k đc khâu vào các nhánh mạch máu
chính của đại tràng,nếu gặp những nhánh nhỏ chảy máu thì phải cầm máu kỹ
nếu k sẽ gây chảy máu trong ổ bụng sau mổ.
Ngoài những đường trên ta còn có thể thăm dò mặt sau dạ dày qua đường
ngoài bờ cong lớn ở phía trong cung mạch dạ dày.
e. Thăm dò mặt trong dạ dày:
– Dùng dao thường hoặc dao điện rạch dọc mặt trc dạ dày,chú ý cầm máu tốt
vì lớp dưới niêm mạc của dạ dày m.máu rất phong phú. Tốt nhất là khâu2
đường song song toàn thể của thành dạ dày trc. Sau khi mở qua NM,banh


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

rộng để quan sát mặt trong dạ dày,nếu cần có thể dùng tay lộn niêm mạc ra
để kiêm tra.
– Sau khi thăm dò và xử lý theo yêu cầu xong,fải khâu lại dạ dày cẩn thận
theo đúng nguyên tắc của khâu ống tiêu hoá.
– Nếu phải thăm dò mặt trong của môn vị và hành tá tràng thì mở dọc từ
hang vị,môn vị xuống hành tá tràng,sau đó khâu lại theo chiều ngang để
tránh hẹp chỗ khâu( như thủ thuật tạo hình môn vị).
Câu 3: các thì khâu lỗ thủng dạ dày hành tá tràng?
1. Yêu cầu phẫu thuật viên :
+ Khâu kín lỗ thủng đặc biệt không để dò dịch vào ổ bụng
+ Làm sạch ổ bụng

+ Đặt dẫn lưu hoặc không tùy vào trạng thái nhiễm khuẩn
2. Chuẩn bị :
+ Chuẩn bị trước mổ : hút sạch dịch dạ dày , hồi sức sốc cho bệnh nhân.
+ Tư thê bệnh nhân : nằm ngửa
+ Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân , phụ mổ đứng bên đối diện ,
dụng cụ viên đứng bên phải phẫu thuật viên.
+ Vô cảm : gây mê nội khí quản
Sát trùng vùng mổ, trải sang vô khuẩn.
3. Kỹ thuật :
Thì 1 : mở bụng : theo đường trắng giữa trên rốn .
+ Dùng dao thường rạch da và tổ chức dưới da. cầm máu tổ chức dưới da
bằng đốt điện hoặc mũi khâu chữ X
+ Rạch cân theo đường rạch da tối thiểu dài bằng vết rạch da
+ Đốt cầm máu tổ chức mỡ ngoài phúc mạc
+ Bọc mép vết mổ
+ Banh rộng vùng mổ bằng banh tự động


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

Thì 2: Đánh giá tổn thương
+ Tình trạng ổ bụng: dịch tiêu hóa, dịch mủ, giả mạc và hơi xì ra
+ tìm ổ loét thủng:
+ Có thể thấy ngay lỗ thủng khi ta tham khám dạ dày , thấy ngay qua lỗ
thủng có dịch và hơi xì ra
+ Trường hợp lỗ thủng bé không nhìn thấy ta sẽ thấy tơ huyết trắng
che phủ lỗ thủng, tiến hành lau sạch màng đó đi sẽ thấy lỗ thủng
+ Đánh giá tình trạng lỗ thủng, ổ loét: vị trí, kích thước,dùng tay sờ nắn để
đánh giá tình trạng lỗ thủng: bờ mềm mại hay xơ cứng
Thì 3: Xử lý thương tổn.

+ Lấy dịch ổ bụng gửi làm xét nghiệm vi khuẩn, hút dịch, rửa sạch ổ bụng.
+ Xén mép lỗ thủng gửi làm giải phẫu bệnh nếu nghi nghờ ổ loét ác tính
+Khâu lỗ thủng
- Đối với lỗ thủng nhỏ, trên nền ổ loét non: chỉ cần khâu một mũi chữ X
bằng chỉ tiêu chậm số 3-0.
- Đối với lỗ thủng to: khâu lỗ thủng bằng các mũi rời toàn thể chỉ tiêu
chậm số 3-0 theo chiều vuông góc với chiều nhu động. Buộc them mạc nối lớn
vào đường khâu. Không nên khâu 2 lớp vì dễ làm rách lớp thanh cơ hoặc làm
cản trở lưu thông từ dạ dày xuống tá tràng trong trường hợp lỗ thủng ở
hành tá tràng.
- Đối với lỗ thủng hành tá tràng sau khi khâu xong cần kiểm tra xem có
bị hẹp không (kiểm tra có hẹp không bằng ngón trỏ và ngón cái nắn qua chỗ
khâu, hai đầu ngón tay có chạm vào nhau qua thành ruột là không bị hẹp),
nếu có cần làm them thủ thuật nối vị tràng.
- Đối với lỗ thủng quá to ở dạ dày, trong trường hợp không thể khâu
được, không thể cắt đoạn dạ dày được thì làm thủ thuật Newwmann: đặt một
ống thông Malecot vào trong dạ dày qua lỗ thủng. Khâu túi vùi chân ống


