Tâm Bệnh Học Trẻ Em Và Thanh Thiếu Niên

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN
TÂM BỆNH HỌC
TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN
Tác giả: TS. BS. NGUYỄN VĂN SIÊM

LỜI NÓI ĐẦU
Tập “Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên” này được biên soạn từ
các bài giảng cho các lớp tâm lý học lâm sàng Trường Đại học Khoa học Xã
hội và Nhân văn từ năm 2003 đến nay, cũng như các bài giảng cho các lớp
tâm lý lâm sàng và các buổi sinh hoạt khoa học do Tổ chức nghiên cứu tâm lý
trẻ em N-T tiến hành từ năm 1993 đến gần đây. Ngoài ra, theo đề nghị của
Hội đồng khoa học Khoa Tâm lý học Trường Đại học Khoa học Xã hội và
Nhân văn, tác giả đã một lần nữa chỉnh lý và bổ sung tập bài giảng (175
trang) và viết thêm một số lượng trang như vậy để hoàn chỉnh tương đối tập
giáo trình này.
Môn Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên phát triển ở nhiều nước
đã 50 đến 60 năm nay, còn rất mới ở nước ta. Việc tổ/chức giảng dạy môn
học này có thể nói là lần đầu tiên tại Khoa Tâm lý học của Trường Đại học
Quốc gia đánh dấu một bước phát triển quan trọng của bộ môn này ở nước
ta.
Tôi đảm nhận việc biên soạn tài liệu này với một hành trang khiêm tốn:
Kinh nghiệm hơn 30 năm làm việc với các đồng nghiệp trong nước nhất
là tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương về thực nành, giảng dạy và nghiên cứu
tâm thần học người lớn chỉ là một trong những điều kiện cần thiết để bước
vào tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên;
Được sự giúp đỡ hào hiệp của các đồng nghiệp Hà Lan, Pháp, Úc và
Tổ chức Y tế Thế giới để có điều kiện du khảo hàng chục cơ sở giảng dạy
nghiên cứu và thực hành tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên;


Tham dự Đại hội quốc tế về thần kinh và tâm thần học (Reunion, tháng

5/1998) và Đại hội quốc tế lần thứ 28 về tâm lý học (Bắc Kinh, tháng 8/2004),
đó là cơ hội đặc biệt để làm quen với một số đồng nghiệp nước ngoài và xin
sách vở tài liệu chuyên ngành;
Mười mấy năm làm việc với Tổ chức N-T là dịp rất bổ ích cho tôi được
trau dồi thêm về tâm lý học hiện đại, vừa là dịp để nghiên cứu giảng dạy và
thực hành nhiều hơn về tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên.
Tuy nhiên, tôi không thể hoàn thành công việc này nếu không có sự
động viên quý báu của Khoa Tâm lý Trường Đại học Khoa học Xã hội và
Nhân văn, của các đồng nghiệp và của gia đình bệnh nhân, cũng như sự giúp
đỡ tận tình và vô tư của các đồng nghiệp nước ngoài về phần cung cấp các
tài liệu chuyên ngành cập nhật.
Tập giáo trình này được biên soạn theo các nguyên tắc sau đây:
Trình bày theo một hệ thống dẫn dắt từ khái niệm về tâm lý học phát
triển, các tri thức cơ bản đi đến nhận thức ý nghĩa và tầm quan trọng của các
biểu hiện bệnh lý cơ bản đó, đến tiếp cận lâm sàng và các khám xét khác
nhằm đánh giá bình thường - bất thường - bệnh lý và cuối cùng là lập một hồ
sơ tâm lý lâm sàng, một tài liệu rất cần thiết cho việc phân tích, chẩn đoán
triệu chứng, chẩn đoán rối loạn, chẩn đoán nguyên nhân, trên cơ sở đó có thể
lập một phương án can thiệp hợp lý.
Cấu trúc lâm sàng của bệnh lý tâm căn, loạn thần và các trạng thái ranh
giới được trình bày theo toàn cảnh “Bảng phân loại các rối loạn tâm thần của
trẻ em và thanh thiếu niên”, như vậy có thể giúp người đọc có một cái nhìn
tổng quan về các rối loạn tâm thần của trẻ em và thanh thiếu niên và các
nhân tố kết hợp có thể là nguyên nhân sinh bệnh.
Nhắc lại ngắn gọn một chương lớn để đi vào các khái niệm liên quan
hẹp hơn. Ví dụ trước khi trình bày các khái niệm “cắm chốt” và “thoái lui”, trình
bày khái quát về tâm lý học phát triển. Cũng vậy, tóm tắt đại cương về “Rối
loạn lan tỏa tuổi phát triển” (bề rộng), rồi mới đi vào “Hội chứng tự kỷ Kanner”.

Các loạn thần của trẻ nhỏ chưa có điều kiện trình bày thành một chương,
nhưng phần lớn được đề cập trong chẩn đoán phân biệt của bài “Hội chứng
Kanner”. Như vậy qua bài này, người đọc có thể nắm được khái quát cả
chương loạn thần trẻ nhỏ.
Tròng nhiều bài giảng, tác giả cố gắng nêu lên các vấn đề tồn tại đang
được nhiều tác giả quan tâm để gợi ý các đề tài nghiên cứu cho các bạn sinh
viên. Trong mấy năm qua đã có hàng chục sinh viên làm khoá luận tốt nghiệp
bằng tiếng Việt và bằng tiếng Pháp về các đề tài tâm bệnh học ở trẻ em và
thanh thiếu niên, được các giáo sư trong nước và nước ngoài đánh giá tốt.
Về tài liệu tham khảo, dùng cả y văn kinh điển và cập nhật, ưu tiên sử
dụng ấn phẩm của các tập thể tác giả lớn như DSM-IV-R, DSM-IV của Hội
tâm thân học Hoa KỲ và ICD-10 của Tổ chức Y tế Thế giới, trân trọng sử
dụng các tài liệu của các tác giả Việt Nam, cả các nghiên cứu triệt để và các
nghiên cứu bước đầu.
Tiếp cận mô tả được dừng cho phần trình bày triệu chứng và các đặc
điểm lâm sàng.
Tiếp cận sinh học tâm lý môi trường (xã hội, tự nhiên) được dùng cho
mục bệnh căn, theo quan điểm đa nguyên và chiết trung. Phần này chỉ trình
bày các số liệu đã được thừa nhận chung hay đã có bằng chứng để dẫn đến
giả thuyết, không trình bày rộng các vấn đề còn đang tranh cãi.
Cuối cùng, tôi muốn gửi gắm ở tập giáo trình này,
- Tình thương yêu đặc biệt với các trẻ em và thanh thiếu niên bị rối loạn
tâm thần;
- Sự thấu cảm sâu sắc với cha mẹ và gia đình các trẻ em bị mắc bệnh;
- Tình cảm thân thiết với các bạn sinh viên Khoa Tâm lý Trường Đại
học Khoa học Xã hội và Nhân văn cũng như các bác sĩ tâm thần đồng nghiệp
của tôi trong cả nước.


