Phân tích hoạt động chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an năm 2015

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ MỸ HẠNH

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CHỈ ĐỊNH THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I

HÀ NỘI 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ MỸ HẠNH

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG CHỈ ĐỊNH THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I
CHUYÊN NGHÀNH: TCQLD
MS: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: DSCKII. Trần Minh Tuệ
Thời gian thực hiện: 18/7/2016-18/11/2016

HÀ NỘI 2016

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án tôi đã nhận được sự
hướng dẫn, giúp đỡ và sự góp ý tận tình của quý thầy cô trường Đại học Dược
Hà Nội
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành
nhất đến TS. Đỗ Xuân Thắng và DSCKII. Trần Minh Tuệ đã dành nhiều thời
gian và tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu để tôi hoàn thành luận án tốt nghiệp
Dược sĩ chuyên khoa cấp I
Tôi xin chân thành cám ơn thầy cô trong ban Giám hiệu, phòng Sau đại
học, Bộ môn Quản lý và kinh tế dược – trường Đại học Dược Hà Nội, đặc
biệt là những thầy cô đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để tôi học tập
và hoàn thành tốt chương trình học tập.
Đồng thời, tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp,
Phòng Tài chính kế toán, anh chị em khoa Dược – bệnh viện Hữu nghị đa
khoa Nghệ An đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi về thời gian cũng như trong quá
trình thu thập số liệu để viết luận án.
Mặc dù tôi đã có nhiều cố gắng hoàn thành luận án bằng tất cả sự nhiệt
tình và năng lực của mình, tuy nhiên không thể tránh khỏi những thiếu sót, rất
mong nhận được những đóng góp quý báu của quý thầy cô, các anh các chị và
các bạn đồng nghiệp.
Hà nội, ngày 18 tháng 11 năm 2016
Học viên

Lê Thị Mỹ Hạnh


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Tổng quan về kê đơn thuốc trong bệnh viện........................................... 3
1.1.1. Kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng ..... 3
1.1.2. Quy trình chỉ định thuốc ................................................................... 4
1.2. Các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc.......................................................... 7
1.3. Thực trạng kê đơn ................................................................................. 11
1.3.1. Trên thế giới .................................................................................... 11
1.3.2. Tại Việt Nam ................................................................................... 12
1.4. Khái quát về bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An ............................ 15
1.4.1. Vài nét về bệnh viện ........................................................................ 15
1.4.2. Vài nét về khoa dược....................................................................... 17
1.4.3. Mô hình bệnh tật năm 2015 tại bệnh viện ...................................... 18
1.5. Tính thiết yếu của đề tài ........................................................................ 19
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 20
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................... 20
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 20
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 20
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 20
2.2.1. Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu .......................................... 20
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 33
2.2.3. Mẫu nghiên cứu .............................................................................. 33
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 34
2.3. Nội dung nghiên cứu:............................................................................ 35
2.3.1. Phân tích việc thực hiện quy định về hành chính theo thông tư
23/2011/TT-BYT........................................................................................ 35


2.3.2. Phân tích một số chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị nội trú ......... 35

2.4. Thu thập số liệu:.................................................................................... 36
2.5. Xử lý số liệu: ......................................................................................... 36
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 38
3.1. Phân tích việc thực hiện quy chế kê đơn theo thông tư 23/2011/TTBYT

......................................................................................................... 38

3.2. Phân tích hồ sơ bệnh án theo một số chỉ số sử dụng thuốc .................. 40
3.2.1. Một số chỉ số chung theo quy định của TT21/2013/TT-BYT .......... 40
3.2.2. Một số chỉ số phân tích kháng sinh ................................................ 44
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ................................................................................ 53
4.1. Phân tích việc thực hiện quy chế kê đơn theo thông tư 23/TT-BYT.... 53
4.2. Phân tích một số chỉ số sử dụng thuốc.................................................. 55
4.2.1. Một số chỉ số chung ........................................................................ 55
4.2.2. Một số chỉ số về kháng sinh ............................................................ 57
4.3. Hạn chế của đề tài ................................................................................. 62
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................ 63
1. KẾT LUẬN .............................................................................................. 63
1.1. Phân tích các quy chế kê đơn theo thông tư 23/TT-BYT ................... 63
1.2. Phân tích hồ sơ bệnh án theo một số chỉ số sử dụng thuốc ............... 63
2. KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
TT

CHỮ, KÝ HIỆU

CHÚ THÍCH

1

ABC

Activity – Based – Costing (phân tích
hoạt động dựa trên giá trị tiêu thụ)