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

thông. Khâu treo dạ dày vào thành bụng quanh chân ống thông. Động tác này
thường khó thực hiện vì tổ chức xung quanh lỗ thủng trong trường hợp này
viêm phù nền rất nặng hoặc là tổ chức khối u rất dễ bị xé rách khi khâu buộc.
Do vậy một số tác giả chủ trương khâu quấn mạc nối lớn quanh chân ống
thông.
+ Lau rửa lại ổ bngj sau khi khâu
+ Đặt dẫn lưu dưới gan đưa ra dưới sườn phải.
+ Đếm gạc, kiểm tra dụng cụ trước khi đóng bụng.
- Thì 4: Đóng bụng hai lớp.

Đóng bụng 2 lớp: lớp cân cơ-phúc mạc: khâu chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm
số 1 hoặc số 2, mũi rời. Lớp da và tổ chức dưới da: khâu chỉ lin mũi rời
Câu 4: Ưu điểm của vết mổ đường trắng giữa. Kĩ thuật đóng thành
bụng
*Ưu điểm của vết mổ đường trắng giữa:
– Chỉ phải rạch các lớp da, tổ chức dưới da, cân, phúc mạc, không cắt ngang
cơ, mạch máu, thần kinh nên ít gây chảy máu.
– Mở rộng lên trên và xuống dưới khi đó có thể khám được hầu hết các tạng
trong ổ bụng
– Phục hồi thành bụng nhanh, sẹo chắc
* Kĩ thuật đóng thành bụng:
Sau khi tiến hành các thủ thuật ổ bụng, tiến hành lau khô, kiếm tra lần cuối
rồi đóng bụng
a. Đóng thành bụng theo các lớp giải phẫu:
Thực hiện cho những đường mổ dưới rốn và phẫu thuật vô khuẩn có tác
dụng phục hồi thành bụng đúng các lớp giải phẫu của thành bụng, có ưu
điểm sẹo mổ rất chắc, không có những khoảng chết giữa các lớp khâu.


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

-

Khâu lớp phúc mạc riêng biệt, có thể khâu vắt, khâu túi, mép phúc
mạc phải lộn ra ngoài để tránh các tạng dính vào mặt trong vết mổ.
Dùng chỉ tiêu chậm hoặc chỉ tiêu.

-

Khâu lớp cân cơ: khâu bằng chỉ bền, chắc, không tiêu hoặc tiêu

chậm, kích cỡ chỉ phù hợp với tuổi, mũi khâu rời.

-

Khâu lớp mỡ dưới da: có thể khâu mũi rời, chữ U hoặc khâu vắt
bằng chỉ không tiêu, chú ý sao cho 2 mép cắt của da áp sát đúng vào
nhau, tránh bị chồng mép hoặc lệch mép da

b. Đóng thành bụng 2 lớp hoặc 3 lớp : thường áp dụng cho mổ đường giữa
trên rốn
– Khâu phúc mạc và cân cơ 2 mép lại với nhau bằng chỉ không tiêu hoặc tiêu
chậm (khâu mũi rời), kích cỡ chỉ phù hợp với tuổi, mép phúc mạc lộn ra
ngoài.
– Khâu lớp mỡ dưới da bằng chỉ tự tiêu, người có thành bụng mỏng thì
không cần đóng lớp này.
– Khâu da: thường khâu kiểu mũi rời bằng chỉ không tiêu.
c. Đóng thành bụng 1 lớp:
– Khâu 1 lớp da hở:
+ Dành cho những phẫu thuật nhiễm khuẩn.
+ Khâu phúc mạc và cân cơ làm 1 lớp bằng chỉ số 1 hay số 0, không tiêu, mũi
rời. Sau khi buộc chỉ không cắt chỉ thừa mà túm lại thành từng búi, không
khâu da (để hở), thay băng hàng ngày.
+ Sau 2 tuần lớp phúc mạc và cân cơ đã liền chắc, cắt rút từng mũi chỉ một,
lớp da sẽ tự liền hoặc khâu da thì 2 nếu cần
– Khâu 1 lớp da kín:
+ Dùng trong những trường hợp mổ viêm phúc mạc nặng, vết mổ có nguy cơ
nhiễm khuẩn cao.


