Đề tài nghiên cứu khoa học Nghiên cứu điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương

Header Page 1 of 113.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương răng là một cấp cứu hay gặp trong thực hành nha khoa.
Trên thế giới, khoảng 1/4 số tai nạn gây tổn thương ở răng [1]. Trong đó, chấn
thương bật răng khỏi huyệt ổ răng chiếm 0,5 - 16% trong chấn thương răng,
tổn thương thường gặp ở nhóm răng cửa hàm trên và tập trung chủ yếu ở 2
răng cửa giữa với tỷ lệ 87,1%, độ tuổi thường gặp từ 7 - 18 tuổi [1], [2]. Ở
Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phú Thắng, tỷ lệ này là 5,6% [3].
Khi răng bị bật khỏi huyệt ổ răng, có hai thái độ xử lý: một là chấp nhận
mất răng, sau này khắc phục bằng các loại phục hình như làm răng giả tháo lắp,
răng giả cố định, cắm implant… Hai là cắm lại răng vào huyệt ổ răng. Trong
hai giải pháp trên, cắm lại răng là lựa chọn điều trị tốt nhất, trả lại cho bệnh
nhân chức năng, thẩm mỹ, đảm bảo giữ nguyên vẹn thể tích xương hàm xung
quanh, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân đang tuổi phát triển mà không loại
phục hình nào làm được, không phải mài răng, gây ảnh hưởng đến răng lân
cận, tiết kiệm kinh phí khi phải làm răng giả.
Việc điều trị cắm lại răng đã được thực hiện từ rất lâu trong lịch sử. Từ
năm 1749, Fauchard [4] đã thực hiện ca cắm lại răng đầu tiên ở một răng bị
nhổ nhầm cho kết quả tốt. Đến Hunter 1978 cho rằng răng được cắm lại phải
là răng chết, ông tiến hành làm sạch tế bào dây chằng quanh răng bằng nước
sôi trước khi cắm lại răng [5]. Ngày nay, quan điểm về cắm lại răng đã thay
đổi rất nhiều, thành công của một răng được cắm lại phụ thuộc vào rất nhiều
yếu tố, trong đó đặc biệt quan trọng là sự sống của dây chằng quanh răng [6].
Andreasen [7], Davis và Knott [8], Liew và Daly [9] đều cho kết quả điều trị
thành công cao ở nhóm răng còn giữ được sự sống của dây chằng quanh răng.
Đã có nhiều báo cáo về thành công trong điều trị cắm lại răng ngay lập tức:
răng tồn tại trong miệng sau 14 năm theo dõi (Mandoza A. [10]), Martins theo
dõi có những răng tồn tại tới 27 năm sau điều trị cắm lại răng [11],

Footer Page 1 of 113.


Header Page 2 of 113.

2

Keklikoglu báo cáo trường hợp răng cắm lại ngay lập tức, tồn tại tới 49 năm
[12]. Trong khi đó, nếu thời gian răng khô nằm ngoài HOR kéo dài trên 60
phút mà không được bảo quản, dây chằng quanh răng hầu như bị hoại tử hết
[13], [14], [15], quá trình lành thương sau điều trị sẽ là tiêu thay thế và dính
khớp [16], [17], [18].
Thực tế hiện nay ở Việt Nam, các bệnh nhân đến cấp cứu thường
muộn, khi thời gian khô ngoài huyệt ổ răng lớn hơn 60 phút (chiếm 84,48%
[19]). Khó khăn gặp phải trong các trường hợp này là dây chằng quanh răng
đã hoại tử, do đó quá trình tiêu chân răng diễn ra nhanh chóng. Thái độ điều
trị của các bác sỹ trong các trường hợp này đóng vai trò quan trọng đến thành
công của điều trị. Trong khi đó ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu sâu, có
hệ thống về điều trị cắm lại răng bị bật khỏi huyệt ổ răng còn ít, đặc biệt chưa
có công trình nghiên cứu nào đưa ra bằng chứng mô học về điều trị cắm lại
răng muộn trên thực nghiệm. Do đó, nhằm xác định hiệu quả điều trị cắm lại
răng muộn trên lâm sàng, đưa ra được những bằng chứng mô học về lành
thương sau khi cắm lại răng muộn trên thực nghiệm, chúng tôi tiến hành đề
tài: “Nghiên cứu điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm trên bật khỏi
huyệt ổ răng do chấn thương” với ba mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, X.quang các bệnh nhân có răng cửa hàm
trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương, thời gian răng khô ngoài

huyệt ổ răng lớn hơn hoặc bằng 60 phút.

2.

Đánh giá kết quả điều trị cắm lại răng trong số bệnh nhân trên.

3.

Mô tả quá trình lành thương sau cắm lại răng muộn trên thực nghiệm.

Footer Page 2 of 113.


Header Page 3 of 113.

3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu ứng dụng răng và vùng quanh răng
1.1.1. Các giai đoạn phát triển của chân răng vĩnh viễn
Năm 1963, tác giả Coenraad F.A. Moorrees và cộng sự đã đưa ra cách
phân chia các giai đoạn hình thành răng vĩnh viễn dựa trên sự hình thành thân
răng và hình thành chân răng. Quá trình hình thành chân răng vĩnh viễn được
chia làm 7 giai đoạn như sau:

Hình 1.1. Các giai đoạn phát triển của chân răng [20]
Các răng giai đoạn 1 và 2 thường chưa mọc lên trong khoang miệng.
Khi răng xuất hiện trong khoang miêng, chân răng thường bước sang giai

đoạn 3. Trong điều trị cắm lại răng sớm, những răng đang hình thành chân có

Footer Page 3 of 113.


Header Page 4 of 113.