2

BA

Bệnh án

3

BYT

Bộ Y tế

4

BHYT

Bảo hiểm y tế
Defined Daily Dose

5

DDD

Liều xác định hàng ngày (của 1 thuốc)
Defined Daily Dose per 100 bed-day

6

DDD/100 BD

7

DMTBV

Danh mục thuốc bệnh viện

8

DMTTY

Danh mục thuốc thiết yếu

9

TT

10

HNĐKNA

11

HSBA

12

KS

13

KSĐ

14

SL

15

VEN

Vital- Essental- Non essental

16

WHO

World Health Organization

Liều xác định tác dụng trên 100 ngày
giường

Thông tư

Hữu nghị đa khoa Nghệ An
Hồ sơ bệnh án
Kháng sinh
Kháng sinh đồ
Số lượng


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Mô hình bệnh tật trong điều trị nội trú tại Bệnh viện HNĐK Nghệ
An năm 2015.................................................................................................... 18
Bảng 3.1.Tỷ lệ thực hiện đúng quy định về cách ghi chỉ định thuốc .............. 38
Bảng 3.2.Tỷ lệ thực hiện đúng quy định về đánh số ngày dùng ..................... 39
Bảng 3.3. Tỷ lệ thuốc sử dụng thuộc DMTBV, DMTTY ................................. 40
Bảng 3.4. Thời gian nằm viện trung bình ....................................................... 40
Bảng 3.5. Chi phí thuốc cho một đợt điều trị.................................................. 41
Bảng 3.6.Tỷ lệ bệnh án có chỉ định thuốc tiêm, kháng sinh, vitamin ............. 42
Bảng 3.7. Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày .............. 42
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh án có tương tác giữa các thuốc..................................... 43
Bảng 3.9. Mức độ tương tác giữa các kháng sinh phối hợp ........................... 43
Bảng 3.10. Tỷ lệ HSBA có thay đổi thuốc trong quá trình điều trị................ 44
Bảng 3.11. Khảo sát sự thay đổi chỉ định thuốc trong quá trình điều trị ....... 44
Bảng 3.12. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong 1 bệnh án.................................... 44
Bảng 3.13. Tỷ lệ các loại phối hợp kháng sinh thường gặp ........................... 45
Bảng 3.14. Tỷ lệ số phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị ................... 46
Bảng 3.15. Đường dùng kháng sinh trong HSBA ........................................... 46
Bảng 3.16. Đường dùng một số kháng sinh sinh khả dụng đường uống cao . 47
Bảng 3.17. Sự thay đổi đường dùng kháng sinh trong điều trị ....................... 47
Bảng 3.18. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình...................................... 48
Bảng 3.19. Tỷ lệ bệnh án được làm kháng sinh đồ trong mẫu nguyên cứu.... 48
Bảng 3.20. Khảo sát bệnh án có làm kháng sinh đồ ....................................... 49

Bảng 3.21. Khảo sát bệnh án có ngày điều trị kéo dài .................................. 49
Bảng 3.22. Tỷ lệ bệnh án có chỉ định các kháng sinh cần phê duyệt trước khi
sử dụng ............................................................................................................ 50


Bảng 3.23. Đánh giá về khoảng cách đưa liều của một số kháng sinh cần phê
duyệt trước khi sử dụng trong bệnh án nghiên cứu ........................................ 51
Bảng 3.24. Đánh giá về liều dùng các kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử
dụng sử dụng trong bệnh án nghiên cứu......................................................... 51
Bảng 3.25. Liều DDD/100 ngày – giường của các kháng sinh cần phê duyệt
trước khi sử dụng tại bệnh viện ....................................................................... 52


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Chu trình sử dụng thuốc.................................................................... 3
Hình 1.2. Cơ cấu tổ chức bệnh viện ................................................................ 16
Hình 1.3. Sơ đồ hệ thống kho tại khoa Dược bệnh viện HNĐK Nghệ An ...... 17
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình xử lý số liệu............................................................ 17


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sử dụng thuốc bất hợp lý và thiếu hiệu quả đang là vấn đề bất cập của
nhiều quốc gia. Đây cũng là một trong các nguyên nhân chính làm gia tăng
chi phí điều trị cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khoẻ và uy tín
của các cơ sở khám chữa bệnh [23].
Tổ chức y tế thế giới WHO đã khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo
ngại trên toàn cầu: 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở khám chữa bệnh có sử
dụng kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp hai lần so với nhu cầu lâm sàng; khoảng
50% bệnh nhân được kê thuốc tiêm tại các cơ sở y tế và có tới 90% các
trường hợp này là không cần thiết. Thực trạng đó đã tạo ra khoảng 20-80%