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

+ Khâu 1 lớp đi từ da xuyên vào tới phúc mạc của 1 mép vết mổ (gồm tất cả
các lớp) và tiếp tục từ phúc mạc ra tới da của mép vết mổ đối diện rồi cắt chỉ.
+ Khâu mũi rời bằng chỉ không tiêu (số 1 hoặc số 0) hoặc chỉ kim loại mũi nọ
cách mũi kia 2 cm. Sau 2 tuần hoặc lâu hơn khi sẹo mổ liền chắc mới cắt chỉ.
Câu 5: Chỉ định?Trình bày kỹ thuật mở thông dạ dày kiểu đường hầm
Witzel?
* Chỉ định:
– Mở thông dạ dày cho ăn vĩnh viễn: ung thư thực quản,giai đoạn cuối K hạ
hầu thanh quản …
– Mở thông dạ dày cho ăn tạm thời:
+ Bỏng thực quản do hóa chất
+ Rò dạ dày thực quản, rò thực quản đại tràng,… hoặc dò dạ dày đại tràng
sau phẫu tuật cứt bỏ thực quản, trong thời gian chờ đợi tạo hình thực quản
mới.
+ Kết thúc 1 phẫu thuật nặng nề ở ổ bụng, bệnh nhân cần có sự nuôi dưỡng
đặc biệt và kéo dài mà việc đặt ống thông dạ dày lâu ngày có thể gây nhiều
biến chứng.
– Mở thông dạ dày để giảm áp hút liên tục dạ dày tránh nguy cơ của việc hút
ống thông dạ dày qua đường mũi dạ dày lâu ngày hoặc trong bệnh lý viêm
tụy hoại tử dẫn đến tổn thương loét xâm thực ở phần dưới thực quản… hoặc
một số phẫu thuật lớn trong ổ bụng.
* Kỹ thuật :
Yêu cầu:
– Đưa 1 ống thông vào dạ dày.
– Cố định ống thông lâu ngày, không tuột, ít nhất 10 ngày
Chuẩn bị:
– Tư thê bệnh nhân: nằm ngửa.

ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

– Phẫu thuật viên đứng bên phải, trợ thủ viên đứng bên đối diện với PTV.
– Vô cảm : gây mê hoặc gây tê.
Sát khuẩn vùng mổ, trải sang vô khuẩn.
1 .Thì 1 :rạch da: Theo đường trắng giữa trên rốn. Đường rạch dừng lại ở
dưới mũi ức 2cm và trên rốn 2cm. rạch lớp cân cơ theo hướng rạch da,
chiều dài tối thiểu vết rạch da.Làm nếp phúc mạc đẻ mở phúc mạc. Bọc
mép vết mổ.
2. Thì 2:Tìm phình vị lớn của dạ dày.
– Phẫu thuật viên dùng banh tự động Goset để banh rộng vết mổ. Tìm bờ
cong lớn của dạ dày kéo xuống dưới và sang phải để tìm phình bị lớn. Nhận
biết phình bị lớn dựa vào các đặc điểm:là túi hơi thành mỏng, ít mạch máu và
có màu sẫm.
-đặt một van banh bụng
3. Thì 3: Làm đường hầm Witzel
- phẫu thuật viên dùng 3 kẹp Chaput hoặc Allis cặp vào phình vị lớn để tạo
một nếp ở thành dạ dày cách bờ cong lớn 2-3cm. khâu túi thanh cơ, đường
kính túi khoảng 2cm
- Dùng dao điện hoặc dao thường để mở dạ dày rộng khoảng 8mm trong
đường khâu túi. Cầm máu thành dạ dày bằng các mũi chỉ chữ X, Y bằng chỉ
tiêu chậm 2-0, 3-0.
- Đưa ống thông Nelaton hoặc Pezzer số 24-26 Fr, vào sâu 6cm trong lòng dạ
dày.
- Thắt sợi chỉ khâu hình túi để ôm lấy ống thông sao cho niêm mạc dạ dày lộn
vào trong.
- Đặt ống thông ở mặt trước dạ dày, song song với bờ cong lớn. Khâu vắt
thanh cơ ở mặt trước dạ dày vừa đủ chặt để vùi kín ống thông một đoạn dài
khoảng 8-10 cm. Đường khâu bắt đầu ở phía trên chỗ đặt ống thông 1-2 cm.

ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

4. Thì 4:Đưa ống thông ra ngoài.
– Mở một lỗ ở thành bụng qua cơ thẳng to hoặc bờ ngoài cơ thẳng to bên trái
tương ứng với cuối đường hầm Witzel để đưa ống thông ra ngoài sao cho khi
cố định vào thành bụng, dạ dày không bị căng. Lỗ này khong được sát vào bờ
sườn. Khâu cố định dạ dày ở chân ống thông vào phúc mạc thành bụng bằng
3-4 mũi chỉ không tiêu 2-0, 3-0.

5. Thì 5 : Đóng bụng : theo từng lớp giải phẫu, cố định ống thông ở ngoài
da.
Chăm sóc:
-

Bắt đầu cho bệnh nhân ăn qua ống thông 48 giờ sau mổ. Sauk hi cho
ăn dùng nước bơm rửa ống thông và kẹp ống thông lại.