4

tiên lượng tốt hơn răng đã đóng chóp hoàn toàn (giai đoạn 7) do chóp răng
mở rộng nên răng có khả năng lành thương tủy cao. Ngược lại, trong trường
hợp cắm lại răng muộn, khi dây chằng quanh răng và tủy hoại tử, những răng
chưa đóng chóp lại có tiên lượng kém hơn do chân răng chưa phát triển hoàn
toàn, ống tủy rộng, lớp ngà chân răng mỏng, do vậy mà quá trình tiêu viêm và
tiêu thay thế diễn ra rất nhanh, trong một vài năm chân răng bị tiêu hết. Trong
khi đó, những răng đã phát triển hoàn toàn, quá trình tiêu chân răng thay thế diễn
ra chậm, răng có thể tồn tại trên cung hàm nhiều năm sau cắm lại muộn [21].
1.1.2. Mô học vùng quanh răng
Tổ chức quanh răng bắt nguồn từ túi quanh răng [22]. Các tế bào bắt
nguồn từ túi quanh răng biệt hoá thành tạo xê măng bào và tạo xơ bào dưới
ảnh hưởng của protein tạo khuôn men răng, khi đó xê măng lắng đọng lên bề
mặt chân răng và các sợi dây chằng Sharpey bám vào lớp xê măng mới này.
Đồng thời tạo cốt bào biệt hoá từ túi răng hình thành xương ổ răng ở mặt
trong của mỏm ổ răng. Các sợi dây chằng Sharpey cũng đồng thời bám vào
xương ổ răng. Bởi vậy, dây chằng Sharpey đóng vai trò liên kết giữa răng và
tổ chức xương xung quanh [23], [24], [25].
Ở phía chóp của một chân răng đang phát triển có bao biểu mô Hertwig,
bao này giúp cho quá trình hình thành tiếp tục của chân răng [27]. Trong quá
trình cắm lại răng ngay lập tức, ngay kể cả khi tủy răng không lành thương
mà vẫn giữ được bao Hertwig còn sống lành mạnh ở vùng chóp răng, chân

răng vẫn có khả năng tiếp tục phát triển. Do vậy, trong những trường hợp cắm
lại ngay lập tức răng đang phát triển, cần theo dõi sát sao sự sống của tủy
răng, khi bắt đầu có biểu hiện tủy hoại tử, cần kịp thời điều trị tủy, tránh cho
quá trình viêm lan rộng xuống vùng chóp, gây nhiễm trùng bao biểu mô
Hertwig, làm ảnh hưởng đến quá trình tiếp tục phát triển của chân răng [28].

Footer Page 4 of 113.


Header Page 5 of 113.

5

Hình 1.2. Sơ đồ vùng quanh răng của răng đang phát triển [26]
Sau khi chân răng hình thành xong, các tế bào biểu mô của bao Hertwig
tiêu đi, để lại các mảnh biểu mô Malassez còn sót. Những tế bào này tạo
thành một mạng lưới tồn tại trong dây chằng quanh răng dưới dạng đám các tế
bào biệt lập kết lại với nhau.

Footer Page 5 of 113.


Header Page 6 of 113.

6

Hình 1.3. Các tế bào biểu mô Malassez còn sót lại giống như một mạng
lưới bao quanh chân răng [29]
Khi chân răng bị tiêu, các tế bào Malassez còn sót tham gia vào quá
trình sửa chữa bằng cách hoạt hóa khả năng tiết lưới protein (khung protein)

giống như sự hình thành men răng, bao protein [29], [30].
1.1.3. Giải phẫu vùng quanh răng
Vùng quanh răng là vùng nâng đỡ răng, làm tăng vẻ đẹp và chức năng của
răng. Vùng này bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xê măng và xương ổ răng.
1.1.3.1. Lợi
Lợi gồm lợi tự do và lợi dính. Lợi tự do là phần lợi không dính xương,
ôm sát vào cổ răng và cùng với cổ răng tạo nên một khe sâu khoảng 0,5 - 1,5mm
gọi là rãnh lợi. Lợi dính là lợi bám dính vào chân răng ở trên và mặt ngoài
XOR ở dưới [31], [32].

Footer Page 6 of 113.


Header Page 7 of 113.

7

Hình 1.4. Giải phẫu vùng quanh răng [33]
(1) sợi quanh chóp, (2) Sợi chéo, (3) sợi ngang, (4) sợi mào xương ổ, (5) sợi
xuyên vách, (6) nhóm lợi.
1.1.3.2. Dây chằng quanh răng
Dây chằng quanh răng là tổ chức liên kết, có cấu trúc đặc biệt nối liền
khoảng trống giữa răng và XOR. Cấu trúc tổ chức dây chằng quanh răng gồm
những sợi keo sắp xếp thành những bó sợi mà một đầu dính vào xê măng, một
đầu dính vào XOR. Dây chằng quanh răng tạo ra sự kết nối giữa răng và
xương ổ răng xung quanh. Ngoài ra, DCQR cũn cú cỏc mạch mỏu giỳp cung
cấp dinh dưỡng cho các tế bào trong DCQR, các tế bào của xê măng và xương
ổ răng [32], [33], [34].
Chức năng dây quanh răng
- Chịu lực cắn.

- Truyền lực cắn tới xương.
- Cấu tạo và tái tạo chức năng.
- Dinh dưỡng và cảm giác.
- Điều tiết khoảng dây chằng quanh răng (khe dây chằng quanh răng).
- Chức năng dinh dưỡng và cảm giác:

Footer Page 7 of 113.


Header Page 8 of 113.

8

+ Dây chằng quanh răng giàu mạch máu.
+ Cung cấp dinh dưỡng cho xê măng, xương, lợi qua mạch máu và
đồng thời cũng dẫn lưu bạch huyết.
+ Dây chằng quanh răng có các sợi thần kinh có khả năng dẫn
truyền cảm giác xúc giác, áp lực, đau qua dây thần kinh sinh ba.
1.1.3.3. Xê măng
Xê măng là tổ chức vôi hóa bao phủ lớp ngà chân răng. Trên bề mặt
của nó có những bó sợi của dây chằng quanh răng bám vào [31], [32].
Xê măng là lớp bảo vệ chân răng, đề kháng với các quá trình tiêu chân
răng. Khi có các yếu tố tác động như sang chấn khớp cắn, di chuyển răng
trong chỉnh nha, áp lực do răng mọc không đúng trục, nang hay u, bệnh lý
vùng quanh cuống hoặc quanh răng… quá trình tiêu xê măng xảy ra. Tiêu xê
măng không phải là quá trình liên tục. Nó thay đổi phụ thuộc vào giai đoạn
sửa chữa và lắng đọng xê măng mới.
Quá trình sửa chữa xê măng:
- Xảy ra ở cả răng sống và răng chết.
- Tế bào Malassez còn sót tham gia vào quá trình sửa chữa bằng cách

