CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
HÔN MÊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
ThS.BS Trần Quang Nam
Bộ môn nội tiết


Chuyển hóa đường bình thường
Dinh dưỡng
(carbohydrates)

Mô ngoại biên
(cơ và mỡ)

Glucose
Gan
Dự trữ (glycogen) và
sản xuất glucose-gan và
thận

Tụy
Bài tiết insulin
và glucagon

Dự trữ glucose
(glycogen) và
chuyển hóa


Định nghĩa
• Hạ đường huyết= ĐH < 70mg/dL
• Thường có triệu chứng khi ĐH< 50 mg/dL

Khi nhịn đói
• 4-6 giờ sau ăn, ĐH hạ thấp (80-90mg/dL)→ Insulin
•
•
•

↓
Gan sản xuất glucose
- Ly giải glycogen dự trữ (70-80%)
- Tân sinh đường ( neoglucogenesis) (20-25%):
Cơ  lactat, pyruvat, alanin, các acid amin
Mô mỡ: Triglycerides  Glycerol, acid béo
– Não chỉ có thể sử dụng được glucose


Hormon đối kháng Insulin
• - Glucagon: tăng sản xuất glucose từ gan
• - Epinephrin: ức chế phóng thích insulin từ tụy,

•

ngăn sử dụng glucose ở mô cơ, hoạt hóa
phosphorylase trong ly giải glycogen, hhóa
lypase trong thủy phân Triglyceride → glycerol
+ax béo.
- Hạ ĐH lâu hơn: GH, ACTH, cortisol được tiết
ra

Điều hòa hormon trong hạ đường huyết
ĐH

Đáp ứng

Yếu tố kích thích

Tác dụng

< 80 mg
/dl

Ngưng tiết
insulin

ĐH thấp,
Catecholamines gây kích
thích alpha
kích thích giao cảm tế bào
bêta

↓ thu nhận glucose/cơ, mỡ
↑ ly giải glycogen (gan)
↑ tân sinh glucose (gan, thận)
↑ ly giải mỡ

< 70 mg/dl Kích thích

Hạ ĐH

↓ tiết insulin
↑ tiết glucagon
↑ ly giải glycogen (gan, cơ)
↑ tân sinh glucose (gan,thận)
↑ ly giải mỡ

< 70 mg/dl Đói

Hệ phó giao cảm

An vào

< 70 mg/dl Tăng

Hạ ĐH, ↓ insulin
Tác dụng bêta của
Catecholamines kích thích
giao cảm tế bào alpha

↑ ly giải glycogen (gan)
↑ tân sinh glucose (gan)

thần kinh tự
chủ

Glucagon


Triệu chứng hạ đường huyết

Rối loạn thần kinh tự chủ:
• Đói, mồ hôi
• Tim đập nhanh, hồi hộp
• Tái nhợt
• Run, yếu cơ
Rối loạn thần kinh trung ương: hạ ĐH kéo dài, nặng
nhìn đôi, mờ mắt, lú lẫn
• Thay đổi tri giác hoặc hành vi
• Mất trí nhớ
• Co giật
• Hôn mê


Triệu chứng hạ đường huyết





Tr/c thường có khi ĐH <45-50 mg/dl
tùy tuổi, bệnh lý kèm
Hạ ĐH do tăng Insulin: hôn mê nhanh, ít triệu
chứng báo trước.
Lớn tuổi có XVĐM: tr/c nặng và dễ TBMMN,
nhồi máu cơ tim trong cơn hạ ĐH.


Không nhận biết HĐH ở bn ĐTĐ
•
•

•
•

ĐTĐ típ 1 lâu năm
Giảm hay mất đáp ứng glucagon (sau 1-5năm)
Giảm đáp ứng giao cảm (sau 10 năm)


Nguyên nhân hạ ĐH
 Hạ ĐH Sau ăn: chỉ choáng váng,
không mê
•

(2-4 giờ sau khi ăn)

 Hạ ĐH Lúc đói:
• (sau 5-6 giờ ăn bữa cuối)


Hạ đường huyết sau ăn
Hạ đường huyết do phản ứng với thức ăn
cắt bao tử, hấp thu carbohydrat nhanh
Glucose ↑nhanh kích thích Insulin gây choáng
váng, đổ mồ hôi sau vài giờ
phân biệt với hội chứng dumping xảy ra 30 phút
do tiết peptide dạ dày ruột
Có thể dùng thuốc ức chế alpha-glucosidase


Hạ đường huyết sau ăn

Hạ đường huyết phản ứng trên bệnh nhân đái tháo
đường:
ĐH tăng 2 giờ sau ăn và lại giảm xuống mức HĐH 35 giờ sau ăn
(GĐ sớm của ĐTĐ típ 2 có tăng tiết Insulin nhiều và
trễ sau bữa ăn


Hạ đường huyết sau ăn
•
•
•
•
•

Hạ đường huyết “chức năng”
Hồi hộp đổ mồ hôi sau ăn nhiều gluxit
Do tăng tiết insulin hay tăng nhạy cảm insulin
Đo ĐH không giảm
ĐT: ăn nhiều bữa nhỏ


Hạ đường huyết khi đói
•
•
•
•

Tam chứng Whipple:
- Triệu chứng HĐH xuất hiện khi đói
- ĐH đói nhiều lần <45-50 mg/dl

- tr/c hết khi uống hoặc chích đường

• Có thể nặng, hôn mê, vào ban đêm, sau vận động
• Thường do nguyên nhân thực thể


Hạ đường huyết khi đói
• Do thuốc:
• - Insulin và sulfonylurea: do quá liều, bỏ bữa, vận
•
•

động quá sức.
- Salicylat, Quinin, Propanolol, ethanol,
disopyramid (rythmodan), pentamidin...
YTTL: quá nhỏ hoặc lớn tuổi, thiếu ăn, nhịn đói
lâu ngày, suy gan, suy thận.


