Nguyễn đình phi

TRƯỜNG: ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN
LỚP: ĐẠI HỌC Y – KHÓA 5
NHÓM : 4 (nhóm Minh )
TÊN: NGUYỄN ĐÌNH PHI
MSSV: 1253010077

BỆNH ÁN PHỤ KHOA
ĐIỂM

NHẬN XÉT CỦA GIẢNG VIÊN

I. HÀNH CHÍNH
– Họ và tên: Nguyễn Thị Kim Hiền
– Tuổi: 50
– Dân tộc : kinh
– Nghề nghiệp: Nội trợ
– Địa chỉ: An khánh, Ninh Kiều , Cần Thơ
– PARA: 5015
– Ngày giờ vào viện: 8 giờ ngày 7 tháng 9 năm 2016
– Người thân : chồng Phan Hoàng Nam
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Sờ thấy khối u ở bụng
2. Quá trình bệnh lý
Cách ngày nhập viện 4 tháng, bệnh nhân thấy nặng căng tức vùng hạ vị không có rối loạn
tiêu hóa, tiểu tiện bình thường.Bệnh nhân đi khám siêu âm thì phát hiện khối u buồng
trứng nên xin vào điều trị tại Bệnh viện Trung Ương Cần Thơ. Điều trị 2 ngày thì bác sĩ
bệnh phòng cho xuất viện vì lý do khối u còn nhỏ . Cách lần nhập viện này 10 ngày bệnh
nhân sờ thấy khối u vùng dưới rốn có nặng tức nhiều, không ra dịch âm đạo bất thường,
không sốt, không sụt cân. Bệnh nhân thấy lo lắng nên xin nhập viện.
Ghi nhận lúc vào viện:
Mạch: 60 l/ph

Nhiệt: 37oC
Huyết áp: 120/80 mmHg
Cân nặng: 51 kg


Tổng trang trung bình
Da niêm mạc hồng nhạt , không phù.
Khám bộ phận:
Khám mỏ vịt: cổ tử cung không viêm
Khám âm đạo: thân tử cung kích thước bình thường, bị đẩy lệch sang trái
Khối cứng 10*10 cm ở hố chậu trái ấn tức, nhiều thùy di động hạn chế
Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: Công thức máu, siêu âm bụng, ECG
Chẩn đoán tại bệnh phòng: Theo dõi khối u buồng trứng kích thước lớn
3. Tiền sử
3.1. Bản thân
a. Nội khoa: Chưa từng nhập viện điều trị bệnh lý nội khoa nào
b. Ngoại khoa: Chưa có phẫu thuật lần nào
c. Sản khoa
PARA: 5015
Lập gia đình năm 22 tuổi
Năm lần sinh thường, một lần sẩy thai cách đây 26 năm. Con nhỏ nhất 13 tuổi
d. Phụ khoa
Kinh nguyệt đầu tiên năm 14 tuổi, chu kì là 30 ngày. Kinh kéo dài 3-5 ngày màu đỏ sẫm.
Mãn kinh năm 48 tuổi
Chưa từng mắc điều trị các bệnh phụ khoa trước đây
3.2. Gia đình: Không ai mắc bệnh lý liên quan
III. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Thăm khám toàn thân
Mạch: 72 l/phút

Nhiệt: 37oC
Huyết áp: 120/70 mmHg
Cân nặng: 51 kg
Chiều cao: 1m 60
Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng nhạt


Không phù, không xuất huyết dưới da
Không sờ thấy hạch ngoại biên
2. Thăm khám cơ quan
2.1. Khám chuyên khoa
a. Khám bụng
Nặng tức vùng hạ vị
Bụng không có sẹo mổ cũ
Sờ thấy khối u ngang rốn lệch phải kích thước 15*10 cm, di động, giới hạn rõ, không đau,
mật độ chắc
Không gõ đục vùng thấp
b. Khám bộ phận sinh dục
Đặt mỏ vịt: âm đạo cổ tử cung không có dịch bất thường
Cổ tử cung trơn láng, không viêm
Khám âm đạo: Tử cung nhỏ, lệch trái. Cạnh phải tử cung có khối lớn kích thước 15*20 cm
giới hạn rõ, di động.
Lay cổ tử cung khối u không di chuyển theo.
2.2. Khám cơ quan khác
a. Tim mạch
Không đau ngực, không hồi hộp
Nhịp tim không đều
Tần số 75 l/ph
Không nghe tiếng thổi

