Nguyễn đình phi 2

TRƯỜNG: ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN
LỚP: ĐẠI HỌC Y – KHÓA 5
NHÓM : 4 ( nhóm Minh)
TÊN: NGUYỄN ĐÌNH PHI
MSSV: 1253010077

BỆNH ÁN SẢN BỆNH
ĐIỂM

I.

NHẬN XÉT CỦA GIẢNG VIÊN

HÀNH CHÍNH
Họ và tên: TRẦN THỊ HÒA

Tuổi: 34

Giới: Nữ

Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: số 20, đường 3/2, phường Xuân Khánh, Quận Ninh Kiều.
Người thân: Chồng Lê văn Xuân
Số điện thoại liên lạc: 0963 453356
Vào viện lúc : 20 giờ ngày 4 tháng 9 năm 2016
II.

CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện: chóng mặt, nhìn mờ.
2. Bệnh sử:
Sản phụ mang thai lần 4, kì kinh cuối 14/1/2016, dự kiến ngày sinh

10/10/2016, hiện tại thai 34 tuần
Tam cá nguyệt 1: không nôn, nghén, huyết áp không tăng, siêu âm lần
đầu ngày 14-3
Tam cá nguyệt 2: Tiêm uốn ván 1 mui, thai máy lúc 17 tuần , khám thai
tại phòng khám tư.
Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng từ 58 lên 63 kí.
Trong thời kì mang thai, sản phụ không sốt, không tiểu buốt, gắt, có
khám thai định kì. Uống viên sắt và canxi
Lúc thai 18 tuần, thấy chóng mặt, nhức đầu, phù nhẹ 2 chi dưới, có đi
khám bác sĩ tư phát hiện tăng huyết áp ( 160/90 mmhg) ,Sản phụ được


cho thuốc về nhà uống trong 15 ngày. Theo bệnh nhân khai, uống 2 viên
hạ huyết áp, ngày chia 2, , uống liên tục 15 ngày
Cùng ngày nhập viện , bệnh nhận thấy chóng mặt, hai mắt nhìn mờ nên
xin nhập viện.
Ghi nhận lúc vào viện

Mạch: 90 l/ph
Nhiệt: 37oC
Huyết áp: 170/90 mmHg
Cân nặng: 58 kg
Chiều cao: 1m52
Tần số thở: 20 l/ph
Bệnh nhân chóng mặt, nhức đầu.
Da niêm mạc hồng nhạt , phù hai chân.
Tim đều.
Phổi thông khí rõ.
Không đau bụng.
3. Tiền sử

3.1 Bản thân

Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lí
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí
Phụ khoa: Kinh nguyệt đầu tiên năm 14 tuổi, chu kì là 30 ngày. Kinh
kéo dài 3-5 ngày màu đỏ sẫm. Chưa từng mắc các bệnh phụ khoa
trước đó.
Sản khoa: PARA 2002


-

Lập gia đinh năm 23 tuổi, 2 lần sinh thường

-

Năm 25 tuổi : con một, 3,8 kí sinh thường.

-

Năm 28 tuổi: con thứ hai, 3,7 kí sinh thường.

3.2 Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lí mạn tính hay dị ứng liên quan.
4. Khám lâm sàng
4.1 Tổng trạng

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
Nhức đầu , chóng mặt, phù 2 chân
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi sờ không chạm

Sinh hiệu :
Mạch: 90 l/p

Nhiệt độ 37 độ

Nặng 58 kí

Huyết áp : 170/90

Thở 20 l/p

Cao 1m52

4.2 Khám sản khoa

BCTC/VB: 26/95 cm. Ngôi đầu. Tim thai 140 l/ph. Go tử cung (-).
TV: CTC dài kín, khung chậu thường.
Khám mỏ vịt: cổ tử cung đóng kín.
Vú quầng đen, các hạt Mong chưa nổi rõ
Âm đạo không ra nước, không ra huyết, tầng sinh môn chắc.
4.3 Khám tim

Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn trái
T1, T2 rõ đều , không âm thổi bất thường
4.4 Khám phổi


Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp
phụ
Rung thanh đều , rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

Phổi không rale.
4.5 Các cơ quan khác chưa ghi nhận bệnh lí
5. Tóm tắt bệnh án

Sản phụ 42 tuổi, thai lần 4, para (2012) vào viện vì lý do mờ mắt chóng
mặt, qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng,
chúng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau :
a. Dấu chứng có thai
+ Tắt kinh.
+ Cảm giác được thai máy.
+ Bụng lớn : BCTC/VB = 28/96 (cm).
+ Nắn được các phần thai khi khám.
+ Nghe tim thai TS 140l/phút.
+ Siêu âm: kết luận một thai trong tử cung đang phát triển .
b. Dấu chứng THA
+ Xuất hiện từ tháng thứ 5 .
+ Đau đầu, chóng mặt.
+ Đo HA :
- Lúc vô viện : 160/90 mmHg.
- Lúc thăm khám : 170/90 mmHg.
c. Dấu chứng phù
+ Xuất hiện lúc thai 6 tháng.
+ Phù trắng mềm, ấn lõm, không giảm khi nghỉ ngơi, kê cao chân.


