Đề cương ôn thi môn ngoại (y hà nội )

ĐỀ CƯƠNG THI TN MÔN NGOẠI

Câu 1. Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ CTSN
Câu 2: Kế hoạch chăm sóc và theo dõi BN CTSN
Câu 3: CSBN trước mổ Lồng ngực
Câu 4: CSBN sau mổ Lồng ngực
Câu 5.CSBN trước mổ vết thương mạch máu ngoại vi
Câu 6.CSBN sau mổ vết thương mạch máu ngoại vi
Câu 7: CSBN trước mổ CTCS cổ liệt tủy
Câu8 : CSBN trước mổ CTCS ngực - thắt lưng liệt tủy
Câu 9: Chăm sóc BN sau mổ CTCS cổ liệt tủy.
Câu 10.CSBN sau mổ CTCS ngực – thắt lưng liệt tủy
Câu 11. CSBN trước mổ sỏi mật
Câu 12. CSBN sau mổ sỏi mật
Câu 13:KHCS bệnh nhân gãy xương chi do chấn thương
Câu 14: KHCS bệnh nhân trước mổ sỏi tiết niệu
Câu 15: KHCS bệnh nhân sau mổ sỏi tiết niệu
Câu 16: CSBN trước mổ tắc ruột
Câu 17: CSBN sau mổ tắc ruột
Câu 18: KHCS bệnh nhân bị viêm xương tủy xương
Câu 19: Bảng điểm Glasgow và cách lập bảng TD CTSN
Câu 20 : KHCS BN trước và sau mổ bụng có kế hoạch

2
4
6
8
10
10
12
12

14
16
18
22
28
30
32
34
36
40
42
44


ĐỀ CƯƠNG THI TN MÔN NGOẠI – TC10B 10.4
Câu 1. Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ chấn thương sọ
não.
1. Trong 24h đầu :
Toàn thân : theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ,
huyết áp,nhịp thở 1-2h/l tùy theo chỉ định của bác sĩ.
TD Tri giác của BN :
+ Theo bảng hôn mê Glasgow.
+ Nếu tri giác xấu đi ,Glasgow giảm đi 2đ thì phải báo ngay bác sĩ
để chụp CT sọ não kiểm tra.
TD nguy cơ chảy máu.
+ Tạo chỗ vết mổ: băng vết mổ, chân chỉ, vùng mổ sưng nề, chảy
máu qua mép vết mổ.
+ Dẫn lưu sọ não (ngoài màng cứng, dưới da đầu, trong não thất)
:dịch sau mổ, số lượng ,màu sắc,chảy máu.
+ Dẫn lưu để ngang đầu,không để áp lực âm dễ chảy máu.

+Rút dẫn lưu sau 24-48h,để lâu dễ nguy cơ nhiễm trùng
Cần TD sát BN nhằm phát hiện sớm và xử trí kịp thời các
biến chứng sau mổ : chảy máu vết mổ, máu tụ tái phát…
2. Sau 24h :
Tư thế : BN nằm ngửa, đầu cao 30 độ.
Vết mổ:
+ Săn sóc thay băng vết mổ tránh nhiễm trùng,nhất là sau mổ
VTSN hở.
+Phát hiện nhiễm trùng :cắt chỉ, làm sạch VT,thay băng nhiều
lần/ngày.
Chăm sóc ống NKQ, canuyn mở khí quản : hút sạch đờm dãi,
khí dung 2-3l/ngày tránh bít tắc đờm dãi, bội nhiễm phổi.
Săn sóc phòng chống viêm phổi : thay đổi tư thế nằm nghiêng
2-3l/ngày, vỗ rung thường xuyên.
Đặt ống thông dạ dày : tránh chướng bụng, cho ăn.
Đặt ống thông tiểu : thay sonde tránh nhiễm khuẩn TN và kẹp
ống thông ngắt quãng để tập phản xạ, tránh hội chứng bàng quang
bé.
Ống thông hậu môn : đỡ chướng bụng
Săn sóc phòng chống loét do nằm lâu:
2


+Các vị trí loét do tì đè: xg chẩm, bả vai, cùng cụt,xg gót.
+Vệ sinh thân thể, thay đổi tư thế nằm nghiêng 2h/l, nằm đệm
nước.
+Viêm tắc TM sâu do nằm lâu : tập vận động sớm
Đảm bảo nuôi dưỡng BN : đường TM, sonde dạ dày.
Săn sóc và PHCN sau mổ :
+Tập vận động sớm: chủ động, thụ động tránh teo cơ, cứng khớp.

TD và CS tại địa phương : Các BN CTSN sau khi được điều
trị nội khoa hay phẫu thuật cần được khám và TD ở cơ sở y tế địa
phương để tiếp tục được điều trị PHCN nhằm TD phát hiện các
biến chứng và di chứng sau CTSN như : động kinh sau chấn
thương, rò nước não tủy, máu tụ mãn tính, áp xe não, liệt vận
động..

3


Câu 2: Kế hoạch chăm sóc và theo dõi BN CTSN
I.
ĐN : - CTSN là tình trạng tổn thương da đầu, xg sọ và các
thành phần bên trong hộp sọ do chấn thương...
- CTSN là cấp cứu thường gặp nhất trong cấp cứu ngoại
khoa do TNGT ngày càng gia tăng.
II. KHCS
1.TD và CS bệnh nhân CTSN.
a. TD tri giác BN CTSN
- TD tri giác dựa theo bảng điểm Glasgow :30’-1h-2h/ l tùy theo
tình trạng BN
- Nếu tri giác xấu đi ,Bn hôn mê, tri giác giảm > 2đ thì phải báo
ngay cho bác sĩ để xử trí kịp thời.
-Giãn đồng tử : cùng bên với bên thương tổn,kiểm tra kích thước ,
phản xạ ánh sáng.giãn đồng tử tăng dần có ý nghĩa chẩn đoán máu
tụ trong sọ.
- Liệt vận động : liệt nửa người đối diện bên thương tổn.
- Phát hiện khoảng tỉnh là nghi ngờ có máu tụ nội sọ, cần chụp CTScanner để kiểm tra nếu cần mổ cấp cứu.
- TD DHST 1-2h/l, lập bảng Td toàn trạng BN CTSN :mạch, nhiệt
độ, HA, nhịp thở..

b.Vết thương:
- Làm sạch vết thương, cạo sạch tóc xung quanh.
- Tuyệt đối không dùng que thăm dò, nếu muốn thăm dò phải làm
trong phòng mổ, phòng vô trùng.
- Băng ép cầm máu, khâu cầm máu vết thương.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch
c.Chảy máu mũi tai:
- Đặt đầu cao 30 độ
- Nhét gạc, mèche cầm máu
d. BN hôn mê ( Glasgow < 8):
- Giải phóng đường hô hấp, hút sạch đờm dãi máu trong miệng.
- Đặt bệnh nhân nằm nghiêng sau khi đã cố định cột sống cổ.
- Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản.
- Thở Oxy, bóp bóng hỗ trợ hoặc thở máy.
- Đặt ống thông dạ dày, đặt ống thông tiểu.
4


5


CÂU 3. CHĂM SÓC BN TRƯỚC MỔ LỒNG NGỰC
1.
Chuẩn bị chung BN trước mổ : Chuẩn bị chuyên môn
Tùy thuộc từng loại PT mà có các động tác chuẩn bị đặc biệt, tuy
nhiên đều có các bước chung như sau:
1.1.Hồ sơ :
- Hồ sơ bệnh án chuẩn bị đầy đủ ,giấy tờ thủ tục hành chính(cam
đoan mổ, dự trù máu ,dự trù dụng cụ…)
- Xét nghiệm cơ bản đánh giá toàn trạng: chức năng gan thận, chỉ

số huyết học, đông máu toàn bộ, … đánh giá khả năng chịu đựng
cuộc mổ.
- Bệnh lý hô hấp: XQ phổi thẳng nghiêng, Scanner, đo chức năng
hô hấp, bão hòa Oxy, nộ soi khí phế quản ống mềm đặc biệt quan
trọng với bệnh lý có nguy cơ cắt phổi hay thùy phổi, COPD.
- Bệnh lý tim mạch: Điện tim, siêu âm tim, Doppler mạch não,
động mạch chủ bụng hay mạch máu ngoại vi.
- Đánh giá tổn thương phối hợp hay di căn: Siêu âm, CT Scanner
bụng, thử HCG.
1.2 Thuốc :
- Kiểm tra toàn bộ các xét nghiệm, Test kháng sinh trước mổ
- Thuốc theo y lệnh, tiêm truyền, dự trù, dùng kS dự phòng theo y
lệnh.....
1.3. Trang Thiết bị :
- Chuẩn bị đầy đủ trang thiết bị cần thiết cho cuộc mổ
- Chuẩn bị phòng Hồi sức sau mổ, máy thở, Bơm tiêm điện…
2. Chăm sóc tư tưởng NB:
- Chuẩn bị tâm lý cho BN cũng như người thân: Giải thích trước
quá trình mổ, các dấu hiệu và khó chịu thường gặp sau mổ, cách
làm giảm thiểu khó chịu này.
- Động viên BN an tâm lên bàn mổ.
- Hướng dẫn phục hồi chức năng hô hấp cho người bệnh: rất quan
trọng, đặc biệt khi BN đã có các bệnh phổi mạn tính trước đó: cách
tập thở, cách ho khạc đờm.
3. Chuẩn bị về vô trùng vùng mổ :
- Vệ sinh, thụt tháo tối hôm trước mổ theo đúng quy trình và tùy
thuộc vào điều kiện cụ thể. An thần.
- Biển đeo tay, mũ che tóc
6

- tắm thực hiện hai lần: tối hôm trước và buổi sáng hôm mổ (nước
nóng, xả phòng tiệt trùng, khăn tắm sạch, quần áo sạch). Đặc biệt
lưu ý phần ngực, 2 nách, rốn, bộ phận sinh dục

7


CÂU 4.CSBN SAU MỔ LỒNG NGỰC
- Sau PTLN, các yếu tố giải phẫu sinh lý của hệ hô hấp chắc chắn
bị ảnh hưởng ít nhiều
- Bên cạnh các vấn đề chung sau mổ như những loại phẫu thuật
khác, thì có những rối loạn sinh lý-giải phẫu mang tính chất đặc thù
của phẫu thuật lồng ngực,mà chủ yếu là:
+ TM-TKMP tồn lưu
+ Xẹp phổi do tắc nghẽn đờm dãi,máu
+ Mất áp lực âm tính khoang mang phổi
+ Đau
-Chính vì vậy,các biện pháp can thiệp để giải quyết các rối loạn
trên là mục tiêu chính của điều trị sau mổ ngực, trong đó quan
trọng nhất là công tác chăm sóc DLMP và lí liệu pháp hô hấp.
1. Chăm sóc DLMP
DLMP là bắt buộc sau mọi PTLN
Nguyên tắc: vô trùng, kín, 1 chiều, hút liên tục áp lực thấp
(khoảng -20_ -30 cmH20)
Thực hiện tốt các biện pháp chăm sóc thường quy: vị trí để lọ
dẫn lưu, hệ thống hút, vuốt dẫn lưu, TD và chống tắc dẫn lưu, vô
trùng, thay chai DL, di chuyển Bn
Xử trí các bất thường: tắc DL, tuột DL, xoay dẫn lưu
TD các biến chứng phẫu thuật: chảy máu, tràn khí, nhiễm

trùng
Khi nào rút DL(đủ các tiêu chuẩn về lâm sàng, cận lâm sàng)
và kĩ thuật rút dẫn lưu
2. Lí liệu pháp hô hấp: là biện pháp điều trị quan trọng, của CS
sau mổ,giúp nhanh chóng đẩy hết đờm dãi, máu ra khỏi đường hô
hấp, chống xẹp phổi.
- Người thực hiện : Thầy thuốc,điều dưỡng , BN, Gia đình BN
,mỗi đối tượng có vai trò khác nhau
- Nguyên tắc : Thời gian thực hiện phải sớm, kiên trì, mạnh- tích
cực, liên tục và kéo dài
+Hít sâu,thở chậm, ho khạc đờm dãi
+ Ngồi dậy tập ho, thở
+ Ngồi tập thở tư thế
+ Vỗ rung.Kích thích ho
8


+ Thổi bình áp lực: tốt nhất có bình chuyên dụng hay thổi bóng
(không áp dụng trong TKMP nhiều)
+ Tập đi lại sớm, đảm bảo chế độ ăn uống giàu dinh dưỡng, nhiều
nước
-Lí liệu pháp hô hấp khi thở máy gồm nhiều biện pháp như : hút
ống NKQ, thay đổi tư thế định kì, vỗ rung, DL đờm dãi theo tư thế,
3. Thuốc : thực hiện theo y lệnh điều trị trên mỗi BN bao gồm:
KS dự phòng
Giảm đau thật tốt: đường uống, tiêm, tê tại chỗ..
Chống viêm, thuốc ho long đờm
Thuốc trợ tim
Thuốc lợi tiểu
Kali

Thuốc hạ HA
Giãn mạch, khí dung
4. Các chăm sóc chung : Tuân thủ theo các Nguyên tắc và kĩ
thuật như trong các phẫu thuật khác,VD như : chăm sóc sonde đái,
sonde dạ dày, truyền dịch bồi phụ nước và điện giải, chế độ dinh
dưỡng, thay băng vết mổ…
4.1. TD và CS trong 24h đầu
-Mạch, HA :15’- 30’/l
-Nhiệt độ : BN có thể sốt nhẹ sau mổ do phản ứng của cơ thể
-Hô hấp: luôn giữ thông thoáng đường thở, đề phòng tụt lưỡi, hút
đờm dãi (nếu có) Cho BN nằm nghiêng đầu 1 bên.TD nhịp thở
30’/l,nếu có thở máy phải TD độ bão hòa oxy trong máu.
-CS sonde tiểu, sonde dạ dày.Truyền dịch bồi phụ nước điện giải,
TD các ống DL về số lượng dịch,màu sắc, t/c dịch.
+ TD vết mổ : xem có máu, thấm dịch, NT ko?
+ Chế độ DD : truyền dịch theo y lệnh
+ TD đau : thực hiện y lệnh thuốc giảm đau
4.2. Trong những ngày sau
- TD DHST 2-3l/ ngày
- Đảm bảo hô hấp cho BN: theo dõi NT
- TD các ống DL,thay băng chân ống DL hàng ngày, rút ống DL khi có chỉ định
- CS vết mổ : thay băng khi vết mmoor thấm dịch,máu.Nếu vết mổ khô không thay
băng, sau 7 ngày cắt chỉ theo y lệnh
9


- DD: cho BN ăn nhẹ, thức ăn giauf dinh dưỡng, dễ tiêu hóa
- Vệ sinh răng miệng, Giúp BN thực hiện lí liệu pháp đi lại sớm
- Thực hiện y lệnh : thuốc giảm đau, Kháng sinh, truyền dịch…
CÂU 5.Chăm sóc BN trước mổ vết thương mạch máu ngoại vi?

