Tổng quan về lao hạch ngoại biên

1

MỤC LỤC
Trang
1. Đặt vấn đề..........................................................................................................................................2
2. Dịch tễ học lao hạch..........................................................................................................................2
3. Sinh bệnh học lao hạch......................................................................................................................4
4. Phân loại lao hạch..............................................................................................................................5
5. Triệu chứng lâm sàng........................................................................................................................6
6. Chẩn đoán..........................................................................................................................................8
7. Điều trị lao hạch..............................................................................................................................13
8. Tiến triển và tiên lượng bệnh..........................................................................................................15
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................................................16


2

1. Đặt vấn đề
Trong các dạng lao ngoài phổi, lao hạch là thể lao phổ biến nhất. Nhiều nghiên cứu
trên thế giới cho thấy tỷ lệ lao hạch chiếm gần 30% số ca lao ngoài phổi và khoảng 15-20%
tổng số ca lao[8, 28]. Dạng lao hạch thường gặp nhất là lao hạch ngoại biên như hạch cổ,
hạch nách, hạch bẹn và các hạch ở nội tạng như hạch trung thất, hạch mạc treo...
Mặc dù lao hạch là thể lao nhẹ, không gây nguy hiểm tính mạng cho bệnh nhân
nhưng nó cũng có những vấn đề cần phải nghiên cứu. Lao hạch có những đặc điểm dịch tễ
học hoàn toàn khác biệt so với lao phổi, các biểu hiện lâm sàng cũng rất đa dạng và việc
chẩn đoán cũng gặp rất nhiều khó khăn do dễ nhầm lẫn với các dạng bệnh khác liên quan
đến hạch bạch huyết. Ngoài ra, quá trình điều trị bệnh có thể kéo dài và xảy ra các phản ứng
ngược, gây sưng các hạch mới nhất là ở người nhiễm HIV mắc lao hạch.
Các nghiên cứu gần đây đã làm sáng tỏ nhiều khía cạnh về dịch tễ học của bệnh. Bên
cạnh đó, các nghiên cứu cũng cung cấp thêm ngày càng nhiều chứng cứ về các phương pháp
truyền thống cũng như các phương pháp mới trong chẩn đoán lao hạch cũng như các cách

thức kiểm soát biến chứng trong suốt quá trình điều trị bệnh. Chính vì vậy, việc cập nhật các
kiến thức mới này là điều cần thiết đối với cộng đồng y bác sĩ tại Việt Nam, một nước có tỷ
lệ lao nói chung và lao hạch nói riêng thuộc loại cao trong khu vực và thế giới. Đó cũng
chính là mục đích chính của việc thực hiện chuyên đề “Lao hạch” này.
2. Dịch tễ học lao hạch
2.1. Tình hình mắc bệnh trên thế giới
Từ giữa những năm 1980 cho đến những năm gần đây, các nhà khoa học đã ghi nhận
có sự gia tăng số mới mắc lao ngoài phổi tại các nước phát triển cũng như đang phát triển.
Tại Mỹ mặc dù tỷ lệ lao phổi tại Mỹ tiếp tục giảm nhưng tỷ lệ các thể lao ngoài phổi trong
đó có lao hạch lại tăng cao. Một nghiên cứu khảo sát trên 12.904 ca lao tại Mỹ vào năm
2008 cho thấy có 8,5% số trường hợp là lao hạch[5]. Còn tại Đức thì tỷ lệ lao hạch trên tổng
số ca lao ngoài phổi là 7,5%. Tại Ấn Độ và các nước đang phát triển khác, lao hạch là thể
lao ngoài phổi phổ biến nhất và chiếm đến 35% số trường hợp lao ngoài phổi[28].
Riêng tại Việt Nam, theo thống kê tại phòng khám Viện Lao – Bệnh phổi trung ương
vào năm 1985 thì lao hạch ở người lớn chiếm 20% tổng số lao ngoài phổi. Ở trẻ em lao hạch