Tập giáo trình này chắc chắn còn nhiều thiếu sót, rất mong bạn đọc góp

ý, tác giả xin chân thành cám ơn.
Tác giả

Phần 1. CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM
VÀ THANH THIẾU NIÊN
1.1. VÀI NÉT LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN TÂM BỆNH HỌC TRẺ
EM VÀ THANH THIẾU NIÊN
Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên bắt đầu từ hoạt động trước
hết là của các nhà giáo dục với việc áp dụng phương pháp dạy học - chữa
bệnh (reeducation) cho người câm - điếc, luyện tập thị giác - xúc giác để dùng
thay tiếng nói cho người câm (Ponce de Léon, Pereire).
Johann Heinrich Pestalozzi (Thụy Sĩ, 1746 - 1827) mở viện giáo dục sư
phạm ở Yverdon. Jean Itard (Pháp, 1774 - 1838), thầy thuốc của cơ sở hoàng
gia dành cho người câm điếc, là người khởi xướng phương pháp dạy học
chữa bệnh cho trẻ em bất thường ở Pháp. É.Seguin phát triển phương pháp
của Itard, mở trường dạy học - chữa bệnh đầu tiên ở Paris, viết sách "Điều trị
tâm thần, vệ sinh và giáo dục người chậm phát triển trí tuệ" (“Traitement
moral, hygiene et education des idiots et autres enfants arriérés”, 1846). Ông
cũng là người tích cực phổ biến phương pháp này ở Mỹ. Phương pháp dạy
học - chữa bệnh vẫn còn giá trị lý thuyết và ứng dụng quan trọng cho đến
ngày nay.
Friedrich Froble (Đức, 1782 - 1852) là nhà giáo dục chịu ảnh hưởng
sâu sắc của J.H.Pestalozzi và Comenuis (Séc, 1592 - 1670) phát triển lĩnh
vực chăm chữa cho trẻ nhỏ chủ yếu bằng phương pháp trò chơi.
Maria Montessori (1870 - 1952) dựa theo các công trình của É.Seguin
và F. Froble, xây dựng một phương pháp giáo dục riêng chủ yếu là phát triển
các cảm giác. Bà vừa là bác sỹ tâm thần vừa là nhà giáo dục.


Giai đoạn hợp tác y học - giáo dục: đặc điểm của giai đoạn này là sự

thành lập êkíp y - giáo dục chuyên điều trị các thiếu sót thị giác, thính giác và
chậm phát triển tâm thần (hợp tác giữa nhà giáo dục Seguin và bác sỹ tâm
thần Esquirol là mẫu đầu tiên ở Pháp).
Cuối thế kỷ XIX, Bourneville thành lập trung tâm y - giáo dục cho trẻ em
chậm phát triển tâm thần.
Năm 1898, ở Genève, Clarapède sáp nhập các lớp học riêng cho trẻ
em chậm phát triển vào hệ thống giáo dục chung.
Mô hình khám chữa bệnh theo phương thức y - giáo dục xuất hiện lần
đầu tiên (nhà giáo dục Clarapède và bác sỹ thần kinh Francois Naville, 1904 1908).
Năm 1905, tại Pháp, Alfred Binet và Theodore Simon công bố thang đo
trí tuệ.
Từ đó, khoa tâm thần - thần kinh trẻ em phát triển ngày càng rộng trên
thế giới.
Thế kỷ XX được xem là thế kỷ của trẻ em, trong 40-50 năm đầu, tâm
bệnh học trẻ em phát triển với các sự kiện rất ấn tượng:
- Áp dụng rộng rãi trắc nghiệm tâm lý A.Binet; học thuyết tâm lý động
học phát triển; các nhà khoa học suy nghĩ nhiều về các vấn đề của trẻ em,
nhất là việc dạy học chữa bệnh.
- Thành lập các cơ sở tâm bệnh học đầu tiên để chăm sóc và nghiên
cứu các rối loạn tâm thần của trẻ em (như Trung tâm dạy học - chữa bệnh
cho trẻ em phạm pháp, nhà chăm sóc trẻ em có nguy cơ bị rối loạn tâm thần,
các trường riêng cho trẻ em có vấn đề tâm thần).
- Xuất hiện lần đầu tiên các trung tâm hướng dẫn trẻ em do một êkip
chăm sóc gồm bác sỹ, chuyên viên tâm lý, cán sự xã hội. Ngoài chậm phát
triển trí tuệ, nhiều rối loạn tâm thần khác và rối loạn hành vi được chăm sóc,
các biện pháp giáo dục được hiệu chính thích hợp cho từng loại rối loạn. Thời


kỳ này đã tổ chức các cuộc tiếp xúc thường xuyên giữa gia đình học sinh và
các nhà giáo dục để tìm hiểu các khó khăn ở trẻ em tại gia đình và trường

học. Tóm lại, ở thời kỳ này, tác động nhằm kết hợp gia đình và học đường với
một đội ngũ tâm thần nhiều bộ môn.
- Các liệu pháp tâm lý, liệu pháp trò chơi được hiệu chỉnh và sử dụng
phổ biến. Tóm lại, ở thời kỳ này, nhiều trẻ em được chăm sóc với các biện
pháp chuyên khoa cao.
Tâm bệnh học trẻ em có quan hệ chặt chẽ với tâm bệnh học người lớn
và nhi khoa nhưng có phương pháp nghiên cứu riêng, dựa vào tâm lý học
phát triển, tâm lý động học, tâm lý học hành vi. Cơ sở lý thuyết của tâm bệnh
học trẻ em là tâm lý học phát triển, tri thức luận phát triển, tâm lý động học,
tâm lý học hành vi. Cùng với các khái niêm kinh điển như chủng loại phát sinh
(phylogénèse, đặc trưng của quá trình tiến triển chủng loại) và cá thể phát
sinh (ontogénèse, đặc trưng cho quá trình phát triển cá thể từ bộ gen di
truyền), có khái niệm mới là thuyết biểu sinh (épigénèse) để giải trình cho
trạng thái sơ sinh non yếu (néoténie) ở trẻ mới đẻ (trạng thái riêng của người
so với phần lớn các loại khác, các con vật mới lọt lòng mẹ vài phút sau đã biết
đứng biết đi...). Khái niệm biểu sinh cho rằng mọi tổ chức tích tiến về thân thể
hay về hành vi của cá nhân là một kiến trúc đồng thời vừa phụ thuộc vào di
truyền gen (bẩm sinh) và vào vật liệu và thông tin của môi trường (phần đóng
góp hậu đắc).
Phương pháp nghiên cứu của Tâm bệnh học trẻ em là tiếp cận nhiều
chiều, nhiều trục (sinh học - tâm lý - xã hội).
Một số sự kiện đánh dấu bước phát triển quan trọng của chuyên ngành
này:
Đại hội quốc tế lần thứ nhất về tâm bệnh học trẻ em họp tại Paris vào
năm 1937; hội tâm bệnh học trẻ em thành lập ở nhiều nước; thành lập bộ
môn tâm bệnh học trẻ em tại trường đại học Y (Giáo sư Heuyer, Pháp, sáng
lập).


