Trà thanh thảo nhi 2

Họ và tên :Trà Thanh Thảo Nhi
MSSV: 1253010296.
Lớp Đại học Y Đa Khoa K5
Nhóm: 4
Điểm

Lời phê của giáo viên hướng dẫn

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên: TRẦN DIỄM HẰNG

Giới tính: Nữ

2. Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động (trước đó làm ruộng)

Tuổi: 70
Dân tộc: Kinh

3. Địa chỉ: Trà Ôn - Vĩnh Long
4. Họ tên người thân: Con Nguyễn Thị Trúc Khanh. Số điện thoại: 0125245725
5. Ngày vào viện: 10h00, 07/09/2016
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Khối sa lồi ra khỏi âm hộ.
III. TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
1.1. Nội khoa: Tăng huyết áp cách đây khoảng 2 năm được chẩn đoán tại
bệnh viện Đa Khoa tỉnh Vĩnh Long (HAmax: 160/90 mmHg) điều trị thuốc liên tục
(Amlodipin 5mg ngày uống 1 viên). Không có dị ứng thuốc.


1.2. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý.

1.3. Phụ khoa:
- Tuổi bắt đầu có kinh: 15 tuổi.
- Có các triệu chứng tiền mãn kinh: năm 42 tuổi.
- Hết kinh năm: 50 tuổi.
1.4. Sản khoa:
- Lấy chồng: 25 tuổi.
- PARA: 5015 (sinh mụ vườn, 3 trai 2 gái, bệnh nhân không nhớ năm sinh và cân
nặng của em bé lúc sinh)
2. Gia đình: Chưa phát hiện các bệnh lý truyền nhiễm hay di truyền.
IV. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện khoảng 5 năm bệnh nhân đi khám phụ khoa định kì
tại bệnh viện Phụ sản TP. Cần Thơ và được chẩn đoán Sa sinh dục độ I,
bệnh nhân xin về và không điều trị gì.
Cách nhập viện khoảng 1 tuần bệnh nhân thấy khi làm việc nặng có
một khối sa ra ngoài khỏi âm hộ, đẩy không vào, không đau, không chảy
máu, bệnh nhân tiêu, tiểu bình thường, bệnh nhân không uống thuốc và
không đi khám bệnh. Khối sa ngày càng to dần gây ảnh hưởng đi lại và
công việc hàng ngày nên đến nhập viện điều trị tại khoa Phụ bệnh viện Phụ
Sản Thành Phố Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện: 10h00, 07/09/2016:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng.

Mạch: 90 lần / phút
HA: 130/ 80 mmHg
to: 37oC
Nhịp thở: 20 lần/ phút


- Tim đều, phổi trong, bụng mềm.

V. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 16h00 ngày 07/09/2016.
1. Toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng.

Mạch: 92 lần / phút
HA: 120/ 70 mmHg
to: 37oC
Nhịp thở: 20 lần/ phút
Cân nặng: 49 kg

- Không phù.
- Tuyến giáp không to, không sờ chạm hạch ngoại vi.
2. Khám phụ khoa:
2.1. Khám ngoài
a. Khám bụng:
- Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan, lách sờ không chạm.
b. Khám vú, âm hộ, tầng sinh môn:
- Hai vú cân đối, không tụt núm vú, không sẹo mổ cũ.
- Âm hộ không sưng đỏ, không phù nề.
- Tầng sinh môn không rách.
- Có 1 khối sa lồi ra khỏi âm hộ và tầng sinh môn hình cầu, màu hồng, kích
thước khoảng 4 x 5 cm, trơn lán, mật độ chắc, di động, không đau.


2.3. Khám 2 bằng tay:
- Âm đạo: hồng nhạt, trơn láng, âm đạo sạch, ít dịch trong, không xuất huyết,
không mùi hôi, thành trước sa ra ngoài, mật độ chắc, di động không đau.
- Tử cung sa hẳn ra bên ngoài âm hộ và tầng sinh môn hình cầu, màu hồng, kích

thước khoảng 4 x 5 cm, trơn lán, mật độ chắc, di động, không đau.
- Phần phụ 2 bên khó xác định.
- Túi cùng: mềm, trống không căng đau.
3. Khám tim:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Mỏm tim nằm khoang liên sườn IV đường trung đòn trái.
- Tim đều, 80 lần/phút. Không âm thổi bất thường.
4. Khám phổi:
- Khoang liên sườn dãn nở đều, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều 2 phế trường.
- Gõ trong khắp phổi.
- Rì rào phế nang êm dịu, không có rale bất thường.
5. Khám thận – tiết niệu:
- Rung thận âm tính, chạm thận âm tính.
- Chưa ghi nhận bất thường.


6. Khám thần kinh:
- Cổ mềm.
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Chưa ghi nhận bất thường.
7. Khám cơ – xương – khớp:
- Cơ không teo.
- Chưa ghi nhận bất thường.
8. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, PARA: 5015 vào viện vì khối sa lồi ra khổi âm hộ.
Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các triệu chứng và hội chứng:
Triệu chứng cơ năng: khối sa ra ngoài khỏi âm hộ, đẩy không vào, không
đau, không chảy máu.

