Vai trò của đo áp lực bàng quang trong chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.61 MB, 160 trang )
Header Page 1 of 258.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM VĂN QUANG
VAI TRÒ CỦA ĐO ÁP LỰC BÀNG QUANG TRONG
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG
TRÊN BỆNH NHI SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NĂM 2013
Footer Page 1 of 258.
Header Page 2 of 258.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM VĂN QUANG
VAI TRÒ CỦA ĐO ÁP LỰC BÀNG QUANG TRONG
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG
TRÊN BỆNH NHI SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
CHUYÊN NGÀNH NHI HỒI SỨC
MÃ SỐ: 62.72.16.50
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. VŨ HUY TRỤ
PGS. TS. ĐOÀN THỊ NGỌC DIỆP
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NĂM 2013
Footer Page 2 of 258.
Header Page 3 of 258.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào
khác.
Ký tên
PHẠM VĂN QUANG
Footer Page 3 of 258.
Header Page 4 of 258.
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, các sơ đồ, các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................ 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU............................................ 4
1.2 TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ HỘI CHỨNG CHÈN ÉP Ổ BỤNG.... 5
1.2.1 Các định nghĩa ................................................................................ 5
1.2.2 Dịch tễ học ..................................................................................... 6
1.2.3 Cơ chế tổn thương các cơ quan ....................................................... 9
1.2.4 Chẩn đoán ...................................................................................... 15
1.2.5 Xử trí ............................................................................................. 24
1.3 TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ HỘI CHỨNG CHÈN ÉP Ổ BỤNG
TRONG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE .................................... 28
1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG, HỘI CHỨNG
CHÈN ÉP Ổ BỤNG TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG.. 39
1.4.1 Chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng
trong sốt xuất huyết Dengue nặng .......................................................... 39
1.4.2 Xử trí tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng
trong sốt xuất huyết Dengue nặng........................................................... 41
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ......................................................... 45
2.1.1 Dân số nghiên cứu ......................................................................... 45
Footer Page 4 of 258.
Header Page 5 of 258.
2.1.2 Cỡ mẫu .......................................................................................... 45
2.1.3 Kỹ thuật chọn mẫu ........................................................................ 46
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................................... 47
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.......................................................................... 47
2.2.2 Thu thập số liệu ............................................................................. 47
2.2.3 Xử lý và phân tích số liệu ............................................................. 62
2.2.4 Vấn đề y đức ................................................................................. 63
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .......................................................... 64
3.2 Mối tương quan, độ tin cậy của áp lực bàng quang với áp lực ổ bụng
trên bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue có tăng áp lực ổ bụng...... 68
3.3 Kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp dựa trên áp lực bàng quang...... 76
3.4 Các biến chứng khi đo áp lực bàng quang và chọc dò ổ bụng.......... 93
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ........................................................... 95
4.2 Mối tương quan, độ tin cậy của áp lực bàng quang với áp lực ổ bụng
trên bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue có tăng áp lực ổ bụng....... 98
4.3 Kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp dựa trên áp lực bàng quang..... 107
4.4 Các biến chứng khi đo áp lực bàng quang và chọc dò ổ bụng......... 121
4.5 Ưu điểm và nhược điểm của nghiên cứu ......................................... 123
KẾT LUẬN ................................................................................................ 125
KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Footer Page 5 of 258.
Header Page 6 of 258.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Chữ viết tắt
Nghĩa
ALBQ
Áp lực bàng quang
ALĐMPB
Áp lực động mạch phổi bít
ALOB
Áp lực ổ bụng
ALTMOB
Áp lực tưới máu ổ bụng
ALTMTƯ
Áp lực tĩnh mạch trung ương
CDOB
Chọc dò ổ bụng
CTM
Công thức máu
ĐLC
Độ lệch chuẩn
ĐPT
Đại phân tử
HATB
Huyết áp trung bình
KMĐM
Khí máu động mạch
RLĐM
Rối loạn đông máu
SXHD
Sốt xuất huyết Dengue
TDOB
Tràn dịch ổ bụng
TDMP
Tràn dịch màng phổi
TM
Tĩnh mạch
TPTNT
Tổng phân tích nước tiểu
Footer Page 6 of 258.
Header Page 7 of 258.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG NƯỚC NGOÀI
Chữ viết tắt
Chữ gốc - Nghĩa
ACS
Abdominal Compartment Syndrome
Hội chứng chèn ép ổ bụng
APP
Abdominal Perfusion Pressure
Áp lực tưới máu ổ bụng
aPTT
Ativated Partial Thromplastin Time
Thời gian đông máu đường nội sinh
ARDS
Acute Respiratory Distress Syndrome
Hội chứng suy hô hấp cấp
BMI
Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể
FiO2
Fraction of Inspired Oxygen
Nồng độ oxy trong khí hít vào
Hct
Hématocrite
Dung tích hồng cầu
IAH
Intra-Abdominal Hypertension
Tăng áp lực ổ bụng
INR
International Normalized Ration
Tỉ số bình thường hóa quốc tế
IP
Inspiratory Pressure
Áp lực hít vào
MAC ELISA
IgM Antibody Capture Enzyme linked Immunosorbent Assay
Thử nghiệm ELISA bắt kháng thể IgM
NCPAP
Nasal Continuous Positive Airway Pressure
Thở áp lực dương liên tục qua mũi
OR
Odd Ratio
Tỉ số chênh
Footer Page 7 of 258.
