Đơn xin tạm nghỉ học (Trường đại học Đại Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc
BM ĐT03/QTMC
Theo QĐ số /QĐ-ĐN
ngày tháng 10 năm2013

------------------------------------

ĐƠN XIN TẠM NGHỈ HỌC
Kính gửi: BAN GIÁM HIỆU TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐẠI NAM
Tôi tên: ........................................................................ Mã số sinh viên: .............................
Sinh ngày:............................ Nơi sinh: .................................................................................
Hộ khẩu:................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Lớp:.........................................................khóa:..........(............-............) hệ:.........................
tại:...............................................................................................................................
Nay tôi làm đơn này kính gởi đến Ban Giám hiệu Trường Đại học Đại Nam cho phép
tôi tạm nghỉ ....... học kỳ kể từ học kỳ:................ năm học:.......................
đến học kỳ:................ năm học:........................
Lý do tạm nghỉ:.....................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Kính mong được sự chấp thuận của Ban Giám hiệu.
Hà Nội, ngày ..... tháng ..... năm ..................

Ý KIẾN CỦA PHỤ HUYNH

XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN

Người viết đơn

Ý KIẾN CỦA KHOA

Mẫu này áp dụng đối với sinh viên xin tạm nghỉ học để điều trị bệnh