Triệu chứng thực thể:
- Âm hộ: Có 1 khối sa lồi ra khỏi âm hộ và tầng sinh môn hình cầu, màu hồng,
kích thước khoảng 4 x 5 cm, trơn lán, mật độ chắc, di động, không đau.
- Âm đạo: hồng nhạt, trơn láng, âm đạo sạch, ít dịch trong, không xuất huyết,
không mùi hôi, thành trước sa ra ngoài, mật độ chắc, di động không đau.
- Tử cung sa hẳn ra bên ngoài âm hộ và tầng sinh môn hình cầu, màu hồng, kích
thước khoảng 4 x 5 cm, trơn lán, mật độ chắc, di động, không đau.
Tiền sử: Nội khoa: Tăng huyết áp cách đây khoảng 2 năm được chẩn đoán tại
bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long (HAmax: 160/90 mmHg) điều trị thuốc liên tục
(Amlodipin 5mg ngày uống 1 viên). Không có dị ứng thuốc.


VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Sa sinh dục độ III chưa có biến chứng/ THA giai đoạn II theo JNC VII
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Polyp cổ tử cung
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Trên bệnh nhân này em nghĩ là sa sinh dục vì có các vấn đề sau:
-

Triệu chứng cơ năng khá điển hình ở bệnh sa sinh dục là: bệnh nhân lớn tuổi,
khai có một khối sa ra ngoài khỏi âm hộ, đẩy không vào, không đau, không

-

chảy máu.
Trước khi bệnh nhân hết tuổi lao động thì nghề nghiệp của bệnh nhân là làm

-

ruộng => lao động nặng là một trong những nguyên nhân gây sa sinh dục.
Tiền căn: trước đó đã được chẩn đoán là sa sinh dục độ I. PARA: 5015 (sinh
mụ vườn, 3 trai 2 gái, bệnh nhân không nhớ năm sinh và cân nặng của em bé
lúc sinh) => sinh nhiều, kỹ thuật không an toàn là một trong những nguyên

-

nhân gây sa sinh dục.
Thăm khám ghi nhận: nhìn thấy ở âm hộ có 1 khối sa lồi ra khỏi âm hộ và
tầng sinh môn hình cầu, màu hồng, kích thước khoảng 4 x 5 cm, trơn lán, mật
độ chắc, di động, không đau. Khăm bằng tay : Âm đạo: hồng nhạt, trơn láng,
âm đạo sạch, ít dịch trong, không xuất huyết, không mùi hôi, thành trước sa ra
ngoài, mật độ chắc, di động không đau. Tử cung sa hẳn ra bên ngoài âm hộ và
tầng sinh môn hình cầu, màu hồng, kích thước khoảng 4 x 5 cm, trơn lán, mật
độ chắc, di động, không đau => phù hợp với triệu chứng ở bệnh nhân sa sinh
dục độ III.
Chưa nghĩ có biến chứng vì: bệnh nhân tiêu tiểu bình thường, không xuất

huyết âm đạo, các cơ quan khác thăm khám chưa ghi nhận bất thường.


Bệnh nhân có kèm theo bệnh nội khoa tăng huyết áp do Tăng huyết áp cách
đây khoảng 2 năm được chẩn đoán tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Vĩnh Long (HA max:
160/90 mmHg) điều trị thuốc liên tục (Amlodipin 5mg ngày uống 1 viên) => Tăng
huyết áp giai đoạn II theo JNC VII.
Không nghĩ đến polyp cổ tử cung vì: trên bệnh nhân polyp thường là nhiều
khối u nhỏ, kích thước thường nhỏ, thường có các biến chứng chảy máu âm đạo
nhưng trên bệnh nhân này không có => làm them xét nghiệm để loại trừ chẩn
đoán.
X. CẬN LÂM SÀNG

1. Đề nghị cận lâm sàng:
- Cận lâm sàng giúp chẩn đoán và phân biệt:
+ Siêu âm bụng tổng quát, siêu âm tử cung.
+ Soi cổ tử cung
+ Xét nghiệm tế báo cổ tử cung
- Cận lâm sàng thường quy và trước phẫu thuật
+ Công thức máu: Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,nhóm máu, PT%, APTT
+ Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, ALT, ALT, Ion đồ
+ Xét nghiệm miễn dịch: anti HIV, HBsAg
+ X – quang tim phổi thẳng
+ Điện tâm đồ
+ 10 thông số nước tiểu

2. Cận lâm sàng đã có


- Công thức máu: 27/06/2016
Số lượng hồng cầu (1012/L)
Huyết sắc tố (g/L)
Hematocrit (L/L)
MCV (fL)
MCH (pg)
MCHC (g/L)
Số lượng tiểu cầu (109/L)
Số lượng bạch cầu (109/L)
•