Hạ đường huyết khi đói
Hạ đường huyết do rượu
Ethanol + NAD

•

---------->

Ethanol dehydrogenase

Acetaldehyd + NAD---------->

•

Acetaldehyd + NADH
Acetat + NADH

Acetaldehyd dehydrogenase

Hậu qủa: giảm NAD làm giảm tân sinh đường, dễ HĐH đói
Đặc điểm:
- 12-24 giờ sau uống rất nhiều, không ăn
- Hôn mê, mùi rượu
- ĐH <50 mg/dL, rượu máu tăng>25mg/dL
- Có thể thiếu B1, chấn thương sọ não


Hạ đường huyết khi đói
Bướu tế bào Bêta tụy
•
•
•
•
•
•

Hiếm 1/250.000 , nữ nhiều hơn nam, tuổi 50
Đa số 1 u lành
10% là u ác
Có thể trong đa u nội tiết
Hạ ĐH lúc đói

< 20% BN tạng mập, 20% BN lầm là bệnh tâm
thần


Hạ đường huyết khi đói
Bướu tế bào Bêta tụy

 NP nhịn đói kéo dài:

• - ĐH < 55 mg/dl + Insulin > 3 µU/ml là bất thường
- Proinsulin máu: BT từ 5-20% tổng số insulin, u
insulinoma sẽ >25%

 Định vị bướu: Bướu thường nhỏ 1-2 cm → rất khó
•

phát hiện
CT scan, MRI, siêu âm với đầu dò cực nhậy trong lúc
mổ, chụp hình chọn lọc động mạch thân tạng.


Điều trị bướu tế bào Bêta tụy
 Bướu lành: cắt bỏ bướu.
 Dùng thuốc: Diazoxid ức chế sự tiết Insulin từ tụy,
Streptozotocin phá hủy tế bào Bêta được dùng khi
bướu ác tính.


Hạ đường huyết khi đói
Bướu ngoài tụy

•
•
•
•
•
•
•

2/3 nằm ở bụng
Bướu lành sợi, bướu cơ, bướu sợi TK,…
Cơ chế:
- tiết ra IGF II ( insulin like Growth Factor II)
- bướu rất lớn sử dụng nhiều glucose
- Di căn tới thượng thận, tuyến yên làm giảm
hormon đối kháng insulin
HĐH sẽ hết khi cắt u


Hạ đường huyết khi đói
• Bệnh lý gan mật
• Do gan có khả năng bù trừ cao, thường hạ ĐH khi gan
•
•
•
•

bị phá hủy gần hết: VGSV tối cấp, K giai đoạn cuối
Suy thận: thường gđ cuối, ăn kém, lọc màng bụng có
glucose ưu kích thích insulin
Thiếu các hormon đối kháng insulin:

suy thượng thận gây HĐH sinh hóa
suy tuyến yên, thiếu hormon tăng trưởng có thể gây hạ
ĐH trên trẻ em<6 tuổi


Hạ đường huyết khi đói
 Hạ đường huyết do cơ chế tự miễn: rất hiếm
- Tự kháng thể với insulin: sau ăn insulin được tiết
ra gắn vào tự KT, sau đó phức hợp kháng thể –
insulin tách ra phóng insulin vào

- Tự kháng thể với thụ thể insulin
Gắn vào thụ thể sẽ kích thích giống insulin


Chẩn đoán hạ đường huyết
•
•
•
•
•
•
•

Triệu chứng lâm sàng hạ ĐH
Đo ĐH thấp <=70mg/dL
HĐH khi đói hay sau ăn
Bệnh sử: dùng thuốc, uống rượu,..
NP hạ ĐH: Đo insulin cùng lúc hạ đường huyết
(quan trọng nhất)

Đo nồng độ SU huyết tương
Hình ảnh học: MRI


Chẩn đoán nguyên nhân HĐH
1. HĐH đói:
- Insulin thấp: do rượu, suy thượng thận, suy tuyến
-

yên, suy gan, suy thận, sốc nhiễm trùng, u ngoài tụy
Insulin cao (không thích hợp):
+ thường gặp nhất là do thuốc insulin
+ sulfonylurea (chú ý bệnh cảnh có thể nhầm
insulinom), có thể do dùng nhầm thuốc
+ insulinoma


Chẩn đoán nguyên nhân HĐH
2. HĐH sau ăn:
Thực thể:
Hạ đường huyết do phản ứng với thức ăn, giai đoạn
sớm ĐTĐ típ 2
Chức năng