hoạt hóa khả năng tiết lưới protein (khung protein) giống như sự hình thành
men răng, bao protein [30].
- Các yếu tố phát triển như protein tạo hình xương, yếu tố phát triển từ
tiểu cầu, yếu tố phát triển giống insulin cũng tham gia vào quá trình sửa chữa.
Khi lớp xê măng bị tổn thương, đặc biệt trong trường hợp cắm lại răng,
quá trình dính khớp răng và tiêu thay thế xảy ra. Dính khớp răng là sự hợp
nhất của xê măng với xương ổ răng, xóa khoảng dây chằng quanh răng, chân
răng bị tiêu đi và sẽ được thay thế dần dần bằng tổ chức xương hàm. Trên lâm
sàng, những răng dính khớp và tiêu thay thế có biểu hiện [30]:
- Giảm lung lay sinh lý hoặc không lung lay so với răng bình thường.

Footer Page 8 of 113.


Header Page 9 of 113.

9

- Răng phát ra âm thanh kim loại đặc biệt khi gõ vào.
Khi lớp xê măng bị tổn thương, quá trình tiêu chân răng diễn ra nhanh
chóng. Như vậy, vai trò của xê măng rất quan trọng, cần phải chú ý bảo tồn
lớp xê măng trong quá trình điều trị cắm lại răng. Trong chấn thương bật răng
khỏi huyệt ổ răng, chúng ta cần phải bảo vệ lớp xê măng cẩn thận, tránh gây
tổn thương bằng việc tuyệt đối không cầm vào chân răng, ngay kể cả trong
trường hợp cắm lại răng muộn, nếu phải lấy bỏ dây chằng quanh răng đã hoại
tử thì chúng ta cũng cần phải làm hết sức nhẹ nhàng, tránh gây tổn hại đến lớp
xê măng [35].
1.1.3.4. Xương ổ răng
Xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm, nâng đỡ răng vững chắc
trên xương hàm. Xương ổ răng gồm lá xương thành trong huyệt ổ răng và tổ

chức xương chống đỡ xung quanh huyệt ổ răng. Trên bề mặt của lá xương có
những bó sợi của dây chằng quanh răng bám vào. Khi xương ổ răng bị tổn
thương, quá trình lành thương sơ khởi bắt đầu từ tuần thứ hai, tuy nhiên sang
đến tuần thứ tám mới có sự hình thành của xương mới. Trải qua quá trình từ 3
đến 6 tháng, quá trình lành xương mới hoàn toàn và quan sát được trên
X.quang. Do vậy khi có gãy xương ổ răng kèm theo, thời gian cố định răng
cần kéo dài từ 6 đến 8 tuần để đảm bảo cho quá trình lành xương sơ khởi diễn
ra tốt [31], [32].
1.1.4. Động mạch cấp máu nuôi dưỡng cho răng và vùng quanh răng
Động mạch nuôi dưỡng cho răng và vùng quanh răng rất phong phú.
Bắt đầu từ động mạch hàm trên và dưới, đi đến cấp máu cho răng và vùng
quanh răng từ ba nguồn:
- Mạch vùng chóp.
- Mạch xuyên từ xương ổ răng.
- Mạch từ lợi.

Footer Page 9 of 113.


Header Page 10 of 113.

10

Mạch cung cấp tới vách gian răng vào qua ống nuôi cùng với tĩnh
mạch, thần kinh và bạch huyết. Động mạch nhỏ (nhánh của động mạch huyệt
ổ răng) cho nhánh tới khoang tủy của xương qua lá sàng.
Nhờ hệ thống nuôi dưỡng phong phú, các chấn thương vùng hàm mặt
nói chung và vùng quanh răng nói riêng, quá trình lành thương diễn ra tương
đối nhanh.
1.2. Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng

1.2.1. Định nghĩa
Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng là tình trạng sau chấn thương
răng bật hoàn toàn ra khỏi huyệt ổ răng, huyệt ổ răng trống rỗng [28].

Hình 1.5. Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng [28]
1.2.2. Dịch tễ, nguyên nhân chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng
1.2.2.1. Dịch tễ
Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng gặp dao động từ 0,5% đến 16%
trong các chấn thương răng tùy theo nghiên cứu. Tỷ lệ này thay đổi phụ thuộc
nhiều yếu tố như nghiên cứu được tiến hành trong hay ngoài giờ hành chính
hay cả hai? địa điểm nghiên cứu? vùng, lãnh thổ nghiên cứu? York và cộng
sự [36] nghiên cứu trên 72 trẻ chấn thương răng thấy 3% các trường hợp răng
bị rơi ra ngoài. Ngược lại, Andreasen nghiên cứu trên 1298 trẻ bị chấn thương

Footer Page 10 of 113.


Header Page 11 of 113.

11

răng thấy có tới 16% răng rơi [17]. Ông giải thích những trường hợp lâm sàng
này gặp ở bệnh viện, bị chấn thương nặng thì bệnh nhân mới đến bệnh viện
nên tỷ lệ này cao. Martin và cộng sự cũng đưa ra tỷ lệ 13% khi nghiên cứu ở
bệnh viện [37]. Davis và Knott [8] nghiên cứu 313 trường hợp trong giờ hành
chính gặp 5,2% răng rơi. Liew và Daly [9] nghiên cứu những bệnh nhân được
điều trị chấn thương răng ngoài giờ hành chính gặp 11,2% trường hợp răng bị rơi
và kết luận: tỷ lệ gặp ngoài giờ hành chính cao hơn. Tác giả Ousama báo cáo tỷ
lệ gặp chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng tại bệnh viện lên tới 28% các
trường hợp chấn thương răng [38].