Header Page 8 of 258.
Chữ viết tắt
Chữ gốc - Nghĩa
PaCO2
Partial Pressure of Arterial Carbon Dioxide
Áp suất riêng phần của CO2 trong máu động mạch
PaO2
Partial Pressure of Arterial Oxygen
Áp suất riêng phần của oxy trong máu động mạch
PEEP
Positive Expiratory End Pressure
Áp lực dương cuối kỳ thở ra
PT
Prothrombine Time
Thời gian đông máu đường ngoại sinh
SGOT
Serum Glutamo-Oxalo Transaminase
Men gan SGOT
SGPT
Serum Glutamo-Pyruvic Transaminase
Men gan SGPT
SpO2
Pulse oxymeter oxygen Saturation
Độ bão hòa oxy máu đo qua mạch
Footer Page 8 of 258.
Header Page 9 of 258.
DANH MỤC CÁC BẢNG, CÁC SƠ ĐỒ, CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1
Các nghiên cứu về tăng áp lực ổ bụng trong các nhóm bệnh lý
7
1.2
Kết quả nghiên cứu của Davis
19
1.3
Tình hình nghiên cứu về tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng
32
phổi trong SXHD
1.4
Tình hình nghiên cứu về tái sốc, sốc kéo dài trong SXHD
33
1.5
Tình hình nghiên cứu về tổng dịch truyền trong điều trị SXHD
36
1.6
Tình hình nghiên cứu về truyền máu, sản phẩm máu trong điều
37
trị SXHD
2.7
Các biến số nghiên cứu
59
3.8
Đặc điểm dịch tễ học
64
3.9
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước khi chọc dò ổ bụng
65
3.10
Đặc điểm điều trị trước khi chọc dò ổ bụng giải áp
67
3.11
Phân bố ngày chọc dò ổ bụng
68
3.12
Mức độ tăng áp lực ổ bụng dựa trên áp lực ổ bụng đo trực tiếp
68
3.13
So sánh áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng trung bình
69
3.14
Hệ số tương quan giữa áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng
69
3.15
Phương pháp Bland – Altman đánh giá độ chính xác của áp lực
73
bàng quang so với áp lực ổ bụng trong toàn mẫu nghiên cứu
3.16
Phương pháp Bland – Altman đánh giá độ chính xác của áp lực
74
bàng quang so với áp lực ổ bụng trong 2 nhóm bệnh nhi thở
NCPAP và thở máy
3.17
Phần trăm sai số giữa áp lực bàng quang so và áp lực ổ bụng
75
trong toàn mẫu nghiên cứu
3.18
Phần trăm sai số giữa áp lực bàng quang so và áp lực ổ bụng
trong nhóm bệnh nhi thở NCPAP và thở máy
Footer Page 9 of 258.
76
Header Page 10 of 258.
Bảng
3.19
Tên bảng
Đánh giá mức độ tăng áp lực ổ bụng dựa trên áp lực bàng
Trang
76
quang trước khi chọc dò ổ bụng giải áp
3.20
Sự thay đổi tri giác, huyết động học, hô hấp, toan máu, chức
77
năng thận, vòng bụng trước và sau khi chọc dò ổ bụng trong
toàn mẫu nghiên cứu
3.21
Sự thay đổi của áp lực bàng quang sau khi chọc dò ổ bụng giải
79
áp và lượng dịch ổ bụng dẫn lưu trong toàn mẫu nghiên cứu
3.22
Mức độ nặng của tăng áp lực ổ bụng trước và sau khi chọc dò ổ
79
bụng giải áp
3.23
Tỉ lệ bệnh nhi trong nhóm thở NCPAP cần được giúp thở sau
80
khi chọc dò ổ bụng giải áp
3.24
Kết quả chọc dò ổ bụng giải áp lần thứ 1
80
3.25
Sự thay đổi tri giác, huyết động học, hô hấp, toan máu, chức
81
năng thận, vòng bụng trước và sau chọc dò ổ bụng trong nhóm
tăng áp lực ổ bụng độ 3 (n=42)
3.26
Sự thay đổi tri giác, huyết động học, hô hấp, toan máu, chức
82
năng thận, vòng bụng trước và sau chọc dò ổ bụng trong nhóm
tăng áp lực ổ bụng độ 4 (n=63)
3.27
So sánh kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp trên tình trạng
83
huyết động học, hô hấp, toan máu, chức năng thận, vòng bụng
giữa 2 nhóm tăng áp lực ổ bụng độ 3 (n=42) và độ 4 (n=63)
3.28
Sự thay đổi của áp lực bàng quang sau khi chọc dò ổ bụng giải
85
áp, lượng dịch dẫn lưu và tỉ lệ chọc dò ổ bụng giải áp thành
công trong nhóm tăng áp lực ổ bụng độ 3 và độ 4
3.29
Áp lực tĩnh mạch trung ương trước và sau chọc dò ổ bụng giải
86
áp
3.30
Mức độ giảm áp lực tĩnh mạch trung ương do chọc dò ổ bụng
giải áp giữa 2 nhóm tăng áp lực ổ bụng độ 3 và độ 4 (n=54)
Footer Page 10 of 258.
87
Header Page 11 of 258.
Bảng
Tên bảng
3.31
Mức độ giảm áp lực tĩnh mạch trung ương do chọc dò ổ bụng
Trang
88
giải áp giữa 2 nhóm thở NCPAP và nhóm thở máy (n=54)
3.32
Số lần chọc dò ổ bụng giải áp dựa vào áp lực bàng quang trên
89
bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng
3.33
Các yếu tố liên quan đến chọc dò ổ bụng giải áp nhiều lần
89
3.34
Các yếu tố liên quan đến chọc dò ổ bụng giải áp ≥ 2 lần qua
91
phân tích hồi qui logistics
3.35
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhi sốc SXHD
92
có tổng thời gian truyền dịch từ khi sốc tới khi chọc dò ổ bụng
giải áp ≤ 30 giờ
3.36
Biến chứng tiểu máu
93
3.37
Biến chứng nhiễm trùng tiểu
93
3.38
Biến chứng xuất huyết khi chọc dò ổ bụng giải áp
94
3.39
Ảnh hưởng tình trạng huyết động học do chọc dò ổ bụng giải
94
áp
3.40
Nguyên nhân chính gây tử vong trong lô nghiên cứu
4.41
Phân tích Bland – Altman trong nghiên cứu của Davis và
94
103
Suominen
4.42
Phân tích Bland – Altman trong các nghiên cứu thực nghiệm so
sánh áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng
Footer Page 11 of 258.
104
Header Page 12 of 258.
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
Tên sơ đồ
Trang
1.1
Cơ chế tổn thương hệ tim mạch trong tăng áp lực ổ bụng
10
1.2
Cơ chế tổn thương thận trong tăng áp lực ổ bụng
12
1.3
Xử trí tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng
25
1.4
Xử trí nội khoa tăng áp lực ổ bụng
27
1.5
Các yếu tố gây tăng tính thấm thành mạch trong SXHD
28
2.6
Tiến trình thực hiện nghiên cứu
49
Footer Page 12 of 258.
Header Page 13 of 258.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1
Đo áp lực ổ bụng trực tiếp bằng cột nước
16
1.2
Hệ thống đo áp lực bàng quang kín của Iberti
17
1.3
Hệ thống đo áp lực bàng quang cải tiến của Cheatham và
18
Safcsak
1.4
Đo áp lực bàng quang bằng Foley Manometer
19
1.5
Hệ thống đo áp lực ổ bụng qua áp lực trong dạ dày
22
2.6
Hệ thống đo áp lực bàng quang bằng cột nước
47
2.7
Cách xác định khoảng vuông góc h khi đo áp lực ổ bụng
51
2.8
Các bước đo áp lực bàng quang bằng cột nước
52
2.9
Đo áp lực ổ bụng trực tiếp
53
3.10
Phương trình đường thẳng hồi qui giữa áp lực bàng quang và
70
áp lực ổ bụng trong toàn mẫu nghiên cứu
3.11
Phương trình đường thẳng hồi qui giữa áp lực bàng quang và
71
áp lực ổ bụng trong nhóm bệnh nhi thở NCPAP
3.12
Phương trình đường thẳng hồi qui giữa áp lực bàng quang và
72
áp lực ổ bụng trong nhóm bệnh nhi thở máy
3.13
Đồ thị Bland – Altman đánh giá độ chính xác của áp lực bàng
73
quang so với áp lực ổ bụng trong toàn mẫu nghiên cứu
3.14
Đồ thị Bland – Altman đánh giá độ chính xác của áp lực bàng
74
quang so với áp lực ổ bụng trong nhóm bệnh nhi thở NCPAP
3.15
Đồ thị Bland – Altman đánh giá độ chính xác của áp lực bàng
75
quang so với áp lực ổ bụng trong nhóm bệnh nhi thở máy
3.16
Áp lực bàng quang trước và sau khi chọc dò ổ bụng giải áp
78
trong toàn mẫu nghiên cứu
3.17
Áp lực bàng quang trước và sau khi chọc dò ổ bụng giải áp
84
trong nhóm tăng áp lực ổ bụng độ 3 (n = 42) và độ 4 (n = 63)
3.18
Footer Page 13 of 258.
Áp lực tĩnh mạch trung ương trước và sau khi chọc dò ổ bụng
86
Header Page 14 of 258.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do virút
Dengue gây ra và truyền cho người qua muỗi Aedes, chủ yếu là muỗi vằn Aedes
aegypti. Theo Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 2,5-3 tỷ người thuộc 102 quốc gia
trên thế giới có nguy cơ nhiễm virút Dengue. Hằng năm, có khoảng 100 triệu người
nhiễm virút Dengue và 500.000 trường hợp SXHD cần phải nhập viện, trong số này
90% là trẻ em dưới 15 tuổi. Tỉ lệ tử vong trung bình do SXHD là 5% với số tử vong
là 25.000 trường hợp mỗi năm [31]. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế trong
10 năm từ 2001-2010, cả nước có 772.662 trường hợp SXHD và 817 trường hợp tử
vong. Đây là một trong số các dịch bệnh gây mắc và tử vong cao nhất cho trẻ em
trong số các bệnh truyền nhiễm gây dịch hiện nay ở nước ta [8],[32].
Cùng với sốc kéo dài và rối loạn đông máu, suy hô hấp là một yếu tố quan
trọng góp phần gây tử vong ở trẻ bị SXHD [18],[23],[30],[34],[39]. Cơ chế chính
của suy hô hấp là do tăng tính thấm thành mạch gây phù mô kẻ, tràn dịch màng
phổi, tràn dịch ổ bụng [18],[23],[30],[39]. Trong đó, tràn dịch ổ bụng là triệu chứng
lâm sàng thường gặp trên bệnh nhi SXHD nặng gây tăng áp lực ổ bụng, chèn ép ổ
bụng dẫn tới suy hô hấp, sốc, suy thận và giảm tưới máu các cơ quan trong ổ bụng
[39],[50],[92],[122]. Các biện pháp giải áp ổ bụng đóng vai trò quan trọng trong
việc giảm tổn thương các cơ quan và giảm tỉ lệ tử vong. Trong các biện pháp điều
trị tăng áp lực ổ bụng thì chọc dò ổ bụng giải áp được xem là phương pháp ít xâm
lấn, an toàn và hiệu quả trong xử trí tăng áp lực ổ bụng do tràn dịch [50].
Trong khoảng 10 năm gần đây trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên
cứu về tăng áp lực ổ bụng trong nhiều bệnh lý khác nhau nhằm tìm ra cơ chế bệnh
sinh, mức độ tổn thương các cơ quan, các phương pháp đánh giá áp lực ổ bụng cũng
như cách xử trí [50],[92]. Các tác giả trên thế giới đã thống nhất là đo áp lực ổ bụng
là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng. Nhưng đo áp lực
ổ bụng trực tiếp thì xâm lấn và khó thực hiện, vì vậy các tác giả khuyến cáo nên đo
Footer Page 14 of 258.
Header Page 15 of 258.
2
áp lực ổ bụng gián tiếp qua đo áp lực bàng quang do đơn giản, dễ thực hiện và khá
chính xác [50],[92].
Tuy nhiên trên các bệnh nhi SXHD thì nguy cơ chảy máu rất cao do rối loạn
đông máu nên việc can thiệp chọc dò ổ bụng trong xử trí tăng áp lực ổ bụng phải
đúng thời điểm, tránh chọc dò nhiều lần. Vấn đề được các bác sĩ lâm sàng đặt ra là
làm sao chẩn đoán được tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi SXHD nặng và khi nào có
chỉ định can thiệp giải áp thích hợp. Trong bệnh lý SXHD thì tăng áp lực ổ bụng và
hội chứng chèn ép ổ bụng vẫn còn là một vấn đề khá mới, có rất ít công trình nghiên
cứu trong và ngoài nước đề cập đến vấn đề này, chỉ có vài báo cáo cho biết các
trường hợp sốc SXHD có tràn dịch ổ bụng, tăng áp lực ổ bụng gây suy hô hấp làm
tăng nguy cơ tử vong [23],[30],[83].
Để góp phần hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán và điều trị hiệu quả vấn đề
tăng áp lực ổ bụng trong bệnh SXHD nặng, giảm tỉ lệ tổn thương các cơ quan và tỉ
lệ tử vong, nghiên cứu của chúng tôi nhằm xác định việc đo áp lực bàng quang có
thể biết được áp lực ổ bụng và hướng dẫn cho chọc dò ổ bụng giải áp trên các bệnh
nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng.
Footer Page 15 of 258.
Header Page 16 of 258.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định mối tương quan và độ tin cậy của áp lực bàng quang với áp lực ổ
bụng trên các bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng.
2. Xác định kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp dựa vào áp lực bàng quang
trong xử trí tăng áp lực ổ bụng trên các bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ
bụng.
3. Xác định tỉ lệ các biến chứng xảy ra khi đo áp lực bàng quang và chọc dò ổ
bụng giải áp trên các bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng.
Footer Page 16 of 258.
Header Page 17 of 258.
4
CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU
1.1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ HỘI
CHỨNG CHÈN ÉP Ổ BỤNG
Năm 1863, Marey và Burt đã báo cáo lần đầu tiên sự ảnh hưởng của tăng áp
lực ổ bụng lên chức năng hô hấp. Năm 1873, Wendt mô tả sự ảnh hưởng đến chức
năng thận của tăng áp lực ổ bụng [68],[90]. Năm 1890, Heinricius nhận thấy khi
tăng áp lực ổ bụng từ 27-46 cmH2O có thể gây tử vong cho mèo và heo khi thực
nghiệm. Ông ta cho rằng sự tăng áp lực ổ bụng dẫn tới suy hô hấp là nguyên nhân
chính gây tử vong [68],[115].
Năm 1911, Emerson ghi nhận tăng áp lực ổ bụng gây suy hô hấp và rối loạn
huyết động học [90]. Trong nửa đầu của thế kỷ XX, chỉ có vài báo cáo đã mô tả chi
tiết sự ảnh hưởng của tăng áp lực ổ bụng lên chức năng tim mạch, thận và hô hấp.
