Cập nhật xử trí cấp cứu sốc phản vệ 2016

CẬP NHẬT CẤP CỨU PHẢN

VỆ

TS Đào Xuân Cơ
Khoa Hồi sức tích cực BV
Bạch Mai

UI
H NGHI

OAN
T

TIM MACH

oua'c 2016


ĐẠI CƯƠNG
•
Phản ứng phản vệ có thể diện ra ở bất cứ đâu với bất kz loại thuốc hoặc dị nguyên nào
(thuốc hoặc hóa chất dùng trong chẩn đoán và điều trị , thức ăn, hóa mỹ phẩm,côn trùng
đốt….)
•

Diễn biến lâm sàng phong phú, phức tạp , khó lường

trước
•

cần nhận biết sớm các tình huống

phức tạp có thể

xảy ra đồng thời sẵn sàng cấp cứu

kịp thời hiệu quả

UI
H NGHI TIM MACH

OAN
T

oua'c 2016


HOI NGHI TIM MACH

TOAN

auo'c 2016


Vấn đề không mới
THE

NEW ENGLAND JOURNAL

M£01CINE

OF

DEA TH

Apr. 22, 190

FROM ALLERGIC SHOCK•

Ea1''UT L. HuN.,., M.D.t

volume equivalent

I

recent

T

case

of

IS the

amount

:a

fatality following lhc intra· dcrmal

purpose

of fo.-cign-prolcid

rd.ation to an earber

of loo

m"lcrial,

paper

inveRigation

cue, the history of which

adminisualion

to consider

of

of

a

a

minute

which revealed a hereditary

is drawn

from

often

the Iirerarure,

the

pa
is thought that together

they

m.iy oontributc evi- dence of value

Meeeovee, such

lo srudents of atopic

the sevemh subfe<"t

experienced

respiratory

n«ic.

pby1.ician

The

and anilicial

accidents, though rare, arc now

The

of foreig:n-proteid matter is preceded by adequate

report

hfrtory-uldng, careful tests and thorough physical

if. wben

In Massachusetts, such fatalitits come
pr.><:titioncr leg,lly ,u well ,u ethically.

the

was being

Injeeeed,

1he

distress and
gave

became

adrenalin

became

cya•

pro• eeeded

and

alarming.

Adrcoa_lin

with
was

to no :ivail, and

his

the subject erpircd

rtceiving the inj~ion.

following

is abstracted

from

the

official

nf ony
them and ...,.., • punaurc mark Nrroundcd
by
feding
ill clTe>
under

L
an invest.ig.1tioo

in

line

in ru,n

of

3

Thi,
uanccs

for

the: insane,

incident

the

rate

of

young

nature of the invcstig:,rion
and

a fee was allocted

anticipated,
prc-,,ious

but

all the

with

Lund and Freeman
superintendent,
Dr.paroopatlng.
'\Y'illiam .E. Sanon.

wu
The a_utopSy
The details
of tho,pou-cnortcm

of
The

explained

~hem

to each.

No

subject, were

10

danger

pear

was

•a.e..t. •• ,....~ ••.._

...

._,~.,,hoe

and

,

~

bemorrh:igic inllammatory

reae•

in the tkin of the right forearm; edema

allergic JCnSitivcnas and

were ma
Physial

of

the

au

passages;

bronchitis and
of

both

mild

pncumonitis;

lungs, with

mirral,
carditis aortic
with and

l:iryngici-1,
marked

rracheitis,

emphysema

the: formation of large

air. fiUed

subplcural

bullac;

rheumatic

tricuspid valvuliti$ (old); m«f.

