Shock chấn thương và xử trí cấp cứu

Sèc chÊn thƯ¬ng vµ xö trÝ cÊp

TS. Phạm Quang Minh
Bộ môn

GMHS Trường ĐHY Hà Nội

cøu


Một vài con số
• Số người chết do TNGT trong 9 ngày tết là 300
• Mỗi ngày có 24 người ra đường và không bao giờ trở
về, khoảng hơn 100 người bị thương tật suốt đời
• Bằng 75% số người chết do thảm họa kép ở Nhật 2011
• Bằng số người chết trong 1 năm ở nội chiến Syria,
Ucraina
• Hậu quả nặng nề cho gia đình và xã hội, 3% GDP để khắc phục
hậu quả


Tử vong sau chấn thương
400
350

Số

tử

vong

300

Tại chỗ, 50%

250
200

Muộn, 20%

Sớm, 30%

Muộn, 2

150
100
50
0 0

1

2

3

4

3

Tuần

Giờ

Thờ

2

gian sau chấn thương

4

5


Mục tiêu bài giảng
1.

2.

Hiểu đợc các giai đoạn SLB cuả sốc chấn
thơng
Chẩn đoán đợc các loại sốc chấn thơng trên

3.

lâm sàng
Biết đợc các nguyên tắc xử trí cấp cứu bệnh

nhân sốc chấn thơng

LÞch sö sèc chÊn thƯ¬ng


SHOCK = va đập, một tác giả người Pháp sử dụng
(1743)







1899 Crille GeorgeW (PTV Mỹ) g©y sèc thùc nghiÖm
1901 ph¸t hiÖn nhãm m¸u vµ chèng ®«ng
1930 dịch tinh thể được sử dụng
1950: sèc kh«ng håi phôc (Carl J. Wiggers - SLHTM)
ChiÕn tranh TriÒu Tiªn, ChiÕn tranh ViÖt Nam: Đà
nẵng Lung, ARDS



Ngµy nay: quan niÖm míi về chiÕn lưîc xö trÝ


đại cơng


Sc: tình trạng suy sụp toàn thân kộo di,
thể hiện rõ trên ls bằng hội chứng suy tuần hoàn, không đảm bảo cung cấp
oxy tổ chức và nhu cầu oxy cơ thể

Sốc chấn thơng: nhng bn chn thng b



Shock t l tử vong 80%
3 loại: sốc mất máu, sốc chèn ép tim, sốc
ty.


sinh lý bệnh sốc chấn thơng
Sinh lý bệnh sốc mất máu Guyton (1977):
3 giai đoạn


GĐ1: sốc còn bù. Cơ chế bù trừ tuần hoàn.



GĐ 2: sốc mất bù, vòng xoắn bệnh lý.



GĐ3: sốc không hồi phục. Tiến triển tử vong.


sinh lý bệnh sốc chấn
Sốc còn bù

thơng

Mất máu

máu về tim

HA, CO

Giao cảm

Tự điều

hòa

Phản xạ khác

Luật Starling

(ĐM chủ, nhĩ phải)

Yếu tố lợi tiểu Na+
nhịp, co mạch, tiết Catecholamine

Co mạch, phân phối lại máu, giữ nớc

Hoocmon
ReninAngiotensine

Aldosterone


Sinh lý bệnh sốc chấn thơng

Sốc còn bù (Fredrick W. Burger 1995)

Thời gian đáp ứng

Phản ứng của hệ thống

Sau vài giây

TK giao cảm: co mạch, mạch nhanh

Vài phút

Hệ Renine-Angiotensine, Vasopressine:
co mạch, gi muối-nc, tăng
Glucocorticoid

Vài chục phút

Dịch chuyển dịch, tái tạo huyết tng


Sinh lý bệnh sốc chấn thơng
ảnh hởng của mất

máu đối với LLT và HA

(Guyton 1977)

100

HAĐM

Lu lợng
tim và HAĐM (% bình
th- ờng)

50

Lu lợng tim

10

20

30

40

50
60
% máu mất


sinh lý bệnh sốc chấn

thơng

Sốc mất bù

Thiếu máu, oxy tổ chức

Tổn thng tế bào

Tế bào thiếu máu

ATP, ADP

Các chất hoạt mạch
A.lactic: độc với tim

Hoạt động ATPase

Enzyme
ty thể: giáng hóa Proteine
Prostaglandine: giãn mạch
Opioide: ức chế tim
MDF: ức chế tim

Rối loạn các màng
Tổn thng vi

Endotoxine: độc tế bào, ty thể

tuần hoàn: Tăng thấm, tắc mạch


Rèi lo¹n tÕ bµo

trong sèc

• • • • • • • • • • • •••• • • ••• •• •••• •

• • • • •• • • •
• •• •• • • •• • •
••
•
•
• ••
•
• •
•
• •
• ••
•
•• •
•
•
•• •
•
Đủ Oxy
•
• O2
•
•
•
•
• CO2
••

•

• •

•

Thiếu Oxy

•

K+

••
K+

•

•

••• •
• •

•

•
• •K+ •

• • ••
++
Ca

•

•
•

•

•

•

•

•

•

K+

• Ca++•
••

•

•

•
•

•
K+

• •
•

••
•

•

•

•

•
K+

•
•

• • A.Lactic

••

 ACS


sinh lý bệnh sốc chấn thơng
Tổn thơng cơ quan do rối loạn chuyển hóa và tuần hoàn


Thận: vỏ thận. Suy thận cơ năng thực thể

Phổi: Xẹp phổi do ATPase V/Q, co mạch phổi, tắc

mạch phổi, phù phổi.