1.Khái niệm :
- VTMM là thương tổn của 1-3 lớp của thành mạch do chấn thương
– vết thương gây ra.
- Tần suất gặp : chủ yếu là ĐM ngoại vi(85-90%),chiếm khoảng
2% cấp cứu ngoại ở VĐ.
- Là cấp cứu số 1 trong ngoại khoa.Nguy cơ di chứng nặng nề và tử
vong nếu xử lí chậm.
- Trong sơ cứu chủ yếu là cầm máu tạm thời – chuyển tuyến
chuyên khoa.Phẫu thuật chủ yếu là khâu nối mạch máu.
- Sau mổ: TD biến chứng(tắc, NT, bục) bảo đảm kết quả PT
2.CSBN trước mổ :
2.1. Sơ cứu:
- Cầm máu trong VTMM:
+ Bằng băng ép : thường dùng nhất
+Bằng Garo : chỉ định hạn chế.Đúng kĩ thuật. Phiếu garo.
+ Bằng mổ thắt mạch : ít dùng.
- Cố định xương gãy trong VTMM
- Truyền dịch,máu nếu có sốc hoặc mất máu nhiều.
- Phòng Uốn ván nếu có VT. Kháng sinh kiểu dự phòng.
- Chống đông : nếu chưa có điều kiện mổ cấp cứu ngay
(Heparin)
2.2.Hồ sơ bệnh án và xét nghiệm :
- Nhanh chóng hoàn thành Hồ sơ BA và các XN cơ bản phục vụ
mổ cấp cứu
- Siêu âm và chụp mạch nếu có chỉ định
-Thăm dò cận lâm sàng cho các tổn thương phối hợp
2.3. Chăm sóc khác : nếu điều kiện cho phép
- Vệ sinh vùng mổ : lau rửa sạch, cạo lông
- Chuẩn bị tư tưởng cho BN và GĐ về các diễn biến trong và sau
mổ

CÂU 6.CSBN sau mổ vết thương mạch máu ngoại vi ?
10


- TD DHST : M- T’- HA-NT theo y lệnh
- Đảm bảo đủ dinh dưỡng
- TDCS các DL
- TDCS vết mổ
- CS đặc biệt
- GDSK
Ngoài các CS thường quy sau phẫu thuật thông thường (gây mê
NKQ, tê tủy sống, huyết động, dẫn lưu..) cần lưu ý một số chăm
sóc đặc biệt sau :
-TD biến chứng :
+ Chảy máu : thường xảy ra vào ngày đầu sau mổ, hoặc những
ngày sau nếu có NT vùng mổ.
*Biểu hiện : vùng mổ sưng nề căng và rất đau, DL ra máu nhiều
hoặc chảy máu qua vết mổ nhiều => Xử trí : băng ép cầm máu và
báo PTV
+ Tắc mạch vùng nối mạch : có thể xảy ra từ ngay sau mổ =>
những ngày sau.
*Cách TD : bắt mạch, xem mầu sắc và nhiệt độ chi 1h/l trong 6h
đầu sau mổ, sau đó thưa hơn và ít nhất 2l/ ngày trong những ngày
sau.
*Biểu hiện : chi tím, lạnh, mất mạch.
*Xử trí : kiểm tra và thực hiện tốt y lệnh về thuốc chống đông.Báo
ngay cho PTV.
-Chống đông : rât quan trọng sau PT mạch máu. Loại thuốc và
liều lượng thay đổi theo thời gian sau mổ. Cần thực hiện đầy đủ,
chính xác, đúng thời gian, thực hiện đúng y lệnh

+ Heparin : đường TM. Liều 100 – 200 UI/ kg cân nặng/ 24h. Cách
dùng khác nhau tùy điều kiện ( bơm tiêm điện, nhỏ giọt TM liên
tục, tiêm TM cách quãng).
+ Canxiparin : tiêm dưới da bụng
+ Aspegic : tiêm TM và uống (sau ăn)
+ Khác : Lovenox, Fracxiparin….
-Vùng mổ : cần chăm sóc và thay băng rất cẩn thận, nhất là khi có
VT hở để phòng NT  bục miệng nối mạch máu và tắc mạch.
Phát hiện sớm và xử trí tốt khi có NT (Cắt chỉ, tách, làm sạch, thay
băng nhiều lần /ngày)
11


- GD khi ra viện : lí liệu pháp - vận động PHCN chi sớm.
Cách phát hiện biến chứng(tắc mạch). Hẹn khám kiểm tra
sau mổ
Câu 7: CSBN Trước mổ chấn thương cột sống liệt tủy
1. Nhận định Bệnh nhân
1.1. Hỏi bệnh : Xác định nguyên nhân tai nạn, triệu chứng cơ
năng
1.2. Khám bệnh:
- Khám toàn thân : sọ não, ngực bụng
- Khám hô hấp :
+ Xác định tần số thở
+ Kiểu thở bụng hay ngực , liệt cơ liên sườn, liệt cơ hoành
+ Có tình trạng khó thở ko ?
+ Có suy hô hấp ko ?
- Khám tuần hoàn :
+ Xác định mạch, HA..?
+ Mạch chậm : nếu dưới 60l/phút