Sự khác biệt về tỷ lệ của răng rơi ở trên phụ thuộc nhiều yếu tố như:
các tiêu chuẩn ghi chép, nghiên cứu hồi cứu hay tiến cứu. Sự sẵn có của dữ
liệu. Như đã được nhắc đến, khả năng đa dạng cũng có thể tồn tại cho yếu tố
trong giờ hay ngoài giờ hành chính, nghiên cứu ở bệnh viện hay phòng khám.
Tất cả các tác giả đều nhận thấy: chấn thương chủ yếu gặp ở nam, tỷ lệ
nam : nữ = 2,4 : 1 [39], [40]. Vị trí chấn thương thường ở răng cửa trên, trong
đó tập trung chủ yếu ở 2 răng cửa giữa. Hàm trên : dưới = 10 : 1, tỷ lệ gặp 2
răng cửa giữa trên chiếm hơn 80% [41], [42].
Chấn thương bật răng thường gặp ở một răng. Andreasen cho rằng răng
rơi thường gặp ở 1 răng, chiếm tới 78,8%, nhưng những trường hợp gặp nhiều
răng cũng có thể xảy ra [7]. Theo Krinion: 86,7% gặp chấn thương ở một
răng, chỉ có 13,3% gặp chấn thương bật từ hai răng trở lên [43]. Schazt JP
thông báo tỷ lệ gặp chấn thương ở 1 răng là 68,8% [44]. Theo Petrovic B tỷ lệ
này là 82,3% [45].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng, tỷ lệ răng rơi do
chấn thương chiếm 5,6% các trường hợp chấn thương răng [3].

Footer Page 11 of 113.


Header Page 12 of 113.

12

1.2.2.2. Nguyên nhân chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng
Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng có thể do nhiều nguyên nhân
khác nhau như: tai nạn giao thông (tai nạn xe máy, xe đạp, ô tô, tàu hỏa và
các phương tiện giao thông khác), tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn
thể thao, yếu tố bạo lực (đánh nhau…). Một số nguyên nhân khác như cắn
phải vật cứng hay chỉnh nha không đúng phương pháp. Tai biến trong gây mê

nội khí quản…
Grossman và Ship [16], [42] thấy rằng nguyên nhân hay gặp nhất ở
nam là đánh nhau. Nữ là tai nạn xe đạp và ngã. Theo Andreasen, nguyên nhân
chủ yếu là đánh nhau và tai nạn thể thao [7], [17].
Theo các nghiên cứu trên thế giới, nguyên nhân gây chấn thương răng
thường gặp là do ngã, tai nạn thể thao, sau đó là các nguyên nhân khác như
đánh nhau, tai nạn giao thông.
Các yếu tố thuận lợi [6]:
- Khớp cắn loại II tiểu loại 1.
- Độ cắn chìa 3 - 6mm. Tỷ lệ chấn thương gấp đôi so với độ cắn
chìa 0 - 3mm ở răng cửa. Độ cắn chìa hơn 6mm gấp 3 lần nguy cơ.
- Độ che phủ của môi cũng là yếu tố thuận lợi khi xảy ra chấn thương
răng [7].
- Nhóm trẻ em sống trong điều kiện xã hội kinh tế thấp thường hay
chấn thương hơn những nhóm trẻ có điều kiện kinh tế cao hơn [17].
- Một yếu tố quan trọng nữa làm tăng nguy cơ chấn thương răng đó là
trong khi chơi thể thao mà không sử dụng bảo hiểm đủ và đúng [17].

Footer Page 12 of 113.


Header Page 13 of 113.

13

1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến lành thương sau điều trị
1.2.3.1. Tuổi bệnh nhân
Tuổi của bệnh nhân ảnh hưởng đến quá trình lành thương của răng
được cắm lại. Trong trường hợp điều trị cắm lại răng muộn, dây chằng quanh
răng đã bị hoại tử hết, do vậy quá trình lành thương không còn là lành thương

dây chằng nữa mà là quá trình liền xương - xương, quá trình này dẫn đến răng bị
dính khớp, trong khi đó xương hàm của trẻ vẫn tiếp tục phát triển, dẫn đến hiện
tượng thấp khớp cắn làm ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ của bệnh nhân.
Ngoài ra, quá trình liền xương chính là quá trình tiêu chân răng thay
thế, chân răng được thay thế bằng xương ổ răng và kết quả cuối cùng là mất
răng. Quá trình này nhanh hay chậm phụ thuộc vào giai đoạn phát triển của cơ
thể. Bệnh nhân ở độ tuổi đang phát triển, quá trình tiêu thay thế diễn ra rất
nhanh, trong vòng vài năm chân răng đã bị tiêu hết, do vậy mà phải có kế
hoạch cho các điều trị phục hình tiếp theo trong phác đồ điều trị cắm lại răng
muộn, ở bệnh nhân đang độ tuổi phát triển [21], [28], [46].
1.2.3.2. Giải phẫu phát triển răng
Giai đoạn phát triển của răng có ảnh hưởng rất lớn đến lựa chọn
phương pháp điều trị, bởi vì quá trình lành thương của răng sau khi được
cắm trở lại huyệt ổ răng có sự khác biệt giữa răng đã đóng chóp và răng
chưa đóng chóp.
Những răng chưa đóng chóp, sau khi bị chấn thương, thời gian răng nằm
ngoài huyệt ổ răng dưới 60 phút vẫn có khả năng nối lại tuần hoàn tủy răng [47].
Do vậy, sau khi răng được cắm trở lại, phải theo dõi tính sống của tủy thật sát
sao, nếu răng chắc chắn hoại tử tủy, mới tiến hành điều trị tủy. Khi điều trị tủy
cho những răng này cần phải lưu ý là răng chưa đóng chóp nên phải tạo nút chặn
chóp bằng MTA hoặc canxi hydroxit trước khi tiến hành hàn tủy [46], [48].

Footer Page 13 of 113.


Header Page 14 of 113.