-

Sau 1 tuần đường hầm đã hình thành chắc, có thể rút ống thông,
đến bữa ăn lại đặt ống thông vào dạ dày theo đường hầm( mở
thông dạ dày vĩnh viễn)

-

Khi không cần cho ăn qua ống thông, rút ống thông và đường hầm
tự liền lại (mở thông dạ dày tam thời).

Câu 6:Trình bày các kỹ thuật nối vị tràng qua mạc treo đại tràng

ngang.
1 .Thì 1: Mở bụng đường trắng giữa trên rốn, rạch da -> tổ chức dưới
da -> cân cơ -> phúc mạc
2.Thì 2: Thăm dò và đánh giá thương tổn
Dùng harman mở rộng vết mổ kiểm tra kĩ tình trạng dạ dày, mạc treo đại
tràng ngang
3-Thì 3: Chuẩn bị khâu nối
– Tìm mặt sau dạ dày, rạch thủng mạc treo ở vùng vô mạch dài 8cm vào hậu
cung mạc nối mặt sau dạ dày.


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

– Dùng 2 chaput kẹp cách góc treitz 8-10 cm cách bờ cong lớn dạ dày 1,5cm
– Lấy quai đầu tiên hỗng tràng, dùng 2 chaput kẹp cách nhau 8-10cm ở gần
bờ tự do
– Căng nhẹ quai hỗng tràng để gióng nó vào dạ dày xuôi theo chiều nhu động
của ruột nghĩa là quai tới định hướng bờ cong lớn, quai đi hướng bờ cong
nhỏ
4 .Thì 4: Khâu nối theo phương pháp bên – bên làm 2 lớp
– Cố định mặt sau dạ dày vào mép sau của mạc treo đại tràng ngang 2-3 mũi
chỉ liền rời
– Khâu lớp thanh – thanh mạc sau (thanh cơ ruột – thanh cơ dạ dày) khâu
các mũi rời hoặc khâu vắt
– Mở dạ dày và hỗng tràng: đường rạch (đây là thì nhiễm khuẩn) cách đường
khâu 0.5 cm, chiều dài đường rạch 5-6 cm, rạch đến lớp dưới niêm mạc sau
đó khâu cầm máu ở thành dạ dày (chữ X) sau đó mở dạ dày và hỗng tràng
– Khâu lớp toàn thể hỗng tràng với dạ dày (vắt hoặc mũi rời) miệng nối phải
nằm phía dưới mạc treo đại tràng ngang. Khâu đính cố định mạc treo đại
tràng ngang vào mặt

trước và mặt sau dạ dày cách miệng nối 2cm. Quai ruột chỗ nối hình chữ φ.
– Kiểm tra lại cho đúng chiều nhu động của ruột sau đó lau bụng
5. Thì 5: đóng bụng 3 lớp hoặc 1 lớp.
Câu 7: Trình bày các thì kỹ thuật mổ thoát vị bẹn chéo ngoài chưa biến
chứng ở ng lớn?
– Thoát vị bẹn là tình trạng tạng trong ổ bụng đội lá phúc mạc chui ra ống
bẹn qua một điểm yếu của thành bụng.
– Vùng thành bụng trước bên có điểm yếu là các lỗ bẹn và ống bẹn . Thông
thường trong thoát vị bẹn thường gặp quai ruột có khi là mạc nối lớn hay
một phần bàng quang chui ra ống bẹn.


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

– Mục đích của phẫu thuật thoát vị bẹn : phục hồi lại thành bụng vững chắc
để tránh tái phát với thoát vị mắc phải, còn thoát vị bấm sinh do ống phúc
mạc tinh thì chủ yếu là khâu cổ bao thoát vị.
– Loại thoát vị bẹn hay gặp nhất là loại thoát vị chéo ngoài
* Kỹ thuật mổ thoát vị bẹn chéo ngoài chưa biến chứng ở ng lớn
1. Chuẩn bị trước mổ: vệ sinh vùng bẹn, khử trùng, thay quần áo.
Dụng cụ thông thường, banh Farabeaf, chỉ không tiêu, ciêu chậm: 2/0, 3/0.
2. Tư thế của bệnh nhân và phẫu thuật viên:
– Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, đầu thấp hơn chân.
– PTV đứng bên thoát vị , TTV dứng đối diện với PTV.
3. Vô cảm :Bằng tê tại chỗ, tê tủy sống hoặc gây mê.
Sát khuẩn vùng mổ, trải toan vô khuẩn.
4. Các thì mổ của thoát vị bẹn:
- Thì 1 : Rạch da
Rạch da theo đường phân giác giữa bờ ngoài cơ thẳng to và cung đùi. Đường
rạch bắt đầu trên gai mu khoảng 1,5cm, dài 6-8cm. Đối với người béo phì,