Từ giữa thế kỷ XX, các liệu pháp điều trị đa dạng phát triển rất mạnh:

liệu pháp dạy học - chữa bệnh, các liệu pháp tâm lý theo hướng giáo dục hay
phân tâm, liệu pháp chỉnh âm, thư giãn, tâm kịch, liệu pháp hành vi, liệu pháp
nhóm, liệu pháp gia đình....
Từ những năm 1950, ngành tâm thần hoá dược ra đời và phát triển
mạnh, cung cấp những loại thuốc rất tốt cho khoa tâm bệnh học người lớn
cũng như tâm bệnh học trẻ em.
Các nghiên cứu lâm sàng phát triển trên qui mô quốc tế, dựa vào bằng
chứng dùng tiếp cận mô tả, phi lý thuyết, đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán có
sự đồng thuận giữa các trường phái tâm bệnh học. Trong các bảng phân loại
quốc tế về các rối loạn tâm thần và rối loạn hành vi, từ ICD-8 (1965) đến ICD9 (1977) rồi ICD-10 (1992), các mục phân loại bệnh cho trẻ em và thanh thiếu
niên ngày càng chiếm vị trí quan trọng. Ở Pháp, đã có bảng phân loại các rối
loạn tâm thần riêng cho trẻ em và thanh thiếu niên của Roger Misès và cs.
(1988). Ở Mỹ, có bảng phân loại nhiều trục của M.Rutter, D.Shaffer và
M.Shepherd (1977): trục thứ nhất về hội chứng tâm thần lâm sàng; trục thứ
hai về mức độ trí tuệ; trục thứ ba về các nhân tố sinh học.
Nhờ sự phát triển công nghệ cao trong y học, sự phát triển các ngành
tế bào di truyền, sinh hoá, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm tìm hiểu
bệnh căn, bệnh sinh của các rối loạn tâm thần ở trẻ em, góp phần vào việc
nâng cao chất lựợng chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh.
(Phần nói về tình hình chăm sóc rối loạn tâm thần ở trẻ em và thanh
thiếu niên Việt Nam: xem bài “Tổ chức chăm sóc và dự phòng các rối loạn
tâm bệnh ở trẻ em và thanh thiếu niên”).

1.2. TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN:
ĐỊNH NGHĨA, NHIỆM VỤ, PHƯƠNG PHÁP
Trong phần này, sẽ trình bày:
- Nhiệm vụ, phương pháp của tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên;


- Một số đặc điểm phát triển thể chất và nhận thức của trẻ em và thanh

thiếu niên;
- Một số học thuyết về tâm lý học phát triển.
Định nghĩa
Tâm bệnh học hay bệnh học tâm lý là môn học nhân văn chuyên
nghiên cứu các rối loạn về hành vi, ý thức, nhận thức, cảm xúc và giao tiếp.
Nhiệm vụ của tâm bệnh học
Tâm bệnh học có các nhiệm vụ:
(1) Tìm hiểu các vấn đề tâm lý bằng cách đi sâu vào phạm vi bất
thường và bệnh lý tâm thần của chủ thể.
Các vấn đề tâm lý, các khó khăn, xung đột, stress, hẫng hụt, thất bại,
thất vọng, mất mát, tang tóc..., có thể dẫn đến các biểu hiện bệnh lý rất đa
dạng về ý thức, nhận thức, cảm xúc, hành vi với mức độ nặng nhẹ khác nhau
và với cách tiến triển khác nhau.
(2) Nắm bắt ý nghĩa của các triệu chứng tâm lý theo cảm nhận của
chủ thể.
Chủ thể cảm nhận các triệu chứng ảnh hưởng tới mức độ nào đến sức
khoẻ của mình.
Ở trẻ nhỏ chưa phát triển năng lực ngôn ngữ, thường biểu hiện bằng
ăn kém, ngủ không yên giấc, chậm tăng cân, bần thần, chậm chạp, ít hoạt
động, hay ngược lại, bứt rứt, quấy khóc.
Ở thanh thiếu niên và người lớn, các triệu chứng cảm nhận khó chịu
tăng dần, ví dụ đau đầu, mất ngủ, mệt mỏi, khó hay không thể thực hiện các
công việc thường ngày.
- Than thở với người thân, bạn bè (để tìm lời an ủi).
- Lễ bái, tự điều trị bằng các biện pháp dân gian.


- Đến bác sĩ tìm lời khuyên, đề nghị cho xét nghiệm các loại, xác định
bệnh và điều trị.
(3) Giải thích nguyên nhân các triệu chứng bằng cách xác lập mối

quan hệ nhân quả giữa các hiện tượng quan sát được.
Đây là mọi cố gắng nhằm tìm hiểu bệnh căn bệnh sinh của các rối loạn
tâm bệnh. Cùng với việc xác định các triệu chứng và bệnh cảnh lâm sàng,
các kết quả thăm dò bệnh căn - bệnh sinh sẽ cho phép đưa ra một phương
án chăm sóc sức khoẻ tâm thần hợp lý và hiệu quả.
Quan hệ nhân quả trong bệnh học tâm lý không phải là một quan hệ
trực tuyến mà là một quan hệ biện chứng với các nét đặc trưng như sau:
- Các rối loạn tâm lý xuất hiện ngay sau các sự kiện gây stress (quan
hệ về thời gian);
- Các rối loạn tâm lý phải thuộc về một cấu trúc phản ứng hoặc tâm
căn, hoặc loạn thần. Ở đây cần phân biệt trường hợp sự kiện gây stress chỉ là
nhân tố kích phát một bệnh nội sinh vốn tiềm ẩn ví dụ bệnh tâm thần phân liệt
(chú ý: bệnh tâm thần phân liệt có cấu trúc bệnh lý riêng);
- Nhân tố stress càng nặng và càng kéo dài thì rối loạn tâm bệnh càng
nặng và càng tiến triển kéo dài;
- Nhân tố stress qua đi thì các rối loạn cũng qua khỏi dần trong vài ba
tháng;
- Một nét đặc trưng nữa là rối loạn hồi phục hoàn toàn, không để lại di
chứng bất thường nào ở nhân cách (đây cũng là điểm để phân biệt với các
bệnh tâm thần khác như bệnh tâm thần phân liệt).
(4) Rút ra các qui luật chung liên quan đến các quá trình tâm thần.
Những nhân tố gây stress và gây khủng hoảng tâm lý rất nhiều: xung
đột trong quan hệ gia đình và xã hội, hẫng hụt, thất vọng, thất bại, mất mát
(vật chất, danh dự), đau buồn tang tóc. Tâm bệnh học đặc biệt chú ý đến sự
thiếu chăm sóc cảm xúc trong những năm đầu sau khi lọt lòng mẹ. Một số sự


kiện thông thường được xem là vô hại dưới con mắt của người lớn, nhưng
đối với trẻ em lại có thể là một nhân tố gây stress không nhỏ (ví dụ như bị
điểm xấu, bị thua kém bạn).

Các nhân tố stress có cường độ nhẹ hay trung bình nhưng kéo dài tác
động trên tâm lý nhân cách khác nhau (tại sao một nhân tố tác động trên các
trường hợp khác nhau lại gây ra các thể rối loạn tâm căn khác nhau, ví dụ ở
người này thì sinh ra ám ảnh cưỡng bức, ở người khác lại sinh ra ám ảnh sợ,
hay lo sợ...). Tại sao các nhân tố stress nghiêm trọng (như trường hợp một
người thân bị chết đột ngột...) hay các stress cực kỳ nghiêm trọng (như lũ
quét, bão lốc...) trong trường hợp này thì gây loạn thần cấp, trong trường hợp
khác lại gây rối loạn nghiêm trọng về nhân cách kéo dài, gây buồn phiền
không làm việc học tập được bình thường và luôn luôn có ảm ánh sợ sang
chấn; và lại có nhiều người cũng bị hoàn cảnh stress cực kỳ mạnh tác động
như vậy nhưng không bị một rối loạn tâm lý nào.
(5) Cuối cùng, tâm bệnh học là một khoa học thực hành, có nhiệm vụ
đưa ra các biện pháp dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán các bất thường về
tâm lý, tham gia điều trị và tư vấn chuyên môn cho bệnh nhân và gia đình họ.
Nhà tâm lý lâm sàng thường làm việc trong một êkíp tâm thần bao gồm một
bác sĩ tâm thần, một chuyên viên tâm lý, một y tá, một cán sự xã hội và nhiều
chuyên viên điều trị các loại.
Phạm vi thực hành của các chuyên viên tâm lý lâm sàng rất rộng: trong
các trường học, trong các cơ sở bảo vệ bà mẹ trẻ em, trong các bệnh viện
bệnh khoa tâm thần.
Phương pháp
Tâm bệnh học nằm giữa phạm vi của tâm lý học và tâm thần học, sử
dụng cả các phương pháp của tâm lý học và của tâm thần học.
Các rối loạn tâm bệnh được xem là một liên thể từ bình thường đến bất
thường và bệnh lý. Các bác sĩ tâm thần dùng phương pháp thăm dò và xác
định các triệu chứng biểu hiện đã rõ ràng và vận dụng các tiêu chuẩn DSM


