BIÊN bản xác MINH THONG TƯ 34/BCA/2014

Mẫu số 30/BB-XM
Ban hành kèm theo Thông tư số 34/2014/TT-BCA
ngày 15/8/2014

…………………………….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

CÔNG AN ……………………….
Số:

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

/BB-XM

BIÊN BẢN
Xác minh vụ việc vi phạm hành chính

Hồi ……. giờ…… phút, ngày…….tháng ….. năm 201…..,
Tại ………………………………………………………………………………..
- Chúng tôi gồm:
1………………………………Cấp bậc, chức vụ: ………………………………
Đơn vị:
…………………………………………………………………………. ..
…………………………………………………………………………………………
2………………………………Cấp bậc, chức vụ: ………………………………
Đơn vị: ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
- Có sự chứng kiến của Ông(bà) (nếu có): ………………………………………
Sinh ngày: ……………/…………/……….. Quốc tịch: ………………………..
CMND/Hộ chiếu số: ……………………...ngày cấp: …………………………

Nơi cấp: ………………………………nghề nghiệp: ………………………………..
Nơi ĐKTT hoặc nơi ở hiện nay: …………………………………………. ……
…………………………………………………………Điện thoại…………………
- Tiến hành lập biên bản đối với:
Ông(bà): ………………………………………………………………
Sinh ngày: ……………/…………/……….. Quốc tịch: ……………………..
CMND/Hộ chiếu số: ……………………...ngày cấp: …………………………
Nơi cấp: ………………………………nghề nghiệp: ………………………………..
Nơi ĐKTT hoặc nơi ở hiện nay: …………………………………………. ……
…………………………………………………………Điện thoại…………………
NỘI DUNG XÁC MINH
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Biên bản lập xong hồi………… giờ ……….phút cùng ngày, đã đọc lại cho
những người có tên nêu trên cùng nghe công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây.


NGƯỜI KHAI
(Ký và ghi rõ họ tên)

NGƯỜI CHỨNG KIẾN

NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN