Đinh tấn bình 2

Trường: ĐH Võ Trường Toản

Nhận xét của giảng viên

Lớp : ĐH Y
Tên: Đinh Tấn Bình
MSSV: 1253010242
Nhóm 4 (Bệnh viện Đại Học Võ Trường Toản)

BỆNH ÁN SẢN BỆNH
I.

HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGUYỄN THỊ KIM CƯƠNG

Tuổi: 1991

Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Nội trợ
Dân tộc : Kinh
Địa chỉ: Âp 8 , xã Thuận Hưng , huyện Long Mỹ , Hậu Giang.
Nhập viện lúc 22 giờ 50 phút ngày 4/9/2016

II.

CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện: Thai 33 tuần nhau tiền đạo ra huyết
2. Bệnh sử:
Sản phụ mang thai lần 3(hai lần trước sẩy thai), thai 33 tuần 2 ngày, dự sanh ngày

28/10/2016. Kỳ kinh cuối quên , trong thời kỳ mang thai có khám thai định kỳ qua 3 tam cá
nguyệt tại phòng khám tư nhân và không phát hiện bất thường trong thời gian thai nghén
Trong thời kỳ mang thai, sản phụ không sốt, không tiểu buốt, tiểu rát,uống sắt và canxi định kỳ
theo chỉ dẫn của bác sĩ tư nhân
Cùng ngày nhập viện, sản phụ thấy ra huyết âm đạo nhiều bất thường nên được người nhà
đưa đi nhập viện tại bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện
Sản phụ tỉnh
Không đau và phù toàn thân
Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện:
Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt độ: 370C
Tình trạng hiện tại
Sản phụ tỉnh , tiếp xúc tốt
Tiền sử
-

Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 22 lần/phút

3.1. Bản thân
Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.

1


-

Phụ khoa: bắt đầu có kinh nguyệt năm 13 tuổi, màu đỏ sậm, chu kỳ 30 ngày, số ngày có

kinh là 3-4 ngày, tính chất kinh đều , lượng kinh vừa . Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa qua

-

thăm hỏi lâm sang .
Sản khoa: Lấy chồng năm () tuổi.
PARA 0020 .
3.2

.Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý mạn

tính hay dị ứng liên quan.
4. Khám lâm sàng: lúc 16 giờ 00 ngày 03/9/2016
4.1 Tổng trạng

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng nhạt, không
Phù toàn thân, phù trắng,
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi sờ không

Dấu hiệu sinh tồn lúc khám
Mạch
: 85 lần/phút
Huyết áp

: 110/80 mmHg

Nhiệt độ

: 370C

Nhịp thở

: 20 lần/phút

4.2 Khám sản

xuất huyết dưới da
mềm
chạm.
khoa

Tử cung hình trứng, trục dọc. Bề cao tử cung: 26cm. Vòng bụng: 86cm.
Khám leopold:
-

Thủ thuật 1: mông nằm trên đáy tử cung
Thủ thuật 2: lưng nằm bên (T)
Thủ thuật 3: đầu nằm bên dưới
Thủ thuật 4: chưa lọt

Tim thai nghe được ở ¼ dưới rốn (T), nhịp tim 140 lần/phút, nhịp đều, rõ.
Vú sậm, các hạt Montgomery chưa nổi rõ
Âm đạo không ra nước, không ra huyết, tầng sinh môn chắc.
4.3Khám tim
Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn IV, V trên đường trung đòn (T).
Không có rung miu, Harzer âm tính.
Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường.
Nhịp tim đều, nghe T1, T2 rõ, tần số 85 lần/phút. Không âm thổi bất thường.

4.4Khám phổi
Lồng ngực cân đối, khoang liên sườn dãn đều, di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ hô hấp
phụ. Không có tím đầu chi, quanh môi, dưỡi lưỡi.
Rung thanh đều hai bên phế trường.
Gõ trong khắp phổi.