thuốc sử dụng không hợp lý[26].
Tại Việt Nam, tình hình kê đơn cũng tương tự. Theo báo cáo của
BHXH Việt Nam, giá trị tiêu thụ thuốc chiếm khoảng 64% trong cơ cấu chi
phí khám, chữa bệnh BHYT, một phần lớn số tiền đó đã bị lãng phí do sử
dụng thuốc không hợp lý và các hoạt động cung ứng thuốc không hiệu
quả[27]. Do đó, vấn đề sử dụng thuốc an toàn, hợp lý ngày càng có tầm quan
trọng đặc biệt và cần phải được giám sát quản lý chặt chẽ.
Bộ Y tế đã có nhiều biện pháp nhằm cải thiện chất lượng sử dụng thuốc
bao gồm việc ban hành các chế tài quản lý. Trong những năm gần đây, nhiều
văn bản quy định về việc quản lý sử dụng thuốc ra đời, có ảnh hưởng trực tiếp
đến cơ sở khám chữa bệnh như: thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013
quy định về hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị, thông tư 23/2011/TTBYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế
có giường bệnh,…. Đây là những nền tảng quan trọng để nâng cao chất lượng
sử dụng thuốc [2], [3].
Bệnh viện Hữu nghị Đa Khoa Nghệ An là một bệnh viện đa khoa tuyến
tỉnh với quy mô 1000 nhưng thực kê là 1500 giường bệnh. Chiến lược phát
1


triển của bệnh viện là không ngừng nâng cao về trình độ chuyên môn, chất
lượng khám chữa bệnh để đáp ứng nhu cầu điều trị ngày càng cao của nhân
dân. Một trong những yếu tố quan trọng để thực hiện nhiệm vụ này là phải
đảm bảo kê đơn, sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, hợp lý. Tuy nhiên, bệnh
viện HNĐK Nghệ An chưa có nhiều nghiên cứu về các vấn đề này. Để có cái
nhìn tổng quan về hoạt động kê đơn trong điều trị nội trú từ đó đề xuất một số
kiến nghị nhằm nâng cao công tác quản lý sử dụng thuốc chúng tôi thực hiện
đề tài: “Phân tích hoạt động chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh
viện Hữu nghị Đa Khoa Nghệ An năm 2015” với mục tiêu sau:
1. Phân tích việc thực hiện các quy định theo thông tư 23/2011/TT-BYT
trong chỉ định thuốc điều trị nội trú tại BV Hữu nghị đa khoa Nghệ An

năm 2015.
2. Khảo sát một số chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện
Hữu nghị Đa Khoa Nghệ An năm 2015.

2


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về kê đơn thuốc trong bệnh viện
1.1.1. Kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng
Một chu trình sử dụng thuốc gồm 4 khâu chính: Chẩn đoán, kê đơn, cấp
phát và tuân thủ điều trị. Hoạt động kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc
được sơ đồ hóa như sau [3].
Chẩn đoán
Tuân thủ
điều trị

Kê đơn

Cấp phát

Hình 1.1. Chu trình sử dụng thuốc
Để việc sử dụng thuốc hiệu quả,bác sĩ cần tuân thủ và thực hiện tốt cả 4
khâu trên. Đầu tiên bác sĩ chẩn đoán để xác định tình trạng bệnh, sau đó xác
định mục tiêu điều trị và ra quyết định điều trị căn cứ vào các phác đồ điều trị
và thông tin cập nhật về thuốc. Khi quyết định điều trị bằng thuốc thì việc cá
thể hóa trong vấn đề lựa chọn thuốc đóng vai trò quan trọng. Chỉ định thuốc
cho bệnh nhân phải dựa trên các căn cứ về tính hiệu quả, độ an toàn, hợp lý và
kinh tế. Khi chỉ định một loại thuốc, bác sĩ cần tư vấn cho bệnh nhân các
thông tin chính xác tình trạng bệnh cũng như thuốc đang sử dụng. Bệnh nhân

sẽ tuân thủ điều trị nếu hiểu rõ giá trị của việc sử dụng thuốc đúng và điều trị
hiệu quả. Cuối cùng, bác sĩ quyết định hình thức theo dõi, giám sát hiệu quả
điều trị cũng như các phản ứng bất lợi có thể xảy ra [3].
Trong chu trình sử dụng thuốc, hoạt động kê đơn đóng vai trò quan
trọng và then chốt quyết định việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý. Kê
đơn là hoạt động của bác sĩ nhằm xác định những thuốc cần được sử dụng cho

3


bệnh nhân với liều dùng và liệu trình điều trị phù hợp. Trong điều trị nội trú,
hoạt động kê đơn thuốc là hoạt động chỉ định thuốc vào hồ sơ bệnh án.
Thực tế cho thấy có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới việc chỉ định
thuốc như kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người bác
sĩ. Các chính sách quản lý của Nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực
hành điều trị và chỉ định thuốc của bác sĩ thông qua việc ban hành phác đồ
điều trị, danh mục thuốc được sử dụng tại từng cơ sở khám chữa bệnh và các
quy định khác liên quan. Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân cũng có những ảnh
hưởng nhất định đến việc lên y lệnh điều trị của bác sĩ. Bệnh nhân có bảo
hiểm y tế hay không cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định
thuốc vì có sự ràng buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị.
Ngoài ra, các yếu tố bên ngoài có ảnh hưởng đến chỉ định thuốc của
bác sĩ có thể kể đến như: các hình thức quảng cáo, tác động của các hãng
dược phẩm, chính sách marketing đen. Đôi khi các công ty dược phẩm vì lợi
nhuận mà đưa đến các thông tin sai lệch, thông tin thiếu chính xác và đầy đủ
về sản phẩm, làm ảnh hưởng không nhỏ đến việc chỉ định thuốc của bác sĩ.
1.1.2. Quy trình chỉ định thuốc
Việc chỉ định thuốc phải đạt được các yêu cầu: Hiệu quả, an toàn và
kinh tế. Trên thế giới, WHO đã ban hành và khuyến cáo áp dụng “Hướng dẫn
thực hành chỉ định tốt”. Theo đó, quá trình thực hiện kê đơn, chỉ định thuốc