+ HA tụt kẹt
- Khám thần kinh:
+ Khám cảm giác : Xác định rối loạn cảm giác và ranh giới vùng
rối loạn
+ Khám vận động : Khám các rễ : C5, C6,C7,C8 và ngực 1 xem có
rối loạn vận động ko và mức độ rối loạn vận động
+ Khám phản xạ cơ thắt hậu môn , phản xạ hành hang
2. Chẩn đoán Điều Dưỡng
- Xác định các vấn đề ở hiện tại : tình trạng Rối loạn hô hấp, rối
loạn vận động và cảm giác, rối loạn vận mạch và rối loạn cơ tròn…
- Xác định các vấn đề tiềm ẩn, nguy cơ : như loét do tỳ đè, nhiễm
khuẩn tiết niệu do để sonde tiểu lâu
3.
Lập KHCS và thực hiện
- Bất động cột sống cổ bằng Collier
- TD và CS hô hấp là quan trọng nhất
+ TD tần số thở, kiểu thở, bão hòa Oxy
+ Hút đờm dãi, thở Oxy nếu cần
+ Hô hấp hỗ trợ nếu có liệt cơ hô hấp, suy hô hấp
- TD chăm sóc tuần hoàn
12


+ Truyền đủ dịch, đảm bảo khối lượng tuần hoàn
+ TD dịch vào,ra
+ TD việc sử dụng thuốc vận mạch nếu có
- TD tình trạng vận động ,cảm giác
- Nếu rối loạn cơ tròn, đặt sonde tiểu và TD sonde tiểu, nước tiểu
- Thay đổi tư thế phòng chống loét
4.

ĐÁnh giá quá trình chăm sóc
- Tình trạng lâm sàng tốt lên hay xấu đi
- Có biến chứng ko : loét tỳ đè, nhiễm trùng tiết niệu, xẹp phổi,
viêm phổi
5. GDSK
- Giải thích cho gia đình về tầm quan trọng của sự phối hợp với gia
đình trong việc chăm sóc cho BN
- Phối hợp, hướng dẫn gia đình để CS toàn diện
Câu 8: Chăm sóc bệnh nhân trước mổ chấn thương cột sống
ngực - thắt lưng liệt tủy : (giống câu 7)

13


Câu 9: Chăm sóc BN sau mổ chấn thương cột sống cổ liệt tủy.
1. Trong 24h đầu sau mổ
-TD hô hấp
+ Nhịp thở
+ Kiểu thở (bụng hay ngực)
+ Bão hòa Oxy, phát hiện các dấu hiệu suy hô hấp để xử trí.
- TD tuần hoàn :
+ TD Nhịp tim, nếu nhịp tim < 60l/phút là chậm
+ TD HA để phát hiện các trường hợp sốc tủy (HA tụt kẹt, mạch
chậm)
+ TD việc sử dụng thuốc vận mạch nếu có
Các dấu hiệu toàn thân khác : tri giác, nhiệt độ
Kiểm tra Collier cổ để đảm bảo đủ chặt
TD chảy máu : thường xảy ra trong 24h đầu sau mổ
+ TD tình trạng vết mổ, chân chỉ
+ TD dẫn lưu : số lượng, màu sắc

+ TD XN : công thức máu, hematocrit
+ Dấu hiệu chảy máu biểu hiện : vết mổ sưng nề căng, dẫn lưu ra
máu nhiều or chảy máu qua vết mổ máu đông số lượng nhiều
TD tình trạng đau của BN (đau vết mổ) : thang điểm VAS
Thuốc điều trị : Kháng sinh, chống tăng tiết đờm dãi, thuốc long
đờm
2. Sau 24h :
TD và CS hô hấp :
+ Chống viêm phổi, xẹp phổi do nằm lâu
+ Bù đủ dịch, sử dụng thuốc long đờm để làm loãng đờm
+ Cho ngồi dậy, vỗ rung, vỗ ho, hút đờm dãi hỗ trợ
+ Kích thích ho, khạc đờm
+ Khí dung, thở Oxy hỗ trợ khi cần thiết
TD tuần hoàn : Mạch ,HA
TD dịch vào, ra
14


-

-

Đặt ống thông dạ dày : tránh chướng bụng,cho ăn thông qua
dạ dày
Phòng chống nhiễm trùng tiết niệu :
+ Đặt ống sonde tiểu
+ Thay sonde 4-5 ngày /l để tránh Nhiễm khuẩn tiết niệu
+ TD số lượng , màu sắc, tính chất nước tiểu
+ Ko kẹp sonde tiểu, để tự do để tránh trào ngược
+ Nếu thấy nước tiểu đục : bơm rửa Bàng quang, nuôi cấy vi khuẩn

và làm KS đồ
Đặt ống thông hậu môn
Phòng chống loét do nằm lâu
+ Các vị trí do tì đè : chẩm, bả vai, cùng cụt, xương gót
+ Thay đổi tư thế, nghiêng 2-3h/l
+ Nằm đệm nước, đệm hơi
+ Phát hiện sớm loét độ 1,2 để xử lý kịp thời
Đảm bảo nuôi dưỡng BN : đường miệng, đường TM
PHCN sau mổ
Đảm bảo Collier đúng tư thế, có tác dụng cố định