Gan: ứ máu gan và nội tạng, tổn thơng tế bào gan.


ng tiêu hóa: tổn thơng niêm mạc, xâm nhập VK

Cơ tim: suy tim, tổn thơng tế bào cơ tim.

Đông máu: tiêu SH, thiếu oxy khởi động Kinase, CIVD



Thần kinh trung ơng: Thiếu máu não
Tổn thơng trung tâm vận mạch phóng thích


sinh lý bệnh sốc chấn thơng


Sốc không hồi phục

Thoát dịch ra ngoài lòng mạch

Lu lợng tim thấp,

ứ trệ tuần hoàn ngoại vi
Rối loạn đông máu, CIVD

Sốc không hồi phục
Cạn kiệt dự trữ năng

lợng tế bào (Olson P)

Nợ oxy tổ chức nghiêm trọng (CrowellJW)
Mạch chậm: cơ chế Oberg do Receptor ở thành thất trái.

suy tim


sốc mất máu
Phân loại sốc mất máu trên lâm sàng
(L.Halvorsen, JW Holcroft-1990)



Sốc nhẹ (mất 20% thể tích máu)
Sinh lý bệnh: giảm tới máu ở các cơ quan trọng nh da, mỡ,

và tổ chức ít quan

cơ xơng và xơng.

Lâm sàng: nhợt, da và chi lạnh. Tụt HA nếu phối hợp với

ngộ độc rợu.
Sốc vừa (mất 20-40% thể tích máu)
Sinh lý bệnh: giảm tới máu ở các cơ quan nội tạng và thận.



Lâm sàng: thiểu niệu, tụt HA, lơ mơ hoặc kích động.

Sốc nặng (mất 40% thể tích máu)
Sinh lý bệnh: giảm tới máu nặng ở cả tim và não.


Biểu
Thay đổi

tri

hiện

của sốc

giác

Thở

nhanh, nông

Tụt HA

Mạnh nhanh
Da lạnh, ẩm
↓Nước tiểu

 ACS


Sốc nhẹ
Mất

Lo

750

mL

(20%)

lắng
Thở

Nước tiểu
30mL/hr

Nhịp

14-25/min

tim

<100/min

 HA
Dịch tinh thể, keo

 ACS


Sốc vừa
750-1500

Kích

mL

(20-40%)

động, lú lẫn

20-30

25-35/min

mL/hr
>100/min
 ↓ HA

Tinh thể, Keo
Máu?
 ACS

Sốc nặng
1500-2000

Kích

mL

(>40%)

động, hôn mê

0-15

30-40/min

mL/hr
>120/min

Tinh thể, keo, máu, mổ

↓↓

HA

 ACS


Xö trÝ sèc mÊt m¸u

Ấn

trực

tiếp

Cầm

máu!

Mổ

cầm

Giảm máu chi dưới
Nẹp kéo

 ACS

máu


xử trí sốc mất máu


Khụi phc khi lng tun hon



T th u thp

Bù dịch: thời điểm, số lợng, loại dịch



Quần chống sốc (Military Antishock trousers)



Bù máu: nhóm O, truyền ồ ạt, máu tự thân.






Động tác tạm thời: đè ấn, t thế.
Thuốc co mạch, trợ tim
Phẫu thuật cầm máu.


cấp cứu sốc MT MU


Kiểm soát huyết động

2 catheter lớn ngoại vi 14-16G



Bù dịch: dịch tinh thể (+), HAtb 60-70 (Martin RR-1992,
Kovalenko T.1992, Bickell.1994, Shoemaker-1996)



Huyết động bất ổn = chèn ép tim-phổi?
Chảy máu trong?

mmHg


xử trí sốc mất máu
Bù dịch ngoài bệnh viện-vấn đề tranh cãi.
Stenn SA (1993): nhóm HA = 40, HA = 60 và HA = 80
Nhóm 2: tử vong, V máu ổ bụng, CO, vc O2, HCO3



Bickell WH(1994): thực nghiệm lâm sàng trên 598 bn

309 bn
Truyền ngay:

289 bn
92 309

870667

Pcấp cứu: 1608 1201, 133

393 đv máu

283 722, 11

Tử vong (70% VS 2%), pha loãng máu, giảm đông (P < 0,05)


Sampalis JS (1997): 434 bn CT nặng, tử vong 23% vs 6%.

88


cÊp cøu sèc chÊn thƯ¬ng :
Môc tiªu huyÕt ®éng trong cÊp
cøu
• KiÓm so¸t huyÕt ®éng
§CT cã CTSN phèi hîp???

Cã

Kh«ng

Tr¸nh tæn thư¬ng thø ph¸t

§ang ch¶y m¸u

HAtb 90 mmHg

HAtb

80 mmHg

ANAES 1997


cấp cứu sốc chấn thơng :
Vai trò quan trọng của HAđm trong
CTSN


áp lực
HAđm

tới máu não (ALTMN) =
trung bình

70 mmHg =


(HAtb) - áp lực nội sọ
90 - 10 (bỡnh thng)

HAtb = ALNS: ngừng tim tại não
60 - 60 0 mmHg

(ALNS)