hợp lý gồm các bước:[1, 25], [25]
Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân
Bệnh nhân thường đến khám bệnh khi gặp các vấn đề về sức khỏe.
Chẩn đoán đúng là một bước quan trọng để bắt đầu liệu trình điều trị hợp lý.
Để đưa ra chẩn đoán đúng bác sĩ cần thu thập nhiều thông tin khác
nhau: các triệu chứng lâm sàng, kết quả thăm khám thực tế, xét nghiệm cận

4


lâm sàng, tiền sử bệnh và điều trị trước đó của bệnh nhân,…Tất cả thông tin
đều cần được phân tích và tổng hợp lại để bác sĩ đưa ra chẩn đoán chính xác.
Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị cần đạt được
Trước khi lựa chọn liệu pháp điều trị thì bác sĩ phải xác định mục tiêu
điều trị: bệnh nhân sẽ đạt được gì sau đợt điều trị này. Xác định mục tiêu điều
trị cho phép bác sĩ tập trung vào vấn đề thật sự cần giải quyết, giúp hạn chế
được việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết. Trong trường hợp lý tưởng,
bác sĩ nên trao đổi, thảo luận với bệnh nhân mục tiêu điều trị để bệnh nhân
hiểu mình là một phần của liệu trình điều trị và tăng tuân thủ điều trị.
Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị - kiểm tra tính hiệu
quả và an toàn
Sau khi xác định được mục tiêu điều trị, bác sĩ sẽ xác định thuốc phù hợp
với từng bệnh nhân. Để thực hiện được điều này, cần kiểm tra các vấn đề sau:
(1) Hoạt chất và dạng bào chế có phù hợp với bệnh nhân hay không?
(2) Chế độ liều chuẩn phù hợp là gì?
(3) Khoảng thời gian điều trị đã phù hợp hay chưa?
Với mỗi vấn đề, bác sĩ cần cân nhắc về hiệu quả và độ an toàn. Cân nhắc về
hiệu quả bao gồm xem xét về chỉ định thuốc và sự thuận tiện của dạng bào chế.
Cân nhắc về độ an toàn bao gồm các vấn đề liên quan đến chống chỉ định, các
tương tác thuốc có thể xảy ra và nhóm đối tượng cần lưu ý.

Bước 4: Chỉ định thuốc
Không có một tiêu chuẩn chung trên thế giới về đơn thuốc và mỗi quốc
gia đều có quy định riêng về vấn đề này.
Một đơn thuốc thường có các nội dung như sau:
- Tên, địa chỉ, số điện thoại của người kê đơn.
- Ngày, tháng kê đơn
- Tên gốc của thuốc, hàm lượng
- Dạng bào chế, tổng số thuốc
5


- Hướng dẫn sử dụng và thận trọng, lưu ý.
- Tên, địa chỉ, tuổi bệnh nhân
- Chữ ký của người kê đơn
Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và các cảnh báo lưu ý trong
sử dụng thuốc
Trung bình có tới 50% bệnh nhân không uống thuốc đúng như hướng
dẫn của bác sĩ. Nguyên nhân chủ yếu của các trường hợp này là do: triệu
chứng thuyên giảm, gặp phải tác dụng phụ, thuốc không đạt được hiệu quả
như mong muốn hoặc bệnh nhân gặp khó khăn trong việc tuân thủ chế độ
liều, đặc biệt là ở người cao tuổi. Tùy trường hợp việc không tuân thủ điều trị
có thể gây ra hậu quả ở các mức độ khác nhau từ nhẹ đến nghiêm trọng. Ví
dụ, những thuốc có thời gian bán thải ngắn thì thường làm mất tác dụng điều
trị, các thuốc có khoảng điều trị hẹp có thể tăng độc tính [4].
Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân có thể cải thiện bằng các cách: kê
đơn các thuốc hợp lý (chọn thuốc có hiệu quả cao, ít tác dụng không mong
muốn, dạng bào chế phù hợp, thời điểm uống thuốc thuận tiện), tạo dựng mối
liên hệ tốt giữa bác sĩ và bệnh nhân (tôn trọng các cảm giác, quan điểm của
BN và giao tiếp để BN thấy mình là một phần của liệu pháp điều trị), dành
thời gian để tư vấn cho bệnh nhân hiểu biết các thông tin chính về bệnh, thuốc

và cách sử dụng.
Bước 6: Giám sát (và dừng) điều trị
Giám sát điều trị cho phép bác sĩ xác định kết quả điều trị. Việc giám
sát có thể được tiến hành theo 2 cách:
- Giám sát bị động nghĩa là quá trình giám sát được thực hiện bởi
chính bệnh nhân. Bác sĩ sẽ giải thích với bệnh nhân những gì cần thực hiện
khi: gặp tác dụng không mong muốn hay những bất tiện trong tuân thủ điều
trị hoặc chưa đạt hiệu quả rõ ràng.

