Tài liệu ôn thi chuyên tu đại học tây nguyên môn ngoại

BỎNG
I) Đại cương:
Bỏng là 1 chấn thương gặp trong thời bình và
thời chiến. Tại các nước công nghiệp phát
triển, theo tính toán của chuyên viên bỏng thì
cứ 10.000 dân cần phải có 0,2 0,5 giường
bệnh dành cho người bị bỏng. Trong thời
bình nếu so với các chấn thương ngoại khoa
thì tỷ lệ bỏng chiếm từ 510%. Trong chiến
tranh bỏng chiếm 310%. Tổng số thương
binh ỡ miền Bắc trong thời bình năm 1962 có
1568 bệnh nhân bỏng, nằm viện 392, tử vong
8,16%.
Năm 1983 có 2079, nằm viện 483, tử vong
6,11%.
Trong chiến tranh:
-Chiến tranh chống Mỹ ỡ miền Nam, thương
binh bỏng 3,3%6,7.
-Chiến tranh thế giới thứ 2 bỏng 25%.
-2 quả bom nguyên tử thả xuống Nhật có
59% bị bỏng (280000 người), 17% tử vong.
II) Nguyên nhân:
Tác nhân gây bỏng bao gồm 4 loại chính: sức
nóng, luồng điện, hoá chất và bức xạ.
2.1. Bỏng do sức nóng:hay gặp nhất chiếm
8493% chia làm 2 nhóm:
- Bỏng do sức nóng khô: như do lửa cháy,
nhiệt độ có khi rất cao như cháy khí Acetylen
lên đến 2127 độ C. Nếu bỏng do cháy nhà,
1

cháy kho chứa, người bị bỏng có thể bị nhiễm
độc các khí như CO, NH3, Acid Nitric. Bỏng
do các vật nóng chảy như kim loại nóng chảy
trong luyện kim gây nên bỏng .
- Bỏng do sức nóng ướt: nhiệt độ gây bỏng
thường không cao như nước sôi, dầu mỡ. Tuy
nhiệt độ không cao nhưng sức nóng kéo dài
lên da nên sức nóng ướt cũng gây nên bỏng
sâu. Bỏng do nổ các nồi hấp, nồi súp de
thường gây bỏng cả đường hô hấp.
2.2. Bỏng do luồng điện: mức độ tổn thương
do điện lực, điện thế, điểm vào và ra của
luồng điện, điện trở của mô tổ chức , thời
gian bị, khu vực cơ thể chịu ảnh hưởng của
luồng điện dẫn truyền. Tổn thương tại chổ
của bỏng điện thường bị bỏng sâu (tới cơ,
xương…) Tổn thương toàn thân thường gặp
là: choáng điện, ngừng tim, ngừng hô hấp.
Bỏng điện có thể do luồng điện có hiệu điện
thế thông thường (<1000 V) hoặc do luồng
điện có hiệu điện thế cao (>1000 V), sét đánh
cũng là một loại bỏng điện.
2.3.Bỏng do hoá chất: Bao gồm các chất oxy
hoá (KMnO4…), chất khử oxy (HCl,
HNO3…), chất gặm mòn
(phenolphosphor…), chất rộp da, chất kiềm
mạnh (KOH, NaOH…).
Tổn thương bỏng do hoá chất phụ thuộc vào
loại hoá chất, nồng độ chất đó và thời gian

2


tác dụng lên da, niêm mạc. Bỏng do hoá chất
thường gặp: bỏng da, bỏng mắt, bỏng thực
quản… Phosphor trắng ngoài gây cháy còn
gây độc.
2.4.Bỏng do bức xạ: Gồm nhiều loại như tia
hồng ngoại, tử ngoại, lade, tia gamma. Tổn
thương bỏng phụ thuộc vào loại tia, mật độ
chùm tia, khoảng cách từ nguồn tia đến da,
thời gian tác dụng . Bỏng nắng cũng là một
loại bỏng do bức xạ ánh sáng gây ra.
III) Phân loại bỏng:
3.1.Phân loại theo độ sâu: Chia làm 4 độ :
-Độ I: Còn gọi là bỏng thượng bì: da đỏ, đau
rát, không để lại di chứng gì.
-Độ II: Bỏng lớp biểu bì. Biểu hiện bằng
những nốt phồng nước trên nền da đỏ, sờ vào
nền đỏ rất đau. Huyết tương tách lớp đáy và
lớp gai ra.
-Độ III: Chia làm 2 mức độ:
+IIIa: Bỏng tổn thương không hoàn toàn lớp
da, tổn thương biểu bì toàn bộ, một phần
trung bì còn sót lại các đám tế bào biểu mô
tuyến và đáy lông biểu hiện nốt phồng nước
dễ vỡ, đáy nốt phồng trắng bệch, sờ vào
không đau hoặc đau ít.
+III b: Hoại tử toàn bộ lớp da, da xám tái
nhợt nhạt màu đá cẩm thạch, mất cảm giác.