15


-

-

Câu 10. CSBN sau mổ CTCS ngực – thắt lưng liệt tủy
1. Trong 24h đầu
Toàn trạng : tri giác, mạch, nhiệt độ ,HA, nhịp thở
TD chảy máu : thường xảy ra trong 24h đầu sau mổ
+ TD tình trạng vết mổ, chân chỉ
+ TD dẫn lưu : số lượng, màu sắc
+ TD XN : công thức máu, hematocrit
+ Dấu hiệu chảy máu biểu hiện : vết mổ sưng nề căng, dẫn lưu ra
máu nhiều or chảy máu, qua vết mổ máu đông số lượng nhiều
TD tình trạng đau của BN (đau vết mổ) : thang điểm VAS
Thuốc điều trị : Kháng sinh, giảm đau
2. Sau 24h:

TD hô hấp : chống viêm phổi, xẹp phổi do nằm lâu
Đặt ống sonde dạ dày: tránh chướng bụng, cho ăn qua thông
dạ dày
Phòng chống : nhiễm trùng tiết niệu
+ Đặt ống sonde tiểu
+ Thay sonde 4-5 ngày /l để tránh Nhiễm khuẩn tiết niệu
+ TD số lượng , màu sắc, tính chất nước tiểu
+ Ko kẹp sonde tiểu, để tự do để tránh trào ngược
+ Nếu thấy nước tiểu đục : bơm rửa Bàng quang, nuôi cấy vi khuẩn
và làm KS đồ
Đặt ống thông hậu môn
Phòng chống loét do nằm lâu
+ Các vị trí do tì đè : chẩm, bả vai, cùng cụt, xương gót
+ Thay đổi tư thế, nghiêng 2-3h/l
+ Nằm đệm nước, đệm hơi
+ Phát hiện sớm loét độ 1,2 để xử lý kịp thời
Đảm bảo nuôi dưỡng BN : đường miệng, đường TM
PHCN sau mổ

16


17


Câu 11. CSBN trước mổ sỏi mật?
ĐN : sỏi mật được hình thành và tồn tại trong đường mật, khi di
chuyển tới chỗ hẹp or do viêm nhiễm, phù nề phối hợp gây tắc mật
I. Trường hợp theo dõi để chẩn đoán
1. BN có triệu chứngLS nghi ngờ sỏi mật or chẩn đoán LS đã rõ,

cần xác định vị trí của sỏi.
* Làm các xét nghiệm theo chỉ định
* Chuẩn bị BN làm các thủ thuật chẩn đoán
- Nội soi tá tràng và chụp đường mật ngược dòng
+ Y/c BN nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 6h
+ Thụt tháo phân, đặt ống thông hút dịch dạ dày nếu có chỉ định
+ Chuẩn bị thuốc cản quang chụp đườngbmật và các dụng cụ NS
+ Chuyển BN đến phòng nội soi
- Chụp đường mật qua da:
+ Y/c BN nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 6h
+ Thụt tháo phân nếu có chỉ định
+ CB dụng cụ chụp mật, thuốc cản quang tan trong nước, thuốc bịt
đường hầm kim chọc nếu có.
+ Tiêm thuốc trước khi tiến hành thủ thuật
+ Chuyển BN tới phòng tiến hành thủ thuật.
+ TD phát hiện kịp thời các b/chứng có thể xảy ra sau chọc như
sốc, chảy máu trong ổ bụng, viêm phúc mạc mật biểu hiện bằng
đau tức (mức độ đau, vùng đau, mức độ lan rộng...), tình trạng
huyết động, thân nhiệt..... và báo BS biết những bất thường để xử
trí
+ Nối kim DL qua dây dẫn vào chai vô khuẩn.Nếu mật ko chảy, ko
được thông rửa hoặc sửa lại kim mà báo BS
+ Kim thường lưu tối thiểu 3 ngày nếu đường mật bình thường, nếu
có sỏi chỉ nên rút DL ngay trước khi tiến hành phẫu thuật
- Siêu âm gan mật

18


+ Y/c BN nhịn ăn uống buổi sáng trước khi làm thủ thuật, nhằm

đánh giá chính xác tình trạng túi mật, thăm dò thuận lợi phần thấp
của đường mật ngoài gan và tụy.
2. Trường hợp nghi ngờ có Biến chứng của sỏi mật:
Cần TD sát BN nhằm phát hiện sớm và xử trí kịp thời:
- DH viêm phúc mạc: đau bụng, bụng ấn đau, phản ứng thành bụng
- DH sốc nhiễm khuẩn đường mật: da mắt vàng, sốt cao, mạch
nhanh,nổi vân tím..
- DH chảy máu đường mật.: nôn máu, ỉa phân đen...
II. Chuẩn bị BN mổ mật (Mổ theo kế hoạch)
a. Chuyên môn
- Các chuẩn bị thường quy như trong PT ổ bụng
- Chuẩn bị đủ HSBA :Lấy các DHST, đo chiều cao, cân nặng
- Làm các XN cơ bản: CTM, MC-MĐ, nhóm máu, ure, đường,
protit máu, Xn nước tiểu
- SÂ, Xquang tim phổi, ĐTĐ
- Kiểm tra hô hấp
- Kiểm tra tuần hoàn
- Đánh giá, kiểm tra chức năng gan đặc biệt chức năng đông máu:
thử tỷ lệ prothrombin, nếu thấp dưới 40% phải cho bệnh nhân dùng
VTM K cho đến khi về bình thường
- Đánh giá, kiểm tra chức năng thận
- Phát hiện các ổ nhiễm trùng
- Nâng cao thể trạng
b. Chuẩn bị tâm lý cho BN
- Giải thích cho BN sự cần thiết của cuộc phẫu thuật, động viên BN
để họ an tâm tin tưởng vào thầy thuốc.
- Giải thích cho BN hiểu sau mổ có vài thay đổi bất thường mà họ
phải chịu đựng: đau, buồn nôn, ống dẫn lưu,…
- Cho BN ký giấy mổ
c. Ngày trước mổ

