Thuốc chống lao, thuốc điều trị phong

4/5/2015

I. THUỐC CHỐNG LAO
Nội dung trình bày

1. Đại cương

THUỐC CHỐNG LAO

2. Các thuốc chống lao

THUỐC ĐIỀU TRỊ PHONG
3. Lao kháng thuốc
TS.Trần Thanh Tùng

4. Nguyên tắc dùng thuốc chống lao

Bộ môn Dược lý

5. Một số phác đồ điều trị lao

Đại học Y Hà Nội

2

1

I. ĐẠI CƯƠNG

Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này sinh viên phải:

Lịch sử bệnh lao:
1. Trình bày được đặc điểm tác dụng, cơ chế tác dụng, tác

- Robert Koch (1882)

dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của 5 thuốc

-

chống lao thường dùng: isoniazid, rifampicin,

-

Giữa thế kỷ 20 tìm ra thuốc
24/3/1992: 100 năm tìm ra vk lao – “Bệnh
lao không

ethambutol, streptomycin, pyrazinamid.

những không bị khống
2. Trình bày được các nguyên tắc khi sử dụng thuốc

mà trái lại còn có nguy cơ

chế
bùng nổ

chống lao.
3

trở lại” (WHO)


4/5/2015

I. I CNG

1. I CNG

Tình trạng nhiễm lao:

- Bệnh Lao do khuẩn trực khuẩn lao (TB, BK) gây nên,
- Thế giới: năm 2015 WHO thông báo

có thể chữa khỏi hoàn toàn
có 1/3 dân số bị nhiễm, trong đó 1/10

- Tổn thơng lao là ổ bã đậu

biểu hiện bệnh. Là vấn đề thời sự của

- Lao là vi khuẩn kháng cồn, kháng acid, sống trong môi

nhiều nớc.

tr-ờng a khí, phát triển chậm

- Việt nam: đứng thứ 12 trong s cỏc
nc có tỷ lệ mắc lao cao nhất thế

giới, TP HCM có tỷ lệ lao kháng
thuốc cao nhất cả nớc.

5

XDR - TB = Extreme Drug Resistance

Cu trỳc vỏch vi khun lao

2. THUC CHNG LAO
Gồm 2 nhóm
+ Nhóm I: là các thuốc
Khung ca vỏch

thuộc chơng trình

lao khỏng thuc nh-:

Quốc gia (DOTS), bao
Mng

gồm: isoniazid,

ethionamid,
para-aminosalicylic (PAS),

rifampicin, ethambutol,
pyrazinamid và
streptomycin

Vỏch vi khun lao = Khung ca vỏch + Mng

+ Nhúm II: dựng d phũng

cycloserin, amikacin,

kanamycin, capreomycin,
thiacetazon, fluorquinolon.

7
8


4/5/2015

DOTS = Directly Observed Treatment

2.1. THUC CHNG LAO THNG DNG

Short Course
(Hoá trị ngắn ngày có kiểm soát)

Isoniazid
Pyrazinamid
Rifampicin
Streptomycin
Ethambutol

Ung thuc iu tr lao di s kim tra ca nhõn viờn y t
9

10

2.1.1. Isoniazid (INH, Rimifon, H)

2.1.1. Isoniazid (INH, Rimifon, H)
* Cơ chế tác dụng

* Đặc điểm tỏc dng

Acid mycolic thành phần quan trọng

Là dẫn xuất của acid isonicotinic, vừa có tác

trong cấu trúc vỏch của trực khuẩn lao.

dụng kìm khuẩn, vừa có tác dụng diệt khuẩn.
INH ức chế desaturase ngăn cản sự
Thuốc có tác dụng trên vi khuẩn đang nhân lên

kéo dài chuỗi acid mycolic.

cả trong và ngoài tế bào, kể cả trong môi trờng

Ngoài ra:

nuôi cấy.
+ INH tạo chelat với Cu2+
Là thuốc số một trong điều trị tất cả các thể lao
+ ức chế cạnh tranh với nicotinamid và

Tác dụng đặc hiệu với VK lao.
pyridoxin làm rối loạn chuyển hóa của
11

trực khuẩn lao.