~rate arterial bypopla.sfa; and noninvolution of t.ht thymus gland.

was dissolved
made up to

M-<'*"-'"nMcdJiro..t.,,:pt

~.;;_"-:;'_"" .::.:..':· ::!.., ~--·
....... ,, -·----

In summary,

of the mucosa

questioned concerning

pig hemoglobin, selected because of iu known low
hemoglobin

begun

about
examination
ap• 5:30 p.rn.., Ors. Hunt,

previous pubJication.1

tion at the site of a needle-punesure wound

eye and scratch tests had noc been made, since they were not

in physiologic: ulinc aolution

in the

it revealed acute

thought necessary. The tC51 solurioo was guineaantigenic power .• The

an autopsy P""Xl"ibed by statute ,tmukl

Mol"itt,

im- muniz>tion5, to which ncg:itivc ttplics

examinations and

to

Hubcn.. Lund,
aJTi•cd•• ovr

u 5:00
p.m. by The
l•cili,i
wes-e placed
di1po,al
the hospital
..,jng

nor-m.,I

the unploycc1.
w.t1

of t~
and c.J[ccptinna.l cirrun"l
the eese, I In(cir\·icw
th••
the KTiou1na1
official paroc,l>"nt~

o{

wnh me in the au-. He ._,,d hl• ....,.,;,,,.,, Or.

occurred

assembled a group

:,mong

l
lcg.,J mrdicinr at Harvard Medial School, ro c<>oper•
of

cutaneous color-spread

A physician had
women from

had

whi,ch

nar;row zone ol ~m~.

rcsc,:irch designed

among schizophrenics as comp:orcd
persons.

examiner

an :accident

:1.

I mc:rdon,
invited nnt

Or.co.nn«tcd
Alar> R. widi
Moritz,
or .
be
~ pett-nt pttsons
•he-prole,_
in,titunon

call Crom a hospital

to " carefully planned

determine

10

where

3

sarrou.ndttl by

was simit1r ro though

and wirne.-

r~c:rv'\n.sibliilics of ...-·
the · din·

received

~,

on the dead won,an·s arm.

pathologisu ,md immunologiRS.
lo this one an
auempr is made to develop such features :u may

August V, 194-0, the: medical

The

imo rbe heart

other young .-nen
who had r=ivcd
the test were
room when: the tcso,._ hatd b«n done. None oi the

special features of the in\.'"C$tig:uion ol interesc en

"Vo,-CC$1cr County

injcction.s.

in• jcctcd

• browniJh tone •bout 0.6 an. in dlometcr,

ician.
On

than ,s

I vicw10

the jurisdic:tion ofc. the medical examiner,
fl was such
th
oped the racrs that
is paper sets ionh. Ii\
1
duty that devcl
previous communication
use has been m:idc of

OOr on ehe work and

corpuscles we-re

a dose no grcater

of the mcdicoleg;,.1 investigation:

it is dis-

attempted,

cr.,.,tly done with appt'Opriau, rttnN!ies at hand
ciutions constitute the "due care" imposed on the
('ombat reaceions, Noc one but all these pre-

which

intradcrmally,

tcRS.

resplradon was applied, but

10 minutes after

if th.c parenteral administration

examination, and

0.2 ct'. was given

clinkally for sensitivity

woman's eondi- Lion soon

avoidabk

of blood from

of the quantity

Only

fifth subject, A. 0., a well-developed woman of 22,

heritage, it

all<"rgy.

largcly

to
de• rived.

used

• As

As oeher &ctors in the case histories must be interpretcd against

originally

ll-•..

0u

Despite

;1

J>rotdn
.. 1a

i.s

cw-~n

no<: common ::and that the dose giYcn
was extrtmdy small,

.., _.._,n_.

the fact

th;,t sensitivity

it was thought that rbc most
•enable,

10

guin=•pig

~I JIM MACH

c:x-planacion

•
of

,
tht

f:it..~I collapse,

u~.~- JUDC 2016

•


Khởi tố vụ “đập phá bệnh viện, đánh bác sĩ”
(Dân trí) - Liên quan đến vụ việc bệnh nhân tử vong sau khi tiêm kháng
sinh, người nhà đập phá tại bệnh viên Đa khoa Hà Tĩnh, Cơ quan điều tra Hà Tĩnh vừa có quyết định đem vụ án ra khởi
tố.
•