- Kiểm tra lại HSBA
- Sáng cho BN ăn nhẹ, nhịn ăn uống hoàn toàn 6-8h trước mổ
- Buổi chiều tắm rửa sạch sẽ, rửa kỹ vùng mổ
- Thụt tháo tối hôm trước và sáng hôm sau
- Cho BN ngủ sớm
19


d. Sáng ngày mổ
- Kiểm tra lại HSBA, các công việc đã chuẩn bị
- Lấy DHST
- Cho BN đi tiểu hoặc đặt sonde (nếu có y lệnh)
- Dùng kháng sinh dự phòng theo y lệnh
III. Chuẩn bị bệnh nhân mổ cấp cứu
- Các chuẩn bị như trong PT cấp cứu bụng
-Thời gian chuẩn bị mổ rất hạn chế
- Các công việc phải tiến hành cùng một lúc:
+ Hoàn thiện hồ sơ
+ Hồi sức cho BN
+ Chuẩn bị cuộc mổ
- Chống sốc: đặt đường truyền lớn, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu
- Làm các Xn tối cần thiết:
+ CTM, MC-MĐ, nhóm máu, dự trù máu.
+ Đánh giá tình trạng chức năng thận: XN ure, cre máu và niệu....
để chỉnh các rối loạn nếu có
+ Đánh giá hội chứng hủy hoại TB gan: XN GOT, GPT
- Thuốc theo y lệnh, tiêm truyền, dự trù, thử test kháng sinh,…
- Vệ sinh vùng mổ
- Lưu ý đặt ống thông dạ dày hút để tránh trào ngược dịch dạ dày
lên phổi gây bỏng đường hô hấp do axit, gây viêm phổi(hội chứng

Mendelson).
- Điều chỉnh rối loạn điện giải nếu có
- Trong những trường hợp có biến chứng, tình trạng BN nặng, tỉ lệ
tử vong cao cần giải thích kỹ cho gia đình BN biết.

20


21


Câu 12. CSBN sau mổ sỏi mật
I.Các chăm sóc sau mổ thường quy
1.Khi đón BN từ phòng mổ về
2.Theo dõi, chăm sóc, DHST
3.Theo dõi chăm sóc hệ hô hấp
4.Theo dõi phản ứng của BN
5.Theo dõi tình trạng bụng và vết mổ
6.Theo dõi lượng dich xuất nhập
7.Đảm bảo dinh dưỡng
8.Chăm sóc vệ sinh răng miệng cho BN
9.Theo dõi sự đau của BN sau mổ
III.Chăm sóc đặc biệt
1.Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr
-Mục đích dẫn lưu Kehr:
+ Giảm áp lực đường mật tránh bục chỗ khâu đường mật
+ Tiếp tục dẫn lưu dịch mật nhiễm khuẩn
+ Chụp kiểm tra đường mật sau mổ
+ Điều trị sỏi sót (nếu có) qua Kehr và đường hầm của Kehr
-Nguyên tắc dẫn lưu: Kín, vô trùng, một chiều, dịch chảy ra được

theo nguyên tắc bình thông nhau, do vậy lọ đựng phải luôn thấp
hơn vị trí nằm của BN để tránh trào ngược dịch từ lọ vào đường
mật
-Cố định: do ống Kehr thường để lâu (> 7 ngày), nên ống Kehr
được cố định 2 lần trên thành bụng bắng cách quấn vòng hay cố
định trên cuộn băng (tránh biến chứng)
-Theo dõi dẫn lưu:
+ Số lượng, màu sắc, tính chất dịch chảy ra, ghi vào hồ sơ
+ Dẫn lưu luôn phải thông không để gập tắc
22


