Bài giảng Suy thận cấp

SUY THẬN CẤP


ĐỊNH NGHĨA
Su thận cấp (STC là s suy ↓
chóng
tốc
và sự ứ đọng
y độ lọc máu của
) cầu thận
ự nhanh
trong
máu những sản phẩm chuyển hóa của Nitơ.


NGUYÊN NHÂN
- ↓ V tuần hoàn.
- Cung lượng tim thấp.

STC TRƯỚC
THẬN

- ↑ tỉ số trở kháng mạch thận so với
toàn thể: dãn mạch toàn
máu thận, xơ gan cổ trướng.

- ↓ tuần hoàn thận kèm suy ↓ đáp
ứng tự điều chỉnh của thận.
- HC máu ↑ độ quánh.

thân, co thắt

mạch


NGUYÊN NHÂN
STC TẠI THẬN
- Do tắc nghẽn mạch thận (cả 2 bên hoặc 1
bên trong hoạt động).

trường hợp 1
thận

Bệnh hoại
của cầu
thận,
mao
mạch
thận.
- Viêm
tử ống
thận
cấp:
thiếu
máu cục bộ như trong STC
trước thận,
sinh,
nhiễm
độc nội
sinh.xâm nhiễm, không rõ căn
-nhiễm
Viêmđộc

thậnngoại
kẽ: do
dị ứng,
nhiễm
khuẩn,
- nguyên.
- Lắng đọng ống thận và tắc
nghẽn. HC đào thải thận ghép.

STC SAU THẬN (TẮC NGHẼN)

Tắc nghẽn niệu quản, cổ BQ, niệu đạo.


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP
SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN
- Là phản ứng chức năng khi ↓ tuần hoàn thận, hồi phục nhanh khi
tuần hoàn thận, AL lọc cầu thận phục hồi.
- ↓ tuần hoàn kéo dài ⇒ tổn thương thiếu máu cục bộ nhu mô
thận.
- ↓ V ⇒ tụt AL trong ĐM chính ⇒ các TB nhận cảm AL của tim,
xoang cảnh

phát hiện như 1 sự dãn mạch ⇒ 1 loạt đáp
-ứng
Tuần hoàn
giảm dịch
nghiêmnhằm
trọng: những
TK thể

duy cơ
trìchế
ALtự điều chỉnh này
không
ĐM. cân

xứng
⇒ STC.
- Những thuốc ngăn

cản sự đáp ứng thích nghi của thận khi có ↓

tuần hoàn
thận sẽ chuyển trạng thái thích nghi bù trừ thành 1 STC trước
thận rõ rệt hoặc chuyển STC trước thận thành STC tại thận.


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP
SUY THẬN CẤP TẠI THẬN
Là BC của những RL gây tổn thương nhu mô thận, phần lớn do thiếu
máu cục

bộ thứ phát sau ↓ tưới máu hoặc nhiễm độc
thận.


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP
SUY THẬN CẤP TẠI THẬN
SUY THẬN CẤP DO THIẾU MÁU CỤC BỘ
KHÔNG ĐỦ THỂ TÍCH TUẦN HOÀN - GIẢM

TƯỚI MÁU

Angiotensin II
(+)
Co thắt chọn lọc
các mao quản đi (-)
Tổng hợp
Prostaglandin Tự điều
chỉnh (-)

Giảm áp lực lọc
cầu
thận và diện tích
lọc

Hoạt hoá các cảm thụ áp
lực
Norepinephrine
Vasopressin
(+)
(+)

Endothelin
(+)

Co thắt mạch thận
Phản hồi ống - cầu
Teo các tế bào liên
thận
mạch

Tổn thương tế bào biểu mô do
Giảm tái hấp
thiếu máu cục bộ (ống lượn gần
thu
và nhánh lên của ống Henle gần
NaCl
tủy thận)
Dò thoát ở ống nước
Tắc ống
tiểu
thận
nguyên
thủy
GIẢM MỨC LỌC CẦU
THẬN


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP
SUY THẬN CẤP TẠI THẬN
SUY THẬN CẤP DO NHIỄM ĐỘC
- Là BC của dùng nhiều thuốc khác nhau, do những hợp chất đạt nồng độc
nội sinh
cao trong cơ thể.
- Thận dễ bị tổn thương do nhiễm độc bởi vì thận được cung cấp máu dồi
dào (25%
cung lượng tim) → độc tố có khả năng tập trung cao trong tổ chức kẽ tủy
thận (theo cơ chế ngược dòng trong thận), ở TB biểu mô ống thận (theo cơ
chế vận chuyển
đặc biệt).