đường rạch có thể dài hơn và hơi nằm ngang. Cầm máu kỹ các mạch máu
dưới da.
- Thì 2: Mở thành trước ống bẹn.
+ Dùng banh Farabeaf banh rộng vết mổ sang hai bên để lộ rõ cân cơ chéo
lớn. Rạch cân cơ chéo lớn theo suốt đường rạch da. Kẹp hai mép cân cơ chéo
lớn bằng hai kẹp Kocher. Dùng kéo đầu tròn tách cân cơ chéo lớn lên phía
trên và phía dưới để nhận rõ gân kết hợp và cung đùi. Gân kết hợp ở phía
ngoài là cơ, phía trong là gân bám vào xương mu. Cung đùi là sợi thớ màu
trắng ngà mật độ chắc, căng từ gai chậu đến gai mu, ngay phía dưới cung đùi
là bó mạch đùi. Khi mở cân cơ chéo lớn cần tránh các nhánh thần kinh co cơ
bìu


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

- Thì 3: Tìm và phẫu tích bao thoát vị
+ tách rời thừng tinh ra khỏi ống bẹn, đặt nó lên Farabeuf hoặc ống dẫn lưu.
+ Mở bao xớ thừng tinh và tìm bao thoát vị. Bao thoát bị có màu trắng bóng.
+ Làm nếp phúc mạc ở bao thoát vị để mở bao thoát vị. Kiểm tra các thành
phần bên trong của bao thoát bị.
+ Mở rộng bao thoát vị, dùng ngón trỏ tay trái phẫu thuật biên móc vào đáy
bao thoát vị, tay phải dùng kẹp phẫu tích, dao điện để tách bao thoát vị khỏi
các thành phần khác trongthuwngf tinh lên phía trên đến tận lỗ bẹn sau là
một vòng xơ và cũng là cổ của bao thoát vị.
+ Khâu và buộc cổ bao thoát vị, cắt bao thoát vị dưới nút buộc, có thể dùng
sợi chỉ buộc vào cổ bao thoát vị khâu đính vào cơ chéo bé.
- Thì 4:Phục hồi thành bụng
Khâu gân kết hợp với cung đùi ở sau thằng tinh:
+ Lớp sâu: kéo thừng tinh ra phía trước khâu các mũi rời giữa gân kết hợp
với cung đùi. Khi móc kim vào cung đùi chú ý tránh mạch đùi. Đường khâu đủ

chắc để tránh tái phát.
+ Lớp nông khâu cân cơ chéo lớn ,chú ý không để thừng tinh bị nghẹt. Khâu
đóng da bằng chỉ hoặc móc bấm.
Khâu phục hồi thành bụng trước thừng tinh.
+Đẩy thừng tinh ra phía sau để khâu gân kết hợp với cung đùi ở phía trước
thừng tinh.
+Khâu cân cơ chéo lớn bằng chỉ không tiêu.


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

-Thì 6: Khâu da bằng chỉ không tiêu, mũi rời.
Câu8: Thế nào là khâu nối ống tiêu hóa đảm bảo tốt? Các cách khâu lỗ
thủng ống tiêu hóa.
I. Tiêu chuẩn khâu nối ống tiêu hóa tốt:
- Đường khâu phải kín, đều đặn, không quá dày không quá thưa, thắt chỉ vừa
đủ chặt. Thông thường các mũi khâu cách nhau 3mm.
- Đường khâu phải chắc: phải chịu được sự co kéo của nhu động ruột sau mổ,
không bục chỉ và mau liền sẹo. Nó phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật khâu và
sự nuôi dưỡng của ruột tại chỗ khâu.
- Đường khâu phải được cầm máu tốt: ở dạ dày và hỗng tràng là những nơi
có nhiều mạch máu, nếu cầm máu không kỹ dễ có nguy cơ chảy máu miệng
nối sau mổ, nhưng nếu cầm máu quá kỹ hoặc như ở đại tràng
II. Các cách khâu lỗ thủng ống tiêu hóa
Dựa vào sự tiến bộ của kim và chỉ khâu..của ống tiêu hóa nên các thay đổi kỹ
thuật tùỵ thuộc vào trình độ, kinh nghiệm của PTV, phương tiện dụng cụ
trạng bị cho ca mổ.
1. Khâu lỗ thủng ống tiêu hóa 1 lớp: Khâu lớp thanh cơ.
– Thường áp dụng cho các lỗ thủng nhỏ ( 5mm – 1 cm)
– Trình tự kỹ thuật

+ Khâu 2 mũi cơ sở 2 đầu đường khâu, không cắt chỉ để kéo căng.
+ Cầm máu mép khâu.
+ Khâu nối 2 mép ruột bằng các mũi chỉ rời 1 lớp thanh cơ hoặc một lớp toàn
thể qua niêm mạc.
– Ưu điểm : Đường khâu mềm mại, không cộm, phù nề ít, không làm hẹp ống
tiêu hóa, không gây hoại tử các vết mổ và không gây khoảng trống giữa 2
lớp.


