Đinh quang đạt 2

Họ và tên: Đinh Quang Đạt
Mssv

: 125301022

Lớp

: Đại học Y Đa Khoa – Khóa 5

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: TRẦN XUÂN LINH
Tuổi: 28
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Địa chỉ: Ninh Kiều – Cần Thơ
Người thân liên hệ: Lê Hoàng Phúc (chồng)
Nhập viện lúc: 7h ngày 12/9/2016

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Ra huyết âm đạo lượng nhiều.
III. BỆNH SỬ:
Bệnh nhân tình cờ đi khám phát hiện u xơ tử cung cách đây khoảng
1năm tại bệnh viện tư nhưng không điều trị gì.
Cách nhập viện khoảng 4 tháng bệnh nhân thấy mỗi lần hành kinh ra

nhiều kèm ít máu cục, có đi khám và điều trị tại bệnh viện tư ( có
uống thuốc nhưng không rõ loại) bệnh không giảm.
Nay bệnh nhân thấy ra kinh nhiều hơn kèm máu cục, đỏ sẩm (ướt đẫm
khoảng 6-7 BVS/ngày), không đau bụng nên đến nhập viện điều trị tại
bệnh viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ.

Tình trạng lúc nhập viện: 11h05, 12/09/2016:


- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm nhạt.
- Sinh hiệu:
 Mạch: 80l/phút

 Huyết áp: 110/80 mmHg

 Nhiệt độ: 37 độ C

 Nhịp thở: 20l/phút

- Tim đều, phổi trong, bụng mềm.
IV. TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
1.1. Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý. Không có dị ứng thuốc.
1.2. Ngoại khoa: Mổ sỏi mật năm 2011 tại bệnh viện Đa Khoa Trung
Ương Cần Thơ.
1.3. Phụ khoa:
- Tuổi bắt đầu có kinh: 16 tuổi.
- Chu kì kinh: 30 ngày, đều.
- Số ngày hành kinh: 1 tuần.

- Tính chất máu kinh: đỏ sậm, lượng ít.
- Số lượng máu kinh: nhiều vào 3 ngày đầu hành kinh.
- Không sử dụng bất kì biện pháp tránh thai nào.
1.4. Sản khoa:
- Lấy chồng: 21 tuổi.
- PARA: 2002.
- Ngày đầu kì kinh cuối: 5/9/2016.
2. Gia đình: Chưa phát hiện các bệnh lý truyền nhiễm hay di truyền.


V. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 16h00 ngày 12/09/2016.
1. Toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu:
 Mạch: 88l/phút

 Huyết áp: 120/80 mmHg

 Nhiệt độ: 37 độ C

 Nhịp thở: 18l/phút

- Da niêm nhạt.
- Không phù.
- Tuyến giáp không to, không sờ chạm hạch ngoại vi.
2. Khám phụ khoa:
2.1. Khám ngoài
a. Khám bụng:
- Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan, lách sờ không chạm.

b. Khám vú, âm hộ, tầng sinh môn:
- Hai vú cân đối, không tụt núm vú, không sẹo mổ cũ.
- Âm hộ không sưng đỏ, không phù nề.
- Tầng sinh môn không rách.
2.2. Khám bằng mỏ vịt:
- Âm đạo có nhiều huyết cục, màu đỏ sậm
- CTC: màu hồng, trơn láng, đang xuất huyết, không polyp.
2.3. Khám 2 bằng tay:
- Âm đạo: mềm
- CTC: hở ngoài, di động dễ, không đau.
- Thân TC: ngã trước, cạnh trái có khối sờ chạm khoảng 10 cm, mật độ
chắc, di động theo tử cung.


- Phần phụ 2 bên khó xác định.
- Túi cùng: mềm, trống không căng đau.
3. Khám tim:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Mỏm tim nằm khoang liên sườn IV đường trung đòn trái.
- Tim đều, 80 lần/phút. Không âm thổi bất thường.
4. Khám phổi:
- Khoang liên sườn dãn nở đều, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều 2 phế trường.
- Gõ trong khắp phổi.
- Rì rào phế nang êm dịu, không có rale bất thường.
5. Khám thận – tiết niệu:
- Rung thận âm tính, chạm thận âm tính.
- Chưa ghi nhận bất thường.
6. Khám thần kinh:
- Cổ mềm.

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Chưa ghi nhận bất thường.
7. Khám cơ – xương – khớp:
- Cơ không teo.
- Chưa ghi nhận bất thường.
8. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.