Đoạn trung tính: 73,5%

• Lympho: 18,7%

PT%
APTT
Nhóm máu

4,6
130
0,41
88
28
317
301
9,5

12
32
B+

- Sinh hóa máu: 27/06/2016
Ure mmol/l
Glucose mmol/l
Creatinine µmol/l
Na+ mmol/l
K+ mmol/l
Cl- mmol/l
ALT
AST

6,8
6,4
96

139
3,5
100
14
17

- Xét nghiệm miễn dịch và kháng nguyên: 27/06/2016: Anti HIV (ELISA): âm
tính, HbSAg âm tính.
- Mười thông số nước tiểu: 27/06/2016
Tỉ trọng (1,015 – 1,025)
pH (4,8 – 7)
Hồng cầu (< 10/µl)
Bạch cầu (< 5/µl)
Nitrit
Protein (< 0,1g/l)

1,015
6
(-)
(-)
(-)
(-)


Glucose (< 0,84 mmol/l)
(-)
Thể cetonic (< 5mmol/l)
(-)
Bilirubin (3,4 µm/l)
(-)

Urobilinogen (< 16 µm/l)
3,5
- Xét nghiệm tế bào CTC: (07/09/2016) không tổn thương trong biểu mô hay ung
thư.
- X – quang tim phổi thẳng (07/09/2016): 2 phế trường sáng, bóng tim không to.
- ECG (07/09/2016): nhịp xoang đều, tần số: 88 lần/ phút.
- Siêu âm tim: (07/09/2016)
+ Các buồng tim trong giới hạn bình thường
+ Không giới hạn vận động khu trú
+ Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF 62%
+ Hệ van tim mềm mại
+ Không tăng áp động mạch phổi
+ Không tràn dịch màng tim
-Siêu âm tử cung: (07/09/2016)
+ Tử cung: ngã trước, cấu trúc cơ đều
+ Nội mạc 1mm
+ Buồng trứng (P) và (T): không u nang
+ Túi cùng sau: không dịch
-Siêu âm bụng tổng quát: (07/09/2016)
+ Ổ bụng không dịch
+ Gan: không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều, tĩnh mạch cửa không dãn, đường mật
hai nhánh gan và ống mật chủ không dãn , không sỏi.
+ Túi mật : không to, không sỏi, thành không dày.
+ Lách không to.
+ Tụy: không to, chủ mo đồng dạng
+ Thận phải và trái: không sỏi , không ứ nước.
+ Bàng quang : không sỏi, thành không dày.


+ Tử cung: teo nhỏ, nằm thấp.

+ Phần phụ phải: không u
+ Túi cùng sau không dịch.
Kết luận: Tử cung nằm thấp.
Soi cổ tử cung: sa sinh dục độ III, chưa ghi nhận bất thường.

-

Biện luận cận lâm sàng:
-

Kết quả cận lâm sàng cho thấy: trên bệnh nhân có tử cung teo nhỏ và nằm

-

thấp => phù hợp với chẩn đoán.
Xét nghiệm tế bào cổ tử cung cho thấy không có tổn thương tế bào tử cung và

-

không ung thư tử cung.
Xét nghiệm siêu âm tử cung và soi cổ tử cung không ghi nhận sự xuất hiện
của polyp tử cung => loại trừ chẩn đoán phân biệt.

XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Sa sinh dục độ III chưa có biến chứng/ THA giai đoạn II theo JNC VII

XII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:
Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về bệnh lý và xử trí:
-

Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật: sa sinh dục độ III ảnh hưởng sinh hoạt
nhưng do bệnh nhân lớn tuổi (77 tuổi) và có bệnh tăng huyết áp kèm theo

-

nên cân nhắc có nên phẫu thuật hay không.
Nếu sa sinh dục gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng cuộc sống và
cần phẫu thuật thì bệnh nhân lớn tuổi nên điều trị các bệnh nội khoa trước
để chuẩn bị phẫu thuật, đánh giá tình trạng trước phẫu thuật dựa theo kết

-

quả lâm sàng và cận lâm sàng.
Phương pháp phẫu thuật của bệnh nhân này: Phương pháp Lefort (do bệnh
nhân đã lớn tuổi, không còn quan hệ sinh lý, âm đạo và cổ tử cung không
viêm nhiễm).


Điều trị cụ thể:
-

Duy trì amlodipin 5 mg 1 viên/ ngày
Bổ sung dinh dưỡng trước phẫu thuật
Kháng sinh, giảm đau, chăm sóc sau phẫu thuật

XIII. TIÊN LƯỢNG:
- Tiên lượng: trung bình
- Hiện tại tình trạng bệnh nhân ổn định chưa có dấu hiệu nhiễm trùng âm đạo phần
phụ
- Có nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật.

XIV. DỰ PHÒNG:
Sau khi phẫu thuật bệnh nhân cần hạn chế vận động, uống thuốc theo y lệnh
của bác sĩ. Sau khi ra viện cần tái khám định kì