-IV hay ICD-10 để làm chẩn đoán. Còn các chuyên viên tâm lý lâm sàng lại đi
sâu phát hiện và phân tích các biến đổi lệch lạc của bình thường (tức là các

rối loạn chưa nặng, các bất thường), xác định những lệch lạc, hành vi nào là
thuộc phạm vi bình thường của độ tuổi phát triển và cùng những lệch lạc
hành vi như vậy tồn tại hay mới xuất hiện ở độ tuổi nào thì thuộc phạm vi
bệnh lý.
Tâm bệnh học phát triển nhờ các tiếp cận lâm sàng, thực nghiệm, các
test tâm lý, các thang đánh giá và thống kê học.
(1) Tiếp cận lâm sàng
Việc phỏng vấn lâm sàng hay chuyện trò lâm sàng nhằm hai mục đích
chính:
- Thu thập các thông tin cần thiết (về quá trình tiến triển rối loạn, tiền sử
gia đình và cá nhân, các mối quan hê (xem "Phương pháp tiếp cận tâm lý lâm
sàng ở trẻ em và thanh thiếu niên"), khai thác nhiều trục và dựa vào nhiều
nguồn thông tin để đánh giá trạng thái của bệnh nhân.
- Lập mối quan hệ điều trị giữa nhà lâm sàng và bệnh nhân.
Ở trẻ em bị rối loạn tâm lý, việc bộc lộ các sự việc khó chịu sâu kín,
riêng tư cố khác nhau theo độ tuổi.
Ở trẻ quá nhỏ và có ngôn ngữ chưa phát triển, biểu hiện các khó khăn
về tâm lý bằng các hành vi ăn, ngủ, ức chế hoặc kích thích cảm xúc, vận
động.
Ở thanh thiếu niên, việc bộc bạch tâm tư, tình cảm đau khổ để cảm
nhận được dễ chịu hơn. Cũng có thể có một thái độ khác do có ý thức hay vô
thức, họ giấu kín những cảm nghĩ thầm kín mà họ cảm nhận là một sự xấu hổ
hay một sự đe doạ. Nhà lâm sàng phải tích lũy kinh nghiệm và rèn luyện kỹ
năng để làm cho bệnh nhân hoàn toàn tin tưởng vào mình và thổ lộ tâm tư
sâu kín của họ.


Một đặc điểm hoàn toàn khác với các loại bệnh nhân bị các bệnh cơ
thể: nhiều bệnh nhân không tự mình tìm đến nhà lâm sàng, không tự nguyện
thổ lộ những khó khăn tâm lý và không hợp tác với nhà lâm sàng; gia đình họ

có trường hợp cũng như vậy.
Do đó, các chuyên viên lâm sàng cần được đào tạo các kỹ năng đặc
hiệu và tinh vi như lắng nghe, quan sát và suy đoán những điều cần thiết để
đánh giá tình trạng của bệnh nhân.
Đặc biệt đối với trẻ em, phải tạo ra các hoàn cảnh cho họ vẽ, viết, vui
chơi, tương tác giao tiếp để qua đó đánh giá về các mặt vận động, hành vi,
cảm xúc, quan hệ.
(2) Phương pháp thực nghiệm
Trong tâm bệnh học thường dùng các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ
học nhằm tìm hiểu nguyên nhân, tiến triển, tiên lượng, điều trị và phòng bệnh.
Hai hình thức chính là:
- Quan sát: quan sát sự tiến triển tự nhiên của một rối loạn, nghĩa là chỉ
theo dõi, không can thiệp.
- Thực nghiệm: trong tiếp cận này, một số hay tất cả các nhân tố nghiên
cứu đều được nhà nghiên cứu kiểm soát. Song các rối loạn tâm lý liên quan
đến rất nhiều biến tố nên rất khó thiết kế các nghiên cứu thực nghiệm có đối
chứng một cách chặt chẽ.
Các mẫu thực nghiệm
Sau đây là một số mẫu thực nghiệm thường dùng.
- Nghiên cứu thuần tập (cohort study)
Đây là một nghiên cứu trên một nhóm được chọn trong một quần thể
đã xác định rõ (như về năm sinh, về địa lý...) và thực hiện trong một thời gian
dài. Ví dụ nghiên cứu đặc điểm khí chất của cùng một nhóm trẻ ở độ tuổi 3
tháng, 2 năm, 5 năm cho phép phân biệt các đặc điểm ban đầu của các trẻ
này với một nhóm trẻ em có thể có vấn đề về lâm sàng tâm lý. Nghiên cứu


thuần tập cũng thường dùng để phát hiện nguy cơ kết hợp với một nhân tố
nghi ngờ là nguyên nhân. Ví dụ thiếu chăm sóc tình cảm sớm có thể là
nguyên nhân của các rối loạn tâm căn, rối loạn tâm thể...

- Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu (retrospective and prospective study)
Đây là loại nghiên cứu chiều dọc dựa trên sự quan tâm đến các sự kiện
như thường xảy ra. Hồi cứu là dựa trên các dữ liệu hay các sự kiện quá khứ.
- Nghiên cứu cắt ngang (cross - sectional study)
Loại nghiên cứu này cung cấp các thông tin về tỷ lệ mắc bệnh ở một
quần thể nghiên cứu đại diện ở một thời điểm nhất định (nên còn gọi là
nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh).
- Nghiên cứu tiền sử trường hợp (case - history study)
Đây là mẫu khảo sát hồi cứu nhằm nghiên cứu những người mắc một
bệnh đặc biệt.
- Mẫu nghiên cứu thử lâm sàng (clinical trial)
Mẫu thử lâm sàng dùng để xác định hiệu quả một biện pháp điều trị.
Hai nhóm bệnh nhân được chọn theo những điều kiện nhất định: một nhóm
được điều trị và một nhóm để đối chứng trên cơ sở ngẫu nhiên. Áp dụng so
nghiệm (matching) và toán thống kê để so sánh.
(3) Các test tâm lý và các thang đánh giá
Đây là các công cụ đánh giá được thiết kế để phụ trợ phân tích các
nhân tố giúp cho chẩn đoán xác định rối loạn, mức độ năng nhẹ của rối loạn
và phân biệt với các rối loạn khác. Một số công cụ còn giúp đánh giá kết quả
điều trị (xem bài Trắc nghiệm phát triển và tâm lý trẻ em).
(4) Thống kê học
Thống kê sinh học là khoa toán học có chức năng mô tả, tổ chức và
giải thích các dữ liệu liên quan đến các khoa học nhân văn nói chung, nhất là
y học và tâm bệnh học. Các nghiên cứu dịch tễ - lâm sàng dựa trên thống kê
học cho phép các nhà nghiên cứu khảo sát các nguyên nhân của bệnh và xác


định nguyên nhân nào là thích hợp hơn cả đối với một rối loạn. Kế hoạch điều
trị một số rối loạn đặc hiệu cũng được thử nghiệm với các nghiên cứu dịch tễ
học phân tích có dùng thống kê học.