+ Ngay sau khi nhận BN phải ghi đầy đủ số lượng, màu sắc dịch,
tình trạng ống dẫn lưu
+ Bình thường số lượng dịch chảy ra qua Kehr ngày đầu khoảng
400 – 500 ml màu vàng chanh trong, để lâu không lắng cặn, không
có máu. Số lượng ít dần vào những ngày sau
+ Nếu dịch chảy ra nhiều Bn có thể nguy cơ mất nước điện giải ,
nguyên nhân có thể do tắc nghẽn đường mật, viêm nhiễm tăng xuất
tiết.
+ Nếu dịch chảy ra ít hoặc không chảy ra phải kiểm tra xem có tắc
Kehr không bằng cách vuốt hoặc thông Kehr
+ Trong những ngày đầu sau mổ có nguy cơ viêm phúc mạc, cần
cho Bn nằm đầu thấp ngay nếu có các dấu hiện bất thường -> báo
bác sỹ ngay để xử trí kịp thời.
-Chăm sóc Kehr: Thay băng chân Kehr hàng ngày đảm bảo vô
trung
-Bơm rửa Kehr: khi có chỉ định, phải đảm bảo nguyên tắc vô
trùng tuyệt đối
+ Bơm thông Kehr khi Kehr tắc: dùng bơm tiêm 5 ml bơm 5ml

NaCl0,9% từ từ nhẹ tay vào Kehr để thông lòng ống, nếu thấy nặng
tay thì rút ra không cố bơm tiếp
+ Bơm rửa Kehr: dùng bơm tiêm 20 ml bươm 20ml NaCl0,9%
nhiều lần để làm sạch đường mật hay để cầm máu trong trường họp
chảy máu đường mật
+ Khi bơm rửa Kehr phải bơm với áp lực nhẹ, vừa phải, luôn theo
dõi tình trạng BN, nếu Bn thấy tức phải ngừng bơm rửa và báo bác
sỹ.
-Chụp kiểm tra Kehr:
+ Kehr được chụp kiểm tra vào ngày thứ 7 hoặc từ ngày thứ 15 sau
mổ. Khi chụp cần chuẩn bị dụng cụ và BN thật tốt đảm bảo nguyên
tắc vô trùng, phải có hộp chống sốc dự phòng
+ Chú ý không để bơm hơi vào đường mật -> gây hình ảnh giả sỏi.
Sau chụp mở Kehr cho thuốc chảy ra ngoài
-Rút Kehr:
+ Theo chỉ định bác sỹ khi đủ điều kiện: từ ngày thứ 15 trở đi
▪ Đã tạo đường hầm quanh Kehr (> 7 ngày)
▪ Dịch mật trong, không mủ, không cặn
23


▪ Chụp kiểm tra hết dị vật
▪ Lưu thông mật ruột tốt
▪ kẹp Kehr thử 24 giờ không thấy tức, đau
+ Khi rút Kehr phải giải thích cho BN biết tránh sợ hãi và phối hợp
thở đều không co cơ thành bụng
+ Khi rút phải nhẹ nhàng. Rửa tay đi găng vô trùng, sát khuẩn, cắt
chỉ cố định, cặp Panh1 sát da rồi kéo nhẹ ống ra ngoài khoảng 2cm,
cặp tiếp Panh2 và lại kéo tiếp, cứ như vậy cho tới khi Kehr được
rút ra ngoài

+ Sát trùng băng vết chân Kehr. Theo dõi sát BN sau 1 vài giờ
Chú ý: Nếu thấy chặt tay phải ngừng ngay và báo bác sỹ
2.Các ống dẫn lưu đường mật khác
-Ống dẫn lưu Voelcher: là ống chất dẻo đặt từ tá tràng lên đường
mật
-Ống dẫn lưu đường mật qua miệng nối mật ruột
-Ống dẫn lưu trong gan: đặt qua da xuyên gan vào trong đường mật
-Ống dẫn lưu túi mật hay cổ túi mật: Malecot, Pezer…
- Ống dẫn lưu đường mật theo đường xuyên gan qua da.
3.Chăm sóc ống dẫn lưu khác
-Dẫn lưu dạ dày, sonde bàng quang
-Dẫn lưu dạ dày chăm sóc theo dõi hút không khí đã nuốt vào, dịch
tiết ứ đọng -> giảm căng chướng bụng cho BN
-Dẫn lưu Bàng quang: phải nối xuống chai, túi vô khuẩn treo trên
thành giường, theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất hàng ngày.
4.Chăm sóc vết mổ
-Thay băng khi có chỉ định
-Cắt chỉ sau 7 – 8 ngày (nếu vết mổ khô)
-Theo dõi nếu có tấy đỏ, sốt phải bão bác sỹ để kiểm tra cắt chỉ
cách quãng sớm
5.GDSK: Dặn dò BN sau khi ra viện
-Vệ sinh ăn uống, hạn chế ăn thức ăn có hàm lượng Cholesterol
cao
-Tăng cường chất lợi mật, dùng chất lợi mật có nguồn gốc thảo
mộc hàng ngày, tránh nhiễm khuẩn đường mật, tẩy giun định kỳ
-Trường hợp không rút Kehr cần: Giải thích rõ cho BN biết mục
đích lưu Kehr, cách chăm sóc tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, khi
24

có dẫu hiệu bất thường phải đến khám lại ngay, và phải đến đúng
hẹn để tránh để ống quá lâu gây hoại tử, thủng vào các tạng lân cận
gây nguy hiểm
-Biết các triệu chứng sớm của bệnh và đi khám định kỳ. Kiểm tra
sau mổ để xử trí kịp thời khi sỏi tái phát.

25