-Độ IV: hoại tử da và cân cơ dưới da, có khi
đến xương, dưới 2 hình thái là hoại tử ướt và
3


*
*
*
*
*

*

*

*
*

hoại tử khô, mất toàn bộ cảm giác, thấy rõ
các động mạch dưới da bị đông tắc.
3.2.Phân loại theo diện tích:
+Tính diện tích theo luật số 9 (Wallace) như
sau:
Đầu mặt cổ : 9% diện tích cơ thể.
Thân mặt trước hoặc thân mặt sau: 18%.
Một chi trên: 9%
Một chi dưới: 18%
Vùng sinh dục ngoài: 1%
Ước lượng: gan bàn tay là 1%
+Tính diện tích theo Lê Thế Trung:

Gan bàn tay, mu bàn tay, mặt trước cổ, bộ
phận sinh dục ngoài, tầng sinh môn: 1%
Mặt, đầu (phần có tóc), cẳng tay, cách tay,
bàn chân = 3%.
Đùi, chi trên = 9%.
Bụng-ngực, lưng và 2 mông, một chi dưới =
18%
IV) Các giai đoạn của bỏng (bệnh lý bỏng):
Có thể chia ra làm 4 giai đoạn tiến triển của
bỏng:
4.1.Giai đoạn I (sốc bỏng):
Kéo dài từ 1-2 ngày biểu hiện bằng hiện
tượng sốc bỏng.
+ Nguyên nhân và cơ chế: Do đau và do thoát
mất huyết tương.
+ Biểu hiện lâm sàng bằng mạch nhanh,
huyết áp giảm.
4


+ Máu cô đặc , biểu hiện bằng kết quả xét
nghiệm máu:
-Hồng cầu tăng 10-15 triệu/mm3.
-Hb tăng có khi đến 120%.
-Bạch cầu tăng 10000-20000/mm3.
-Hct tăng
+ Đái ít, có khi dẫn đến vô niệu.
+ Rối loạn chuyển hoá:
- Nhiễm acid máu.
- Dự trữ kiềm giảm.

- Giảm albumin máu, protein máu thấp.
4.2.Giai đoạn II (Nhiễm độc huyết cấp):
Kéo dài từ 4-12 ngày
+ Nguyên nhân và cơ chế:
-Hấp thụ các chất độc phóng thích ra từ
tổ chức bị huỹ hoại.
-Do độc tố của vi trùng.
-Hậu quảcủa rối loạn bệnh lý ở gan, thận
+ Biểu hiện:
Sốt cao, mạch nhanh, thần kinh kích thích
hay ức chế biểu hiện mất ngủ, nói nhảm, kém
ăn.
4.3.Giai đoạn III (nhiễm trùng, nhiễm độc):
Bắt đầu từ ngày 12 trở đi, tuỳ bỏng nhiều hay
ít mà kéo dài lâu hay nhanh.
+ Cơ chế: Nhiễm trùng mủ ở vết bỏng, làm
nhiễm độc tố của vi trùng, nhiễm độc các
chất hoại tử và bẩn.
5


+ Biểu hiện: Sốt cao dao động kéo dài, suy
kiệt. Có thể có các biến chứng như viêm
phổi, viêm thận, chảy máu tiêu hoá, suy gan.
4.4.Giai đoạn IV: (Phục hồi): Biểu hiện:
+ Các chỗ bỏng lành sẹo
+ Các rối loạn chức năng của cơ quan nội
tạng hồi phục dần
V) Điều trị:
5.1.Cấp cứu bệnh nhân ở tuyến trước:

Thực hiện 4 nguyên tắc:
+ Thủ tiêu nguyên nhân gây bỏng, trung
hòa hay vô hiệu hóa các chất gây bỏng (hóa
chất)
+ Tránh gây đau đớn hoặc tổn thương
thêm.
+ Băng bảo vệ dự phòng nhiễm trùng.
+ Phòng và chống sốc bỏng
Cụ thể là:
- Cứu nạn nhân ra khỏi đám cháy, dập tắt
quần áo đang cháy, đắp nước hoặc rửa nhiều
nước đối với bỏng do hoá chất.
- Băng vô trùng vết bỏng.
- Nếu bỏng nhiều nên bọc bệnh nhân bằng
vải sạch, tránh vỡ các nốt phồng nước.
- Uống nước trà đường.
- Truyền dịch.
5.2.Cấp cứu ở y tế Huyện:
- Truyền dịch.
- Kháng sinh
6


- Tiêm phòng uốn ván
- Tiêm thuốc giảm đau
5.3.Điều trị thực thụ ở tuyến sau:
5.3.1. Điều trị sốc bỏng: Nếu bỏng nặng có
sốc phải điều trị tích cực.
*Làm ngay các xét nghiệm:
-Hồng cầu, Hct, bạch cầu, Hb.

-Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
+ Đặt 1 ống thông vào bàng quang để theo
dõi lượng nước tiểu/ giờ
+ Cân nặng bệnh nhân
+ Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp
thở, CVP, nước tiểu hàng giờ.
*Chống đau đớn:
- Morphin 0,01g tiêm dưới da hay tiêm bắp
- Cho hỗn hợp:
+Dolargan : 0,1 g
+Pipolphen : 0,025 g
+Atropin : ¼ mg
+ Nước cất vừa đủ: 10ml
Tiêm chia 2-3 lần, tiêm tĩnh mạch, hay tiêm
bắp; mỗi lần 1ml
*Truyền dịch theo công thức Evan-Brooke:
Gồm:
- 0,5ml x % diện tích x cân nặng = dung
dịch keo bao gồm Plasma. Dextran hay máu.
- 1,5ml x % diện tích x cân nặng = dung
dịch điện giải gồm NaCl 9‰, Lactat Ringer
7


- Cộng với 2000ml dung dịch glucose
5%.
Tốc độ truyền:
+Ngày đầu:
-8 giờ đầu: ½ khối lượng dịch truyền.
-16 giờ sau: ½ khối lượng dịch truyền.

Chú ý: nếu bỏng trên 50% vẫn tính diện
tích như 50%.
+Ngày thứ 2: Cho truyền bằng ½ hay ¾ khối
lượng ngày đầu.
5.3.2.Điều trị bỏng nhẹ: Chủ yếu điều trị tại
chỗ bỏng bằng:
- Cho thuốc giảm đau
- Rửa, băng vô trùng vết bỏng.
- Thuốc kháng sinh.
- Tiêm phòng uốn ván.
- Sinh tố.
5.3.3.Điều trị tiếp tục:
- Chống nhiễm trùng bằng thuốc kháng
sinh
- Sinh tố
- Chăm sóc vết bỏng: cắt lọc da hoại tử,
ghép da sớm là biện pháp tích cực trong chữa
bỏng hiện đại.Rửa-băng vô trùng
- Nuôi dưỡng chăm sóc: chiếm vai trò rất
quan trọng, an khẩu phần có đầy đủ chất bổ
và giàu năng lượng : 3000-4000 calol, nhiều
đạm, nhiều vitamin và dễ hấp thụ.
8


- Công tác điều dưỡng phải chú ý: ngăn
ngừa biến chứng hẹp hay dính cho những
trường hợp bỏng ỡ những vùng vận động như
khớp ( khuỷu, gối, bàn tay…) và các lỗ tự
nhiên ( mũi, mắt, hậu môn)

9


THỦNG LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
I. NỘI DUNG
1.Dịch tễ học:
- thủng do loét là biến chứng đứng thứ hai
sau chảy máu của bệnh loét dạ dày tá tràng.
- Giới : tỉ lệ nam/nữ từ 2.5 đến 3/1
- Tuổi : gặpnhiều ở độ tuổi 20 – 50, trung
bình 38.85 tuổi.
- Nghề : thường gặp ở những nghề lao động
nặng như bốc vác, công nhân ngư dân, nông
dân.
- Mùa : bệnh tăng cao vào mùa đông.
2.Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi : do mất
cân bằng giữa yết tố tấn công và yếu tố bảo
vệHệ thống sinh loét Acid, Pepsin, Mật,
NAIDS, HP, Hệ thống bảo vệ Chất nhầy
Bicarbonat Tế bào biểu mô prostaglandins
3.Giải phẫu bệnh
-Thủng ổ loét là thương tổn loét ở lớp cơ
xuyên thủng qua lớp thanh mạc. Thủng hầu
như chỉ một lỗ, có thể xảy ra trên nền ổ loét
non hoặc xơ chai.
-Vị trí: loét tá tràng có tần suất cao hơn loét
dạ dày từ 3-4 lần. Hầu hết là thủng loét mặt
trước hành tá tràng gây viêm phúc mạc, ở dạ
dày, đôi khi thủng vào hậu cung mạc nối gây