Các nhà khoa học nói chung phải tham khảo các sách chuyên về thống
kê và vận dụng các nguyên tắc thống kê học trong các nghiên cứu của mình
để có thể đưa ra các kết luận có cơ sở khoa học.

1.3. MỘT SỐ DẶC ĐIỂM PHÁT TRIỂN TRƯỞNG THÀNH VỀ
GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ TOÀN THÂN CỦA TRẺ EM VÀ
THANH THIẾU NIÊN
Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên chuyên nghiên cứu về bệnh
học tâm lý của độ tuổi đang phát triển từ 0 đến 17-18 tuổi, vì vậy cần nhắc lại
một số đặc điểm phát triển của độ tuổi này về hệ thần kinh, cơ thể và nhận
thức.
Phát triển hệ thần kinh
Hệ thần kinh phát sinh từ đĩa thần kinh (neural plate) tức là mảng dày
cộm ở phần lưng ngoại bì, xuất hiện khi thai được 16 ngày. Tuần thứ 6, phần
ống thần kinh phát triển thành túi não (cerebral vesicle) rồi thành bán cầu não.
Tuần thứ 10, phát triển vỏ não nhưng đến tháng thứ 6, các lớp mới xuất hiện;
vỏ não cảm giác và vỏ não vận động cũng được tạo thành. Từ 200 loại tế bào
biệt hóa và phát triển dần thành một dòng tế bào hoàn chỉnh ngay khi sinh và
không thay đổi suốt đời: tế bào thần kinh hay nơron.
Trong tử cung, thai đã có một số hoạt động: phản ứng với âm thanh,
phản ứng với bàn tay của bác sĩ sản khoa thăm khám trên da bụng mẹ
(haptonomie), vận động thân thể khiến mẹ có cảm nhận thai máy (tuần thứ
14).
Não của trẻ mới đẻ nặng khoảng 350g, bằng khoảng 1/4 - 1/5 bộ não
người lớn. Giai đoạn thai và những năm đầu sơ sinh, phát triển rất mạnh số
lượng và các nhánh đuôi gai (dendrites) cũng như các sinap khớp nối các


nơron. Não phát triển đầy đủ về giải phẫu lúc 6 tuổi và đầy đủ về chức năng ở
cuối tuổi dậy thì.

Lúc sinh ra, sơ sinh đã có một số phản xạ nguyên thuỷ, đa số đã có từ
trong tử cung (phản xạ nắm lúc 17 tuần, phản xạ Moro lúc 25 tuần, phản xạ
mút lúc 28 tuần).
Các phản xạ xuất hiện lúc mới sinh là phản xạ bám chặt/ bám chắc
(rooting reflex), phản xạ tìm núm vú đáp ứng với kích thích môi miệng, phản
xạ nắm, phản xạ Babinski, phản xạ bánh chè, phản xạ giật mình, phản xạ cổ
cứng (biến mất lúc 4 tháng). Tuy nhiên, các giác quan phát triển chưa hoàn
toàn. Các chức năng sinh lý thần kinh tiếp tục biệt hóa và phụ thuộc quá trình
củng cố kích thích tích cực của môi trường.
Phát triển các cơ quan
Các cơ quan biệt hóa về giải phẫu và sinh lý khi tuổi phôi ba tuần đến
hai tháng.
Giai đoạn thai từ tháng thứ ba đến khi sinh, phát triển các hệ thống và
chức năng đảm bảo cuộc sống sau khi sinh (thở, mút, nuốt), điều chỉnh hằng
định về nội môi; về tuần hoàn, về thân nhiệt. Tuy nhiên, các giác quan chưa
phát triển hoàn toàn. Thai ở tháng thứ bảy đã có thể sống ở môi trường ngoài
bụng mẹ (môi trường không khí), có tác giả gọi trường hợp này là "thai - trẻ
em" (foetus - enfant).
Các giai đoạn phát triển ở độ tuổi trẻ em và thanh thiếu niên
Tóm tắt có ba giai đoạn.
(1) Giai đoạn 0-3 tuổi: từ trạng thái sơ sinh và trong năm đầu, trẻ nhỏ
phụ thuộc gần như hoàn toàn vào người nuôi dạy (cha mẹ, người chăm sóc
khác). Một số động vật, sau khi sinh ra năm mười phút đã có thể đứng dạy đi
lại, mút vú mẹ, chạy theo mẹ. Nhưng ở loài người, trẻ sơ sinh sau khi lọt lòng
mẹ vẫn trong trạng thái non yếu (néoténie), sơ sinh phải nhờ quá trình xã hội
hóa để phát triển dần dần quá trình tự lập và khả năng ngôn ngữ.


(2) Giai đoạn 3-11 tuổi: trẻ em tiếp tục phát triển và trưởng thành về
thân thể và thần kinh: vận động, phối hợp các động tác, cơ lực khoẻ hơn, khả

năng làm được các vận động phức tạp và tinh vi ngày càng tăng. Khả năng đi
lại giúp trẻ tham gia các hoạt động và giao tiếp xã hội ngoài phạm vi gia đình
ngày càng rộng (nhà trẻ, trường mẫu giáo, trường tiểu học). Ngôn ngữ phát
triển rất mạnh, nghe hiểu nhiều hơn, kể được các mẩu chuyện có đầu đuôi
khá rõ ràng; phát triển quá trình nhận thức học đọc, học viết, học toán (mở
rộng thêm với các môn học ngày càng trừu tượng) và phát triển nhân cách;
phát triển cá tính, trẻ em muốn được tôn trọng nên đôi khi không nghe lời sai
bảo hay chống đối lời yêu cầu của người lớn. Nên xem đây là các nét phát
triển tâm lý bình thường để uốn nắn khéo léo, tránh nạt nộ, mắng mỏ.
(3) Giai đoạn 11-12 đến 17-18 tuổi (thanh thiếu niên): trong giai đoạn
nằm giữa tuổi trẻ em và tuổi người lớn này, có biến đổi sâu sắc về thể chất và
sinh lý. Toàn thân tăng trưởng (vóc người, lực cơ bắp...). Hệ thần kinh trưởng
thành về mặt chức năng. Có vốn gen cấu trúc khoảng 100 nghìn (105), vốn
nơron não khoảng một trăm tỉ (1011), số lượng kết nối sinap giữa các nơron
khoảng một triệu tỉ (1015) (J.P. Changeux). Hoạt động của bộ não với vốn vật
chất trên đây thể hiện trên nhận thức, cảm xúc, nhân cách, hành vi, ứng xử
trong suốt đời người từ sơ sinh đến lúc chết, ở người lành mạnh cũng như ở
người bệnh. Có nhiều điều đã hiểu rõ, tuy nhiên còn rất nhiều điều chưa hiểu
rõ.
Sự tăng trưởng quan trọng đặc biệt của tuổi thanh thiếu niên là độ tuổi
dậy thì và phát triển sinh dục. Cơ quan sinh dục phát triển, các dục tính thứ
phát xuất hiện như hệ thống lông, các tuyến vú, hành kinh lần đầu tiên ở thiếu
nữ, cương cứng và xuất tinh ở thiếu niên. Các hormon thể hiện hoạt động
mạnh của các tuyến nội tiết.
Lúc 16 tuổi, hàm lượng hormon ngang bằng như ở người lớn. Thiếu nữ
dậy thì sớm (khoảng 11 tuổi) hơn nam hai năm (khoảng 12 tuổi). Các hormon
sinh dục tăng dần trong suốt tuổi thanh thiếu niên cùng với biến đổi thân thể.


Hormon kích thích mang trứng FSH1 tăng, hormon kích thích hoàng thể

LH2 tăng mạnh ở tuổi 17-18, có mức cao hơn ở người lớn.
Ở độ tuổi 16-17, hàm lượng các hormon trung bình tăng cao, sau đó
giảm và ổn định ở tuổi người lớn.

1.4. CÁC ĐẶC ĐIỂM PHÁT TRlỂN TÂM LÝ NHẬN THỨC Ở
THANH THIẾU NIÊN
Sự phát triển ở giai đoạn này có nhịp độ nhanh và rất mạnh.
(1) Phát triển tâm lý tình dục
Cùng với quá trình trưởng thành của toàn cơ thể và của cơ quan sinh
dục, nhiều hành vi tình dục xuất hiện (thủ dâm ở nam cũng như nữ, khuynh
hướng quan hệ tình dục cùng giới hay khác giới...). Những hành vi này được
các tác giả xem là biểu hiện bình thường và nhất thời của tuổi phát triển.
(2) Phát triển quan hệ xã hội
Các mối quan hệ ngoài gia đình với người lớn mở rộng, đặc biệt với
nhóm các bạn cùng độ tuổi, tập hợp những người có cùng khuynh hướng,
cùng thích thú say mê (như nhóm học toán, nhóm học ngoại ngữ, nhóm học
vũ thuật, nhóm nghiên cứu nhạc Beethoven..
(3) Từ phụ thuộc đến độc lập
Từ thân phận phụ thuộc cha mẹ, thanh thiếu niên phát triển tính độc
lập. Hành vi phủ định ý kiến người lớn (không làm theo lời sai bảo của người
lớn nhất là của bố mẹ) đã có lúc 4- 5 tuổi, nay xuất hiện lại ở mức độ cao
hơn. Thanh thiếu niên không muốn cha mẹ răn dạy mình từng li từng tí như
trẻ con. "Con đã lớn, cứ để con tự làm, cha mẹ đừng can thiệp vào kiểu tóc
của con, màu tóc nhuộm vàng hay nhuộm đỏ mặc con", "không cần nói về
chuyện áo ngắn hở bụng hay váy ngắn hở đùi của con, đó là kiểu mốt phô
bầy vẻ đẹp tự nhiên của thân thể, mỗi người có ý thích riêng". Lời nói có vẻ
gắt gỏng. Ý kiến của thanh thiếu niên có khi cũng khác biệt với ý kiến của cha
mẹ. Nhiều tranh luận xảy ra chung quanh các vấn đề làm bạn với ai, về các

nhóm bạn cùng độ tuổi, kế hoạch của trường của lớp, nhân sinh quan, kiểu
quần áo, kiểu tóc... Qua các cuộc tranh luận, thanh thiếu niên tỏ ra có một
"đầu óc" riêng, một ý thức mới trong biểu lộ tình cảm, xúc cảm, trong quan hệ
xã hội và thực hiện các vai trò xã hội cũng mới, khác các thời kỳ trước. Ý thức
mới này (có tác giả gọi là cái Siêu Tôi mãi), trong suốt đời của một người có
thể phải được thay đổi và thuần thục hơn để điều tiết thích ứng những hoàn
cảnh mới trong cuộc sống.
Thanh thiếu niên bắt đầu cảm nhận tính độc lập với gia đình họ. Gia
đình nên khuyến khích sự trưởng thành phát triển này, nâng đỡ các hành vi
tự lập nhưng cũng phải rất tình cảm uốn nắn các hành vi lệch lạc, quá trớn.
(4) Phát triển nhận thức
Khả năng tư duy logich trừu tượng (Piaget gọi là các thao tác hình
thức) phát triển từ lúc 11- 12 tuổi và đạt mức độ cao ở cuối tuổi thanh thiếu
niên. Khả năng suy diễn không còn giới hạn ở môi trường cụ thể trước mắt
mà liên quan đến một phạm vi rất rộng. Tư duy lôgíc trừu tượng bắt đầu bằng
khả năng suy diễn, lập luận chặt chẽ, lấy các sự kiện và các dữ kiện riêng lẻ
để vạch ra những khái niệm tổng quát. Loại tư duy này rất cần thiết cho việc
học tập ở các cấp cao. Tư duy lôgíc trừu tượng cùng với nhiệt huyết và say
mê óc sáng tạo có thể phát triển mạnh, nhiều thanh thiếu niên trong giai đoạn
này đã có những sáng tác quan trọng.
(5) Phát triển bản sắc
Phát triển bản sắc song trùng với tuổi dậy thì và tuổi thanh thiếu niên.
Bản sắc bao gồm các đặc điểm của một người, xác định lời đáp cho
câu "Tôi là ai?" và "Tôi đang đi đâu?". Nhiều câu hỏi được đặt ra xung quanh
vấn đề này.
- Tôi từ đâu tới?- Tôi thuộc hạng người nào? - Tồi đại diện cho cái gì?Tôi đối lập với cái gì?- Tôi đi theo hướng nào? - Quan hệ của tôi với người
khác hay với giới khác như thế nào?
Hai yếu tố giúp hình thành một bản sắc cá nhân lành mạnh:

- Hình ảnh cha mẹ: bản sắc hình thành sau nhiều lần đồng nhất với các
"mẫu" cha mẹ hay người thay thế cha mẹ. Hình ảnh cha mẹ tốt đẹp sẽ giúp
hình thành bản sắc lành mạnh của con cái. Hình ảnh cha mẹ méo mó sẽ tác
động không tốt đến bản sắc con cái.
- Quá trình các giai đoạn tâm lý- xã hội (Piaget) phát triển tốt đẹp,
không bị trở ngại.
Tuổi thanh thiếu niên là thời kỳ chuyển tiếp về tâm lý- xã hội giữa tuổi
trẻ em và tuổi người lớn.
Bản sắc bao hàm ý nghĩa liên kết phần nội tâm sâu kín với các ý tưởng
và giá trị của một quần thể hay một quần xã (cộng đồng). Bản sắc cái tôi khác
với hình ảnh cơ thể (sơ đồ thân thể) ở chỗ nó bao gồm nhiều đồng nhất của
cá nhân và nó nhấn mạnh về mặt phản ứng tâm lý- xã hội (W.A. Schonfeld).
Ở thời kỳ thanh thiếu niên, thường có nhiều vai trò được thử nghiệm.
Khởi sự nhiều khi bị trở ngại thậm chí sai lầm trước khi xác định được một lối
đi phù hợp. Các quan niệm về giá trị đạo đức có thể thay đổi trước khi một hệ
thống đạo đức được củng cố và đi vào một khuôn khổ có tổ chức liên kết chặt
chẽ.
Khủng hoảng bản sắc của tuổi thanh thiếu niên
Loại khủng hoảng này xảy ra ở cuối tuổi thanh thiếu niên. Theo E.
Erikson, đây là tình trạng khủng hoảng trong phạm vi chuẩn ("normative
crisis"), một sự kiện bình thường trong một giai đoạn phát triển nhân cách hay
một khủng hoảng tâm lý - xã hội. Không vượt qua được giai đoạn này sẽ là
điều bất thường và bất lợi cho thanh thiếu niên trong sự phát triển một bản
sắc vững vàng về sau. Bản sắc không được xác định, vai trò không được rõ
ràng đặc trưng bằng mất nhận cảm về bản thân và không hiểu rõ được vị trí
của mình trong xã hội, thường biểu hiện bằng các hành vi bất thường như bỏ
nhà đi, lo lắng, trầm cảm, bất bình với bố mẹ và với nhà chức trách, các hành
vi manh động, gây rối, phạm pháp, thất bại học tập. Một số thanh thiếu niên
do không xác định rõ vai trò có thể gia nhập các băng nhóm.