Sáng 6/9, ông Nguyễn Tiến Nam, Trưởng Công an TP.Hà Tĩnh (Hà Tĩnh),
cho biết cơ quan này vừa ra quyết định khởi tố vụ án “đập phá bệnh viện, đánh bác sĩ” để tiếp tục điều tra về nguyên nhân
gây ra cái chết đối với bệnh nhân Nguyễn Xuân Hồng liên quan đến bác sĩ Đào Xuân Lý, Phó
Trưởng khoa chấn thương (người đưa pháp lệnh tiêm) và điều dưỡng Phan
Văn Hà (người trực tiếp tiêm).
Như Dân trí đã đưa tin, trước đó, ngày 8/8, ông Hồng nhập BV Đa khoa Hà Tĩnh để điều trị với chẩn đoán bị viêm xương. Đến

•

trưa 12/8, các y, bác sĩ tiêm thuốc kháng sinh Trikazim và Ciprofloxacin Kabi cho ông Hồng. Ông Hồng tử vong do sốc phản vệ.
Trước cái chết đột ngột của ông Hồng, nhiều người thân có mặt tại bệnh viện đã tỏ ra bất bình, đập vỡ một số máy móc, đánh bị
thương bác sĩ Mai Văn Lục (Trưởng Khoa Hồi sức tích cực) và 3 y, bác sĩ khác của khoa này. Công an TP.Hà Tĩnh phải huy động
hơn 40 người mới kiểm soát được vụ việc.

UI
H NGHI TIM MACH

OAN
T

oua'c 2016


“đập

phá

bệnh

viện,

đánh

bác

sĩ”

HUI NGHI TIM MACH

'


ĐỊNH NGHĨA CÒN PHỨC

TẠP

• Phản ứng dị ứng (allergic reactions)
• Phản ứng quá mẫn (hypersentsitivity

reactions)

• Phản vệ (anaphylaxis)
• Phản ứng phản vệ (anaphylactic reactions)
• Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid
reations)

UI
H NGHI TIM MACH

OAN
T

oua'c 2016


Nguyên nhân ngày càng nhiều

•

Foods:Bananas, beets, buckwheat, Chamomile tea, citrus fruits, cow’s milk,* egg whites,* fish,* kiwis, mustard, pinto beans, potatoes, rice, seeds and nuts (peanuts,
Brazil nuts, almonds, hazelnuts, pistachios, pine.nuts, cashews, sesame seeds, cottonseeds, sunflower seeds, millet seeds),* shellfish*
•

Venoms and saliva: Deer flies, fire ants, Hymenoptera (bees, wasps, yellow jackets, sawflies),*
jellyfish, kissing bug (Triatoma), rattlesnakes

•

Antibiotics: Amphotericin B (Fungizone), cephalosporins, chloramphenicol ,ciprofloxacin ,
nitrofurantoin (Furadantin), penicillins,* streptomycin, tetracycline, vancomycin (Vancocin)

•
•

Aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs*
Miscellaneous other medications

•

Allergy extracts, antilymphocyte and antithymocyte globulins, antitoxins, carboplatin (Paraplatin),

•

corticotropin (H.P. Acthar), dextran, folic acid, insulin, iron dextran, mannitol (Osmitrol),

methotrexate,methylprednisolone (Depo-Medrol), opiates, parathormone, progesteron
(Progestasert), protamine.sulfate, streptokinase (Streptase), succinylcholine (Anectine), thiopental
(Pentothal), trypsin,chymotrypsin, vaccines
•

Latex rubber*

•

Radiographic contrast media*
•
•

Blood products

•

Cryoprecipitate, immune globulin, plasma, whole blood

•

Seminal fluid

•

Physical factors
Cold temperatures, exercise
•

Idiopathic

H

UI NGHI
MACH
OAN
oua'cTIM2016

Cơ chế

Cơ chế qua

Cơ chế MD

IgE/FcεFI

khác

Côn trùng/ong đốt

Nguyên
nhân

TB chính

Không do
MD

MD tổng hợp

Gắng sức

Thức ăn

Hoạt hóa bổ thể

Lạnh

Thuốc

Hoạt hóa hệ đông

Thuốc

Nguyên

máu

Nguyên

nhân

TB mast

khác
Histamine

Cơ chế tự miến

Carboxypeptidase A

BC ái kiềm
Chymas

nhân
khác
Leukotriene

Mediator
Tryptase
Cơ quan
đích

PAF

Prostaglandin

Khác


Yếu tố
mức

?