Năm 1948, Gross đã giới thiệu phương pháp sữa chữa thành bụng nhiều giai đoạn
trong điều trị thoát vị rốn nhằm tránh tăng áp lực ổ bụng khi đóng thành bụng. Năm
1951, Baggot đã báo cáo tỉ lệ tử vong cao trên các bệnh nhân đóng thành bụng căng
do ruột chướng hơi với nhiều biến chứng gây ra do tăng áp lực ổ bụng
[62],[68],[79],[100],[115].
Từ năm 1980, các bác sĩ lâm sàng bắt đầu quan tâm nhiều hơn đến vấn đề
tăng áp lực ổ bụng. Năm 1984, khái niệm “Hội chứng chèn ép ổ bụng” được Kron
sử dụng khi mô tả 11 bệnh nhân bị thiểu niệu với áp lực ổ bụng trên 25 mmHg sau
phẫu thuật vỡ túi phình động mạch chủ [68],[79],[100],[115]. Năm 1989, Cullen đã
báo cáo phương pháp phẫu thuật giải áp ổ bụng để bảo tồn chức năng tim mạch, hô
hấp và thận. Cũng trong năm 1989, Fietsam đã đưa ra khái niệm thống nhất về hội
chứng chèn ép ổ bụng [90]. Từ đó, trong 2 thập niên qua, cơ chế sinh lý bệnh học
Footer Page 17 of 258.
Header Page 18 of 258.
5
của tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng đã được nghiên cứu kỹ và
nhiều phương pháp chẩn đoán, điều trị được áp dụng.
Năm 2001, Sugrue đã tổ chức hội nghị quốc tế lần thứ nhất về tăng áp lực ổ
bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng. Năm 2004, hội nghị quốc tế lần thứ hai đã được
tổ chức tại Úc và Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng (World Society of
the Abdominal Compartment Syndrome, WSACS) được thành lập. Năm 2006, Hiệp
hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng cho ấn bản các định nghĩa thống nhất và
các khuyến cáo về tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng [62],[92].
1.1.2 LỊCH SỬ CỦA KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC BÀNG QUANG
Năm 1984, Kron đã áp dụng lần đầu tiên phương pháp đo áp lực bàng quang
để gián tiếp đánh giá áp lực ổ bụng [68],[79],[100],[115]. Năm 1989 Iberti đã cải
tiến kỹ thuật này thành hệ thống đo áp lực bàng quang kín đo 1 lần. Năm 1998,
Cheatham và Safcsak đã giới thiệu hệ thống cải tiến đo áp lực bàng quang kín có
thể đo nhiều lần ưu điểm hơn hệ thống của Kron và Iberti, ít có nguy cơ nhiễm
trùng tiểu hơn. Hiện nay hệ thống đo áp lực bàng quang của Cheatham và Safcsak
thường được khuyến cáo sử dụng khi đo áp lực bàng quang [91].
1.2 TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ HỘI CHỨNG CHÈN ÉP Ổ BỤNG
1.2.1 CÁC ĐỊNH NGHĨA VỀ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ HỘI CHỨNG
CHÈN ÉP Ổ BỤNG
Tại hội nghị của Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng năm 2004 ở
Úc, lần đầu tiên các chuyên gia đã thống nhất các định nghĩa về tăng áp lực ổ bụng
và hội chứng chèn ép ổ bụng. Sau đó, các định nghĩa này được phổ biến rộng rãi từ
năm 2006 [62],[78],[92]:
Áp lực ổ bụng (Intra-Abdominal Pressure, IAP): được định nghĩa là áp
lực đo được bên trong ổ bụng. Áp lực ổ bụng thay đổi theo nhịp thở, tăng khi
hít vào và giảm khi thở ra. Các nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng như tăng
thể tích các tạng trong ổ bụng; hiện diện của dịch, máu, khối u trong ổ bụng
hoặc bệnh lý làm giảm độ đàn hồi thành bụng (sẹo phỏng thành bụng) [92].
Footer Page 18 of 258.
Header Page 19 of 258.
6
Áp lực ổ bụng bình thường: thay đổi tùy theo cá nhân. Ở người bình
thường, áp lực ổ bụng thường bằng 0 mmHg. Ở người béo phì, áp lực ổ bụng
cao hơn và có tương quan thuận với chỉ số khối cơ thể. Áp lực ổ bụng ở bệnh
nhi tại khoa Hồi sức khoảng 4-10 mmHg. Áp lực ổ bụng ở bệnh nhân người
lớn tại khoa Hồi sức khoảng 5-7 mmHg [68],[92],[115].
Tăng áp lực ổ bụng (Intra-Abdominal Hypertension, IAH): áp lực ổ bụng
được gọi là tăng khi ≥ 12 mmHg, tức là ≥ 16 cmH2O. Tăng áp lực ổ bụng
được chia thành 4 độ:
+ Độ 1: áp lực ổ bụng 12-15 mmHg # 16-20,5 cmH2O
+ Độ 2: áp lực ổ bụng 16-20 mmHg # 21-27 cmH2O
+ Độ 3: áp lực ổ bụng 21-25 mmHg # 27,5-34 cmH2O
+ Độ 4: áp lực ổ bụng > 25 mmHg # 34 cmH2O
Hội chứng chèn ép ổ bụng (Abdominal Compartment Syndrome, ACS):
khi áp lực ổ bụng ≥ 20 mmHg # 27 cmH2O kèm rối loạn chức năng một hay
nhiều cơ quan.