(6) Phát triển đạo đức
Đạo đức là những tiêu chuẩn, nguyên tắc, lẽ phải, bổn phận, nghĩa vụ
quy định hành vi và quan hệ của con người với nhau và đối với xã hội. Đạo
đức bao hàm sự thích ứng và tuân thủ các nguyên tắc đạo đức của cộng
đồng ("nhập gia tùy tục").
Piaget mô tả đạo đức phát triển kết hợp với các giai đoạn phát triển,
nhận thức.
Ở giai đoạn tiền thao tác, trẻ em học và làm theo những luật lệ được
cha mẹ răn dạy.
Ở giai đoạn thao tác cụ thể: trẻ em học và chấp nhận các luật lệ nhưng
chưa có khả năng xét đến các ngoại lệ.
Ở giai đoạn thao tác hình thức: thanh thiếu niên chấp nhận các luật lệ
về những điều có lợi cho xã hội hoàn toàn đầy đủ chi tiết.
Như vậy, trẻ em nhập tâm dần dần những lời răn dạy giáo dục về đạo
đức của cha mẹ, của nhà trường và hoàn thành chủ yếu sự phát triển đạo
đức ở cuối tuổi thanh thiếu niên và tiếp tục tu dưỡng đạo đức ở tuổi người
lớn.
Xã hội có kỷ cương, các lớp người lớn sống lương thiện bằng giá trị
đích thực của mình, hành xử nghiêm túc sẽ tác động tích cực đến sự phát
triển đạo đức của trẻ em và thanh thiếu niên.
(7) Chọn nghề
Chọn nghề là bước phát triển quan trọng ở cuối tuổi thanh thiếu niên.
Mọi thanh thiếu niên đều suy nghĩ rất nhiều về câu hỏi "Mình sẽ đi theo
hướng nào?, Mình sẽ đi đâu?, Mình sẽ làm nghề gì?"
Năng khiếu, năng lực, thể lực, nghề truyền thống của gia đình có thể
ảnh hưởng đến việc chọn nghề. Các nhân tố khác có tác động quan trọng:
các bạn cùng lứa tuổi, cha mẹ, thầy cô giáo, cơ quan tư vấn hướng nghiệp
cũng như các lực nội tâm.

Thanh thiếu niên gặp khó khăn không tiếp tục học tập lên các lớp trên
thường gập khó khăn trong việc chọn nghề, đời sống kinh tế-xã hội và cảm
xúc sẽ bị hạn chế.
Thanh thiếu niên nào có động cơ phát triển bền vững, tự khẳng định
mình, học nghề có trường lớp, làm chủ được nghề nghiệp sẽ hoàn thành tốt
vai trò của mình ở độ tuổi người lớn, tự tin và sẽ được người khác tôn trọng.
Có thể nói độ tuổi thanh thiếu niên là bước chuẩn bị hết sức quan trọng
để chuyển sang tuổi người lớn với nhiều cơ hội và thử thách mới:
- Cuộc sống độc lập với gia đình;
- Vai trò xã hội mới, nhiệm vụ mới liên quan chặt chẽ với việc chọn
nghề và ngành nghề được đào tạo;
- Các quan hệ mới được phát triển với bạn đồng nghiệp, với đối tác,
cùng với hôn nhân gia đình và tư cách làm cha mẹ.
(7) Hành vi nguy cơ
Tuổi thanh thiếu niên dễ có các hành vi nguy cơ:
- Nghiện thuốc lá, nghiện rượu, nghiện ma tuý;
- Sự chung chạ tình dục có thể xảy ra với nguy cơ mắc bệnh
SIDA/AIDS;
- Hành vi mạo hiểm dễ bị tai nạn: lái xe nhanh và ẩu, luồn lách, đánh
võng, đua xe máy, các môn chơi mạo hiểm...;
- Tham gia các băng nhóm xấu.

1.5. MỘT SỐ LÝ THUYẾT VỀ TÂM LÝ HỌC PHÁT TRlỂN
Khái quát về tâm lý học phát triển
Tâm lý học phát triển (Pháp: Psychologe génẹtique; Anh: Genetic
psychology) chuyên nghiên cứu sự phát triển tâm thần của trẻ em, sự phát
triển tích tiến qua các giai đoạn mà mọi người đều phải trải qua từ tuổi trẻ em
đến tuổi già (một số tác giả gọi là vòng đời= life cycle) và tìm hiểu ý nghĩa

chức năng của các giai đoạn đó. Nói cách khác, vòng đời nằm trong phạm vi
của tâm lý học phát triển.
A.Gescll (Mỹ), J.Piaget (Thụy Sỹ), H.Wallon (Pháp) đưa ra các lý thuyết
dựa trên các khái niệm chủ yếu về "trưởng thành" và "học tập". Đó là sự
thành thục sinh học, các năng lực tâm lý, các kỹ năng thích ứng, các cơ chế
phòng vệ, khả năng thực hiện vai trò, hành vi xã hội, tri thức, ngôn ngữ, các
quan hệ liên nhân cách... Ngoài các nét chung cho mọi người đó cuộc đời mỗi
người có các nét riêng độc đáo.
Trong phần này chỉ trình bày học thuyết Piaget và học thuyết Freud là
các lý thuyết được thừa nhận rộng rãi. Nhiều học giả thừa nhận rằng sau
Piaget, không tác giả nào đưa ra được một lý thuyết mới về phát triển có thể
thống hợp một tổng thể hài hoà và giải thích rõ ràng các dữ kiện thu thập
được nhờ quan sát và kinh nghiệm, từ đó đã phát hiện sự phát triển nhận
thức hay trí tuệ của trẻ em, của nhũ nhi và sơ sinh. Môn phân tâm của Freud
cũng được nhiều tác giả xem là nền tảng của tâm thần học hiện đại.
1.5.1. Thuyết phát triển nhận thức hay trí tuệ của Piaget
Jean William Fritz Piaget, nhà tâm lý học Thụy Sĩ (1896 - 1980) đã sáng
lập môn tri thức luận phát triển (genetic epistemology) là khoa nghiên cứu quá
trình học tập và phát triển tư duy trừu tượng (nhân thức hay trí tuệ) và các
năng lực dựa trên cơ sở sinh học và di truyền. Ông cũng nhấn mạnh trí tuệ
con người là kết quả tự tạo của mỗi người trong quá trình tương tác liên tục
và tích cực với môi trường (bao gồm các kích thích vật lý, kỹ thuật và tâm lý
xã hội). Ông quan sát trẻ em (các con của mình và các học sinh tiểu học)
trong các trò chơi và các hoạt động có tổ chức, chuyện trò, làm test và hỏi về
các suy nghĩ của trẻ em. Ông đặc biệt quan tâm đến cách trẻ em đã đi đến
các câu trả lời không đúng như thế nào hơn là nội dung các câu trả lời đúng
hay sai.
Tri thức luận phát triển quan niệm quá trình phát triển trí tuệ hay nhận
thức theo thuyết biểu sinh (epigenesis), nghĩa là diễn ra theo nhiều giai đoạn.