14

Những răng đã đóng chóp, không còn khả năng tái lập lại tuần hoàn

tủy, do vậy, kể cả khi thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng ngắn, cũng phải
chủ động tiến hành điều trị tủy sau khi răng cắm lại từ 7 - 10 ngày, để tránh
tình trạng tủy răng bị hoại tử dẫn đến quá trình tiêu viêm chân răng [49].
Như vậy, tuy cùng thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng nhưng phác
đồ điều trị lại khác nhau, phụ thuộc vào răng chấn thương đã đóng chóp chân
răng hay chưa [50]?
1.2.3.3. Thời gian răng khô nằm ngoài huyệt ổ răng
Là yếu tố quan trọng nhất quyết định thành công của cắm lại răng. Nếu
thời gian nằm ngoài huyệt ổ răng kéo dài, tế bào dây chằng quanh răng sẽ bị
khô và chết, kết quả răng sẽ bị tiêu thay thế khi được cắm lại.
Rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng dây chằng quanh răng chỉ sống được
khi tiếp xúc với không khí khoảng 30 phút đầu, sau 30 phút, sự sống của dây
chằng quang răng giảm nhiều và sau 60 phút thì gần như bị hoại tử hết. Do
vậy, những răng được cắm trong vòng 30 phút đầu tiên, chiếm tỷ lệ cao không
bị tiêu chân răng thay thế [12], [51], [52].
1.2.3.4. Môi trường bảo quản răng
Yếu tố chính quyết định sự sống của dây chằng quanh răng là tính thẩm
thấu của dung dịch. Độ pH và nhiệt độ của dung dịch cũng đóng vai trò quan
trọng. Vì vậy, lý tưởng nhất là cắm lại răng ngay lập tức [53], [54]. Tuy cách
làm này đảm bảo cho răng được bảo quản trong môi trường tốt nhất nhưng lại
mang đến nguy cơ nhiễm trùng rất lớn, đặc biệt là nhiễm trùng uốn ván. Do
vậy, tuỳ vị trí răng rơi xuống, nếu không sạch, tốt nhất không nên áp dụng [28].
Trong trường hợp không thể cắm lại răng ngay, cần phải bảo quản răng
trong các dung dịch bảo quản nhằm duy trì mức cao nhất sự sống của dây chằng
quanh răng [55], [56], [57].
Những dung dịch bảo quản nào có tính thẩm thấu, độ pH tương tự máu
người và đảm bảo vô trùng thì được coi là dung dịch lý tưởng để bảo quản

Footer Page 14 of 113.

Header Page 15 of 113.

15

răng. Theo tiêu chuẩn này, một số dung dịch được khuyến cáo sử dụng, bao
gồm [58], [59], [60]:
- Dung dịch bảo quản sinh lý như: Hank’s Balanced Salt Solution
(HBSS), Ricetral, Vispan... có thể bảo quản răng lên tới 7 ngày.
- Sữa tươi vô trùng, tốt nhất là để lạnh, bảo quản răng trong 24 giờ.
- Nước muối sinh lý có thể bảo quản răng trong 6 giờ.
- Nước bọt, nhược trương, lại có vi khuẩn. Không phải là môi trường
tốt để bảo quản răng. Tuy nhiên, khi không có bất kỳ dung dịch bảo quản nào
phù hợp, có thể bảo quản răng trong nước bọt, tốt hơn để khô. Nước bọt có
thể bảo quản răng trong 2 giờ [61].
Không bảo quản răng trong nước lã và để khô [62], [63].
Hiện nay ở các nước phát triển như Mỹ, Canada, Úc, Đức... đã phát
triển những hộp bảo quản răng, trong hộp chứa sẵn dung dịch bảo quản sinh
lý. Những hộp này được cung cấp sẵn ở những nơi dễ xảy ra chấn thương
răng như trường học, gia đình có trẻ nhỏ, các cơ sở y tế ban đầu và tại các
phòng khám chuyên khoa. Hộp này có tên là “Save a tooth”,
“DENTOSAFE”...

Hình 1.6. Hộp bảo quản răng [64]

Footer Page 15 of 113.


Header Page 16 of 113.

16

1.2.3.5. Vai trò của cục máu đông và huyệt ổ răng
Cục máu đông: cục máu đông nếu để lại trong huyệt ổ răng có thể gây
cản trở đến việc cắm lại răng. Điều này làm tăng sự phá hủy chân răng, dẫn
đến tăng nguy cơ tiêu chân răng. Vì vậy, cần lấy đi cục máu đông trước khi
cắm răng trở lại. Việc lấy đi các sợi fibrin trong cục máu đông sẽ làm giảm quá
trình lành thương xương và tăng sự sinh sôi của các tế bào liên kết quanh răng.
Kết quả làm giảm nguy cơ dính khớp răng [19], [26], [65].
Huyệt ổ răng: các tác giả Adreasen, Hammastrom, Klinge đều thống
nhất quan điểm: bảo vệ thành huyệt ổ răng là cần thiết để bảo vệ sự sống của dây
chằng quanh răng. Sự can thiệp vào thành HOR như nạo thành HOR... chỉ làm
gia tăng nguy cơ bị tiêu chân răng sau khi răng được cắm lại [7], [66], [67].
1.2.3.6. Những yếu tố trên bề mặt chân răng
Trong các trường hợp răng nằm ngoài huyệt ổ răng hơn 60 phút mà
không được bảo quản, quá trình lành thương sẽ là tiêu chân răng thay thế, kết
quả cuối cùng là mất răng. Các điều trị sẽ nhằm vào xử lý bề mặt chân răng
sao cho đề kháng tốt nhất với quá trình tiêu chân răng. Các điều trị hiện nay
bao gồm [49]: ngâm răng trong dung dịch natri florua 2% [68], [69] hoặc
dùng Emdogain (một dạng Drotein của men răng) bôi vào bề mặt chân răng
trước khi răng được cắm lại [70], dùng huyết thanh giàu tiểu cầu bôi vào chân
răng [71].
1.2.4. Kết quả điều trị cắm lại răng qua các nghiên cứu
1.2.4.1. Việt Nam
Ở Việt Nam, nhiều tác giả đã thực hiện phương pháp điều trị cắm lại răng,
tuy nhiên rất ít công trình nghiên cứu được công bố. Tác giả Mai Đình Hưng cho
biết tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắm lại răng sớm khoảng 80% đến 90%,
nhưng khi cắm lại răng muộn thì tỷ lệ thành công chỉ khoảng 50 - 60% [72].
Nguyễn Đăng Tiến (1983) thấy tỷ lệ thành công ở nhóm cắm lại răng sớm là
trên 90%, nhóm cắm lại muộn là 65 - 70% [73].

Footer Page 16 of 113.


Header Page 17 of 113.