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

– Nhược điểm: Đòi hỏi nhiều kinh nghiệm của PTV, đều tay chính xác từng
mũi khâu , mất nhiều thời gian hơn làm đường khâu vắt.
2. Khâu lỗ thủng ống tiêu hóa 2 lớp:
+ Lớp 1 lớp toàn thể để ép sát mép lỗ thủng lại,thường khâu mũi rời bằng chỉ
không tiêu. Mũi khâu từ thanh mạc đến niêm mạc của mép bên này rồi sang
mép bên kia từ niêm mạc đến thanh mạc
+ Lớp 2 : Khâu vắt lớp thanh cơ bằng chỉ không tiêu để vùi lớp khâu toàn thể
– Ưu điểm: kín, đỡ mất thời gian hơn nếu dùng 2 đường khâu vắt, không đòi
hỏi kỹ thuật cao.
– Nhược điểm: đường khâu cộm , phù nề nhiều, đễ gây tắc miệng nối, rối loạn
tưới máu tại chỗ.
3. Các cách khâu lỗ thủng nhỏ (chữ X, hình túi,mũi rời) khâu bằng chỉ lin.
4. Cách khâu lỗ thủng lớn:
Không được quá 2/3 chu vi của khẩu kính ruột thì mới được khâu. Phải khâu
2 lớp
+ Lớp 1 khâu toàn thế bằng mũi rời dùng chỉ không tiêu hoặc tiêu châm.
+ Lớp 2 khâu thanh cơ bằng mũi vắt hoặc mũi rời dung chỉ không tiêu.
5. Cách khâu lỗ thủng ngang
– Lớp 1: Khâu toàn thể

– Lớp 2 : Khâu thanh cơ — thanh cơ
+ Lỗ thủng to dọc thì kéo bằng cách: đính một mũi chỉ 2 bên thành vết
thương rồi kéo vêt thùng dọc thành vét thủng ngang, sau đó khâu như khâu
tủng ngang
– Lỗ thủng chéo: Băng cách đính 2 mũi chỉ không đối xứng sau đó kéo tạo
thành lỗ thủng ngang , sau đó khâu như lỗ thủng ngang 2 lớp.


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

Câu 9: Các thì kỹ thuật cắt nối ruột tận-tận 1 lớp ? Kể tên chỉ định
phương pháp ?
I. Chỉ định:
– Khi khẩu kính của ruột đủ rộng
– Đoạn ruột đó mặt cắt của khẩu kính ruột phải tương đòi bằng nhau
– Bệnh lý buộc phải cắt bỏ 1 đoạn ruột đi ->phải nối lại
– Tổ chức ở đâu ruột tốt được nuôi dưỡng tốt đảm bảo cho đường khâu liền
chắc
II. Các thì của kỹ thuật:
Trước khi phẫu thuật cần làm các thủ tục hành chinh, vô cảm , vô trùng vết
mổ cho bệnh nhân
1.Thì 1: Mở bụng đường trắng giữa, bóc đê vết mổ.
2.Thì 2: Cắt mạc treo vả cắt ruột
- Cắt mạc treo: phải đảm bảo cho 2 đầu ruột còn lại được tưới máu tốt
+ Cắt mạc treo dọc theo bờ ruột khi đoạn ruột bị cắt bỏ ngắn
+ Cắt mạc treo hình góc để khỏi thừa nhiều mạc treo khi đoạn ruột bị cắt bỏ
dài (cắt mạc treo hình chữ V, đáy chữ V quay về phía trực tràng). Kẹp cầm
máu mạc treo bằng từng đôi kẹp kocher rồi cắt mạc treo giữa 2 kẹp này sau
đó buộc chỉ cầm máu mạc treo cho chắc chắn
- Cắt ruột:

+ Chọn điểm cắt: phải hết tổ chức bị tổn thương không hồi phục được, điểm
cắt phải ở nơi tổ chức lành lặn, đảm bảo cho đường khâu nối liền tốt nhưng
không được cắt xa nơi tổn thương quá.
+ Dùng clamp mềm kẹp vào chỗ ruột cách điểm định cắt 2-3cm, chỉ kẹp clamp
vào ruột chứ không kẹp vào mạc treo sẽ gây tổn thương mạch máu của mạc
treo