áp xe hậu cung mạc nối
.-Kích thước: thay đổi tùy theo vị trí ổ loét. Ở
tá tràng, lỗ thủng có kích thước thường nhỏ
hơn 1cm. Ở dạ dày kích thước thường to có
khi 2-2.5cm.
-Bờ lỗ thủng: có thể ổ loét non mềm mại hoặc
xơ chai.
4.Triệu chứng lâm sàng
4.1.Cơ năng
-Đau bụng: đột ngột và dữ dội như dao đâm
vùng thượng vị, sau đó lan khắp bụng. Đây là
triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đoán.
-Nôn: không phải là triệu chứng đặc hiệu.
10


-Bí trung đại tiện: thường gặp khi bệnh nhân
đến muộn.
4.2Thực thể
-Nhìn: bệnh nhân nằm im không dám cử
động. Thành bụng nằm im, ở bệnh nhân trẻ
khoẻ có thể thấy thớ cơ bụng nổi rõ. Bệnh
nhân đến muộn có thể thấy bụng chướng.
-Sờ: sờ nắn nhẹ lên thành bụng bệnh nhân
thấy bụng gồng cứng như sờ lên mặt gỗ, bụng
co cứng liên tục. Đây là triệu chứng rất có giá
trị chẩn đoán. Ở bệnh nhân đến trễ hoặc phụ
nữ sau sinh, người già yếu, người mắc bệnh
mãn tính kéo dài, sức đề kháng kém, do thành
bụng nhão khám sẽ không thấy bụng co cứng

mà thay vào đó là cảm ứng phúc mạc.
-Gõ: bệnh nhân nằm ngữa đầu hơi cao, khi gõ
sẽ thấy mất vùng đục trước gan do có hơi tự
do trong ổ bụng. Đây là triệu chứng không
phải khi nào cũng có.
-Thăm trực tràng âm đạo: túi cùng Douglas
căng đau
4.3Toàn thân
-Giai đoạn đầu bệnh nhân có thể sốc thoáng
qua sau đó trở lại bình thường.
-Giai đoạn nhiễm khuẩn biểu hiện hội chứng
nhiễm trùng, nếu nặng có thể nhiễm trùng
nhiễm độc và tử vong.
4.4Tiền sử
-Khoảng 70-80% có tiền sử đau vùng thượng
vị hoặc đã điều trị viêm loét dạ dày tá tràng.
5.Cận lâm sàng
5.1Xét nghiệm máu:
-BC>10,000/mm3, Neutro tăng.
-Định lượng Ure, creatinin, điện giải đồ giúp
hồi sức trước, trong và sau mổ.
5.2Xquang bụng đứng không chuẩn bị:
80% thấy liềm hơi dưới hoành. Khi chụp
không thấy liềm hơi dưới hoành ta có thể đặt
sonde dạ dày bơm 700-800ml hơi rồi chụp
lại. Nếu bệnh nhân không đứng được ta có
11


thể chụp bệnh nhân nằm nghiêng trái sẽ thấy

hơi tự do trong ổ bụng ở thành bụng phải.
5.3Siêu âm: thấy hơi và dịch tự do trong ổ
bụng.( Curtain sign)
5.4Ctscanner: không cần thiết
6.Chẩn đoán
6.1Xác định:
-Đau bụng đột ngột dữ dội như dao đâm
vùng thượng vị.
-Co cứng thành bụng
-Xquang có liềm hơi dưới hoành.
6.2Phân biệt
-Viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa
-Thủng tạng rỗng khác( ruột non, đại tràng)
-Thấm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật
.-Viên tuỵ cấp.
7.Điều trị
-Nguyên tắc: thủng ổ loét dạ dày tá tràng là
một cấp cứu ngọai khoa phải chỉ định mổ cấp
cứu, nhưng trước mổ bệnh nhân cần được hồi
sức tốt như đặt sonde dạ dày, bồi phụ nước,
điện giải, giảm đau, kháng sinh.
-Phương pháp: có hai phương pháp chính là
điều trị triệt căn và khâu lỗ thủng.
8.Tiên lượng và dự phòng:
-Bệnh nhân đến sớm, được chẩn đoán và xử
trí kịp thời, bệnh sẽ khả quang, ngược lại
bệnh có thể tử vong.-Điều trị triệt để viêm
loét dạ dày tá tràng, đặc biệt HP.

