Đinh quang đạt

Họ và tên: Đinh Quang Đạt
Mssv

: 125301022

Lớp

: Đại học Y Đa Khoa – Khóa 5

BỆNH ÁN SẢN KHOA
(Chuyển dạ)
I.HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ TUYỀN
2. Tuổi: 28
3. Nghề nghiệp: Buôn bán
4. Địa chỉ: Cái Răng – Cần Thơ
5. Người thân liên hệ: Đoàn Duy Minh (chồng)
6. Nhập viện lúc: 2h30, ngày 10/9/2016
II.Lý do nhập viện: thai 39 tuần(theo siêu âm) + ra huyết âm đạo
III.Tiền sử
1. Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý: rối loạn biến dưỡng, tim mạch, ung thư, bệnh loãng
xương.
2. Bản thân:
Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.
3. Phụ khoa
+ Bắt đầu thấy kinh: năm 14 tuổi
+ Chu kỳ kinh : 30 ngày, đều
+ Số ngày hành kinh: 5 ngày
+ Số lượng vừa
+ Tính chất máu kinh : màu đỏ sậm

+ Không đau bụng khi hành kinh
+ Không mắc bệnh phụ khoa
+ Kế hoạch hóa gia đình: Không áp dụng biện pháp KHHGĐ nào cả.
4.Sản khoa:
- Lấy chồng năm 25 tuổi
- PARA: 0000


Mang thai lần thứ nhất.Không sẩy và nạo thai lần nào
Kinh cuối: quên
Ngày dự sanh: 15/09/2016
IV.Bệnh sử:
- Trong quá trình mang thai, sản phụ có khám thai định kỳ ở phòng khám tư
nhân.Tổng số lần khám thai :09 lần(Ba tháng đầu 02 lần, ba tháng giữa 03
lần và ba tháng cuối 04 lần).Đã tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 5 và
tháng thứ 6 của thai kỳ.
- Lần khám đầu tiên: Khám thai lúc thai được 8 tuần tuổi.
- Trong ba tháng đầu thai kỳ,sản phụ chỉ thấy cảm giác buồn nôn kéo dài
khoảng hai tuần, sau đó hết, ăn uống được. Đến khoảng tháng thứ năm, sản
phụ thấy thai máy thỉnh thoảng một vài lần trong ngày, vị trí không nhớ rõ.
Ba tháng cuối thai kỳ, sản phụ không thấy gì bất thường.
- Trong suốt quá trình mang thai tăng khoảng 12 kg đồng thời không có dấu
hiệu gì bất thường như đau bụng,ra huyết âm đạo.
- Từ khi phát hiện có thai, sản phụ đã uống viên sắt mỗi ngày một viên,uống
đều đặn mỗi ngày. Đồng thời uống Calcium Corbier 01 ống mỗi ngày từ
tháng thứ tư đến khi nhập viện.
- Cách nhập viện khoảng 1 giờ, sản phụ thấy tự nhiên ra huyết âm đạo, số
lượng ít, màu đỏ sậm. Chưa điều trị gì người nhà đưa đến Bệnh viện Phụ sản
TP Cần Thơ nhập viện.
-

V.Khám lâm sàng: lúc 3h ngày 10/09/2016.
1. Tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
- Sinh hiệu:

2.
-

 Mạch: 88l/phút
 Huyết áp: 120/80 mmHg
 Nhiệt độ: 37 độ C
 Nhịp thở: 18l/phút
Chiều cao : 160 cm
Cân nặng : 67 kg
Vóc dáng: cân đối, không gù vẹo cột sống
Tổng trạng trung bình
Không phù
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Khám tim:
Vùng trước tim không biến dạng, không ổ đập bất thường


-

Không thấy diện đập mỏm tim
Hartzer (-), Rung miu (-)
Tiếng T1,T2 rõ, nhịp tim đều: tần số 80l/phút, không phát hiện âm thổi

3.

-

Khám phổi:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ,
không tuần hoàn bàng hệ.
Rung thanh đều hai bên.
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.