Khái niệm giai đoạn là đặc trưng và dựa trên năm nguyên tắc.


(1) các giai đoạn xảy ra theo một thứ tự liên tiếp, không thay đổi và
không phải là một niên lịch đơn thuần;
(2) mỗi giai đoạn có cấu trúc được xây dựng ở một tuổi nhất định và sẽ
thống hợp vào các cấu trúc ở tuổi tiếp theo;
(3) mỗi giai đoạn là một thành phần cấu trúc không thể lược bỏ của một
tổng thể của giai đoạn liền kề;
(4) mỗi giai đoạn đồng thời bao gồm kết quả hoàn thành của chính giai
đoạn đó và một mức độ chuẩn bị cho giai đoạn kế tiếp;
(5) trong quá trình kế tiếp các giai đoạn, cần phân định quá trình hình
thành phát sinh và các dạng cân bằng kết thúc. Đặc biệt, ở một giai đoạn liền
sau quá trình nhận thức biểu hiện cơ bản là mới và cao hơn về tổ chức không
giống tổ chức của giai đoạn trước.
Piaget xem trí tuệ của người là một dạng thích ứng tinh luyện nhất,
phát triển từ quá trình thích ứng sinh học và có một cấu trúc lôgíc. Một loạt
thích ứng liên tiếp cho phép đạt tới trạng thái cân bằng qua điều chỉnh giữa
chủ thể và môi trường. Thích ứng nhận thức được xem là nối tiếp thích ứng
sinh học. Nó phản ánh một dạng cân bằng cấp cao, chỉ hoàn thành khi đạt tới
một hệ thống ổn định, nghĩa là khi đặt tới sự cân bằng giữa đồng hoá và điều
tiết. Các hệ thống ổn định này xác định các giai đoạn của quá trình phát triển
của trẻ em. Đồng hoá và điều tiết là hai quá trình bổ sung cho nhau và thực
hiện sự cân bằng.
Đồng hoá là quá trình chủ quan, có chức năng chọn lọc và sáp nhập
các yếu tố của môi trường vào cấu trúc tâm thần đã được thiết lập của cá
nhân nghĩa là đã nắm chắc một kinh nghiệm mới thông qua cấu trúc tâm thần
đã được thiết lập.
Điều tiết là biến đổi cấu trúc tâm thần của cá nhân để điều chỉnh tri thức
của người đó theo đòi hỏi của môi trường, bằng cách cải tổ hay cải tiến cấu

trúc nhận thức hiện hữu hay sơ cấu (cấu trúc ban đầu hay khái niệm sơ
đẳng). Thuật ngữ thao tác (operation) chỉ các sơ cấu có trí tuệ cao hơn. Đồng


hoá và điều tiết hợp lại cho phép trẻ em thích ứng với thế giới bên ngoài và
đáp ứng với các kiểu nhận thức và hành vi ngày càng phức tạp gọi là tổ chức
(organization).
Tổ chức vừa có tính chất sinh học vừa có tính chất tâm lý. Mọi loài đều
thừa hưởng yếu tố di truyền khả năng tổ chức. Tổ chức khác nhau giữa các
cá thể nhưng chức năng của tổ chức là hằng định: chim tổ chức khả năng
bay, trẻ nhỏ tổ chức khả năng bò, ví dụ: mỗi đứa bé bò theo cách riêng của
nó nhưng việc bò là hằng định.
Các giai đoạn phát triển trí tuệ
Piaget mô tả bốn giai đoạn lớn dẫn đến năng lực tư duy của người
trưởng thành. Mỗi giai đoạn là tiên quyết của giai đoạn tiếp theo. Tuỳ theo yếu
tố bẩm sinh và hoàn cảnh môi trường, số trẻ em chuyển từ giai đoạn này
sang giai đoạn khác có tỷ lệ khác nhau. Bốn giai đoạn đó là giai đoạn giác
quan - vận động (giai đoạn giác động), giai đoạn tư duy tiền thao tác, giai
đoạn thao tác cụ thể và giai đoạn thao tác hình thức.
(1) Giai đoạn giác - động (giai đoạn giác quan - vận động, từ khi
sinh ra đến 2 tuổi)
Đây là giai đoạn tiền ngôn ngữ, trẻ nhỏ bắt đầu học thông qua quan sát
giác quan và phát triển năng lực, kiểm soát các chức năng vận động của
chúng bằng cách thăm dò và tiếp xúc với môi trường. Giai đoạn này chia ra 6
giai đoạn nhỏ:
- Thực tập phản xạ (0 đến 1 tháng);
- Những thói quen đầu tiên (1 đến 4 tháng);
- Thích ứng giác quan - vận động hữu ý (4 đến 8/9
- Phối hợp các sơ cấu phụ và ứng dụng
- Phát hiện các phương tiện mới (11/12 tháng đến 18 tháng);

- Sáng tạo các phương thức mới bằng cách kết hợp các hoạt động tâm
thần (18 đến 24 tháng).


Ngay từ ban đầu, sinh học và kinh nghiệm đã pha trộn với nhau để sinh
ra hành vi học tập. Ví dụ các trẻ nhỏ mới sinh ra đã có phản xạ mút. Một hành
vi học tập xảy ra khi trẻ nhỏ thay đổi hình dạng của miệng và phát hiện vị trí
núm vú. Nhận được một kích thích và một đáp ứng có kết quả sẽ kèm theo
một cảm giác nhận thức gọi là một sơ cấu (scheme) hay khái niệm sơ đẳng
(elementary concept) làm cho trẻ em trở nên linh hoạt hơn. (Thuật ngữ sơ cấu
phát triển cũng được S. Freud sử dụng từ năm 1915).
Sơ cấu được thiết lập trên một sơ cấu khác, cứ thế các sơ cấu mới và
phức tạp hơn được phát triển. Thế giới của trẻ nhỏ về không gian, thị giác và
xúc giác phát triển ngày càng rộng hơn; đứa trẻ tương tác tích cực với môi
trường bằng cách dùng các mẫu hành vi đã học tập được trước đó. Ví dụ,
sau khi học được cách dùng một vận động nhỏ như rung cái lúc lắc đồ chơi
cho reo tiếng kêu lách cách, trẻ nhỏ rung một đồ chơi khác giống như hành vi
đã học tập được hoặc dùng cái lúc lắc theo một cách mới. Các sơ cấu hành
động này cho phép đồng hoá ngày càng tăng các hành vi học tập mới, đồng
thời với các hành vi học tập trước đó, bằng cách điều tiết để làm xuất hiện
các sơ cấu mới. Chính từ kinh nghiệm và luyện tập giác quan - vận động mà
các hành vi có nghĩa và có ý được tổ chức ngày càng tăng.
Cũng chính từ kinh nghiệm vận động này mà biểu tượng tăm thần của
vật được hình thành (trong não).
Lưu giữ hình ảnh của vật và biểu tượng hoá
Lưu giữ hình ảnh của vật (object permanency) và tượng trưng hoá
(symbolization) là bước phát triển đặc trưng của thời kỳ này.
Lưu giữ hình ảnh của vật
Trong thời kỳ này, trẻ em hiểu rằng các vật có một đời sống riêng, trẻ
em liên quan đến các vật đó, trẻ em học cách phân biệt chúng với thế giới và

có năng lực lưu giữ hình ảnh tâm thần của một vật cả khi vật đó không hiện
hữu trước mắt.
Biểu tượng hoá (representation)