12

*

*

VIÊM RUỘT THỪA
I.NỘI DUNG
1. Phôi thai học, giải phẩu học và giải
phẩu bệnh.
a)Phôi thai học.
Manh tràng và ruột thừa nằm ở hố chậu
phải là kết quả của hai hiện tượng cuối
cùng xảy ra lúc còn bào thai:
Nụ manh tràng quay ngược chiều kim đồng
hồ đến hố chậu phải. Sự quay không hoàn
toàn dẫn đến những vò trí khác nhau của
manh tràng và ruột thừa.
Sự phát triển của nụ manh tràng ra phía
ngoài và phía trước, đồng thời tốc độ phát
triển của manh tràng nhanh hơn, nên nó đẩy
ruột thừa ra phía sau và vào trong.
Ở trẻ em, ruột thừa hình nón, đáy tiếp giáp
manh tràng. Lòng ruột rộng nên ở trẻ em ít
bò viêm ruột thừa hơn, nhưng khi ruột thừa
thủng phân từng manh tràng dễ trào ra
ngoài nên dễ gây viêm phúc mạc nhanh.
Ruột thừa và ruột non có chung nguồn gốc
là ruột giữa,do đó đau khởi đầu do hệ thần
kinh tự động truyền về đám rối quanh hoặc

đám rối dương ở thượng vò.
13


*

*

b) Giải phẫu học
Ruột thừa thông thường nằm ở hố chậu
phải, tuy nhiên theo sự xoay của nụ manh
tràng ở thời ky phôi tha mà có thể thấy ruột
thừa nằm ở các vò trí bất thường khác như
giửa ổ bụng, hạ sườn phải….vv..
Ruột thừa có một đầu tòt, đầu kia là gốc
thông với manh tràng. Gốc ruột thừa là
điểm tập trung của 3 dãi cơ dọc ở đáy manh
tràng. Ruột thừa dài
4 -10cm ở người lớn, lòng ruột thường hẹp
đường kính 6mm.
Ruột thừa được treo vào manh tràng và hồi
tràng bằng 1 mạc treo nối tiếp với phần
cuối của mạc treo ruột non. Động mạch ruột
thừa chạy trong bờ tự do của mạc treo ruột
thừa và là 1 nhánh của ĐM hồi tràng.
c. giải phẫu bệnh:
khi ruột thừa viêm về mô học có các thể
sau:
Viêm ruột thừa sung huyết: thành ruột thừa
cứng mạch máu nổi rõ, niêm mạc sung

huyết phù nề, có chất ứ đọng bên trong.
Viêm ruột thừa nung mủ: ruột thừa sưng
mọng, thanh mạc sung huyết nhiều, có giả
14


*

mạc bao quanh, niêm mạc sưng đỏ chứa
mủ.
Viêm ruột thừa hoại tử, chỗ hoại tử đỏ sẫm
hoặc tím đen, mạc treo ruột thừa cũng phù
nề.
2. sinh lý bệnh:
a. viêm ruột thừa xuất tiết:
khởi đầu viêm của niêm mạc và dưới niêm
mạc. Muộn hơn ruột thừa có rải rác những ổ
hoại tử. Nguyên nhân sinh bệnh có thể là
xâm nhập vi khuẩn mô lymphô của ruột
thừa.
b. viêm ruột thừa tắc nghẽn:
ruột thừa chứa phân cùng chất tiết là vi
khuẩn, niêm mạc teo, thành ruột thừa viêm
với huyết khối trong mạch máu dẫn đến
hoại tử và thủng. Nguyên nhân tắc nghẽn
có thể là sưng viêm mô lympho của ruột
thừa, soi phân , giun , dò vật….
Sự ứ trệ trong tónh mạch và bạch mạch giúp
cho vi trùng dễ xâm nhập vào thành của
ruột thừa và tạo nên các vết loét ở niêm