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP
SUY THẬN CẤP SAU THẬN
- Trong GĐ sớm của tắc nghẽn (1 vài giờ- 24giờ) cầu thận
tiếp tục lọc ⇒ ↑ AL trong lòng ống tiết niệu ngược dòng với
tắc nghẽn ⇒ RL từ từ AL trong niệu quản gần đài bể thận ⇒
↓ mức lọc cầu thận.
- Tắc nghẽn ⇒ ↑ đột ngột lưu lượng máu chảy trong thận ⇒ co thắt các tiểu
ĐM ⇒

↓ mức lọc cầu thận.


TIẾN TRIỂN CỦA STC
DO THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ
NHIỄM
GIAI ĐOẠN ĐẦU

ĐỘC
RÕ RỆT)

(TỪ
LÚC
HIỆNthận,
CĂN
NGUYÊN
STC
- Sự
phục
hồiPHÁT

tuần hoàn
đào
thải độc tốĐẾN
ở GĐ KHI
này có
thể tránh hoặc
ngăn bớt
tổn thương thận.
- GĐ này thường ∆ muộn do Creatinin huyết thanh không cao cho đến khi
mức lọc

cầu
thận giảm ≥40%.
- Trường hợp tổn thương thận nhẹ: sự suy ↓ lọc cầu thận được cân bằng
bởi ↑ bài
tiết Creatinin qua ống thận.


TIẾN TRIỂN CỦA STC
DO THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ NHIỄM ĐỘC
GIAI ĐOẠN DUY TRÌ (TRUNG BÌNH 7-14
NGÀY)
Mức lọc cầu thận rất ↓, những hậu quả do RL trao đổi chất trong STC ↑.

GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC

- Có biểu hiện hồi phục các TB ống thận, lọc cầu thận hồi phục dần dần
tới bình thường hoặc gần bình thường.
- GĐ này có thể có BC của lợi niệu (GĐ đa niệu) do bài tiết muối nước nhưng
các DD

khác bị giử lại.
- Tiếp tục dùng lợi niệu ⇒ chậm phục hồi CN các TB biểu mô liên quan tới
lọc cầu
thận (tái hấp thu nước, các DD).


CHẨN ĐOÁN
- STC được khẳng định nếu những chỉ số CLS cho thấy sự mới
- gia ↑ gần
Urê và Creatinin huyết thanh.
- Việc định lượng sớm các chỉ số này
khôn tiệnvà dễ làm
thường
g
.

đây TL
Nitơ

Chẩn đoán STC dựa vào:
1. Lâm sàng.
2. XN cặn, ly tâm nước tiểu:
Giúp phân biệt STC trước thận, tại
thận, sau
thận.

thận tìm nguyên
;
nhân

gây STC
tại


CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán STC dựa vào:
3. Những thông số xét nghiệm của suy thận:
Thông số chẩn đoán

STC trước thận

Mức
bài
tiết
Na%
<1
[(UNaPCr/PNaUCr)% Nồng độ
<10
>40
Na niệu (mmol/l)
TL Creatinin nước
>8
tiểu/máu
>1,018
TL Nitơ Urê niệu và Nitơ
>500
Urê
>20
TL máu
huyết

(mg/l/ngày
Tỷ trọng nước
tiểu )
BUN/Creatinin
tương
UN(mmol/kg
Chỉ sốThẩm
suy thấu niệu
<
H
2O)
a
thận
UCr/PC
1
Cặn
r
Trụ
niệu
Hyalin

STC tại thận
<1
>20
<20
<3
1,012
<250
<10-15
>

1
Trụ hạt nâu
sẫm


CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán STC dựa vào:
4. XN thăm dò:
- Định lượng Creatinin huyết thanh: giúp trước thận và tại thận, 1
nguyên
nhân của STC tại
∆≠ STC
thận.
- Những XN giúp ∆

số

nguyên nhân gây suy

thận.