?

.

tăng nguy cơ hoặc
độ

nặng

của

tăng
phản

vệ

1

?
~

•

•

HDI NGHI TIM MACH
18

TOAN

ouoc 2016


HỘI THẢO VÊ CẤP CỨU PHẢN VỆ TẠI CHICAGO 2011
( The journal of emergency Medicine vol 45 no 2,pp 299-306; 2013)

•

•

Phản vệ là một phản ứng nghiêm trọng gây ra
nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau
nhưng

có đặc điểm chung là xuất hiện nhanh và có
thể dẫn đến tử vong
Thường do nguyên nhân phản

ứng dị ứng

nhưng cũng có thể không
UI
H NGHI

OAN
T

TIM MACH

oua'c 2016


Theo viện quốc gia Hoa Kz về Dị ứng và bệnh nhiễm
trùng( NIAIP) và Hệ thống theo dõi dị ứng thức ăn
phản vệ ( FAAN) Mỹ 2005
•
•

•

•

Xuất hiện nhanh ( một vài phút- vài giờ )
Đe dọa tính mạng ( suy cấp tính các cơ quan :

tuần hoàn, hô hấp, têu hóa…)
Vì vậy phải chẩn đoán nhanh

( chủ yếu dựa vào

lâm sàng, có chẩn đoán phân

biệt)

và xử trí đúng và nhanh
UI
H NGHI TIM MACH

OAN
T

oua'c 2016

và


Định nghĩa của Anh
•

•

Là phản ứng dị ứng nặng ,toàn

thân , xuất hiện

nhanh
Đe dọa tính mạng:
Hô hấp : đường thở ( phù hoặc kèm theo

họng, thanh quản) và

( thở nhanh, co thắt
phế quản) và hoặc kèm theo triệu chứng của hệ
Rối loan về thở

Tuần hoàn : trụy mạch, tụt HA
Thường kèm theo các triệu chứng của da, niêm mạc

UI
H NGHI TIM MACH

OAN
T

oua'c 2016


Thời gian xuất hiện dấu hiệu phản vệ đầu tên
(UK)
2012
theo Rescusitaton Council
•

food

•

stings
drug

Number
30

of deaths

•

drug

injected

oral

I
I

H

Time to first
arrest
(minutes)

I Ul'll'I

\lUUU

ZUiO""


H
Da, niêm

Tiêu hóa

mạc

mày đay, phù
• Ban
đỏ,ban
ngứa,
mạch,
dạng
sởi.
• Ngứa, đỏ, phù
nề xung quanh
mắt, xung huyết
kết mạc, ch ảy
nước mắt.
• Ngứa môi, lưỡi,
vòm miệng và
vành tai, sưng
môi, lưỡi
• Ngứa bộ phận
sinh dục ng oài,

gan bàn tay, gan
bàn chân

mũi, chảy nước
• Ngứa mũi, sổ
mũi, nói khàn.
• Ngứa họng, co
thắt thanh quản,
nói khó, thở khò
khè, ho khan
từng cơn.
• Tím tái
• Suy hô hấp

ng

buồn nôn, khó • Đau ngực• Mạch nhanh,
• Đau bụng, nôn,
• Bất tỉnh thoá qua, lo lắng, khó
nhịp
chậm
(ít
nuốt, tiêu chảy
chịu ( ở trẻ em
• Đại tiểu tiện không tự
xảy ra), loạn
thường biểu
chủ
nhịp, hồi hộp
hiện: dễ bị kích