17

1.2.4.2. Trên thế giới
Điều trị cắm lại răng đã có lịch sử gần 300 năm. Năm 1749, Fauchard
là người đầu tiên mô tả một trường hợp cắm lại răng ngay lập tức do bị nhổ
nhầm, sau đó kết quả của răng được cắm lại tốt [74].
Hunter (1788) cho rằng đối với một răng bị tổn thương vùng quanh răng
nhiều thì cần được nhổ ra và trồng lại, răng được làm sạch với nước đun sôi để
làm sạch và loại bỏ các tổ chức sống và ông cho rằng, việc điều trị này ngăn chặn
phá hủy răng tiếp theo do răng là tổ chức chết và không thể nhiễm bệnh [5].
Sau đó, đã có nhiều báo cáo trên thế giới về điều trị cắm lại răng. Tuy
vậy, cho tới tận thập niên 60 của thế kỷ XX, hầu hết các tác giả đều quan
niệm: điều trị cắm lại răng chỉ là giải pháp mang tính chất tạm thời, sẽ được
điều trị thay thế bằng phục hình răng giả. Chỉ đến cuối năm 1966, Andreasen
đã công bố nghiên cứu cắm lại 110 răng bật khỏi HOR cho kết quả: 90% răng
cắm lại trong vòng 30 phút ít bị tiêu chân răng, trong đó những răng được
cắm trong vòng 15 phút cho một kết quả tiên lượng tốt đẹp, dài lâu. Những
răng có chóp mở rộng, có khả năng lành thương tủy, tuy nhiên phải theo dõi
tủy cẩn thận, nếu có biểu hiện hoại tử, phải điều trị tủy ngay để tránh tiêu
viêm. Những răng có thời gian khô ngoài HOR lớn hơn 60 phút, thường sẽ
phát triển tiêu viêm và tiêu thay thế khi cắm lại răng [13]. Sau đó, ông đã tiến
hành rất nhiều nghiên cứu thực nghiệm quá trình lành thương sau cắm lại răng
và sự sống của DCQR [14], [51], [75]. Năm 1995, Adreasen tiếp tục công bố
nghiên cứu cắm lại 400 răng chấn thương bật khỏi huyệt ổ răng [7] và ông đi

đến kết luận: “Thành công của răng được cắm lại phụ thuộc rất nhiều vào
sự sống của dây chằng quanh răng”. Do vậy, ông đưa ra 2 quy trình điều trị:
quy trình 1: cắm lại răng ngay lập tức ứng với trường hợp răng để khô ngoài
miệng dưới 60 phút ứng với DCQR còn sống; quy trình 2: cắm lại răng muộn,

Footer Page 17 of 113.


Header Page 18 of 113.

18

điều trị tuỷ ngoài miệng rồi mới cắm lại với trường hợp răng để khô ngoài
miệng lớn hơn 60 phút ứng với DCQR và tủy đã bị hoại tử [6].
Cũng trong năm 1995, Schatz JP và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu
cắm lại 34 răng, được chia thành hai nhóm: 13 răng cắm lại trong vòng 1 giờ
(nhóm A) và 21 răng sau 1 giờ hoặc hơn (nhóm B). Thời gian theo dõi trung
bình 2,9 năm. Kết quả cho thấy một tỷ lệ cao lành thương DCQR trong nhóm
A (66,7%), trong khi nhóm B thể hiện một tỷ lệ cao (83,3%) của cả tiêu viêm
và tiêu thay thế. Tác giả kết luận: sự xâm nhập của vi khuẩn trong suốt thời
gian răng khô ngoài HOR dường như là quan trọng nhất [44].
Knirion và Donaldson năm 1999 điều trị cắm lại 84 răng thấy tiêu viêm
gặp 26,2%, 47,6% gặp tiêu thay thế. Ông kết luận tiêu chân răng thay thế có
liên quan chặt chẽ đến thời gian khô ngoài huyệt ổ răng và thời gian cố định
răng. Những răng cố định trong vòng 10 ngày chỉ có 16,7% tiêu chân răng
thay thế, trong khi đó, tỷ lệ này lên tới 59,3% khi thời gian cố định lớn hơn 20
ngày, 90% cắm lại trong vòng 30 phút không tiêu chân răng, những răng cắm
lại sau 60 phút, hầu hết bị tiêu thay thế và dính khớp [43].
Năm 2005, Pohl và cộng sự nghiên cứu cắm lại 28 răng cho 24 bệnh nhân
từ 7 đến 17 tuổi thấy những răng cắm lại muộn, lấy tủy muộn sau cắm lại răng,

tỷ lệ gặp đổi màu răng 58,3% trong đó đổi màu nặng chiếm tới 34,9%, gặp nguy
cơ cao tiêu viêm và phải nhổ bỏ sớm sau 2 năm theo dõi. Trong đó, nếu được
điều trị tủy ngoài miệng tiêu viêm ít hơn, răng không bị đổi màu hoặc đổi màu ít,
ông kết luận: điều trị tủy ngoài miệng giảm nguy cơ tiêu viêm, những răng chưa
trưởng thành quá trình tiêu viêm diễn ra nhanh hơn [76].
Petrovic P. báo cáo kết quả nghiên cứu từ 1998 đến 2006với 32 răng
cửa được điều trị cắm lại sau khi bảo quản khô. Thời gian cho đến khi cắm lại
dao động trong khoảng 15 phút - 9 giờ (trung bình 60 phút). Thời gian quan

Footer Page 18 of 113.


Header Page 19 of 113.

19

sát dao động từ 1 đến 6 năm (trung bình 2 năm). Lành thương DCQR được
quan sát trong 5/32 trường hợp, tiêu viêm gặp trong 20/32 và tiêu thay thế gặp
7/32 răng cửa. Mười răng bị nhổ trong 5 năm quan sát đều là răng chưa
trưởng thành. Ông kết luận: răng chưa trưởng thành, các biến chứng nhiều
hơn đáng kể so với răng trưởng thành [45].
Ousaman H.R., 2012 nghiên cứu điều trị cắm lại 105 răng trên 72 bệnh
nhân với thời gian theo dõi 5 năm thấy: tỷ lệ thành công là 53,4%, thành công
tạm thời là 35,6%, trong khi tỷ lệ thất bại điều trị là 11%. Răng đã hoàn thành
chân răng đầy đủ bị thất bại cao hơn (21,6%) so với răng đang hình thành
chân (10,8%). Thời gian khô ngoài huyệt ổ răng là yếu tố ảnh hưởng quan
trọng tới kết quả điều trị [38].
Ngày nay, dựa trên nền tảng kinh nghiệm điều trị trong quá khứ và sự
hiểu biết đầy đủ về quá trình lành thương của răng được cắm lại. Các nhà lâm
sàng trên thế giới đi đến thống nhất ở những điểm chính trong điều trị cắm lại răng