3

chiếm 13% trong các thể lao và đứng thứ ba sau lao sơ nhiễm và lao màng não. Còn theo số
liệu của Trung Tâm Lao thành phố Hà Nội từ năm 1989 – 1990, lao hạch chiếm 83,58% và
đứng đầu trong các thể lao ngoài phổi.
2.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh
Các nghiên cứu gần đây đã phát hiện được một số yếu tố nguy cơ liên quan đến lao
hạch. Trước đây người ta nhận thấy rằng lao hạch thường xảy ra ở trẻ em[12]. Tuy nhiên
trong những năm gần đây khoảng tuổi dễ mắc bệnh nhất lại là 30-40 tuổi. Bệnh cũng xảy ra
ở nữ nhiều hơn nam. Trong nghiên cứu của Enarson vào năm 1980 tỷ lệ nữ : nam mắc lao
hạch là 2:1[12]. Còn trong nghiên cứu của Chen tỷ lệ này là 1,4: 1. Đặc điểm này khác hoàn
toàn so với lao phổi trong đó nam lại mắc cao hơn nữ và chủ yếu xảy ra ở người già[7].
Chủng tộc cũng là một trong những yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc bệnh.

Nhiều nghiên cứu cho thấy người Đông Nam Á, Ấn Độ và có thể là người Châu Phi là
những sắc dân có tỷ lệ mắc bệnh lao hạch cao hơn các sắc dân khác. Một nghiên cứu tại
Texas cho thấy tỷ số số chênh (OR) mắc bệnh ở người Đông Nam Á là 11,3 và người Ấn Độ
là 12,7 nếu so với những sắc dân khác. Còn một nghiên cứu tại Minnesota khảo sát trên đối
tượng là người Somali định cư tại Mỹ thì có đến 30% số đối tượng tham gia nghiên cứu mắc
lao hạch[4, 12, 22].
Hiện nay, các nhà khoa học vẫn chưa thể lý giải được rằng tại sao nữ giới và các sắc
dân nói trên lại có tỷ lệ mắc lao hạch cao hơn các nhóm còn lại. Một số giả thuyết đưa ra là
một số yếu tố thuộc con người có thể góp phần làm tăng nguy cơ bệnh như nghề nghiệp,
thực hành văn hóa cộng đồng (uống sữa bò làm tăng khả năng tiếp xúc với Mycobacterium
bovis hay Mycobacterium tuberculosis), ảnh hưởng của hocmon, tiêm ngừa BCG v.v.
Nhiễm HIV cũng được xem như là một yếu tố có mối liên quan chặt chẽ với lao phổi
và lao ngoài phổi đặc biệt là lao hạch[1, 14]. Tuy nhiên các yếu tố nguy cơ khác đối với lao
phổi như đái tháo đường, tình trạng vô gia cư, lạm dụng rượu lại không phải là yếu tố nguy
cơ của lao hạch khi mà các nghiên cứu đều chứng minh rằng các yếu tố này lại làm giảm
nguy cơ tương đối mắc lao hạch ở bệnh nhân[16, 27].


4

3. Sinh bệnh học lao hạch
3.1. Nguyên nhân gây bệnh
Như chúng ta đã biết, hiện nay trực khuẩn lao gây bệnh ở người bao gồm ba loại là
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterirum bovis và Mycobacterium africanum. Trước
đây, M. bovis là nguyên nhân chính gây lao hạch, tuy nhiên từ khi có sự ra đời của phương
pháp tiệt trùng sữa, tác nhân này đã không còn là nguồn gây lao hạch tại các nước phát triển
và hầu hết các nước đang phát triển trên thế giới. Do đó hiện nay M. tuberculosis chính là
nguyên nhân phổ biến gây ra lao hạch. Tuy nhiên, các tác nhân lây nhiễm khác chẳng hạn
như dòng vi khuẩn mycobacteria không gây lao (M. scrofulaceum, M. avium, và M.
haemophilum), một số chủng Toxoplasma, các chủng Bartonella, một số loại nấm cũng có