Hội chứng chèn ép ổ bụng nguyên phát: là tình trạng chèn ép ổ bụng do
chấn thương hoặc các bệnh lý bên trong vùng chậu, ổ bụng. Trường hợp này
thường cần can thiệp phẫu thuật sớm.
Hội chứng chèn ép ổ bụng thứ phát: là tình trạng chèn ép ổ bụng không do
nguyên nhân xuất phát từ ổ bụng như nhiễm trùng huyết, thất thoát thành
mạch, phỏng, truyền dịch nhiều trong hồi sức.
Hội chứng chèn ép ổ bụng tái phát: là tình trạng chèn ép ổ bụng tái xảy ra
sau khi điều trị bằng phẫu thuật hoặc nội khoa hội chứng chèn ép ổ bụng
nguyên phát hoặc thứ phát.
1.2.2 DỊCH TỄ HỌC VỀ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ HỘI CHỨNG CHÈN
ÉP Ổ BỤNG
1.2.2.1 Tỉ lệ tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng
Tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng được ghi nhận trong nhiều
nhóm bệnh lý khác nhau, đặc biệt ở bệnh nhân điều trị tại các khoa hồi sức nội và
Footer Page 19 of 258.
Header Page 20 of 258.
7
ngoại khoa [50]. Tỉ lệ tăng áp lực ổ bụng thay đổi từ 2-30% tại các khoa hồi sức
ngoại, trong đó hội chứng chèn ép ổ bụng chiếm tỉ lệ từ 1-16% [68]. Hai nghiên cứu
tiền cứu đa trung tâm tại các khoa hồi sức nội ngoại khoa cho thấy tỉ lệ tăng áp lực ổ
bụng khoảng 30-50%, trong đó 4-8% bị hội chứng chèn ép ổ bụng [78]. Tỉ lệ tử
vong trên các bệnh nhân có hội chứng chèn ép ổ bụng rất cao 28-75% [73].
Tăng áp lực ổ bụng thường gặp ở bệnh nhân phỏng, viêm tụy cấp, chấn
thương, phẫu thuật ổ bụng, ghép gan với tỉ lệ từ 30-78% và hội chứng chèn ép ổ
bụng chiếm tỉ lệ 0,5-36% [50].
Bảng 1.1 Các nghiên cứu về tăng áp lực ổ bụng trong các nhóm bệnh lý [50]
Bệnh lý
Phỏng
Số nghiên cứu
3 nghiên cứu tiền cứu
Tỉ lệ tăng
Tỉ lệ chèn ép
ALOB
ổ bụng
1067
36-70%
1-20%
Số ca
1 nghiên cứu hồi cứu
Ghép gan
1 nghiên cứu tiền cứu
108
32%
Phẫu thuật ổ
3 nghiên cứu tiền cứu
424
33-41%
6 nghiên cứu tiền cứu
3070
2-50%
0,5-36%
361
30-78%
36%
bụng
Chấn thương
5 nghiên cứu hồi cứu
Viêm tụy
1 nghiên cứu tiền cứu
2 nghiên cứu hồi cứu
Riêng ở trẻ em, các công trình nghiên cứu về tăng áp lực ổ bụng không
nhiều. Hai nghiên cứu của Beck (2001) và Diaz (2006) cho thấy tỉ lệ hội chứng
chèn ép ổ bụng trên 2814 trẻ em nhập khoa hồi sức là 0,6-0,9% với tỉ lệ tử vong 4060% [42],[70]. Năm 2007, Ejike nghiên cứu trên 294 trẻ nằm khoa hồi sức cho thấy
tỉ lệ trẻ bị hội chứng chèn ép ổ bụng là 4,7% với tỉ lệ tử vong 50% [73]. Các bệnh lý
thường dẫn tới hội chứng chèn ép ổ bụng ở trẻ em được ghi nhận như chấn thương
bụng, tắc ruột non, u thận, phỏng. Ngoài ra, hội chứng chèn ép ổ bụng cũng được
báo cáo trên các bệnh nhi không chấn thương thường liên hệ tới phản ứng viêm gây
tăng tính thấm thành mạch [42].
Footer Page 20 of 258.
Header Page 21 of 258.