6


- Giám sát chủ động nghĩa là quá trình giám sát được thực hiện bởi
bác sĩ. Bác sĩ sẽ khám và xác định hiệu quả của phương pháp điều trị sau mỗi
khoảng thời gian nhất định. Khoảng thời gian này được quyết định phụ thuộc
vào loại bệnh, thời gian điều trị, số thuốc tối đa được kê đơn.
Đối với bệnh lý cấp tính, khi bệnh nhân khỏi bệnh việc điều trị sẽ kết
thúc. Đối với bệnh lý mạn tính, nếu điều trị đạt hiệu quả và bệnh nhân xuất
hiện tác dụng không mong muốn ít ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống thì có
thể tiếp tục sử dụng thuốc.
Nếu điều trị không đạt hiệu quả, bác sĩ nên tìm nguyên nhân của việc
này, có thể cân nhắc lại chẩn đoán, các thuốc đã được sử dụng, sự tuân thủ
điều trị của bệnh nhân. Tốt nhất là nên lặp lại quá trình từ khâu chẩn đoán,
xác định mục tiêu đến khâu giám sát điều trị.
1.2. Các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc
Ở Việt Nam việc chẩn đoán và chỉ định thuốc nội trú được Bộ Y tế quy
định thông qua các văn bản pháp quy: Thông tư 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn
sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh; Thông tư 21/2013/TTBYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong
bệnh viện, Quyết định 772/QĐ-BYT quy định về hướng dẫn thực hiện quản
lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện.

Theo thông tư 23/2011/TT-BYT có quy định về sử dụng thuốc điều
trị nội trú[2]
(1) Khi khám bệnh, Thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc,
tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong
vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án
(giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc
ngừng sử dụng thuốc.

7


(2) Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:
a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;
b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;
c) Phù hợp với tuổi và cân nặng;
d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);
đ) Không lạm dụng thuốc.
(3) Cách ghi chỉ định thuốc
a) Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ
bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp sửa chữa
bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh.
b) Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng),
liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần
dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt
khi dùng thuốc.
c) Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài
và các đường dùng khác.
(4) Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số
nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng
a) Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:Thuốc phóng

xạ; Thuốc gây nghiện; Thuốc hướng tâm thần; Thuốc kháng sinh; Thuốc điều
trị lao; Thuốc corticoid.
b) Đối với bệnh mạn tính cần sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng
tâm thần, thuốc điều trị lao, thuốc corticoid và thuốc điều trị ung thư dài ngày
thì đánh số thứ tự ngày dùng thuốc theo đợt điều trị, số ngày của mỗi đợt điều
trị cần ghi rõ ngày bắt đầu và ngày kết thúc sử dụng thuốc.
(5) Chỉ định thời gian dùng thuốc
a) Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn
biến của bệnh.
8


b) Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa
chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày.
c) Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp,
thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và
không quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ).
Thông tư số 21/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ Y tế đã
đưa ra các chỉ số liên quan đến việc sử dụng thuốc tại các cơ sở khám
chữa bệnh ban đầu gồm:[3]
(1) Các chỉ số kê đơn
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn.
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN).
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh.
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm.
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin.
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu
do Bộ Y tếban hành.
(2) Các chỉ số chăm sóc người bệnh
- Thời gian khám bệnh trung bình.

- Thời gian phát thuốc trung bình.
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế.
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được dán nhãn đúng.
- Hiểu biết của người bệnh về liều lượng.
(3) Các chỉ số cơ sở
- Sự sẵn có của các thuốc thiết yếu hoặc thuốc trong danh mục cho bác
sĩ kê đơn.
- Sự sẵn có của các phác đồ điều trị.
- Sự sẵn có của các thuốc chủ yếu.
(4) Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
9


- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc.
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện.
- Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày.
- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày.
- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Số ngày nằm viện trung bình.
- Giá trị tiêu thụ thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày.
- Tỷ lệ phần trăm giá trị tiêu thụ thuốc dành cho kháng sinh.
- Tỷ lệ phần trăm giá trị tiêu thụ thuốc dành cho thuốc tiêm.
- Tỷ lệ phần trăm giá trị tiêu thụ thuốc dành cho vitamin.
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị.
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan.
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh
dự phòng trước phẫu thuật hợp lý.
Quyết định 772/QĐ-BYT ban hành ngày 4 tháng 3 năm 2016 về
hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện.