thể đưa đến tình trạng viêm hạch như trong lao hạch. Ngoài ra còn có thể kể đến các tác
nhân không lây nhiễm như u hạt, sarcoidosis, bệnh Castleman, phản ứng thuốc và tăng sản
tái phát không đặc hiệu.
3.2. Cơ chế sinh bệnh học
Hiện nay cơ chế sinh bệnh học của lao hạch vẫn chưa được tìm hiểu đầy đủ. Các nhà
khoa học vẫn còn tranh cãi về việc lao hạch là một bệnh có bản chất cục bộ của lao toàn thân
hay là một bệnh riêng biệt. Tuy nhiên, đa số nhà khoa học nghiêng về giả thuyết lao hạch là
biểu hiện cục bộ của lao toàn thân với cơ chế sinh bệnh học như sau:
Lao hạch có thể xảy ra vào các giai đoạn khác nhau của quá trình nhiễm lao: bệnh có
thể xảy ra trong giai đoạn sơ nhiễm lao, giai đoạn các u lao tại phổi vỡ ra và vi khuẩn đi vào
hệ bạch huyết hay giai đoạn tái phát các u lao. Quá trình sơ nhiễm lao xảy ra từ khi bệnh
nhân phơi nhiễm với vi trùng lao. Mầm bệnh sẽ đi vào cơ thể thông qua các giọt tiết từ nước
bọt hay đàm của bệnh nhân mà người lành hít phải, sau đó chúng sẽ vượt qua hàng rào lông
mao – niêm mạc phế quản và sẽ cư trú tại các phế nang. Tại đây, vi khuẩn lao sẽ sinh sôi và
tạo thành các ổ lao với tên gọi là ổ lao Ghon. Các vi khuẩn sau đó sẽ bị đại thực bào nuốt lấy
và đi vào hệ bạch huyết để đến các hạch bạch huyết mạch máu và trung thất tạo nên các
nhóm hạch lao ban đầu. Từ các nhóm hạch lao bị nhiễm này, vi khuẩn lao sẽ theo các ống
bạch huyết lây lan sang các hạch bạch huyết ngoại biên cũng như các hạch toàn thân. Từ các


5

hạch bạch huyết bị nhiễm này, vi khuẩn lao cũng có thể đi vào máu từ đó lây lan đến tất cả
các bộ phận trong cơ thể[9, 20, 29].
Sau khi đến các hạch bạch huyết, vi khuẩn lao nhân lên liên tục tại các hạch bị nhiễm
này. Chúng sẽ cư trú tại các lỗ rò của hạch bị nhiễm là nơi mà sau này sẽ hình thành các u
lao điển hình. Khi đó phản ứng quá mẫn sẽ xảy ra tại các vị trí này, các cytokines và
lymphokines được phóng thích bởi các đại thực bào sẽ kêu gọi các bạch cầu đơn nhân và các
đại thực bào tập trung tại các lỗ rõ trên hạch bạch huyết. Vào giai đoạn này, có rất ít tế bào
bị chết và các mô bị hoại tử. Thay vào đó, các vi khuẩn lao lại tiếp tục sinh sôi ngay trong

chính các đại thực bào. Sau 2 đến 4 tuần, các đại thực bào sẽ phát triển khả năng tiêu diệt vi
khuẩn lao, tuy nhiên cũng sẽ có nhiều đại thực bào bị vi khuẩn lao tiêu diệt. Khi đó, các u
lao hình thành với phần trung tâm nhão sệt chứa các mô bị hoại tử, còn phần xung quanh là
các mô mềm chứa đại thực bào còn sống và các biến thể của chúng như tế bào lympho, tế
bào biểu mô…Ban đầu các u lao này tách biệt với nhau, tuy nhiên việc các mô xung quanh u
lao bị viêm dẫn đến các hạch bạch huyết dính lại với nhau và có thể bục ra do hình thành các
vệt mủ sệt. Hiện tượng này dẫn đến tình trạng áp xe gọi là áp xe dạng cổ thắt nút. Lớp da
phủ lên các hạch bị nhiễm cũng sẽ dính vào các hạch đồng thời trở nên chai cứng và tạo
thành các lỗ rò. Sau khi điều trị, các lỗ rò này sẽ bị vôi hóa và có thể tạo sẹo[3].
4. Phân loại lao hạch
Có thể phân lao hạch thành các dạng sau tùy thuộc vào tính chất hạch viêm nhiễm, số
lượng cũng như ảnh hưởng đến các bộ phận khác:
1. Lao hạch bã đậu: là thể lao hạch điển hình, gặp nhiều nhất trong lâm sàng.
2. Thể u hạch lao: Thường là một hạch lao đơn độc, to, mật độ chắc, không đau, ít khi
nhuyễn hoá. Do sự phát triển của tế bào xơ và mô liên kết trong hạch làm cho hạch trở
nên xơ cứng. Loại này chẩn đoán khó và dễ nhầm với bệnh lý hạch to do các nguyên
nhân khác.
3. Thể viêm nhiều hạch: Hay gặp ở những bệnh nhân HIV/AIDS với bệnh cảnh viêm nhiều
nhóm hạch ở toàn thân, cơ thể gầy sút nhanh, phản ứng Mantoux thường âm tính.