-

-

Khám bụng:
Bụng to.Tử cung hình trứng,trục dọc.
Bề cao tử cung: 31cm
Vòng bụng: 99cm
Khám 4 thủ thuật Leopold:
+ Thủ thuật 1: Mông ở đáy tử cung
+ Thủ thuật 2: Bên phải là tứ chi, bên trái là lưng
+ Thủ thuật 3: Đầu ở đoạn dưới tử cung
+ Thủ thuật 4: Hai bàn tay hướng ra ngoài.
Bắt cơn go tử cung:
+ 30s: 4 phút 20s
+ 35s: 5 phút 10s
+ 28s: 5 phút 00s
Tim thai nghe được một ổ ở ¼ dưới rốn bên trái, tần số 140l/p, đều rõ.

5.
-

Khám khung chậu ngoài
Không thực hiện được vì không có thước Beaudelocque.

6.
-

Khám âm đạo
Âm hộ phát triển bình thường, không thấy sang thương bất thường.
Tầng sinh môn chắc.

-

Thăm âm đạo:
+ Âm đạo không vách ngăn hay khối u.
+ Cổ tử cung :
Hướng: trung giang
Mật độ mềm

4.
-

-


Độ mở 2cm
Độ xóa 50%
+ Ối còn, đầu ối phồng
+ Ngôi đầu, thế trái, độ lọt -3
7.
-

Khám khung chậu trong
Eo trên: sờ không quá ½ gờ vô danh.Sờ không chạm mỏm nhô.
Eo giữa: hai gai hông tù.
Eo dưới: Góc vòm vệ tù. Đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm
Kết luận: Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng.

8.
-

Khám thận – tiết niệu:
Thắt lưng không phù nề, biến dạng
Điểm đau: niệu quản trên (-), niệu quản giữa (-), sườn lưng (-)
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)

9.
-

Khám thần kinh:
Cổ mềm
Không dấu thần kinh khu trú

10.
-

Khám cơ - xương - khớp:
Cơ không sung, khớp không viêm
Xương các chi không biến dạng

11.

Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý

V.Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân 26 tuổi, con so, vào viện vì lý do thai 39 tuần(theo siêu âm) + ra
huyết âm đạo. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận :
- Tổng trạng trung bình
- Sinh hiệu ổn


-

-

BCTC :31 cm, VB :99 cm
Ước lượng trọng lượng thai nhi: 3200g
2 cơn co trong 10 phút:
+ 30s
4 phút 20s
+ 35s
5 phút 10s
Ngôi đầu, thế trái, đã lọt.
Cổ tử cung: trung gian,mật độ mềm, mở 2cm, xóa 50%
Ối còn, đầu ối phồng.
Độ lọt : -3
Chỉ số Bishop : 5 điểm
Tim thai: nghe được một ổ ở ¼ dưới rốn bên trái, tần số 140l/p , đều rõ.

VI.Chẩn đoán: Con lần thứ nhất – Thai 40 tuần – Ngôi đầu – Chuyển dạ giai đoạn
tiềm thời

VII.Tiên lượng: có thể sanh ngã âm đạo.
Mẹ:
- Thể trạng khá.
- Không mắc bệnh mạn tính.
- Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng.
- Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ.
- Cổ tử cung mềm,trung gian.
- Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời.
Con:
- Ước lượng trọng lượng thai không to.
- Tim thai bình thường.
- Ói chưa vỡ.
- Ngôi đầu.

VIII. Hướng xử trí.
1. Đề nghi các xét nghiệm thường quy.
- Huyết học
- Đông cầm máu
- Nhóm máu
- Sinh hóa máu:Ure, Creatinin, Glucose, AST, ALT
- HBsAg


-

Điện tâm đồ
Siêu âm thai
Đo Monitoring theo dõi tim thai và cơn co tử cung.

2. Theo dõi.

- Toàn thân: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
- Cơn co tử cung, tim thai, xóa mở cổ tử cung, tình trạng ối, độ lọt ( tùy theo

giai đoạn chuyển dạ).
Theo dõi
Cơn co tử cung
Tim thai
Xóa mở cổ tử cung
Tình trạng ối
Độ lọt của ngôi
IX. Dự phòng
- Băng huyết sau sanh.
- Nhiễm trùng sau sanh.

Giai đoạn tiềm thời
1 giờ/lần trong 10 phút
1 giờ/lần
4 giờ/lần
4 giờ/ lần
1 giờ/ lần

Giai đoạn hoạt động
30 phút/lần trong 10 phút
30 phút/lần
2 giờ/lần
2 giờ/ lần
30 phút/lần