12


4/5/2015

2.1.1. Isoniazid (INH, Rimifon, H)

2.1.1. Isoniazid (INH, H)

* Dc ng hc
* Chỉ định:
Thc n, cỏc thuc cha nhụm lm gim hp thu thuc.
Dự phòng lao:

Nng trong dch nóo tu tng ng vi nng trong mỏu.
S acetyl húa ca isoniazid thụng qua acetyltransferase cú tớnh di

- Ngời trong gia đình bị lao hoặc ngời thờng xuyên tiếp

truyn

xúc với lao (nhân viên y tế,

+ Ngi cú hot tớnh enzym mnh, t/2~ 1 gi

) mà có test Mantoux(+) hoặc

cha tiêm BCG

+ Ngi cú hot tớnh enzym yu , t/2~ 3 gi
- Ngời có test Mantoux(+) đang điều trị glucocorticoid hoặc
thuốc ức chế miễn dịch, điều trị bằng tia xạ

INH acetyl hydrazin Gc t do (c vi t bo gan)
13

2.1.1. Isoniazid (INH, Rimifon, H)
* Chỉ định:

-

Ngời bị nhiễm HIV có test Mantoux(+)
14

2.1.1. Isoniazid (INH, Rimifon, H)

* Cách dùng và liều lợng:
* Phản ứng có hại:

Điều trị lao:

Điều trị phối hợp với thuốc khác:

Bất thờng về TKTW

- INH là thuốc lao cơ bản, ít độc, + Liều hàng ngày: 5mg/kg/24h,

hiệu quả. Thành phần của hầu

Viêm dây thần kinh ngoại vi: uống kèm vitamin B6 15-

tối đa 300mg/24h

50mg/ngày.

hết các giai đoạn các phác đồ + Liều cách ngày:
15mg/kg/24h
điều trị lao.
- Phải phối hợp chống lao khác

Viêm gan: vàng da, men gan tăng. Độc tăng lên khi dùng

Dự phòng:

cùng rifampicin, pyrazinamid

+ Ngời lớn:

Dị ứng

300mg/24h

Thiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu
16

+ Trẻ em: 10mg/kg/24h

Uống liên tục trong 6-12 tháng
15


4/5/2015

2.1.1. Isoniazid (INH, Rimifon, H)

2.1.2. Rifampicin (Rifampin, Rifacin, R)
* Đặc điểm tỏc dng:

* Chống chỉ định:
-

Khỏng sinh phổ rộng.

-

Đặc trị với bệnh lao và phong. Tác dụng với một số vi khuẩn

Suy gan hoặc viêm gan nặng
Dị ứng với INH

khác, ít dùng vì độc tính cao.
Viêm đa dây thần kinh
-

Diệt vi khuẩn cả trong và ngoài tế bào. Môi trờng acid tác

Ngời bị động kinh
dụng của thuốc mạnh gấp 5 lần.

-

Dng viờn phi hp

Có màu da cam, khi dùng rifampicin thì phân, nớc tiểu, nớc

bọt có màu đỏ

Isoniazid 300mg + Rifampicin 150mg
17
18

2.1.2. Rifampicin (Rifampin, Rifacin, R)

2.1.2. Rifampicin (Rifampin, Rifacin, R)

* Cơ chế tác dụng:
* Dc ng hc:
- Gắn với chuỗi beta của

Hp thu tt qua ng tiờu húa.
ARN polymerase phụ thuộc ADN
của vi khuẩn nên ngăn cản tạo thành
chuỗi ban đầu trong quá trình tổng

T gõy cm ng h enzym oxy húa thuc gan
Thuc cú chu k gan - rut.
Lm tng chuyn húa mt s thuc do gõy cm ng

hợp ARN.

- Khụng c ch ARN - polymerase
ca ngi v ng vt liu iu tr.

(DNAdepend
ent RNA
polymer

cytocrom-P450:

INH, thuc trỏnh thai, phong ta -

adrenergic, chn kờnh calci, diazepam, quinidin,
digitoxin, prednisolon...