bị bật khỏi huyệt ổ răng [64], [77], [78]:
- Không điều trị cắm lại răng sữa [79], [80], [81].
- Phác đồ điều trị phụ thuộc vào:
+ Răng đã đóng chóp hay chưa?
+ Thời gian răng khô nằm ngoài huyệt ổ răng.
+ Môi trường bảo quản răng.
1.2.4.3. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm
Nghiên cứu cắm lại răng trên thực nghiệm được nhiều tác giả trên thế
giới tiến hành trên khỉ, chó, chuột cống và thỏ [82].
Nghiên cứu thực nghiệm đầu tiên được Andreasen JO tiến hành trên khỉ
năm 1975 về ảnh hưởng của nẹp đối với lành thương dây chằng quanh răng
sau khi cắm lại răng ở khỉ. Kết quả là trong tất cả các răng được cắm lại sau
120 phút thì sự dính khớp không phụ thuộc vào phương pháp nẹp. Trong

Footer Page 19 of 113.


Header Page 20 of 113.

20

nhóm cắm lại răng sớm, tần số và mức độ tiêu thay thế thấp hơn đáng kể
trong các răng không nẹp so với răng được nẹp. Kết luận rằng nẹp không cải
thiện được sự lành thương của dây chằng nha chu sau cắm lại răng ở khỉ và
dường như gây ảnh hưởng có hại đến tiến trình lành thương của dây chằng
nha chu đối với những răng được cắm lại sớm [15].
Năm 1978, Carlos Nasjleti nghiên cứu cắm lại răng trên 10 con khỉ mà
không điều trị nội nha. Kết quả: nhóm cắm lại răng không điều trị nội nha có biến
chứng tiêu chân răng và dính khớp trong khi nhóm có nội nha thì không [83].
Năm 1981 Andreason JO tiếp tục nghiên cứu về sự lành thương của dây

chằng quanh răng và hoạt động tiêu chân răng sau khi cắm lại răng ở răng cửa
của khỉ. Kết quả: tiêu bề mặt xuất hiện đầu tiên sau một tuần và rõ hơn sau 2
tuần, tăng ở tuần 4 và tuần 8. Tiêu viêm xuất hiện đầu tiên sau 1 tuần và nhanh
chóng lan rộng. Tiêu thay thế xuất hiện đầu tiên sau 2 tuần. Nhóm cắm lại muộn
cho thấy tiêu thay thế và tiêu viêm nhiều hơn so với nhóm cắm lại ngay [75].
Năm 1984 Bjorn Klinge nghiên cứu về ảnh hưởng của thời gian khô
ngoài HOR đối với quá trình lành thương sau cắm lại răng trên chó. Kết quả:
nhóm 1 cắm lại ngay cho thấy sự tái sinh hoàn chỉnh của dây chằng nha chu
và ngược lại, một tỷ lệ cao của dính khớp, tiêu viêm và tiêu bề mặt của nhóm
2 để khô ngoài huyệt ổ răng 45 phút mới cắm lại. Kết luận: thời gian khô
ngoài huyệt ổ răng ảnh hưởng tới quá trình lành thương của dây chằng nha
chu [84].
Năm 1992 Martin Trope nghiên cứu trên chó về sự ảnh hưởng của việc
điều trị nội nha đến sự lành thương của dây chằng quanh răng và sự tiêu chân
răng sau cắm lại răng trên chó. Kết quả: nhóm 1 cắm lại răng ngay thấy sự sửa
chữa bề mặt trong tất cả các răng, nhóm 2 được điều trị nội nha ngay lập tức và
nhóm 3 điều trị nội nha sau 1 tuần thì sự sửa chữa bề mặt kém hơn nhóm 1,
nhóm 4 không được điều trị nội nha thì không thấy có sự sửa chữa bề mặt [85].

Footer Page 20 of 113.


Header Page 21 of 113.

21

Năm 2000 Yanpiset K., Trope M. nghiên cứu về sự tái lập mạch máu
trong răng chó sau khi cắm lại răng. Kết quả: sự xuất hiện của tái lập mạch
máu theo nhóm điều trị là 29,4%, 60%, 60%, 36,8% ở nhóm 1, 2, 3 và 4
tương ứng. Ngâm răng trong doxycycline 5 phút tăng đáng kể tỷ lệ tái lập

mạch máu [86].
Năm 2008 Negri M.R. nghiên cứu trên chuột, phân tích quá trình lành
thương của răng cắm lại muộn sau khi đã điều trị nội nha với canxi hydroxit,
Sealapex và Endofill. Kết quả: tiêu thay thế, tiêu viêm và dính khớp đã quan
sát được ở trong tất cả các nhóm. Mặc dù sự xuất hiện của tiêu viêm ít gặp
hơn trong nhóm 1, không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm [87].
Năm 2006 Sottovia tiến hành nghiên cứu trên 24 con chuột. Kết quả
cho thấy việc lấy bỏ dây chằng quanh răng bằng cách cạo sạch với dung dịch
hypoclorit không ảnh hưởng đến quá trình tiêu chân răng. Nhóm lấy bỏ dây
chằng nha chu với dung dịch nước muối sinh lý hay dung dịch florua cho kết
quả tỷ lệ tiêu chân răng như nhau [88].
Năm 2008 Gulinelli nghiên cứu ảnh hưởng của điều trị florua với quá
trình lành thương sau khi cắm lại răng trên chuột, phân tích mô học và miễn
dịch. Kết quả: tiêu viêm và tiêu thay thế quan sát được ở tất cả các nhóm.
Dính khớp thường gặp hơn trong cắm lại răng muộn. Xử lý chân răng và
xương ổ răng với điều điều trị florua cải thiện quá trình lành thương sau cắm
lại răng ngay và cắm lại răng muộn ở chuột [68].
1.3. Lành thương sau điều trị cắm lại răng
Quá trình lành thương có sự tham gia của nhiều tế bào như: nguyên bào
tạo xê măng, nguyên bào tạo sợi, tạo cốt bào, huỷ cốt bào, tế bào Mallassez
còn sót lại…

Footer Page 21 of 113.