8
1.2.2.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây tăng áp lực ổ bụng
Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn tới tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ
bụng đã được báo cáo [50]. Dựa trên nhiều công trình nghiên cứu khác nhau, các
tác giả đã thống nhất các yếu tố nguy cơ dẫn tới tăng áp lực ổ bụng và hội chứng
chèn ép ổ bụng tại hội nghị quốc tế tổ chức tại Úc năm 2004 như sau
[50],[62],[79],[92],[100],[115]:
Giảm độ đàn hồi của thành bụng:
-
Thở máy, sử dụng áp lực dương cuối kỳ thở ra
-
Viêm phổi màng phổi vùng đáy phổi
-
Chỉ số khối cơ thể cao > 30 (ở người lớn)
-
Xuất huyết cơ thành bụng, sẹo phỏng thành bụng
-
Phẫu thuật ổ bụng
-
Phẫu thuật chữa khối thoát bụng thành bụng hoặc thoát vị rốn
Tăng thể tích ổ bụng:
-
Chướng hơi dạ dày, ruột
-
U trong ổ bụng, u máu thành bụng hoặc khoang sau phúc mạc
Tràn dịch, tràn máu và tràn khí ổ bụng:
-
Báng bụng do rối loạn chức năng gan
-
Nhiễm trùng ổ bụng: viêm tụy, viêm phúc mạc …
-
Xuất huyết ổ bụng
-
Tràn khí ổ bụng
Thất thoát mao mạch và truyền dịch hồi sức:
-
Toan máu (pH<7,2)
-
Hạ thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể <33oC)
-
Rối loạn đông máu: Tiểu cầu < 50.000/mm3; aPTT > 2 lần bình
thường; PTT < 50% hoặc INR > 1,5
Footer Page 21 of 258.
-
Truyền máu khối lượng lớn trong chấn thương
-
Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng
Header Page 22 of 258.
9
-
Truyền dịch nhiều
-
Phỏng nặng
1.2.3 CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG CÁC CƠ QUAN TRONG TĂNG ÁP LỰC Ổ
BỤNG VÀ HỘI CHỨNG CHÈN ÉP Ổ BỤNG
Nhiều nghiên cứu lâm sàng trong thời gian gần đây đã cho thấy sự kết hợp
giữa tăng áp lực ổ bụng, hội chứng chèn ép ổ bụng với tổn thương các cơ quan, nhất
là tổn thương thận, hô hấp và tim mạch, góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong
[41],[43],[55],[57],[65],[93],[94],[108],[112],[119],[121],[127].
1.2.3.1 Tổn thương hệ tim mạch
Báo cáo đầu tiên về ảnh hưởng của tăng áp lực ổ bụng lên hệ tim mạch từ
năm 1911 [68]. Tăng áp lực ổ bụng sẽ truyền áp lực lên lồng ngực do cơ hoành bị
nâng lên cao dẫn tới tăng áp lực trong lồng ngực. Hậu quả là chèn ép nhu mô phổi
và sự di lệch tim ra khỏi vị trí bình thường. Tăng áp lực ổ bụng gây giảm tiền tải,
giảm sức co bóp cơ tim và tăng hậu tải đưa đến giảm cung lượng tim
[62],[68],[78],[100],[115]. Giảm cung lượng tim có thể xuất hiện khi áp lực ổ bụng
còn thấp 10-15 mmHg, khi áp lực ổ bụng >20 mmHg thì giảm cung lượng tim được
nhận thấy rất rõ [115].
Giảm tiền tải trong tăng áp lực ổ bụng do giảm lưu lượng máu qua tĩnh mạch
chủ dưới và hạn chế máu tĩnh mạch ở vùng dưới hoành trở về tim [109]. Ngoài ra
khi tăng áp lực ổ bụng, áp lực trong tĩnh mạch đùi tăng và lưu lượng máu trong tĩnh
mạch đùi cũng như độ nảy giảm đáng kể, sự thay đổi này dễ dẫn tới nguy cơ thuyên
tắc tĩnh mạch sâu [89].
Giảm sức co bóp cơ tim trong tăng áp lực ổ bụng do tim bị chèn ép vì cơ
hoành nâng cao và áp lực trong lồng ngực tăng. Ngoài ra sự chèn ép nhu mô phổi
làm tăng áp lực động mạch phổi và kháng lực mạch máu phổi dẫn tới tăng hậu tải
của thất phải, đồng thời làm giảm đi tiền tải của thất trái. Do tăng hậu tải của thất
phải nên thất phải gắng sức nhiều hơn để duy trì cung lượng tim dẫn tới hậu quả là
thành thất phải dãn kèm giảm phân suất tống máu, tăng sức căng thành thất và nhu
cầu oxy. Hậu quả là cơ tim có nguy cơ bị thiếu máu dưới nội mạc và giảm sức co
Footer Page 22 of 258.
Header Page 23 of 258.
10
bóp thất phải. Ngoài ra khi thất phải dãn sẽ chèn ép vào thất trái gây ảnh hưởng
chức năng thất trái và làm giảm cung lượng tim [56].
Tăng áp lực ổ bụng và tăng áp lực trong lồng ngực làm tăng kháng lực mạch
máu hệ thống do chèn ép trực tiếp vào động mạch chủ, mạch máu hệ thống, các
tạng trong ổ bụng và tăng kháng lực mạch máu phổi do chèn ép trực tiếp nhu mô
phổi [45],[109].
Tăng ALOB
Chèn ép mạch máu
Cơ hoành nâng cao
Chèn ép tim
Chèn ép tạng ổ bụng
↑ Áp lực lồng ngực
↓ máu TM chủ dưới
↑ ALTMTƯ
Thuyên tắc TM
Nhồi máu phổi
↓ tiền tải
HATB
↑ ALĐMPB
↓ co bóp cơ tim
↑ Rénin,
Aldosteron
↑ hậu tải
↓ cung lượng tim
↓ ALTMOB
Sơ đồ 1.1 Cơ chế tổn thương hệ tim mạch trong tăng áp lực ổ bụng
Nguồn [62]: De Laet IE, Malbrain ML (2007). “Current insights in intra-abdominal
hypertension and abdominal compartment syndrome”. Med Intensiva, 31(2), pp. 8899.