20


4/5/2015

2.1.2. Rifampicin (Rifampin, Rifacin, R)

2.1.2. Rifampicin (Rifampin, Rifacin, R)

* Chỉ định:

* Cách dùng và liều lợng:

Điều trị lao các thể:

- Điều trị lao:
Ngời lớn và TE 10mg/kg/24h, tối đa 600mg/24h

Là thuốc chính, diệt vi khuẩn lao ở các vị trí

- Điều trị phong:

(hang lao, ổ bã đậu, trong đại thực bào)

+ TE: 150-300mg/lần x 1 lần/tháng x 6-24 tháng
+ Ngời lớn: 600mg/lần x 1 lần/tháng

* Chống chỉ định:
Mẫn cảm với rifampicin

- Cách dùng:

Viêm gan nặng

+ uống vào lúc đói: th-ờng vào buổi sáng 1h trớc ăn hoặc 2h sau ăn
+ Tiêm tĩnh mạch hoặc pha truyền tĩnh mạch
22
21

2.1.2. Rifampicin (Rifampin, Rifacin, R)

2.1.3. Ethambutol (Myambutol, E)
* Đặc điểm tỏc dng:

* Phản ứng có hại:

Là thuốc kìm lao mạnh nhất khi đang kỳ nhân lên, không có tác

Rối loạn tiêu hoá

dụng trên vi khuẩn khác

Trên da: ban, ngứa

* Cơ chế tác dụng:

Viêm gan: vàng da, men gan tăng

- ức chế sự nhập acid mycolic vào thành trực khuẩn lao rối loạn
sự tạo vỏch trực khuẩn lao

(tng lờn khi dựng cựng INH)

- Ngoài ra:

Nội tiết: rối loạn kinh nguyệt

+ Rối loạn tổng hợp acid nhân thông qua cạnh tranh với polyamin
23

+ Tạo chelat với Zn2+, và Cu2+.

24


4/5/2015

2.1.3. Ethambutol (Myambutol, E)

2.1.3. Ethambutol (Myambutol, E)

* Cách dùng và liều lợng:

* Dc ng hc:

- Ngời lớn: uống liều khởi đầu 25mg/kg/24h trong 2 tháng, sau đó
Hp thu tt qua ng tiờu húa

giảm xuống 15mg/kg/ngày

Tp trung cao trong cỏc mụ cha nhiu Zn2+, Cu2+, c bit l

- TE: 15mg/kg/24h

thn, phi, nc bt, thn kinh th giỏc, gan, ty

* Phản ứng có hại:
Rối loạn tiêu hoá

Sau 24 gi, mt na lng thuc ung vo c thi ra ngoi

Viêm dây thần kinh thị giác (nặng)

qua thn, 15% di dng chuyn húa.

26
25

2.1.3. Ethambutol (Myambutol, E)

2.1.4. Pyrazinamid (Tinamide, P)
* Đặc điểm tỏc dng:

* Chỉ định:
-

- Phối hợp với các thuốc chống lao khác để điều trị các thể lao

Là thuốc kìm hãm vi khuẩn lao, diệt vi khuẩn lao trong

- Ng c chỡ

đại thực bào do thuốc có tác dụng mạnh trong môi

* Chống chỉ định:

trờng acid

Mẫn cảm với ethambutol

* Cơ chế tác dụng:
Cha rõ, dù cấu trúc gần giống acid nicotinic và INH

Viêm dây thần kinh thị giác

Ngời có thai, cho con bú,
TE < 5 tuổi

28

27


4/5/2015

2.1.4. Pyrazinamid (Tinamide, P)

2.1.4. Pyrazinamid (Tinamide, P)

* Dc ng hc

* Chỉ định:

Thuc hp thu nhanh qua ng tiờu hoỏ. t c

Phối hợp với các thuốc chống lao khác để điều trị lao

nng ti a trong mỏu sau 2h

trong 6 tháng đầu, sau đó điều trị các thuốc khác

Khuch tỏn nhanh vo mụ dch c th.

* Chống chỉ định:

i qua hng ro mỏu nóo tt nờn cú hiu qu iu tr

Bệnh gỳt

cao trong lao mng nóo.

Suy gan nặng

t/2 ca thuc khong 10 n 16 gi.