6

4. Lao hạch phối hợp với lao các bộ phận khác: Lao hạch có thể phối hợp với lao sơ nhiễm,
lao phổi, lao các màng… Ngoài triệu chứng lao hạch, bệnh nhân còn biểu hiện các triệu
chứng kèm theo ở những bộ phận khác trong cơ thể bị lao.
5. Triệu chứng lâm sàng
5.1. Đặc điểm của hạch bạch huyết trong lao hạch
Lao hạch là thể bệnh có diễn tiến chậm, hạch sưng to dần, không đau. Thường có
nhiều hạch cùng bị sưng với kích thước không đều nhau và tập hợp thành một chuỗi. Trong

trường hợp nhiều nhóm hạch cổ cùng bị sưng sẽ tạo thành một loạt các lỗ rò dẫn đến để lại
sẹo liên hoàn, vì vậy trước đây lao hạch còn gọi là bệnh tràng nhạc. Trong một số trường
hợp, chỉ có một hạch cổ duy nhất bị sưng to, không đau, nóng và gây đỏ da. Khoảng thời
gian từ lúc nhiễm lao cho đến biểu hiện lao hạch thường là từ 1 đến 2 tháng đôi khi dao động
từ 3 tuần đến 8 tháng[26, 31].
Đường kính trung bình của các hạch lao vào khoảng 3 cm tuy nhiên có một số hạch
có thể đạt kích thước 8 -10 cm. Bệnh nhân khi được thăm khám đều không cảm thấy đau tại
hạch, số hạch mềm chỉ phát hiện ở 10 – 35% số bệnh nhân. Các lỗ rò trên da cũng được ghi
nhận trên 4 - 11% số bệnh nhân[21, 23]. 85% bệnh nhân có biểu hiện viêm từ 1-3 hạch.
Đa số bệnh nhân đều nổi hạch ở cổ (chiếm đến 45 -70% số ca) trong đó 12 - 26% là
nổi hạch dọc theo cơ ức đòn chũm, sau đó đến hạch thượng đòn, và hạch dưới hàm. Nhóm
hạch dưới hàm thường sưng to trong trường hợp trẻ em từ 2-5 tuổi[10, 11]. Nhiều công trình
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lao hạch cổ bên phải cao gấp 2 lần so với lao hạch cổ bên trái.
Ngoài ra tỷ lệ lao hạch ở một bên cổ cao gấp 4 lần so với hai bên cổ (80% so với 20% số ca
lao hạch).
Nhóm hạch ở cổ hay bị viêm nhiễm có liên quan đến sự phân bố giữa hệ bạch huyết
trong cơ thể và hệ bạch huyết ở phổi. Các hệ bạch huyết trong cơ thể đều đổ vào hai ống
bạch huyết lớn nhất của cơ thể là ống ngực và ống bạch huyết lớn. Ống ngực nhận bạch
huyết của 3/4 cơ thể (trừ nửa phải của đầu, cổ, ngực và chi trên ở bên phải) sau đó đổ vào
hội lưu tĩnh mạch ở bên trái. Ống bạch huyết lớn nhận bạch huyết phần còn lại và đổ vào hội
lưu tĩnh mạch ở bên phải. Điều này cũng giải thích vì sao lao hạch cổ hay gặp ở nhóm hạch
cổ bên phải.