Tiêu chí về sử dụng kháng sinh:
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh.
- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn.
- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm.
- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình.
- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường
tiêm sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể.

10


- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose - liều xác định trung
bình mỗi ngày của một thuốc cho một chỉ định chính dành cho người lớn) với
từng kháng sinh cụ thể.
Các chỉ số trên được các chuyên gia của WHO đưa ra nhằm đánh giá
việc sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế trong đó có hoạt động kê đơn thuốc.
Chúng không đánh giá tất cả các khía cạnh quan trọng của việc sử dụng
thuốc, nhưng các chỉ số này trang bị công cụ cơ bản cho phép đánh giá
nhanh chóng và đáng tin cậy một số vấn đề cốt lõi của việc sử dụng thuốc
chăm sóc sức khỏe ban đầu.
1.3. Thực trạng kê đơn
1.3.1. Trên thế giới
Những nghiên cứu tại Mỹ về sai sót trong kê đơn nội trú cho thấy, sai
sót thuốc trong quá trình điều trị chiếm từ 1% đến 30% ở tất cả các tuyến
bệnh viện và 5% sai sót ở giai đoạn chỉ định thuốc [15]. Một nửa số đơn khi
kê đơn viết tay có sai sót y khoa, trong đó 1/5 số đơn có sai sót có thể gây hại
[22].

Nghiên cứu khác tại Indonesia cho kết quả trung bình bệnh nhân
nhận 3,5 thuốc trên một đơn. Hơn 70% bệnh nhân trên 5 tuổi nhận được ít
nhất một thuốc tiêm. Các bác sĩ thì có xu hướng tin rằng bệnh nhân mong
muốn điều trị bằng thuốc tiêm. Một số bệnh nhân yêu cầu sử dụng thuốc
tiêm, một số khác không thích sử dụng thuốc tiêm nhưng vẫn chấp nhận vì
họ tin rằng “bác sĩ là người biết nhiều nhất”. 88% bệnh nhân dưới 5 tuổi tại
Indonesia được kê kháng sinh trong đơn thuốc và tỷ lệ này ở bệnh nhân
trên 5 tuổi là 65% [5].
Trong một nghiên cứu tại cộng đồng người Mexico, có 64,4% bệnh
nhân sử dụng sai liều và 53,1% bệnh nhân chỉ sử dụng trong thời gian ngắn
thì ngừng [22].

11


Tại Saudi Arabia, 56% có sai sót thuốc trên bệnh nhân nhi nội trú,
trong đó sai liều là 22%, sai đường dùng là 12%, số lần dùng thuốc là 5,4% và
nhóm thuốc thường gặp sai sót là nhóm điện giải, kháng sinh và giãn phế
quản [19]
Hiện nay, sử dụng thuốc hợp lý đang trở thành vấn đề được cả thế giới
quan tâm, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh. Nhiều nghiên cứu trên thế giới
cho thấy tình trạng lạm dụng thuốc và kê đơn bất hợp lý còn rất phổ biến, việc
hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh và người nhà bệnh nhân còn rất hạn
chế [19].
Người ta ước tính có khoảng 50% đơn thuốc có kháng sinh có thể
không cần thiết [16, 24].Việc kê đơn thuốc của bác sĩ cho bệnh nhân chịu ảnh
hưởng của nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố tác động từ các công ty dược
phẩm. Nghiên cứu từ nhiều quốc gia đã chỉ ra rằng có trên 90% bác sĩ quan
tâm đến việc chào hàng do các công ty dược phẩm thực hiện và phần lớn họ
coi đó là nguồn thông tin điều trị [21].

Theo báo cáo của Trung Tâm Phòng Chống Và Kiểm Soát Bệnh Hoa
Kỳ (CDC) vào tháng 3/2014 đã xác nhận các kết quả của một số nghiên cứu
trước đây chứng minh rằng việc kê đơn kháng sinh trong bệnh viện là phổ
biến và thường không chính xác. Đặc biệt, bệnh nhân thường được sử dụng
thuốc kháng sinh mà không được đánh giá đúng và theo dõi. Việc lạm dụng
thuốc kháng sinh đặt bệnh nhân vào những nguy cơ về vấn đề sức khỏe có thể
phòng ngừa được [17]. Ước tính giảm sử dụng 30% kháng sinh phổ rộng
(Tương đương với đó là sẽ giảm 5% giá trị tiêu thụ) có thể ngăn chặn 26%
CDI liên quan đến sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú [18].
1.3.2. Tại Việt Nam
Phân tích thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện Đa
Khoa tỉnh Hải Dương, Lương Ngọc Khuê cho thấy chi phí trung b́ ình cho một