30

29

2.1.4. Pyrazinamid (Tinamide, P)

2.2. THUC CHNG LAO KHC

* Cách dùng và liều lợng:
- L cỏc thuc chng lao nhúm II
Uống liều trung bình 20-30mg/24h

* Phản ứng có hại:
Rối loạn tiêu hoá

- t dựng hn, dựng thay th khi vi khun lao khỏng thuc
cú phm vi iu tr hp

Viêm gan, vàng da gặp ở 15%
Tăng acid uric máu, có thể gây ra cơn gỳt cấp
Lm gim tỏc dng h acid uric ca probenecid, aspirin, vitamin C.
Lm tng tỏc dng h glucose mỏu ca cỏc sulfonamid chng ỏi
thỏo ng.

2.1.5. Streptomycin
Kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosid (phần kháng sinh)31

- Cú nhiu tỏc dng khụng mong mun
- Cỏc thuc:
Ethionamid, para-aminosalicylic (PAS), cycloserin,
amikacin, kanamycin, capreomycin, thiacetazon,
ciprofloxacin, ofloxacin.
32


4/5/2015

3. LAO KHÁNG THUỐC

3. LAO KHÁNG THUỐC
Lao đa kháng thuốc (MDR-TB)
Kháng lại INH và Rifampicin trong số các thuốc kháng lao nhóm

Theo “Báo cáo kiểm soát lao toàn cầu năm 2010” của Tổ

I: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambubol và streptomycin.

chức Y tế Thế giới (WHO)

Lao kh¸ng thuèc cùc m¹nh (XDR - TB) kh¸ng l¹i

+ Lao đa kháng thuốc hiện nay ở mức cao chưa từng có.
INH, Rifampicin và 3/6 c¸c thuèc chèng lao nhãm 2: kanamycin, Ethionamid, quinolon, PAS

+ Tình hình lao siêu kháng thuốc, một dạng lao gần như 4

MDR – TB = Multi Drug Resistance

không chữa lành được.

XDR - TB = Extreme Drug Resistance, Extensively Drug Resistance

+ Lao siêu kháng thuốc là nguy cơ cho sức khỏe cộng đồng

Nguyªn nh©n chÝnh: sö dông thuèc kh«ng hîp lý

có thể trầm trọng hơn cả nhiễm HIV/AIDS.
34
33

4. NGUYÊN TẮC DÙNG THUỐC

4. NGUYÊN TẮC DÙNG THUỐC

CHỐNG LAO

CHỐNG LAO

Dùng cùng lúc trong ngày, ít nhất 3 loại thuốc/24 giờ, phối hợp
Hóa trị ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOTS)
4-5 thuốc trong giai đoạn tấn công 2-3 tháng, sau đó duy trì.
Liệu pháp dự phòng bằng INH trong 6 tháng cho những người
Phải cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích
tiếp xúc với bệnh nhân
hợp.
Thường xuyên theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc
Phối hợp thuốc nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tác dụng
Thay thuốc khi trực khuẩn lao kháng thuốc hoặc tác dụng
không mong muốn.
không mong muốn mà bệnh nhân không thể chấp nhận được.
Điều trị liên tục, ít nhất 6 tháng, có thể kéo dài 9 - 12 tháng.

35

36


4/5/2015

5. MỘT SỐ PHÁC ĐỒ

5. MỘT SỐ PHÁC ĐỒ

ĐIỀU TRỊ LAO HIỆN NAY Ở VIỆT NAM

ĐIỀU TRỊ LAO HIỆN NAY Ở VIỆT NAM

* Người bệnh chưa chữa lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao

2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3

nhưng dưới 1 tháng

Tháng

2S (E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH

H: Isoniazid

* Người bệnh có lao tái phát hoặc thất bại điều trị:

Lần trong tuần

Z: pyrazinamid S: Streptomycin

R: Rifampicin E: Ethambutol

2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3
* Cho tất cả các thể lao trẻ em

2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR
Lưu ý: Trường hợp lao trẻ em thể nặng có thể dùng phối hợp với S.
38

37

Mục tiêu học tập

II. THUỐC ĐIỀU TRỊ PHONG
Nội dung trình bày

Sau khi học xong bài này sinh viên phải

1. Đại cương

1. Trình bày được đặc điểm tác dụng, cơ chế tác dụng, tác
dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của 3 thuốc