2


Rì rào phế nang êm dịu.
4.5Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 25 tuổi vào viện vì lý do thai 33 tuần nhau tiền đạo ra huyết.
Qua thăm hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:
-

Xuất huyết âm đạo đột ngột , không đau bụng
Không tăng huyết áp .

Tiền sử:sẩy thai hai lần không rõ trai gái và chưa ghi nhận tai biến.

-

6. Chẩn đoán sơ bộ: nhau tiền đạo trung tâm trên thai nhi 34 tuần 2 tuổi
7 Đề nghị cận lâm sàng
Xét nghiệm thường quy: TBMNV, sinh hóa máu (ure, glucose, creatinine, ALT, AST).
Tổng phân tích nước tiểu.
Siêu âm thai, monitor sản khoa.
Xét nghiệm HIV, HbsAg, FT3, FT4, TSH
PT, aPTT

8 Kết quả cận lâm sàng đã có
XN CÔNG THỨC MÁU
Lúc 12h
Tên XN
Kết quả
SL hồng cầu
4,2 x 1012/l
Huyết sắc tố
119 g/l
Hematocrit
0,39 l/l
MCV
94 fl
MCH
29 pg
MCHC
305g/l
SL tiểu cầu
96 x 109/l
SL bạch cầu
14,6 x 109/l
BCTT
78,2%
PTs
13
aPTT
32,2s
Fibrinogen
3,2s
Nhóm máu A

Rh (+)
XN SINH HÓA MÁU
Lúc 12h
Tên XN
Ure
Glucose
Creatinine
AST

Kết quả
3,2 mmol/L
5,4 mmol/L
57 µmol/L
16 U/L

3


ALT
Acid Uric
LDH
Bilirubin TP
Bilirubin TT
Albumin
Na+
K+
ClCalci ion hóa
Mg

56 U/L

386
561
9,3
6
30
136 mmol/L
4 mmol/L
102 mmol/L
1,9
1,6

TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU
Tên XN
Tỉ trọng
pH
Bạch cầu
Hồng cầu
Nitrit

Kết quả
1.025
6,5
(-)
200
(-)

Tên XN
Protein
Glucose
Cetonic

Bilirubin
Urobilinogen

Kết quả
3,0
(-)
(-)
(-)
3,5

Tên XN
HBsAg
HIV

Kết quả
0,83
725,5

Tên XN
FT3
FT4
TSH

Kết quả
2,37
0,9
1,98

SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN, NÃO GIỮA:
-

Số lượng: 01. Ngôi đầu. Tim thai đều, tần số 148 lần/phút.
Chỉ số: BPD: 72mm; FL: 51mm; AC: 265mm; Cân nặng: 1500g
Nhau: bám mặt trước và sau, nhóm III, bánh nhau vắt ngang qua trong cổ tử cung không

-

thấy phân bố mạch máu giữa bánh nhau và cơ tử cung thành trước .
Ối: trung bình, kém thuần trạng. AFI: 17cm
Động mạch não giữa: RI: 0,77; PI: 1,67
Động mạch rốn: RI: 0,7; S/D: 3,31

ECG: nhịp xoang đều, tần số 80 lần/phút
9. Chẩn đoán xác định:
Nhau tiền đạo trung tâm trên thai 34 tuần 2 ngày
Tiên lượng:
-Gần: xấu vì nhau tiền đạo
- Xa: xấu vì thai còn nhỏ (33 tuần)
11. Hướng điều trị.
- Đo ECG , siêu âm màu thai
- rút máu xét nghiệm máu và xét nghiệm nước tiểu

4


- Nghỉ ngơi trên giường, nằm nghiêng trái
-truyền Ringer lactat 500ml 30 giọt / phút
Mắc moitoring theo dõi tim thai liên tục, theo dõi cơn gò và huyết ra âm đạo
- Thuốc Nospaing 40mg tiêm bắp
- Thuốc Utrogestan 200mg

5