Giấy đề nghị điều chỉnh BHYT, BH HSSV (Trường đại học Đại Nam)
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (575.6 KB, 1 trang )
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BM TV01/QTMC
Theo QĐ số /QĐ-ĐN
ngày tháng 10 năm2013
GIẤY ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH BHYT, BHHSSV
Kính gửi: TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐẠI NAM
Tôi tên:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mã số sinh viên: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ngày sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiện đang học lớp (ngành):. . . . . . . . . . . .
Mã thẻ BHYT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Số ĐT:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Số CMND:. . . . . . . . . . . . . . . .Ngày cấp:. . . . . . . . . . . . . . .Nơi cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Điều chỉnh:
BHYT:
BHHSSV:
Thông tin điều chỉnh:
Họ tên: (sai). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(đúng). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Giới tính: (sai) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(đúng). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ngày sinh: (sai). . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(đúng). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hà Nội, ngày . . . . tháng . . . . năm . . . . . . .
Người đề nghị
(ký ghi rõ họ tên)
Xác nhận của phòng Tài vụ
PTV nhận ngày………………………………
Ngày trả kết quả: ……………………………
Gồm: ……………………………………………
Gồm: ……………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Ký nộp(ghi rõ họ tên):
Ký nhận(ghi rõ họ tên):