2. Thuốc điều trị phong
điều trị phong: dapson, rifampicin, clofazimin.

3. Nguyên tác dùng thuốc điều trị phong

2. Trình bày được các nguyên tắc khi sử dụng thuốc điều trị
phong.

4. Một số phác đồ điều trị phong

39

40


4/5/2015

1. I CNG

2.1. Các thuốc điều trị phong

Phong là bệnh nhiễm khuẩn do
Mycobacterium leprae gây ra

Rifampicin
Nếu đợc phát hiện sớm và

Clofazimin

điều trị đúng có thể khỏi và

Dapson

không để lại di chứng

41

42

2.1.Clofazimin (Lampren)

2.1. Clofazimin (Lampren)

* Đặc điểm tỏc dng
Thuốc kìm khuẩn phong
Thuốc còn có tác dụng chống viêm, ngăn
chặn sự phát triển nốt sần trong bệnh phong.

* Cách dùng và liều lợng:

Da: mất màu da, khô da,
+ Liều uống: 50mg/24h hoặc 100300mg/24h/tuần (mỗi tuần

* Chỉ định:

ban ngứa
nổi
Tiêu hoá: buồn nôn-nôn,
chảy,
ỉa viêm ruột (nặng).

uống

Chữa các thể phong ở mọi giai đoạn bệnh

* Phản ứng có hại:

Phân, nớc tiểu đổi

1 lần trong ngày).

màutối thiểu trong 2 năm
Uống

Dị

* Chống chỉ định:

Có thai

ứng thuốc

Suy gan, suy thận
nặng
43

44


4/5/2015

2.2. Dapson (DDS)

2.2. Dapson (DDS)

(DDS=Diamino diphenyl sulfon)

(DDS=Diamino diphenyl sulfon)

* Dc ng hc

* Đặc điểm

Hp thu hon ton qua ng tiờu húa.

Là thuốc thuộc họ sulfamid

Chuyn húa gan nh phn ng acetyl húa to thnh monoacetyl-DDS khụng cú tỏc dng

Thuốc có tác dụng kìm khuẩn phong

kỡm khun.
Đợc tìm ra từ 1940 nhng đến
Cú chu k gan - rut, nờn thuc tn ti rt lõu trong c th,
nay DDS vẫn là thuốc quan trong
t/2 ~ khong 28 gi.
nhất trong điều trị bệnh phong

45

46

2.2. Dapson (DDS)

2.2. Dapson (DDS)

(DDS=Diamino diphenyl sulfon)

(DDS=Diamino diphenyl sulfon)
* Cách dùng và liều

* Chỉ định:

lợng:

Chữa các thể phong ở mọi giai đoạn bệnh

+ Điều trị: uống100mg/24h

* Chống chỉ định:

Dị ứng với DDS hoặc sulfami d

* Phản ứng có hại:

+ Dự phòng: 50-100mg/24h cho

Có thai, cho con bú

Da: phát ban toàn thân

Tiêu hoá: buồn nôn-nôn, chán ăn
Thiếu máu do tan máu

những ngời gần gũi với bệnh

Hội chứng Sulfon: vàng da,

Suy gan
sốt,

Thiếu máu nặng

nhân phong

máu,
47

viêm da, hoại tử gan, thiếu

Thời gian dùng thuốc kéo dài

xuất hiện sau dùng DDS 5-6

tuần.
ít nhất 3 năm, thậm chí suốt đời
48


4/5/2015

3. Nguyên tắc

2.3. Rifampicin (Rifampin, Rifacin, R)

dùng thuốc điều trị phong
* Cách dùng và liều lợng:
Năm 1982 WHO đa ra:
- Điều trị phong:

Đa hoá trị liệu, thờng dùng 3 thuốc
+ TE: 150-300mg/lần x 1 lần/tháng x 6-24 tháng

Để tránh tàn phế: phối hợp hoá trị liệu + vật lý liệu
+ Ngời lớn: 600mg/lần x 1 lần/tháng

pháp +

- Cách dùng:

thể dục liệu pháp
+ uống vào lúc đói: th-ờng vào buổi sáng 1h trớc ăn hoặc 2h sau

Uống thuốc đúng liều lợng, phác đồ, thời gian. Định kỳ

ăn
+ Tiêm tĩnh mạch hoặc pha truyền tĩnh mạch

theo dõi tác dụng lâm sàng, xét nghiệm vk, tác dụng
không mong muốn.
49

50

Thời gian điều trị phụ thuộc vào mức độ nhiễm vi khuẩn

51