mạc. Đây là giai đoạn viêm ruột thừa sung
huyết.
15


*

Niêm mạc tiếp tục xuất tiết trong lòng ruột
thừa gây tắc nghẽo mao mạch gây thiếu
máu ruột thừa. Đây là giai đoạn viêm ruột
thừa nung mủ.
Trong vài giờ, tình trạng khu trú trở nên
nặng hơn do huyết khối của động mạch và
tónh mạch của ruột thừa, đưa tới thủng và
hoại tử ruột thừa. Đây là giai đoạn viêm
ruột thừa hoại tử.
3. triệu chứng lâm sàng:
a. triệu chứng cơ năng:
* Đau bụng:
Đau là lí do đi khám của bệnh nhân.
Lúc khởi đầu, đau có thể bắt đầu ở tại ngay
hố chậu (P) hoặc tại 1 nơi khác( thường ở
vùng quanh roan hay vùng thượng vò) và vài
giờ sau mới lan xuống hố chậu (P). thường
chỉ đau âm ó, ít khi đau dữ dội hay thành
cơn. Đau tăng khi ho hay thay đổi tư thế.
Rối loạn tiêu hóa:
Triệu chứng kinh điển là chán ăn và đau
vùng quanh rốn, sau đó là buồn nôn và đau
ở hố chậu (P).

Trong trường hợp bệnh nhân nôn thì triệu
chứng nôn theo sau đau bụng, nếu nôn ói
16


*

xảy ra trước khi đau bụng thì phải xem lại
chẩn đoán.
Tiêu lỏng và táo bón có thể ở 18% bệnh
nhân và đó không phải là triệu chứng loại
trừ khả năng viêm ruột thừa. Tiêu lỏng gặp
ở trẻ em nhiều hơn, gặp khi ruột thừa nằm
cạnh gay kích thích đại tràng chậu hông.
Tiểu khó hoặc tiểu dắt:
Ruột thừa nằm gần bàng quanh hay niệu
quản có thể gay các triệu chứng lắt nhắt,
tiểu ra máu hay tiểu đục.
Ở trẻ con, trẻ em nam đôi khi có triệu
chứng viêm tinh hoàn 1 bên do mủ trong
bệnh VRT chảy theo ống phúc tinh mạc
xuống bìu, triệu chứng này dễ nhầm xoắn
tinh hoàn.
b. triệu chứng thực thể:
* nhìn : thành bụng di động theo nhòp thở
trong trường hợp bệnh nhân đến sớm. Bụng
dưới di động kém khi bệnh nhân đến trễ và
nhất là khi có biến chứng.
* sờ nắn: đau khi nắn ở HCP hiện diện 96%
bệnh nhân.

17


Triệu chứng đặc hiệu nhất khi thăm khám
là phản ứng dội, co cứng hay đề kháng
thành bụng.
* Các điểm đau:
Vì ruột thừa không có vò trí nhất đònh nên
điểm đau không cố đònh.
-Điểm McBurney: điểm giữa đường nối rốn
với gai chậu trước trên phải.
-Điểm Lanz: điểm nối 1/3 (P) và 2/3 (T) đường
nối 2 gai chậu trước trên.
- điểm Clado: giao điểm bờ ngoài cơ thẳng bụng
(P) với đường nối hai gai chậu trước trên.
- điểm trên mào chậu: trên gai chậu trước trên
(P) 2cm.
* các dấu hiệu:
- dấu hiệu Blumberg: nắn nhẹ và sâu vào vùng
hố chậu phải, thả tay đột ngột bệnh nhân sẽ
cảm thấy đau tại chỗ.
- dấu Rovsing: khi ta ấn sâu vào hố chậu trái
bệnh nhân thấy đau hố chậu phải.
- co cứng thành bụng: mức độ co cứng cơ càng
mạnh khi tổn thương của ruột thừa càng
nặng.
- dấu cơ thắt lưng chậu: khi bệnh nhân nằm
ngửa, hông (P) hơi cong ưỡn lên và đùi phải
18

