PHIẾU bổ SUNG lý LỊCH CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC

Mẫu 4a-BNV/2007
(Ban hành kèm theo Quyết định số 06/2007/QĐ-BNV ngày 18/6/2007 của Bộ trưởng Bộ Nội vụ)

BỘ CÔNG THƯƠNG
TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHIỆP
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHIẾU BỔ SUNG LÝ LỊCH CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC
( Từ tháng/ năm 01/2016 đến tháng/ năm 12/2016 )
1. Họ và tên khai sinh (viết chữ in hoa):
2. Ngày tháng năm sinh: 02-08-1987 Giới tính (Nam/nữ): Nữ
3. Chức vụ (chức danh) hiện tại: Giảng viên
(Về chính quyền, Đảng, đoàn thể, kể cả chức vụ kiêm nhiệm)
4. Ngạch công chức (viên chức):GV, Hạng 3, Mã ngạch: V07.01.03
5. Bậc lương: 3, Hệ số: 3,0 Ngày hưởng 01/ 10 / 2010, Phụ cấp chức vụ: Không, Phụ cấp khác:
Không
6. Ngày vào Đảng cộng sản Việt Nam:……./……/………, Ngày chính thức:……/……./..................
I. THAY ĐỔI VỀ CHỨC DANH, CHỨC VỤ, ĐƠN VỊ CÔNG TÁC
(Chỉ kê khai những thay đổi hoặc bổ sung về chức danh, chức vụ, đơn vị công tác so với thời
điểm trước)
Từ tháng, năm
đến tháng, năm

Chức danh, chức vụ được bổ nhiệm, bầu cử, điều động, miễn nhiệm (trong
đảng, chính quyền, đoàn thể, tổ chức của nước ngoài hoặc liên doanh với nước
ngoài), thay đổi về nội dung công việc, đơn vị công tác, danh hiệu được phong
tặng…
Không

II. ĐÀO TẠO, BỒI DƯỠNG NÂNG CAO TRÌNH ĐỘ CHUYÊN MÔN, NGHIỆP VỤ
(Chỉ khai bổ sung sau khi đã kết thúc khóa đào tạo, bồi dưỡng)

Cơ sở đào tạo,
bồi dưỡng

Chuyên ngành đào
tạo, bồi dưỡng

Thời gian đào tạo,
bồi dưỡng

Hình thức đào
tạo, BD

Văn bằng, chứng
chỉ

………………

…………………...

…./…… - …./…..

………………

………………….

………………

…………………...

…./…… - …./…..

………………

………………….

………………

…………………...

…./…… - …./…..

………………

………………….

………………

…………………...

…./…… - …./…..

………………

………………….

………………

…………………...

…./…… - …./…..

………………

………………….

Ghi chú: Hình thức học: chính quy, tại chức, chuyên tu, bồi dưỡng…; Văn bằng TSKH, TS, ThS,
cử nhân, kỹ sư…… hoặc chứng chỉ
1


III. KHEN THƯỞNG (chỉ khai những phát sinh mới)........................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
IV. KỶ LUẬT (chỉ khai những phát sinh mới).....................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
V. ĐI NƯỚC NGOÀI
(Từ 6 tháng trở lên tính từ ngày……/……/…… đến ngày……/……/…… đi nước nào? Đã làm
việc ở cơ quan, tổ chức nào? Nội dung công việc)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
VI. TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE (thời điểm hiện tại) Tốt
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
VII. VỀ KINH TẾ BẢN THÂN (nhà ở, đất ở (tự làm, mua, được cấp, thừa kế) và tài sản có giá trị
lớn khác theo quy định của pháp luật (chỉ khai những phát sinh so với thời điểm trước đó):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................
VIII. VỀ GIA ĐÌNH: (kê khai những phát sinh mới về số lượng và hoàn cảnh kinh tế, chính trị
của các thành viên trong gia đình (bố mẹ, vợ, chồng, các con, anh chị em ruột…)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
IX. NHỮNG VẤN ĐỀ KHÁC CẦN BỔ SUNG: Không
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Thanh Hóa, ngày 07 tháng 12 năm 2016

………, ngày…… tháng…… năm……

Người khai bổ sung

Thủ trưởng đơn vị

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

(Ký tên, đóng dấu)

2