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

+ Dùng clamp thứ 2 hoặc kocher to kẹp vào đầu đoạn ruột cần cắt cách
clamp 1 (1-2cm) với đâu kia của đoạn ruột cắt bỏ cũng làm tương tự.
+ Cắt ruột giữa kẹp kocher và clamp
+ Cắt thẳng góc với trục của ruột bằng kéo thẳng. Nếu khẩu kính của ruột
nhỏ có thể cắt vát từ bờ tự do đến bờ mạc treo để làm cho khẩu kính của ruột
rộng ra.
+ Sát khuẩn miệng nối bằng cồn trắng
+ Khâu cầm máu miệng nối bằng mũi rời hoặc mũi chữ X.
3. Thì 3: gióng 2 đầu ruột và khâu lớp thanh cơ mặt sau trước
– Giống 2 đầu ruột bờ mạc treo vào bờ mạc treo,bờ tự do vào bờ tự do
– Khâu mũi chỉ làm mốc ở bờ tự do và bờ mạc treo(chỉ khâu thanh cơ) chỉ lin,
mũi rời.
– Khâu thanh cơ mặt sau trước(thanh cơ-thanh cơ) khâu từ bờ tự do cho đến
bờ mạc treo chỉ lin, mũi rời.
4. Thì 4 : Khâu lớp thanh cơ măt trước sau
– Khâu thanh cơ-thanh cơ từ bờ mạc treo tới bờ tự do bằng mũi rời.
5. Thì 5: Kiểm tra miệng nối: Có thế kiểm tra bằng 2 cách
+ Cách 1: Dùng 2 ngón tay đưa nhẹ vào nhau ở 2 đầu vòng nối giống như cầm
vào vòng nhẫn.
+ Cách 2 : Dồn hơi.

6. Thì 6: Khâu tăng cường 2 góc bờ mạc treo một mũi chừ u hoặc chữ X bằng
chỉ lin
– Khâu lỗ mạc treo bằng chỉ lin mũi vắt hoặc mũi rời
– Kiếm tra gạc, dụng cu, lau rửa ổ bụng, đóng bụng
Câu 10: Các thì kỹ thuật cắt-nối ruột bên-bên 2 lớp ? Kể tên chỉ định
của phương pháp?


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

I. Chỉ định trong các trường hợp bắt buộc phải nối ống tiêu hóa khi
– Khi khấu kính 2 đầu ruột quá so le nhau
– Ruột quá bé.
– Mạch nuôi nghèo nàn.
– Thành ruột mỏng yếu ( như đại tràng)
– Mạc treo bờ ruột quá dày.
II. Kỹ thuật
Trước khi phẫu thuật cần làm các thu tục hành chinh, vô cảm , vô trùng vết
mổ cho bệnh nhân
1.Thì 1: Mở bụng đường trắng giữa, bóc đê vết mổ.
2.Thì 2: Cắt mạc treo vả cắt ruột, khâu kín hai đầu
– Cắt mạc treo hình chữ V
– Cắt một vuông góc với trục của ruột, làm sạch ruột bằng Hepadin
– Khâu kín hai đầu ruột: Có 2 phương pháp
+ Phương pháp Mayo:khâu vắt thanh mạc cơ dọc theo 2 mép bên kẹp đầu
ruột
+ Phương pháp toupet: Khâu mối rời thanh mạc cơ thường hoặc kieu chữ U
3. Thì 3: Khâu nối ruột
– Gióng 2 quai ruột với nhau theo đúng chiều nhu động để miệng nối có thể
hoạt động đúng theo chiều co bóp của ruột.

– Khâu 2 mũi chỉ cùng thanh cơ cách nhau 6-8 cm, mũi khâu hơi lùi về phía
mạc treo chứ không phải ở ngay chính bờ tự do. Sao cho miệng nối rơi vào
phần giữa má bên quai ruột, cách 2 đầu từ 1 – 1.5 cm.
– Khâu thanh cơ – cơ thành sau miệng nối bằng mối khâu vắt hoặc mối rời
chỉ lin , chú ý các mối khâu phải cách đều bờ mạc treo sao cho khâu xong
đường khâu phải thẳng và song song với bờ mạc treo.


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

– Dùng clamp mềm kẹp chặt ruột
– Mở ruột: Dùng dao rạch hai bên thanh cơ của ruột, cách chân chỉ 3 mm,
chiều dài khoảng 5 cm, sau đó kéo nhọn làm thủng niêm mạc ruột hai bên ,
chiều dài khi cắt niêm mạc băng chiều dài cắt thanh cơ , dùng máy hút hoặc
tăm bông tâm cồn đe làm sạch.
– Khâu vắt toàn thể mặt sau rồi ra trước bằng chỉ tiêu chậm hoặc không tiêu.
– Khâu lớp thanh mạc- cơ mặt trước để vùi lớp toàn thế mặt trước
– Tháo clamp ruột.
– Khâu kín hở mạc treo cả hai phía và khâu cố định mỏm quai ruột vào má
bên quai ruột của miệng nối để tránh dính sang quai ruột khác gây tắc ruột
cơ học sau này.
4. Thi 4. Lau vết nối sạch sẽ, lau ổ bụng và đóng ổ bụng.
Câu 11: Các đường mổ thành bụng vào gan?nguyên tắc?kỹ thuật khâu
gan?
I. Các đường mổ bụng vào gan :
Các đường mổ bụng vào gan thay đổi tuỳ theo vị trí tổn thương của gan,các
đường mổ qua thành bụng, để đi vào mặt dưới và phần dưới của mặt trên
(mặt lồi)
– Đường trắng giữa trên rốn để đi vào vùng tổn thương ở gan trái.Khi cần có
thể rạch thêm đường ngang sang phải để tiến hành các thủ thuật ở mặt dưới