VI. CẬN LÂM SÀNG
- Công thức máu:
Số lượng hồng cầu (1012/L)
Huyết sắc tố (g/L)
Hematocrit (L/L)
MCV (fL)
MCH (pg)
MCHC (g/L)
Số lượng tiểu cầu (109/L)
Số lượng bạch cầu (109/L)
•

Đoạn

trung

3,1
75
0,22
78
26
322

325

tính: 7,2

51,4%
•

Lympho: 32,3%

PT%
APTT
Nhóm máu

13
30
O+

- Sinh hóa máu:
Ure mmol/l
Glucose mmol/l
Creatinine µmol/l
Na+ mmol/l
K+ mmol/l
Cl- mmol/l
ALT
AST

3,1
5
67

140
3,5
98
5
17

- Xét nghiệm miễn dịch và kháng nguyên:
Anti HIV (ELISA): âm tính 0,17, HbSAg âm tính 0,51. CA.125: 63,3 U/ml,
AFP: 9,16
- Siêu Âm:
•

Tử cung ngã trước


•
•
•

Đường kính trước sau 70 mm
Lòng tử cung có dạng ứ dịch # 6mm, mật độ không đều.
Thành trước đoạn thân có 1 khối echo hỗn hợp, đường kính 110 x 85

•
•
•
•
-

mm

Hai phần phụ bình thường
Túi cùng không dịch
Bụng không dịch
KL: Ứ dịch lòng tử cung + nhân xơ tử cung to
ECG: nhịp xoang đều, tần số 68 lần/ phút.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân 37 tuổi, KC: 05/09/2016, PARA: 2002 vào viện vì ra huyết âm
đạo nhiều có những vấn đề sau:
-

Cường kinh
CA.125: 63,3 U/ml
SA: Lòng TC dạng ứ dịch, đoạn thân có 1 khối echo hh đk: 110 x 85

-

mm
Thân TC: ngã trước, cạnh trái có khối sờ chạm khoảng 10 cm, mật độ
chắc, di động theo tử cung

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
U xơ cơ tử cung to biến chứng cường kinh
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
U nang buồng trứng
X. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
- Trên bệnh nhân này nghĩ nhiểu tới u xơ tử cung vì khi thăm khám:
Thân TC: ngã trước, cạnh trái có khối sờ chạm khoảng 10 cm, mật độ chắc,
di động theo tử cung. Trên siểu âm ghi nhận: Thành trước đoạn thân có 1
khối echo hỗn hợp, đường kính 110 x 85 mm. KL: Ứ dịch lòng tử cung +

nhân xơ tử cung to


- Nghĩ có biến chứng do: Âm đạo có nhiều huyết cục, màu đỏ sậm.
CTC: màu hồng, trơn láng, đang xuất huyết, không polyp. Công thức máu
cho thấy bệnh nhân đang có thiếu máu. Siêu âm cho thấy đang có tình trạng
tụ dịch trong long tử cung.
- Không nghĩ tới u nang vì: khi thăm khám khối u có mật độ chắc,
siêu âm ghi nhận nhân xơ tử tử cung.
XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
U xơ cơ tử cung to biến chứng cường kinh
XII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:
Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về bệnh lý và xử trí:
-

Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật: có biến chứng cường kinh.
Trước tiên, bệnh nhân đang trong tình trạng ra huyết âm đạo nhiều

-

nên cầm máu cho bệnh nhân.
Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân có tình trạng thiếu máu mức độ
nặng cần phải bồi hoàn đủ khối lượng tuần hoàn để nâng tổng trạng

-

bệnh.
Phương pháp phẫu thuật của bệnh nhân này: Cắt hoàn toàn tử cung
chừa hai phần phụ.
Điều trị cụ thể:

-

Nasemid 250mg 2 ống (TMC)
Truyền 02 đơn vị HCL cùng nhóm TTM XXX giọt/phút
Thử CTM sau 24h truyền máu.

XIII. TIÊN LƯỢNG:
- Bệnh nhân đang có dấu hiệu thiếu máu nhược sắc, có thể vẫn tiếp tục chảy
máu nếu không điều trị cụ thể
- Nhiễm khuẩn: bệnh nhân có thể bị nhiễm khuẩn nếu không vệ sinh kỹ.
- Ung thư hóa: tỉ lệ thấp


XIV. DỰ PHÒNG:
Bệnh nhân cắt hoàn toàn tử cung chừa hai phần phụ thì nguy cơ bệnh
lý về đường sinh dục vẫn còn nên cần khám định kỳ theo dõi cũng như các
cơ quan khác trong cơ thể.