Hoi chung kich thich som kho sach blogspot com

HỘI CHỨNG KÍCH THÍCH SỚM. (PREEXCITATION)
A.Đònh nghóa:

BS Đoàn Thái

Kích thích sớm xảy ra khi xung động khử cực nhó đạt đến 1 phần nào đó của cơ thất
sớm hơn chờ đợi khi sóng đi qua nút AV.
Ngoài việc gây biến dạng hình dạng sóng QRS khử cực tâm thất, cầu nối bất thường
của kích thích sớm còn là tiền tố để gây các rối loạn nhòp.
B. Các cầu nối nhó thất bất thường gồm:
Kent K : (accessory atrioventricular pathway): nối nhó với thất
MahaimM1: (Nodoventricular pathway) : nối nút AV với thất
Mahaim M2: (Fasciculoventricular pathway) : nối bó His hoặc bó nhánh với thất
Atrio-Hissian A: (Atriofascicular bypass tract): nối nhó với bó His
James J: (Intranodal bypass tract) : nối nhó với nút AV.

Kent: là bất thường thường gặp nhất của hc WPW chiếm khoảng 0.09-0.3%, trung
bình khoảng 1,5%. Nếu tính cả các kích thích sớm từng lúc (intermittent), những dạng
không điển hình (kích thích sớm rất ít) hoặc các dạng cầu Kent ẩn, thì tỷ lệ càng cao
hơn nữa.
60-80% trường hợp phát hiện có tim bình thường. Đôi khi có bệnh tim mắc phải, hoặc
bẩm sinh như bệnh Ebstein.
Hội chứng WPW: được đònh nghóa là có hội chứng kích thích sớm trên ECG và có
nhòp nhanh trên lâm sàng.
C. Nhận biết:


Hội chứng kích thích sớm trên ECG gồm: khoảng PR ngắn (≤ 0.12sec), sóng delta và
QRS rộng (≥ 0.12sec). Phần cuối QRS thường là ngược chiều với sóng delta. Các rối
loạn hồi cực thường theo kiểu thứ phát (nghóa là ngược chiều với QRS, nhất là T sẽ
(-) ở các chuyển đạo gần nới có đường phụ).

Có thể hình dung phức bộ thất giống như 1 fusion beat với 1 xung động từ tâm nhó đi
xuống thất để khử cực thất bằng 2 đường : đường phụ và nút AV.
Hình ảnh ECG của kích thích sớm sẽ tuỳ thuộc: tốc độ dẫn truyền của đườcng phụ và
nút AV; vò trí đường phụ và vận tốc dẫn truyền trong nhó.
Nếu đường phụ dẫn tốt hơn nhiều so với nút AV thì phức bộ thất gần như chỉ còn được
khử cực qua đường phụ  hình ảnh kích thích sớm maximal và QRS rộng nhất.
Nếu đường phụ dẫn kém hơn nút nhó thất thì phức bộ QRS chỉ bò kích thích sớm rất ít
(minor preexcitation) với QRS chỉ hơi rộng hoặc thậm chí phức bộ QRS bình thường.
Nếu vò trí đøng phụ nằm xa nút xoang hơn so với khoảng cách giữa nút xoang và nút
AV thì sẽ có kích thích sớm ít hơn. Nếu đường phụ nằm gần nút xoang hơn thì sẽ có
kích thích sớm nhiều hơn, nghóa là PR sẽ ngắn hơn, sóng delta sẽ rõ hơn, phức bộ
QRS sẽ rộng hơn.
Các rối loạn nhòp có thể gặp trong hội chứng WPW là: nhòp nhanh do vòng vào lại
(65%), rung nhó (20%) và cả 2 (15%).
* AVRT (atrio-ventricular reciprocating tachycardia) : Nhòp nhanh do vào lại qua nút
AV và đường phụ
- orthodromic: dẫn truyền nhó xuống thất thuận qua nút AV và dẫn truyền ngược thất
nhó qua đường phụ.
- antidromic: dẫn truyền thuận nhó xuống thất qua đường phụ và dẫn truyền ngược thất
nhó qua nút AV.
Các cơn nhòp nhanh orthodromic chiếm gấp 15 lần các cơn antidromic.
Các cơn antidromic thường là có nhiều đường phụ.
Các đường phụ ẩn (concealed) nghóa là chỉ có dẫn truyền ngược thất-nhó mà không
có dẫn truyền xuôi nhó-thất. Như vậy sẽ có thể có các cơn nhòp nhanh orthodromic mà
không có kích thích sớm lúc nhòp xoang. Có 2 dạng đường phụ ẩn: thông thường nhất
là loại dẫn truyền nhanh và gây ra khoảng RP ngắn trong cơn nhòp nhanh; hiếm gặp
hơn là loại dẫn truyền chậm và gây ra RP > PR trong cơn nhòp nhanh (incessant
tachycardia, usually septal).