5. Chẩn đoán hình ảnh:
- SA đường tiết niệu, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ: để
loại trừ tắc nghẽn đường tiết niệu, cho biết kích thước, bề dày vỏ thận giúp
phân biệt giữa STC và các bệnh thận mãn tính.

- Chụp đài bể thận có cản quang ngược dòng, chụp thận
bơm cản
quang TM: để xác định chính xác vị trí tắc nghẽn.
- Chụp bụng không chuẩn bị: có giá trị ∆ sỏi thận.

- SA Doppler, MRI dòng chảy: giúp đánh giá tình trạng lưu thông
của động TM


CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán STC dựa vào:
6. Sinh thiết thận:

- Giúp ∆ nguyên nhân của STC tại thận, đặc biệt
có giá trị khi LS không nghĩ tổn

- Giúpdo
cho
việcmáu
điềucục
trị đặc
thương
thiếu
bộ hoặc nhiễm độc thận.
hiệu.


BIẾN CHỨNG
-

Quá tải V nội mạch.

↑ HA: ít xảy ra (gần
15%), ↑ nhẹ ở STC

↓ hoặc ↑ Natri
Nhiễ toan chuyển
huyết.
ít
m
hóa.
gặp.
Nhiễ
kiềm
chuyển
↑ Kali
huyết.
m Phospho
hóa: huyết.
↑
↓ Kali
hiếm
urichuyết:
máu.
↑
↓
hoặc
↑
gặp.
Aci huyết.
Canxi
d

thiế máu cục bộ hoặc nhiễ độc thận
u

m
.


BIẾN CHỨNG
-

↑ hoặc ↓ Magie
huyết. Thiếu máu:
thường nhẹ. TG chảy
máu kéo dài.

↑ bạch cầu.

Nhiễm trùng: 50-90% trường hợp STC, 75%
TV.

BC tim mạch: loạn nhịp, NMCT, nghẽn mạch
phổi.

XHTH: chảy máu DD - ruột nhẹ (10-30%).
Biến đổi chức năng
TK. HC Urê huyết
cao.

chậm
lại.


ĐIỀU TRỊ

1. BÙ DỊCH:

STC
TRƯỚC
THẬN

Nghi ngờ tình trạng tim mạch, phổi ⇒
1.1. KHI CHƯA CÓ KẾT QUẢ ION ĐỒ MÁU:
đặt
trước
- CVP
máu:
mất máukhi
cấp.truyền.
Truyền huyết tương, Natrichlorua 90/00: bỏng, viêm phúc mạc, HC vùi
lấp, viêm
từ dạ dày: truyền ½ Natrichlorua + KCl 10-20mEq/l
+ tụy
Mất
Truyền
dịch.
cấp. dịch
+ Mất
từ ruột non, tụy, mật: truyền Natrichlorua 90/00 +
dịch
qua
ruột già: Dextrose 5% + Bicarbonate (22mEq/l dịch
Bicarbonate
22mEq/l

dịch.truyền.
40mEq/l dịch
truyền) + KCl
+ Mất
Không xác định được nguồn dịch mất, chưa đủ các loại dịch truyền
dịch
kể trên:500-1000ml Natrichlorua
TTM nhanh
0/00 trong 30-60 phút (TD tình trạng
9
tim
mạch lúc truyền).
- Tốc độ truyền: tùy tình huống
LS:
+ Choáng: truyền nhanh nhất để nâng HA,


ĐIỀU TRỊ

1. BÙ DỊCH:

STC
TRƯỚC
THẬN

1.2. KHI CÓ ION ĐỒ MÁU:

Điều chỉnh dịch truyền theo Natri
máu:
>150mEq/l: truyền DD nhược trương,

Na+ Dextrose
truyền Natrichlorua 3%.
Natrichlorua 110.
115mEq/l: truyền Natrichlorua
90/00.
bình
1.3.Na+
ĐÁNH
GIÁ HIỆU QUẢ BÙ DỊCH:
thường:
Lượng
nước tiểu ↑, trở lại bình
Na+
thường
⇒ bù đủ dịch.