12


đợt điều trị/người bệnh là 2.110.707 đồng, trong đó chi phí cho thuốc chiếm
50,7%. Chi phí cho kháng sinh (KS) chiếm 50,2% tổng chi phí thuốc. Tất cả
người bệnh nội trú đều được chỉ định dùng thuốc, trung bình số loại
thuốc/người bệnh là: 9,7. Đường dùng thuốc chủ yếu là tiêm và truyền và hơn
2/3 số thuốc được kê theo tên biệt dược. KS được chỉ định khá rộng rãi
(88,7%), trong khi tỷ lệ chỉ định xét nghiệm làm kháng sinh đồ trong số các
trường hợp được chỉ định KS là 10,1%. Số trường hợp được dựng từ 3 loại
KS trở lên là 13,8%, tỷ lệ được chỉ định KS cùng nhóm trong đợt điều trị khá
cao (12,1%).[8]
Tại bệnh viện Đa Khoa TW Quảng Nam năm 2013, số ngày nằm viện
trung bình ở mẫu nghiên cứu là 11,52 ngày trong đó thời gian nằm viện kéo
dài trên 10 ngày chiếm đa số. Số ngày điều trị kháng sinh trung bình là 8,2
ngày và thời gian điều trị kháng sinh kéo dài trên 10 ngày chiếm gần 1/2 [12].
Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân dân 115 hoạt động kê đơn thuốc

vẫn còn nhiều sai sót như sai sót về tên thuốc chiếm 42%, sai sót về liều dùng
21%, đường dùng 26%, sai sót nồng độ, hàm lượng 50%, khoảng cách dùng
thuốc 55%, thời gian sử dụng thuốc 30% [11].
Một sốnghiên cứu năm 2014, tại bệnh viện phụ sản Hà Nộicó 98 % BA
có kháng sinh, 100% BA có thuốc tiêm, tỷ lệ dịch truyền sử dụng cao 82,8%.
Tỷ lệ sai sót trong chỉ định thuốc khá cao 99,3%, trong đó sai sót về nồng độ
hàm lượng là 97,8%, sai sót về ghi sai danh pháp là 96%, không ghi thời điểm
dùng thuốc là 67,3%[54]. Tại bệnh viện Phụ Sản trung ương, tỷ lệ bệnh nhân
nội trú có sử dụng thuốc tiêm, tiêm truyền cao chiếm 87,75%, sử dụng kháng
sinh chiếm tới 89,75%, trong đó kháng sinh tiêm chiếm 47%, tỷ lệ HSBA có
vitamin 8,5%[10].
Kết quả nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Kim Dung tại bệnh viện C
Thái Nguyên năm 2014 cho thấy: về thủ tục hành chính, số bệnh án thực hiện
đúng quy định kê đơn chiếm 99,3% tổng số bệnh án trong điều trị nội trú. Về
13


các chỉ số kê đơn điều trị nội trú, số thuốc kháng sinh trung bình trong một
bệnh án là 1,47 (thấp nhất là 1, cao nhất là 5); Giá trị tiêu thụ kháng sinh trung
bình là 854.732VNĐ, thời gian trung bình điều trị kháng sinh là 7,05 ngày, có
90 trường hợp là có xảy ra tương tác, chiếm 30%[5].
Tác giả Nguyễn Thị Hoàng Hoa trong nghiên cứu của mình đã chỉ ra số
thuốc trung bình/bệnh án là 17, thấp nhất là 2, cao nhất là 21. Tỷ lệ bệnh án
sử dụng kháng sinh cao 97%, trong đó số bệnh án kê 1 kháng sinh, 2 kháng
sinh, 3 kháng sinh chiếm lần lượt là 82,9%, 12,9%, 1,2% [6].
Theo Vũ Thị Thu Hương và cộng sự, tỷ lệ và tỷ trọng các thuốc dạng
tiêm, truyền cao hơn các thuốc dạng uống tại tất cả các tuyến bệnh viện, cao
nhất tại các bệnh viện tuyến trung ương, tỷ lệ giá trị sử dụng thuốc tiêm từ
61,6% đến 74,7%, tại các bệnh viện tuyến tỉnh từ 46,1% đến 65,3% và tại
tuyến huyện từ 41,1% đến 51,2%. Việc lạm dụng thuốc tiêm, truyền là một

trong các nguy cơ gây ra nhiều rủi ro do tiêm, phơi nhiễm các bệnh HIV,
viêm gan B cho cả nhân viên y tế và người bệnh [7].
Sử dụng các chỉ số sử dụng thuốc để phân tích, Bùi Thị Cẩm Nhung
cũng cho thấy tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2012, tỷ lệ bệnh án sử
dụng kháng sinh cao 88,5%, kháng sinh tiêm chiếm 86,2% đồng thời tỷ lệ sử
dụng vitamin rất cao 100%, tỷ lệ sử dụng dịch tiêm truyền là 73,5%. Để làm
rõ tình hình sử dụng kháng sinh, tác giả đã chỉ ra tỷ lệ bệnh án có 2 kháng
sinh chiếm 74% trong khi bệnh án có 1 kháng sinh, 3 kháng sinh lần lượt là
19,5% và 6,5%. Về đường dùng, kháng sinh đường tiêm chiếm tỷ lệ cao hơn
hẳn (chiếm 86,2%) so với đường khác (đường uống, đường đặt âm đạo lần
lượt là 9,3% và 4,5%) [9].
Tại Việt Nam, việc sử dụng các thuốc kháng sinh tràn lan đã làm giảm
hiệu quả của thuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng. Hiện nay các
loại vi khuẩn gây viêm phổi đã kháng với các loại thuốc thông dụng trong
cộng đồng, vấn đề kháng kháng sinh trong bệnh viện lại càng gia tăng nhanh
14