* Rung nhó,
Rung nhó (hoặc cuồng nhó) và kích thích sớm: tần số xung nhó rất nhanh từ 350700bpm.
Tần số thất trong rung nhó sẽ tuỳ thuộc không chỉ thời gian trơ của đường phụ, mà còn
thời gian trơ của nút AV, của tâm thất
Xung động từ nhó xuống thất sẽ dẫn truyền qua nút AV và qua đường phụ. Bình
thường nút AV có đặc điểm lọc (filter) nên sẽ điều chỉnh được nhòp thất. Khi tần số
xung động từ nhó đến nút AV quá nhanh thì thời gian trơ của nút sẽ dài ra và như vậy
nút sẽ không dẫn quá nhiều xung động từ nhó xuống thất. Đường phụ lại không có đặc
điểm lọc như nút AV, các xung động từ nhó đến đường phụ sẽ tuân theo qui luật: “có
tất cả hoặc không có gì” . Do đó nếu thời gian trơ của đường phụ ngắn <200ms thì hầu
như tất cả các xung động tần số nhanh của nhó đến đường phụ thì đều được dẫn xuống
thất, và sẽ có thể gây rung thất.
Các yếu tố sau giúp phân biệt đường phụ nguy cơ cao hoặc không:
- nếu có kích thích sớm từng lúc thì chứng tỏ thời gian trơ của đường phụ khá dài.
- nếu gắng sức mà mất kích thích sớm thì chứng tỏ thời gian trơ của đường phụ khá
dài.
- không gây ra block hoàn toàn đường phụ khi tiêm Ajmaline (1mg/kg trong 3 phút)
hoặc procainamide (10mg/kg trong 5 phút) chứng tỏ đường phụ có thời gian trơ ngắn
(<270ms)
Tiến triển của hc WPW là gây ra các cơn nhòp nhanh. Thông thường có thể xem hc
WPW là lành tính, nhưng có những thể WPW gây quá nhiều triệu chứng, hoặc hc
WPW có nguy cơ cao, và khi đó phải có chỉ đònh điều trò triệt để.
WPW xuất hiện < 5 tháng tuổi thì thường sau đó 1 năm sẽ hiếm khi bò triệu chứng.


WPW xuất hiện sau 5 tháng tuổi thì sau đó thường có triệu chứng hơn.
D. Các thể không điển hình:
PR bình thường và có sóng delta: thường do cầu nối fasciculo-ventricular.
PR ngắn và QRS bình thường: do dẫn truyền tăng tốc trong nút AV.
ECG hoàn toàn bình thường :Kent ẩn.

WPW có thể thường xuyên, từng lúc hoặc thoáng qua.
Trên cùng 1 chuyển đạo có thể thấy hình ảnh kích thích sớm nhiều ít khác nhau (effet
accordeon Ohnell)
Nếu ức chế nút AV (nghiệm pháp vagal hoặc thuốc) thì có thể thấy kích thích sớm
maximal.
E. Xác đònh vò trí cầu Kent

Có thể chia thành 4 vùng (1) thành tự do bên trái (2) vùng sau vách (3) thành tự do
bên phải (4) vùng trước vách. Tần suất tương ứng của các vùng này là 50%, 30%,
15% và 5%.(Gallagher JJ 1978)
(1) sóng Δ (-) ở aVL, (-) hoặc đẳng điện ở D1 V6, (+) ở D3 aVF
(2) sóng Δ (-) ở D3 aVF, (+) ở V6
(3) sóng Δ (+) ở D1, aVL, V6; (-) ở D3; đẳng điện hoặc (-) ở V1,V2


(4) sóng Δ (+) ở D1,2,3, aVF, V6; (-) hoặc đẳng điện ở V1,V2.
Trục điện tim cũng giúp chẩn đoán vò trí (Reddy và Schamroth):
-60 đến 0 : (2) (3)
0 đến 60 : (4)
60 đến 90 : (1)
Nếu có sự không phù hợp trong chẩn đoán vò trí giữa tiêu chuẩn sóng Δ và tiêu
chuẩn trục điện tim thì có thể có nhiều đường phụ cùng hiện diện.
F. Thăm dò EP:
Nhằm đánh giá các đặc điểm điện sinh lý của đường phụ, cơ chế của nhòp nhanh,
xác đònh vò trí của đường phụ.
Vò trí đầu tận nhó của đường phụ được xác đònh bằng cách:
- xác đònh vò trí kích thích nhó mà có khoảng cách từ kích thích đến sóng Δ ngắn
nhất.
- xác đònh vò trí ghi lại sóng nhó mà thời gian thất –nhó ngắn nhất trong quá trình
nhòp nhanh với dẫn truyền thất - nhó qua đường phụ.