gan phải
– Đường rạch xiên dưới bờ sườn phải: tiến hành các thủ thuật ở mặt dưới &
phần dưới mặt lồi
– Đường rạch ngang kiểu Sprengel
– Đường rạh bụng -ngực- hoành kiểu Schwartz & J.Quenu. Đường rạch bắt
đầu từ rốn theo hướng xiên lên trên KLS 8,cắt bỏ sụn xườn. Nếu được,tránh
túi cùng màng phổi. Khi cần kéo dài đường rạch đến rạch màng phổi, cơ


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

hoành để lộ thuỳ phải của gan. Đường rạch này mở rộng khoang dưới hoành
-> dễ làm các thao tác ở mặt trên của gan và thăm khám vết thương gan kèm
vết thương ngực phổi phải
II. Nguyên tắc:
– Đường rạch tuỳ theo tình trạng thương tích của gan
– Phẫu thuật phải làm được ngừng chảy máu và lấy bỏ tổ chức gan bị dập
nát không còn mạch nuôi dưỡng
– Kim khâu gan loại to,cong, đầu tù,chỉ tiêu to,mềm
– Xử lý tuỳ theo mức độ tổn thương
III. Kỹ thuật:
1. Vết rách nhỏ máu đã ngừng chảy không cần khâu, chỉ dẫn lưu là đủ
2. Máu tụ dưới bao: mở lấy máu tụ,tìm tổn thương gan nằm dưới bao máu tụ
để xử trí
3. Vết thương đều đặn, ít dập nát:
– Khâu mũi rời riêng, khâu kiểu chữ U, từ cách mép bên vết thương 1,5 – 2
cm qua đáy vết thương sang cách mép bên kia cùng khoảng cách lấy cả bao
gan.
– Rút chỉ vừa đủ sát 2 bờ vết thương vào nhau không làm tổn thương thêm
gan

4. Vết thương đều,dập nát nhiều,chảy máu nhiều:
– Hớt,lọc bỏ vết thương.
– Lấy hết máu tụ,chất bấn.
– Cầm máu các đầu mạch đang chảy & thắt các ống mật đang chảy, ổ nhồi
máu vẫn đang chảy có thể sử dụng vật liệu cầm máu Spongel đắp trực tiếp
lên vết thương rồi chèn gạc bấc đủ dài len trên,có thể đưa 1 đầu ra ngoài vết
thương. Có thể nhét độn mạc nối vào vết thương.


ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

– Khâu vết thương
5. Vết thương mất 1 mảnh lớn gan:
– Hớt lọc làm đều bờ vết thương.
– Cầm máu & thắt các ống mật nếu lộ ra. Trùm mạc nối lớn lên vết thương,
khâu các mũi rời đính vào vết thương.Có thế dùng Spongel,Surgicel hay chèn
gạc sau 48- 72h, rút dần
6. Vết thương gan xuyên sâu:
– Mở rộng lỗ vào.
– Lấy dị vật máu cục.
– Cầm máu & thắt các ống mật. , , ”
– Chèn gạc
Câu 12: trình bày kĩ thuật mổ dẫn lưu túi mật
Sau khi vô cảm, vô trùng vết mổ tiến hành như sau:
1 Thì 1 : Mở thành bụng theo đường trắng giữa trên rốn hay đường hạ sườn
phải
– Rạch qua da, tổ chức dưới da, cân , phúc mạc.
– Che phủ bảo vệ vết mổ
2. Thì 2. Bộc lộ túi mât
– Banh rộng vết mổ

– Tìm túi mật,thăm dò đường mật và quyết định xứ trí
+ Tìm túi mật dựa vào một số mốc: bờ dưới của gan, có túi mật, ống mật chủ.
+ Nếu nghi ngờ dùng kim chọc thử xem có dịch mật hay không.
+ Xác định túi mật thì chèn gạc xung quanh không cho trào qua ổ bụng.
3. Thì 3 : Mở túi mật vị trí thường ở đáy túi mật.
– Khâu 3 mũi chỉ treo căng ở đáy túi mật
– Khâu 1 mũi túi xung quanh 3 mối chỉ căng