co nhẹ. Ta dùng tay ấn duỗi đùi ra thì bệnh
nhân kêu đau vì cơ thắt lưng chậu bò kéo
căng.
- dấu cơ bòt: bệnh nhân ở tư thế đùi gấp, gối
gấp, xoay đùi vào trong bệnh nhân, thấy
đau ở vùng dưới rốn và vùng cơ khép đùi.
Gặp trong VRT sát cơ bòt.
- thăm âm đạo- trực tràng: là động tác bắt buột
khi nghi ngờ VRT tiểu khung. Thăm âm
đạo – trực tràng thấy đau ở trước cùng đồ
(P).
c. triệu chứng toàn thân:
Trong viêm ruột thừa cấp bệnh nhân thường sốt
nhẹ khoảng 37,5-38 độ, mạch 90-100 l/p.
Nếu sốt cao 39-40 độ thường là viêm ruột thừa
đã có biến chứng viêm phúc mạc hay áp xe
ruột thừa.
Môi khô lưỡi bẩn thể hiện tình trạng nhiễm
trùng.
d. diễn tiến , biến chứng của viêm ruột thừa.
* viêm phúc mạc toàn thể:
Thường gặp sau 12-24h, đau càng lúc càng tăng.
Nắn đau khắp bụng, thành bụng co cứng,
bụng chướng dần, nghe bụng không thấy
tiếng ruột. Tình trạng bệnh nặng dần.
19

Trong trường hợp, triệu chứng đau diễn tiến làm
2 thì thoạt đầu đau kéo dài trong nhiều giờ
rồi giảm dần trong 1 thời gian và có thể hết
hẳn đau ( được gọi là thời gian giảm đau
đánh lừa), trong khi đó tình trạng viêm vẫn
tiến triển để rồi khi đau lại dữ dội là lúc
ruột thừa vỡ.
* p xe ruột thừa:
Ruột thừa vỡ được “ thành hóa” bởi các
tạng xung quanh( ruột, mạc nối…) tạo nên
áp xe ruột thừa, là 1 ổ mũ ngăn cách rõ rệt
với xoang bụng còn lại. Khám thấy 1 vùng
sưng và rất đau ở HCP, ranh giới xung
quanh rõ, thăm trực tràng có thể thấy 1 khối
lùng nhùng. Bệnh nhân có thể đi tiêu chảy
hoặc tiểu dắt. Phần bụng còn lại mềm nắn
không đau.
* Đám quánh ruột thừa:
Ruột thừa viêm được các cấu trúc chung
quanh bao bọc, không có hoặc có rất ít mủ.
Khám thấy HCP 1 mảng tương đối cứng như
sờ vào 1 tấm bìa dày, ranh giới xung quanh
không rõ, đau ít và ngày một giảm dần và
hết hẳn. Có thể tự khỏi nhưng cũng có thể
tự viêm lại.
20


*

*

e. triệu chứng cận lâm sàng:
* công thức máu:
80-85% người trưởng thành VRT có
BC>10.000. bạch cầu đa nhân trung tính>
75% trong 78% bệnh nhân. Chỉ có khoảng
4% bệnh nhân có VRT mà số lượng bạch
cầu < 10.000 và bạch cầu đa nhân <75%.
Nếu BC> 15.000 là có thể đã có biến
chứng. Bệnh nhân cao tuổi hay suy giảm
miễn dòch BC có thể không cao.
C-Reactive Protein (CRP)
CRP là yếu tố phản ứng trong giai đoạn cấp
tính do gan sinh ra để đáp ứng lại tình trạng
nhiễm trùng. Lượng CRP tăng trong vòng 612h sau khi có tình trạng viêm cấp tính.
Một số nghiên cứu tiền cứu cho thấy ở
những bệnh nhân trưởng thành có triệu
chứng kéo dài hơn 24h, CRP bình thường có
giá trò tiên đoán âm 100%
Siêu âm:
Nhiều nghiên cứu cho thấy độ nhạy của
siêu âm là 85-90% và độ đặc hiệu từ 9296%.
Dưới siêu âm VRT là 1 cấu trúc không thể
đè xẹp, không nhu động, có lòng bên trong
21


*

giãn to đường kính> 6mm, viền phía trong
là lớp niêm mạc có phản ứng tăng âm và
viền phía ngoài là vách phù nề ít phản âm.
Có thể thấy hình ảnh ruột thừa cắt ngang,
hay cắt dọc như hình ngón tay chỉ.
Siêu âm còn có ý nghóa trong chẩn đoán
phân biệt với bệnh phụ khoa, viêm hồi
manh tràng…
Chụp cắt lớp: CT Scanner bụng là 1 trong
những phương pháp chẩn đoán hình ảnh
quan trọng nhất trong lượng giá bệnh cảnh
VRT không điển hình
4. các thể lâm sàng:
a. viêm ruột thừa ở trẻ em:
Ở trẻ em gặp nhiều nhất ở tuổi 11, ít gặp
trẻ dưới 2 tuổi.
Chẩn đoán khó hơn ở người lớn, vì trẻ nhỏ
khó kể bệnh một cách chính xác, chẩn đoán
chậm trễ do cả bố mẹ lẫn thấy thuốc nên
nhập viện với tỉ lệ viêm phúc mạc cao và
thường có rối loạn tiêu hóa… VRT tiến triển
nhanh đến thủng vì mạc nối lớn kém phát
triển, do đó hay bò biến chứng nặng.
b. viêm ruột thừa ở người già:

22


VRT trên người già rõ ràng là tình trạng
nặng hơn. Có thể không có gì khác về triệu

chứng học, thân nhiệt và đáp ứng BC. Tuy
vậy chẩn đoán có thể khó hơn và kém điển
hình hơn: sốt ít, phản ứng thành bụng không
rõ, BC không cao… gặp các biểu hiện hoại
tử và thủng gấp 5 lần so với người trẻ. Tỷ lệ
tử vong và biến chứng tăng đáng kể ở người
già.
c. viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai:
chẩn đoán khó khăn hơn. Trong có thai 3
tháng đầu can phân đònh với chữa ngoài dạ
con vỡ, tình trạng nghén. Khi thai lớn dần
khi ruột thừa bò đẩy ra ngoài và lên trên,
khi đó điểm đau của VRT thay đổi và phản
ứng dội hay co cứng bụng không rõ rệt do
thành bụng nhão. Cần phân đònh với viêm
bể thận hay viêm túi mật.
Các can thiệp ruột thừa trên người có thai
có nguy cơ gây xảy thai hay đẻ non. Ruột
thừa vỡ là yếu tố có ý nghóa nhất đònh đưa
đến tử vong của mẹ và thai nhi. Khi nghi
ngờ VRT ở phụ nữ có thai, phải tìm mọi
cách chẩn đoán và can thiệp nhanh chóng.
5. chẩn đoán:
23


*

*

*

a.Chẩn đoán xác đònh:
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng:
Lâm sàng: đau bụng thượng vò hay quanh
rốn sau khi khu trú HCP. n điểm
McBurney đau, phản ứng bụng ở ¼ bụng
dưới (P), thăm trực tràng đau nhói bên (P)
cùng đồ.
Cận lâm sàng: CTM bạch cầu tăng, BC đa
nhân trung tính tăng, hình ảnh siêu âm ruột
thừa viêm. CT trong trường hợp khó.
b. chẩn đoán phân biệt:
- cơn đau quặn thận (P):
+ đau bụng lan xuống bẹn, sinh dục.
+ có rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt.
+ nước tiểu có hồng cầu và bạch cầu.
+ siêu âm, XQ có hình ảnh sỏi.
-viêm phần phụ ở nữ:
+ thường đau cả hai hố chậu.
+ có khí hư.
-nang buồng trứùng xoắn bên (P):
+ đau đột ngột, dữ dội.
+ khám thấy khối u rất đau.
Chữa ngoài dạ con bên (P) vỡ:
+ chậm kinh, có biểu hiện thai ngén.
+ có biểu hiện chảy máu trong.
24

*

*

+ thăm âm đạo: cùng đồ Douglas phồng,
đau, có máu theo tay.
Lồng ruột hồi manh tràng:
+ đau từng cơn HCP hoặc cao hơn.
+ rối loạn đại tiện, phân có thể có máu.
+ cơ bụng vẫn mềm, hố chậu rỗng và nhiều
khi thấy búi lồng.
Viêm dạ dày cấp:
+ chỉ đau ở thượng vò.
+ BC thường không tăng.
6. điều trò:
Điều trò tại phòng cấp cứu được tiến hành
như sau:
Thực hiện đường truyền tónh mạch và
truyền dung dòch muối tích cực cho bệnh
nhân có dấu hiệu mất nước hay nhiễm trùng
huyết.
Tuyệt đối không cho bệnh nhân ăn hay
uống khi nghi ngờ VRT.
Khi bệnh nhân nghi ngờ VRT không nên
dùng thuốc giảm đau.
Điều trò kháng sinh cho những bệnh nhân
nhiễm trùng nặng hay chuẩn bò phẫu thuật.
Khi đã chẩn đoán VRT thì phương pháp
điều trò duy nhất là mổ.
25