Vò trí đầu tận thất của đường phụ :
- kéo dài thời gian dẫn truyền thất-nhó sau khi có block nhánh xuất hiện trong cơn
nhòp nhanh orthodromic.
Theo Kerr:
-nếu tăng > 25ms khi có RBBB thì chứng tỏ đường phụ gắn vào thành tự do của
thất phải;
-nếu tăng > 25ms khi có LBBB thì chứng tỏ đường phụ gắn vào thành tự do thất
trái.
-nếu tăng ≤ 25ms khi có RBBB thì có thể là anteroseptal
-nếu tăng ≤ 25ms khi có LBBB thì có thể là posteroseptal.
Theo Weiss: khi có đường phụ gắn vào vùng vách (septal) thì 1 kích thích pace
sớm ở mỏm thất phải trong cơn nhòp nhanh sẽ có cùng thời gian dẫn truyền thấtnhó giống như sau các phức bộ QRS của nhòp nhanh. Ngược lại nếu có đường phụ
ở thành tự do bên trái thì thời gian thất-nhó của phức bộ do kích thích pace thất
phải trong cơn nhòp nhanh sẽ dài hơn 25ms so với thời gian thất-nhó sau phức bộ
QRS của nhòp nhanh. Nếu có đường phụ ở thành tự do thất phải thì thời gian dẫn
truyền thất –nhó của phức bộ QRS kích thích thất phải này sẽ ngắn hơn thời gian
thất-nhó của các phức bộ QRS của nhòp nhanh. Đó gọi là hiện tượng “paradoxical
capture”
Hiện tượng nhiều đường phụ:
Chiếm 5-15% các hội chứng WPW


- khi thấy có nhiều hình dạng sóng P khác nhau trong cơn nhòp nhanh
orthodromic.
- không phù hợp đầu tận nhó và đầu tận thất của đường phụ khi so sánh vector
sóng Δ và vector sóng P trong cơn nhòp nhanh orthodromic.
- rung nhó cho thấy > 1 kiểu kích thích sớm
- thay đổi tự nhiên đột ngột từ cơn nhòp nhanh orthodromic sang antidromic hoặc
ngược lại
- thay đổi tự nhiên 1 dạng antidromic thành 1 dạng khác nữa.

- thay đổi kiểu kích thích sớm trong lúc nhòp xoang khi tiêm thuốc kéo dài thời
gian trơ của đường phụ.
G. ĐIỀU TRỊ:
1. Cắt cơn nhòp nhanh:
Nghiệm pháp vagal: làm càng sớm càng tốt
- Xoa xoang cảnh
- Valsalva
- “gag” reflex (ngón tay trong miệng)
- Tư thế chổng ngược (chân chống vào tường)
- “dive reflex” (nhúng mặt vào nước lạnh)
Thuốc chống loạn nhòp:
- Verapamil 10mg IV trong 3 phút
- Diltiazem 0.25mg/kg IV
- Adenosine 37.5µg/kg IV, lặp lại mỗi phút
- Ajmaline 1mg/kg IV
- Procainamide 10mg/kg IV
Pacing overdriving
Shock điện
2. Điều trò phòng ngừa cơn:
- Sotalol
- Quinidine-like drugs
- Thuốc nhóm Ic (Propafenone, Flecainide, Encainide)
- Amiodarone
3. Điều trò trong cơn rung nhó:


- Nếu có rối loạn huyết động: shock điện
- Nếu không rối loạn huyết động:
- Procainamide IV
- Ajmaline IV

- Disopyramide IV
- Flecainide
- Encainide
- Propafenone
- Sotalol
- Amiodarone
4. Điều trò phòng ngừa rung nhó:
- Amiodarone
- Sotalol
- Quinidine-like drug cộng với thuốc ức chế beta.
Trong cơn rung nhó không nên dùng các thuốc như Digoxin, Verapamil, thuốc ức
chế Beta vì có thể làm tăng dẫn truyền qua đường phụ và làm nặng thêm tình trạng
rối loạn nhòp thất của bệnh nhân.
5. Điều trò đường phụ bằng phẫu thuật
6. Điều trò bằng cắt đốt điện sinh lý.
Chỉ đònh:
- Hội chứng kích thích sớm có triệu chứng mà:
- bệnh nhân không thích dùng thuốc
- bệnh nhân kháng với điều trò thuốc chống loạn nhòp
- bệnh nhân có chống chỉ đònh hoặc không dung nạp với thuốc chống loạn
nhòp.
- bệnh nhân làm những nghề nghiệp có ảnh hưởng tính mạng nhiều người như
tài xế, phi công…
- Hội chứng kích thích sớm nguy cơ cao:
- Thời gian trơ anterograde của đường phụ (khi thăm dò EP) ≤ 220 ms
- Khoảng RR ngắn nhất < 270ms


(5)
Sóng Q hoặc Δ đẳng điện ở D1,V1 hoặc V6

Có

Khôn
g

Block nhánh T
Có
ASD

Khôn
g
LG
Có

PS

LD

Có

Khôn
g
Block nhánh T

Rs hoặc RS
V1,V2 hoặc
Khôn
g

Có

Khôn
g
Rs hoặc RS
ở V1,V2

AQRS >+30

Có
ASD

Có
LD

LG

Khôn
g
Không
xác đònh