Header Page 22 of 113.

22

Hình 1.7. Một số tế bào tham gia vào quá trình lành thương [28]

1.3.1. Sự lành thương của dây chằng quanh răng
Sự lành thương của hệ thống dây chằng quanh răng bao gồm: tái bám
dính, bám dính mới [64], [89], [90].
1.3.1.1. Tái bám dính
Tái bám dính được định nghĩa là “sự tái hợp nhất của mô liên kết và bề
mặt chân răng sau khi bị chia cắt do rạch đứt hoặc do chấn thương” [90]. Đây
là sự lành thương lý tưởng nhất của dây chằng quanh răng, diễn ra khi răng bị
bật ra hoặc răng cấy chuyển được cắm trở lại vào huyệt ổ răng ngay lập tức.

Footer Page 22 of 113.


Header Page 23 of 113.

23

Khi răng bị bật khỏi ổ răng,

Khi răng được cắm lại ngay

DCQR chia đôi, 1 phần nằm

lập tức, có sự tái bám dính

trên XOR, 1 phần dính trên

giữa phần DCQR nằm trên

bề mặt CR

CR và phần nằm trên XOR

Sau quá trình lành thương

Hình 1.8. Minh họa sự tái bám dính [89]
Quá trình lành thương bằng tái bám dính của dây chằng quanh răng
trong cắm lại răng sớm diễn ra như sau [89], [90]:
- 3 ngày sau cắm lại: fibrin và hồng cầu khuyếch tán vào giữa dây
chằng quanh răng bám trên bề mặt răng và huyệt ổ răng. Một số vùng thấy
cục máu đông.
- 1 đến 2 tuần sau cắm lại: xuất hiện các tế bào tạo xơ và các sợi
collagen chứng tỏ sự sửa chữa của dây chằng quanh răng bắt đầu.
- 3 đến 4 tuần sau cắm lại: các tế bào tạo xơ tăng trưởng và các bó sợi
collagen bắt đầu xếp thẳng hàng chứng tỏ sự sắp xếp theo hướng để đảm nhận
chức năng của dây chằng quanh răng đang bắt đầu.
- 8 tuần sau cắm lại: dây chằng quanh răng gần như bình thường và sự
sắp xếp thẳng hàng của các bó sợi collagen đã quan sát thấy.

Footer Page 23 of 113.


Header Page 24 of 113.

24

Hình a: 3 ngày sau cắm lại răng.
Có thể thấy dây chằng quanh răng
bám vào cả bề mặt chân răng và
thành huyết ổ răng; bắt đầu xuất
hiện lưới sợi xơ trong cục máu

đông.
Hình b: Ảnh hiển vi điện tử bề
mặt chân răng ở hình 3-2a. Các sợi
collagen chạy vuông góc với tế
bào xê măng và các tế bào đang
thoái triển.
Hình c: 1 tuần sau cắm lại răng.
Thấy khoảng trống giữa dây chằng
quanh răng bề mặt chân răng ở huyệt
ổ răng. Xuất hiện các ổ tiêu xương và
hủy cốt bào trên thành huyệt ở răng.
Hình d: Ảnh hiển vi điện tử bề mặt
chân răng ở hình 3-2c. Các bó sợi
collagen bám vào xê măng răng, bên
trong rải rác các tạo xê măng bào.

Hình e: 2 tuần sau cắm lại răng.
Thấy tạo xê măng bào trên bề mặt
chân răng, các sợi dây chằng quanh
răng chạy vuông góc từ bề mặt chân
răng tới thành huyệt ổ răng, các sợi
tạo xơ bào nằm dọc theo các bó sợi.
Hình f: Ảnh hiển vi điện tử về mặt
chân răng ở hình 3-2e. Thấy các bó
sợi collagen có tỷ trọng cao chạy
vuông góc với lớp xê măng răng.

Hình g: 4 tuần sau cắm lại răng tạo
xê măng bào nằm dọc theo bề mặt
chân răng và tạo cốt bào dọc theo

thành xương ổ răng. Giữa hai bề mặt
này có dây chằng quanh răng sắp
xếp chức năng kèm theo nhiều tạo
xơ bào.
Hình h: Ảnh hiển vi điện tử bề mặt
chân răng trong hình 3-2g. Các bó sợi
collagen chạy vuông góc với lớp xê
măng có rải rác tạo xê xăng bào và tế
bào xơ.

Hình 1.9. Hình ảnh mô học cắm lại răng trên khỉ tại các thời điểm khác
nhau [90]

Footer Page 24 of 113.


Header Page 25 of 113.

25

1.3.1.2. Bám dính mới
Bám dính mới là: “Sự tái tạo và bám dính của dây chằng quanh răng
vào bề mặt chân răng đã bị mất dây chằng do bệnh lý hoặc do cơ học” [90].
Kích thước vùng khiếm khuyết dây chằng quanh răng trên bề mặt chân
răng ảnh hưởng đến sự sửa chữa tạo bám dính mới [64], [89], [90].

Hình 1.10. Sơ đồ minh họa sự bám dính mới [90]
(a): 3 đến 9 ngày. Sự tăng trưởng dây chằng quanh răng từ mô dây chằng bị cắt
đứt. (b): 14 đến 21 ngày. Dây chằng quanh răng mới hình thành lấp đầy khoảng trống và
xê măng mới phủ lên ngà răng. Đồng thời các khiếm khuyết xương được sửa chữa bằng

xương mới hình thành. (c): 28 đến 42 ngày. Lành thương xương. (d): 60 đến 470 ngày.
Khe dây chằng quanh răng được tái lập tốt giữa xương và bề mặt chân răng mới.

Như vậy, thành công của cắm lại răng phụ thuộc chủ yếu vào sự sống
của dây chằng quanh răng bám trên bề mặt chân răng cắm lại [7], [13], [75].
Lớp dây chằng bám trên bề mặt chân răng có chứa các tế bào (tạo xê măng
bào, tạo xơ bào, tế bào trụ bì, tế bào biểu mô Malassez) đóng vai trò quan
trọng phòng tiêu chân răng [6], [28], [90].

Footer Page 25 of 113.