(ALOB: áp lực ổ bụng; ALTMTƯ: áp lực tĩnh mạch trung ương; ALĐMPB: áp lực động mạch phổi
bít; TM: tĩnh mạch; HATB: huyết áp trung bình; ALTMOB: áp lực tưới máu ổ bụng)
Footer Page 23 of 258.
Header Page 24 of 258.
11
1.2.3.2 Tổn thương hệ hô hấp
Năm 2007, Pelosi và Quintel đã báo cáo các cơ chế tổn thương hệ hô hấp
trong tăng áp lực ổ bụng bao gồm [106]:
Cơ hoành bị nâng cao
Áp lực trong lồng ngực, áp lực màng phổi tăng
Thể tích phổi, thể tích cặn chức năng giảm
Chèn ép nhu mô phổi, xẹp phổi tăng
Auto-PEEP, áp lực đỉnh, áp lực trung bình đường thở tăng
Kháng lực mạch máu phổi tăng
Tổn thương phế nang do áp lực, thể tích tăng
Độ đàn hồi hệ hô hấp giảm
Bất thường thông khí tưới máu tăng, ứ CO2 và thiếu oxy
Phù nề phế nang, phản ứng viêm, nhiễm trùng phổi tăng
Biểu hiện lâm sàng thường gặp của tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép
ổ bụng là suy hô hấp với đặc điểm là áp lực thông khí cao, thiếu oxy và ứ CO2.
Tăng áp lực ổ bụng làm cơ hoành bị nâng lên cao gây tăng áp lực trong lồng ngực,
giảm độ đàn hồi của phổi, tăng áp lực đỉnh thì hít vào cũng như tăng sức cản mạch
máu phổi. Đồng thời sự tăng áp lực ổ bụng cũng làm giảm thể tích phổi, thể tích khí
cặn chức năng [62],[68],[78],[79],[100],[105],[115]. Tất cả các yếu tố này dẫn tới
bất thường tỉ lệ thông khí và tưới máu mà kết quả là thiếu oxy máu và ứ CO2. Thở
máy với PEEP cao được khuyến cáo để duy trì tốt sự oxy hóa máu nhưng điều này
có thể gây ra những bất lợi sinh lý khác. Giải áp ổ bụng sẽ cải thiện đáng kể chức
năng hô hấp [62],[68],[79],[100],[115].
Tăng áp lực ổ bụng thường làm tăng nguy cơ phù phổi do tăng áp lực đổ đầy
thất, giảm sự dẫn lưu dịch của hệ thống bạch huyết, mao mạch phổi và tăng phản
ứng viêm [106]. Ngoài ra người ta còn nhận thấy tăng áp lực ổ bụng sẽ gây ra cao
áp phổi do tăng áp lực trong lồng ngực, chèn ép trực tiếp nhu mô, mạch máu phổi
và sự giảm độ đàn hồi của tâm thất [62],[106].
Footer Page 24 of 258.
Header Page 25 of 258.
12
1.2.3.3 Tổn thương chức năng thận
Rối loạn chức năng thận là một trong những rối loạn chức năng thường gặp
nhất trong tăng áp lực ổ bụng [62],[119],[121]. Áp lực ổ bụng 15-20 mmHg có thể
gây thiểu niệu trong khi áp lực ổ bụng ≥ 30 mmHg sẽ gây vô niệu.
Rối loạn chức năng thận do tăng áp lực ổ bụng liên quan nhiều yếu tố [120]:
Giảm cung lượng tim
Tăng áp lực tĩnh mạch thận
Tăng áp lực chèn ép chủ mô thận
Một phần của phản ứng viêm hệ thống và suy đa cơ quan
Hậu quả là giảm áp lực tưới máu thận, giảm độ độ cầu thận và lượng nước
tiểu [68],[78],[79],[100],[115]. Ngoài ra sự giải phóng các hormone chống lợi niệu,
Rénine, Aldostérone cũng ảnh hưởng đến chức năng thận [115].
Tăng áp lực ổ bụng
↓ tiền tải
↑ hậu tải
↑ Áp lực TM thận
(-)
(+)
↑ Áp lực chủ mô thận
(-)
Cung lượng tim
Dòng máu thận
(-)
Ứ muối
Tế bào cạnh cầu thận
Angiotensinogen
↑Aldosterone
↑ Renin
(-)
Áp lực tưới máu thận
(+)
↑ Angiotensin II
Độ lọc cầu thận
Sơ đồ 1.2 Cơ chế tổn thương thận trong tăng áp lực ổ bụng
(+): tăng ; (-): giảm
Nguồn [120]: Sugrue M, Hallal A (2006). “Intra-abdominal hypertension and the
kidney”. Abdominal compartment syndrome, Landes Bioscience, Texas, pp. 119137.
Footer Page 25 of 258.