chóng. Nguyên nhân có thể do các bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi
họ kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây.
Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kháng sinh đồ, tuy nhiên kháng sinh
đồ lại không được dùng phổ biến tại Việt Nam do tốn kém và thời gian lâu (35 ngày).
Vitamin cũng là hoạt chất thường được sử dụng và có nguy cơ lạm
dụngcao. Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho
thấyVitamin nằm trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả
các bệnhviện từ tuyến Huyện, tuyến Tỉnh đến tuyến Trung ương. Kê vitamin
có thể đã thành thói quen của bác sĩ, hoặc đôi khi bệnh nhân đòi hỏi các bác sĩ
kê đơn trong khi thực chất bệnh nhân không cần dùng tới thuốc [27].
1.4. Khái quát về bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An
1.4.1. Vài nét về bệnh viện

Cùng với sự phát triển của lịch sử dân tộc, quá trình hình thành và phát
triển của Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An trải qua bao khó khăn vất vả,
nhờ sự nỗ lực hết mình, hy sinh xương máu của rất nhiều CBCNV, Ngày
01/4/2009 Bệnh viện HNĐK Nghệ An được công nhận là Bệnh viện hạng I
trực thuộc Tỉnh với chức năng, nhiệm vụ chính là cấp cứu, khám bệnh và
chữa bệnh; đào tạo cán bộ; nghiên cứu khoa học về y học; chỉ đạo tuyến về
chuyên môn kỷ thuật, phòng bệnh; hợp tác Quốc tế theo quy định của Nhà
Nước và Quản lý kinh tế như Ngân sách Nhà nước cấp, viện phí bảo hiểm y
tế, đầu tư nước ngoài và các tổ chức kinh tế khác. Tháng 10/2014, Bệnh viện
HNĐK Nghệ An chính thức di chuyển tới địa điểm làm việc mới tại Km5, đại
lộ LêNin, xã Nghi Phú, TP Vinh, Nghệ An với quy mô rộng hơn, đầu tư trang
thiết bị hiện đại và không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bênh.
Ban giám đốc bệnh viện gồm 02 BSCKII, 01 PGS.TS, 01 Tiến sĩ.
Bệnh viện có 28 khoa lâm sàng, 8 khoa cận lâm sàng, 7 phòng chức
năng và 1 trung tâm dịch vụ tổng hợp.

15


BAN GIÁM ĐỐC

KHOA LÂM SÀNG

ĐƠN VỊ
Khám bệnh
Cấp cứu
Gây mê hồi sức
Ngoại thận – Tiết niệu
Ngoại tiêu hóa
Ngoại lồng ngực

Ngoại tổng hợp
Phẫu thuật thần kinh cốt sống
Chấn thương chỉnh hình
Phụ sản
Tai muĩ họng
Răng hàm mặt
Mắt
Hồi sức tích cực chống độc
Hồi sức tích cực ngoại khoa
Nội tiêu hóa
Nội lão khoa
Nội dị ứng hô hấp
Nội tiết
Nội thận – tiết niêu – lọc máu
Nội huyết học lâm sàng
Nội tim mạch
Nội cơ xương khớp
Thần kinh
Bệnh nhiệt đới
Da liễu
Y học cổ truyền
Phục hồi chức năng

CẬN LÂM SÀNG

PHÒNG CHỨC NĂNG

ĐƠN VỊ
Thăm dò chức năng
X- quang

Hóa sinh
Huyết học
Vi sinh
Giải phẫu bệnh
Chống nhiễm khuẩn
Dược

ĐƠN VỊ
Tổ chức hành chính
Kế hoạch tổng hợp
Đào tạo – chỉ đạo
tuyến
Tài chính kế toán
Điều dưỡng
Quản trị
Vật tư kĩ thuật

Hình 1.2. Cơ cấu tổ chức bệnh viện
Về cơ cấu tổ chức: Hiện nay Bệnh viện só: 931 cán bộ. Trong đó:
- 253 bác sĩ gồm: 01 PGS.TS, 01 Tiến sĩ, 09 BSCKII, 08 BS nội trú,
57 Thạc sĩ, 34 BSCKI, 155 Bác sĩ.
- 448 Điều dưỡng gồm: 30 người trình độ đại học, 226 người trình độ
cao đẳng và 192 người trình độ trung học.
- Có 40 Dược sĩ trong đó: 02 DSCK1, 1 thạc sĩ, 08 dược sĩ đại học, 28
dược sĩ trung học và 1 dược tá
16