d. Nhức đầu , mắt nhìn mờ.
6. Chẩn đoán sơ bộ: Thai lần 3, PARA (2002) 34 tuần .Tiền sản giật nặng
7. Đề nghị cận lâm sàng.
- Công thức máu, sinh hóa máu ( ure , glucose, creatinin, AST, ALT)
- Tổng phân tích nước tiểu

- Siêu âm thai, monitor sản khoa
- Xét nghiệm HIV, HbsAg, FT3, FT4
8. Kết quả cận lâm sàng
1. Công thức máu
BC: 16,64 x 10^9/l
Neu: 69,5%
Lym: 20,8%
HC: 3,47x10^12/l
Hb: 10,7 g/dL
Hct: 32,63 %
TC: 276x10^9/l
2. Chức năng đông chảy máu:
Thời gian chảy máu 3 phút
Thời gian đông máu 7 phút
Thời gian Prothrombin 12,5 s ( 12-14s)
Tỷ Prothrombin 100%
INR = 1
Định lượng fibrinogen 5,2g/l (1,5-4,5)


Số lượng tiểu cầu 276x109/l
Độ tập trung tiểu cầu: bình thường.
Co cục máu đông: bình thường.
3. Xét nghiệm sinh hóa máu:
Ure : 2,1 mmol/l
Creatinin: 52 µmol/l
A uric: 291µmol/l
SGOT: 20 IU/l
SGPT: 12 IU/l
LDH: 150 U/l

4. Nước tiểu: SG 1.005, pH 8.0, Glucose +2.8 g/l, Protein (-).
5.Điện giải đồ
Na+: 140 mmol/l

Cl- : 105 mmol/l

K+ : 2,9 (3,5-5) mmol/l

Ca2+ tp : 2.17 mmol/l.

6.Siêu âm
Tim thai

(+)

cử động thai

(+)

BPD

80mm= 31 tuần

MAD

95x101 mm = 40 tuần

FL

60= 31 tuần

Độ trưởng thành bánh rau Độ 2
Ngôi

Đầu lưng

Nhau

Bám đáy thân mặt trước

nước ối

Bình thường


Trọng lượng thai

2500 ± 200gram

10 .Chẩn đoán cuối cùng
Thai lần 3 (PARA 2002) 34 tuần. Tiền sản giật nặng.
11. Điều trị
1.Nguyên tắc điều trị: Bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con.
- Nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường.
- Mẹ: Kiểm soát huyết áp, dự phòng co giật, kiểm soát đường huyết,
theo dõi Hct, tiểu cầu, glucose máu, chức năng gan, thận, rối loạn
đông chảy máu, hội chứng HELLP.
- Thai: Kích thích trưởng thành phổi, CTG hằng ngày, siêu âm thường
xuyên để xem tiến triển của thai.
2. Nội khoa

- Nghỉ ngơi, nằm nghiêng trái.
- An thần: Seduxen 5mg x 1 viên/ngày uống lúc 20h.
- Dự phòng co giật: Ringer lactate 500ml + Magie Sulfate 15% x 8
ống CTM 16g/ph.
- Kiểm soát huyết áp:
Nifedipine Lp 20mg x 3 viên/ngày, chia 3.
Aldomet 250mg x 3 viên/ngày, chia 3.
Cân nhắc sử dụng Lasix 40mg x 1 ống TMC + Kali 0,6g x 1
viên/ngày.
- Kích thích trưởng thành phổi: Dexaron 4mg x 3 ống TB.
3. Điều trị sản khoa và ngoại khoa
Mổ lấy thai khi có chỉ định.


VII. Tiên lượng
1. Tiên lượng gần
- Sản phụ 34 tuổi, sinh lần 3.
- Chưa kiểm soát tốt huyết áp.
Tiên lượng gần Xấu.
2. Tiên lương xa
Tùy thuộc vào khả năng kiểm soát huyết áp, đường huyết, tuổi mẹ và
thai để có tiên lượng phù hợp.
Mẹ: chưa kiểm soát tốt huyết áp, tiên lượng dè dặt.
Con: 34 tuần, nhịp tim thai cơ bản dao động, tiên lượng dè dặt.
12. Dự phòng
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc, nhất là khi sử dụng Magie Sulfate.
- Theo dõi các biến chứng có thể xảy ra để có hướng xử trí phù hợp.
- Có phòng hồi sức cho mẹ và con.
- Tư vấn các biện pháp tránh thai.