5% đơn thuần hoặc
¼


ĐIỀU TRỊ
STC TRƯỚC THẬN
2. THUỐC VẬN MẠCH:

Nếu có choáng (choáng ↓ V dùng sau khi bù
dịch đủ).
- Dopamine, Dobutamine:
- Digoxin: nếu BN suy tim.

liều 3-5 µg/kg/phút.

Sau truyền dịch, cho thuốc vận mạch đầy đủ vẫn không ĐƯ: điều trị như
STC tại thận.
Tránh dùng các thuốc độc cho thận⇒ STC tại thận trên BN đang bị
STC trước
thận.


ĐIỀU TRỊ
STC SAU
THẬN
Những yếu tố quyết định thành công trong điều trị:
- Chẩn đoán sớm.
- Chuyển BN đến BV giải quyết ngoại khoa
khẩ cấp, kịp
giải
áp
n
thời:
+Thông
BQ.
+Thông niệu quản, bể thận qua
+da. Gắp sỏi qua da.
+Đặt Stent nối tắc.


ĐIỀU TRỊ
STC TẠI THẬN
GIAI ĐOẠN KHỞI ĐẦU

1. ĐIỀU TRỊ NGAY CÁC NGUYÊN NHÂN
- Bù dịch.
GÂY
-

Chống choáng.
Điều trị nhiễm trùng.
Giải tỏa các tắc nghẽn sau
thận.
Ngưng các thuốc độc cho
thận...

STC:


ĐIỀU TRỊ
STC TẠI THẬN
GIAI ĐOẠN KHỞI ĐẦU
2. TEST MANNITOL/LASIX: khi bù đủ dịch và

cho thuốc vận
đã
mạch.
* Test Mannitol:
ĐƯ ứng (nước tiểu
Mannitol
(TMC) trong
phút.
Chờ1 30
↑ lên 5% TTM

qua-ống
thông25%
tiểu)12,5g
cho Mannitol
100g5pha
trong
lít Dextrose
phút,
nếukế.
trong
24 giờ
- Không dùng Mannitol khi: Quá tải TH; có bệnh tim mạch, phổi mạn.
- Không ĐƯ, BN chưa quá tải TH: Cho thêm liều thứ hai 4 giờ sau đó.

* Test Lasix:
Lasix 80-400mg (TB 240mg) (TMC) trong 10-30 phút. Lặp lại mỗi 4-6 giờ
nếu chưa ĐƯ, tối đa là 1000mg/24 giờ. Nếu ĐƯ, 30 phút sau tiêm lượng
nước tiểu ↑ qua ống thông tiểu ⇒ cho Lasix với liều ↓ dần trong 24 giờ sau
đó sao cho lượng nước tiểu duy trì khoảng 1 lít/ngày.


ĐIỀU TRỊ
STC TẠI THẬN
GIAI ĐOẠN KHỞI ĐẦU
2. TEST MANNITOL/LASIX:
Cả 2 trường hợp nếu có ĐƯ phải bù nước, điện giải mỗi lít nước tiểu
mất qua
theo
công
DW

+ 80mEq0,5-2µg/kg/phút
Na+ + 30mEq TTM
K+. để làm dãn mạch máu
Kèmthức:
theo1cólítthể
cho5%
Dopamine
thận,

↑ tưới máu thận.

Nếu không đáp ứng chuyển qua điều trị bảo tồn.


ĐIỀU TRỊ
STC TẠI THẬN
GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU
1. ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM
TOAN:
Bằng đường TM.

♦ Cân bằng nước:

- Nước nhập/ngày = V nước tiểu/24 giờ + 400ml sao cho
BN giảm
0,2kg/ngày, Na+ máu ≥130mEq/l.
- BN có bệnh tim mạch: đặt CVP để tránh truyền quá tải.

khoản
g