đánh trống
thích, ngừng
ngực.
chơi, bám cha
• Hạ huyết áp, ngất
• Suy tuần hoàn

• Thay đổi vị giác: Cảm giác có
vị

kim loại trong
miệng
• Đau quặn, ra
máu âm đạo do
co bóp tử cung ở
phụ nữ

mẹ).
• Đau đầu, thay đổi nhận
thức, hoa mắt, chóng mặt,
lẫn lộn, giảm thị lực

HOI NGHI TIM MACH

TOAN

auo'c 2016


TẠI SAO TỬ VONG

•
Chẩn đoán và xử trí chậm

Cơ quan nào bị ảnh hưởng dẫn đén tử vong ?
1.Hô hấp : do tắc nghẽn đường thở ( Airway:

phù miệng,lưỡi,họng, hạ họng, thanh quản)
không thở được ( Breathing) do co thắt phế quản
2. Tuần hoàn : giãn mạch nặng, thoát quản,

co mạch vành, thiếu máu cơ tm
UI
H NGHI TIM MACH

OAN
T

oua'c 2016


Phù có thể tại chỗ hoặc toàn
thân , diễn biến khó lường , nguy
hiểm nhất

là phù

lưỡi,họng,thanh

quản

bbba

HUI NGHI TIM MACH
HQI TIM ~

'

'


HIỆN TƯỢNG TĂNG TÍNH THẤM MAO MẠCH
( mất 35% nước trong lòng mạch trong vòng 10 phút)

Endothelial cell

I

....- ._

Free fluid
vesicles

Proteoglycan
filaments

Basement
membrane
lntercellular
cleft
HUI NGHI TIM MACH

TOAN auoc

2016


Vậy phải làm gì ?

Thế giới ?
Việt

nam ?

Mỗi

cơ sở ?

UI
H NGHI TIM MACH

OAN
T

oua'c 2016


Thế giới
•
Định nghĩa đơn giản , nhấn mạnh triệu chứng
•

lâm sàng để dễ nhận biết

•

Phân loại để chẩn đoán và xử trí sớm

Phổ biến rộng ra cộng đồng
khi nhân viên y tế có mặt

tự cấp cứu trước

UI
H NGHI TIM MACH

OAN
T

oua'c 2016


đoán phânphân
biệt
Chẩn Chẩn
đoán
biệt

Triệu chứng

(AmmFaPhysician 2003;68;1325-32)

Tụt Huyết áp

Sốc nhiễm khuẩn

Phản ứng cường phó giao cảm
Sốc tm

Suy hô hấp kèm theo có tiếng
khò khè hoặc tiếng rít
Trụy mạch sau bữa ăn

Dị vật thanh quản, Hen phế quản, đợt cấp COPD

Sốc giảm thể tích

Hội chứng mất chức năng dây thanh
Dị vật đường thở
Ngộ độc Monosodium glutamate
Ngộ độc Sulfite

Ngộ độc cá Scombroid
Hội chứng chóng mặt

Carcinoid
Sau mãn kinh (cơn nóng bừng mặt)

Khác

Hội chứng đỏ da (vancomycin *Vancocin+)

Ngất do quá sợ hãi

mastocytosis hệ thống
Bệnh phù mạch di truyền

Bệnh leucemia có kèm tăng
sx histamin
UI
H NGHI TIM MACH

OAN
T

oua'c 2016


Phác đồ xử trí phản vệ liên quan đến thức ăn
( Journal of pediatric Health care vol 27 number 2s)
Khi Có bất kỳ 1 hoặc nhiều triệu chứng nặng
1. TIÊM EPINEPHRINE
sau :

2.

PHỔI: thở nông, khò khè, ho nhiều

NGAY LẬP TƯC

Call 911 ( gọi cấp cứu )

3. Bắt đầu theo
dõi

TIM: tím tái, mạch yếu, chóng mặt,lẫn lộn HỌNG : cảm giác chẹn họng,

4. Thêm thuốc :

khàn tiếng, rối loạn nuốt hoặc thở

-Antihistamine

MiỆNG: phù to ( lưỡi hoặc môi)

-Hít các thuốc giãn phế quản nếu hen

cản trở nuốt ,thở

-Vẫn phải sửdụng EPINEPHRINE
trong
cáckháng
trường
hợp nặng mặc dù
đã dùng
Histamin

DA : ban ở nhiều nơi hoặc kết hợp với các triệu

và

thuốc

giãn phế quản

chứng
Ban, sẩn ngứa, phù ( mắt, môi…)
CHỈ CÓ TRIỆU CHỨNG NHẸ:

1. DÙNG ANTIHISTAMINE

RUỘT; đau quặn bụng, nôn , ỉa chảy

MiỆNG: ngứa

2. theo dõi, báo cho nhân vien y tế và gia đình

DA: một vài ban quanh miệng
hoặc ở mặt, ngứa ít

3. Nếu triệu chứng tến triển nặng như trên,
phải DÙNG EPINEPHRINE

RUỘT: đầy bụng hoặc buồn nôn ít

4. Bắt đầu theo dõi ( sắc mặt, khó thở, ..)

UI
H NGHI TIM MACH

OAN
T

oua'c 2016


Triệu chứng và phân loại phản ứng
Mức độ

quá mẫn ( Mỹ)

Các triệu chứng

1.Nhẹ (chỉ có ở da và tổ
chức dưới da )

Đỏ da nhiều, sẩn ngứa hoặc phù quanh mắt hoặ
phù mạch,

2. Trung bình (bắt đầu có

Khó thở, thở khò khè, thở rít, buồn nôn, nôn, chóng dấu hiệu ở đường hô

mặt , mệt xỉu

(trước khi ngất ),
hấp, tim mạch hoặc tiêu

Nhìn đôi, chẹn ngực , hoặc đau bụng

hóa )

3 .Nặng (thiếu oxy, tụt HA

Xanh tím hoặc SpO2 92% at any stage, tụt huyết áp

hoặc dấu hiệu thần kinh)

(SBP < 90 mmHg ở người lớn), lẫn lộn, trụy mạch ,
mất ý thức hoặc đái không tự chủ
Brown SGA. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol; 114:371–376.
Copyright (2004),

UI NGHI TIM MACH
H

OAN
T

oua'c 2016


Hội Gây mê Hồi sức Pháp
Prise en charge d’un choc anaphylactique
www.sfar.org 2010

Triệu chứng lâm sàng
dấu hiệu ở da, niêm mạc nói chung.

GRADE I

ảnh hưởng đến chức năng tạng (ít nhất 2 tạng

GRADE II

)

ảnh hưởng chức năng nhiều tạng nặng đe dọa tính mạng

và cần điều trị chuyên biệt

GRADE III
GRADE IV

Ngừng tuần hoàn/hoặc hô hấp

Các dấu hiệu ở da có thể không có hoặc chỉ xuất hiện sau khi huyết áp tăng trở lại

Điều trị
• Gọi người giúp đỡ, ngừng tiêm truyền các chất nghi gây phản vệ

• Hội chẩn nội -ngoại khoa ( cần tránh làm gi?, đơn giản hóa, phẫu thuật khẩn
trương hoặ ngừng phẫu thuật )
• Oxy liều cao và kiểm tra nhanh đường thở
• Đường truyền tĩnh mạch đảm bảo
Bồi phụ thể tích : dịch tinh thể đẳng trương (30 mL·kg-1) sau đó amidons (30 mL·kg-1)

ADRENALINE IV điều chỉnh liều mỗi 1 à 2 phút, tùy theo mức đ

ộ nặng của phả
UI NGHI TIM MACH

HOAN oua'c 2016

n vệ


Hội Gây mê Hồi sức Pháp
Prise en charge d’un choc anaphylactique
www.sfar.org 2010

nhịp nhanh không phải là chống chỉ định dùng adrenalin
• Grade I : không dùng adrénaline
• Grade II : bolus de 10 à 20 μg

• Grade III : bolus de 100 à 200 μg
• Grade IV : cấp cứu ngừng tuần hoàn
- MCE : massage cardiaque externe ( ép tim ngoài lồng ngực)
- BOLUS 1 mg d’ADRENALINE mỗi 1 à 2 phút sau đó 5 mg từ lần thứ ba

Liều adrenalin phải tăng lên , sau đó truyền liên tục liều 0,05 - 0,1
μg·kg/phút

NHẬN XÉT

Có cần chia 4 mức độ không ? Nên gộp Grade II và III
làm một
Khi có nhịp nhanh không có tăng huyết áp : tiêm bắp
Nếu có kèm theo tăng huyết áp : truyền tĩnh mạch điều chỉnh theo mức độ suy hô hấp và trụy mạch

UI
H NGHI TIM MACH

OAN
T

oua'c 2016