b. Hô hấp
Không ho, không khó thở
Phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ
Chưa nghe ran
c. Tiêu hóa
Không rối loạn tiêu hóa
Bụng mềm, ấn tức vùng hạ vị
Sờ được khối u kích thước 15*10 cm di động, giới hạn rõ, chắc, không đau
Gan lách không sờ thấy
d. Thận tiết niệu
Không tiểu buốt rát, nước tiểu trong


Chạm thận, bập bềnh thận âm tính
Ấn các điểm niệu quản trên không đau
e. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
IV. CẬN LÂM SÀNG
1. Siêu âm bụng
Chiếm hầu hết ổ bụng, lệch phải là cấu trúc dạng nang lớn kích thước 19*10*7 cm bên
trong có nhiều nang nhỏ chứa dịch lợn cợn hồi âm và nhiều vách dày.Có tín hiệu Dopler
động mạch trên các vách.
Cấu trúc nang chèn ép niệu quản phải đoạn 1/3 giữa
Thận phải ứ nước độ 1
Tử cung: kích thước bình thường tư thế trung gian. Nội mạc dày 6 mm cấu trúc cơ tử cung
đồng nhất, lòng không có dịch
Khoang phúc mạc không có dịch, không có phì đại hạch ổ bụng
Kết luận: Theo dõi khối u buồng trứng dạng nang chèn ép niệu quản phải 1/3 giữa
2. Công thức máu
BC: 6.3*10^9/l
Neu: 56%

Lym: 35%
HC: 4.5*10^12/l
Hb: 13.4 g/dL
Hct: 41.7 %
TC: 225*10^9/l
3. Xét nghiệm sinh hóa máu
AFP: 1.71 ng/ml
CA125: 17.34 U/ml
4. 10 thông số nước tiểu: Bình thường
5. ECG
Nhịp xoang 77l/ph
Trục trung gian
Ngoại tâm thu thất nhịp đôi đường ra thất phải
6.Siêu âm tim
Chức năng tim bình thường


V. TÓM TẮT, CHẨN ĐOÁN
Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 50tuổi vào viện vì lý do sờ thấy khối u ở bụng, không có tiền sử sản phụ
khoa bất thường qua thăm khám lâm sang và cận lâm sàng rút ra các dấu chứng và hội
chứng sau:
a. Dấu chứng khối u vùng hạ vị
- Vùng hạ vị sờ thấy khối u kích thước 15*10 cm mật độ chắc, di động, giới hạn rõ, không
đau.
- Thăm khám âm đạo: tử cung lệch trái. Cạnh phải tử cung có khối lớn kích thước 15*20
cm di động giới hạn rõ
- Siêu âm: theo dõi khối u buồng trứng dạng nang
b. Hội chứng ngoại tâm thu thất nhịp đôi
- Tim nhịp không đều, ngoại tâm thu lẻ tẻ

- ECG: Ngoại tâm thu thất nhịp đôi đường ra thất phải
c. Các dấu chứng có giá trị
- Siêu âm: u nang buồng trứng chèn ép niệu quản phải. Thận phải ứ nước độ 1
- AFP: 1.72 ng/ml (bình thường)
- CA125: 17.34 IU/ml
- Không phù
Chẩn đoán : U nang buồng trứng phải biến chứng chèn ép niệu quản 1/3 giữa, thận phải ứ
nước độ 1
VI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
1.Nội khoa
- Kháng sinh trước mổ: Cefuroxim 500mg*3 lọ tiêm tĩnh mạch 15 phút trước phẫu thuật
- Thụt tháo
2. Ngoại khoa
- Mổ hở cắt u nang
VII. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: Tốt , tránh được các biến chứng của u nang buồng trứng
2. Tiên lương xa: Tùy thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh khối u là lành tính hay ác tính.
Trường hợp u ác tính phải cắt tử cung hoàn toàn, cắt bỏ phần phụ bên kia, cắt một phần
mạc nối lớn và tiếp tục điều trị hóa chất.