7

Sau khi nổi hạch cổ, bệnh nhân có thể nổi tiếp các hạch ở các vùng cơ thể khác như
nhóm hạch trung thất, hạch nách, hạch màng treo ruột, hạch cổ gan và hạch vùng bẹn[3, 15,
31]. Hạch trung thất sưng to thường gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn. Các biểu hiện lâm
sàng của viêm hạch trung thất bao gồm khó nuốt, rò rỉ dịch ở hạch trung thất thực quản và rò

rỉ dịch ở hạch khí phế quản. Các hạch trung thất sưng to còn có thể gây ra tắc nghẽn các ống
bạch huyết từ đó dẫn đến hiện tượng tràn dưỡng chấp màn phổi, ứ đọng bạch huyết hoặc
dưỡng chấp niệu[17, 19, 25, 30]. Một số biểu hiện lâm sàng khác của viêm hạch trung thất
có thể gặp ở bệnh nhân như vàng da do tắc mật, chèn ép tim cũng được ghi nhận.
Jones và Campbell đã phân giai đoạn cho hiện tượng viêm hạch bạch huyết trong lao
hạch thành 5 giai đoạn:
1. Giai đoạn 1: Hạch sưng to, chắc, di động cho thấy tăng sản liên tục của vi khuẩn
2. Giai đoạn 2: Hạch dai, lớn, dính vào các mô xung quanh vì có hiện tượng viêm quanh
hạch
3. Giai đoạn 3: Trung tâm các hạch mềm dần do hiện tượng áp xe trong hạch
4. Giai đoạn 4: Hình thành các áp xe dạng cổ thắt nút và
5. Giai đoạn 5: Hình thành lỗ rò do hạch bị hoại tử và vỡ ra
5.2. Các triệu chứng toàn thân
Các triệu chứng toàn thân cũng rất đa dạng, mang tính không đặc hiệu và còn tùy vào
khu vực địa lý, tình trạng ca bệnh có nhiễm HIV hay không. Các triệu chứng toàn thân
thường gặp bao gồm, sốt nhẹ, sụt cân, mệt mỏi, và đôi khi ra mồ hôi đêm[9, 13, 24]. Một số
bệnh nhân cũng có thể có ho khan nhưng đây thường không phải là dấu hiệu đặc trưng của
lao hạch[9, 24]. Các nghiên cứu cho thấy khoảng 57% bệnh nhân lao hạch không có các
triệu chứng toàn thân[24]. Ở bệnh nhân lao hạch không bị nhiễm HIV tại Carlifornia thì các
triệu chứng sốt nhẹ chỉ gặp ở 19% số ca, sụt cân gặp ở 16% số ca trong khi đó tại Ấn Độ và
Quatar tỷ lệ hai triệu chứng này có thể lên đến 40 -60%. Tần suất các triệu chứng này ở
người lao hạch không nhiễm HIV cũng thấp hơn ở những người nhiễm HIV. Ngoài ra các
nghiên cứu còn cho thấy bệnh nhân lao hạch không nhiễm HIV ít nhiễm lao phổi và các
bệnh cơ hội so với bệnh nhân lao hạch có nhiễm HIV.


8

Một số y văn còn ghi nhận bệnh nhân có thể gặp tình trạng lao da hạch do các hạch bị
viêm nhiễm lây lan sang vùng da trên hạch.

6. Chẩn đoán
Có nhiều phương pháp được áp dụng để chẩn đoán lao hạch. Khám thực thể lâm sàng
và hỏi bệnh sử, test lẩy da, nhuộm soi trực tiếp, chụp X-quang, chọc hút hạch bằng kim nhỏ
(FNAC) giúp chẩn đoán lao hạch từ đó cho phép tiến hành trị liệu sớm trước khi chẩn đoán
cuối cùng được đưa ra dựa trên sinh thiết mô và nuôi cấy tế bào[2, 18]. Việc lựa chọn
phương pháp chẩn đoán nào tùy thuộc vào độ đặc hiệu và khả năng mang lại hiệu quả cao
trong điều trị.
6.1. Chọc hút hạch bằng kim nhỏ (FANC)
Đây là phương pháp cận lâm sàng được lựa chọn hàng đầu trong chẩn đoán lao hạch,
đặc biệt là tại các nước lưu hành bệnh lao. Phương pháp FANC an toàn hơn, ít xâm lấn hơn
so với sinh thiết mô đặc biệt kinh tế hơn đối với những nước có nguồn lực hạn chế. Tất cả
những trường hợp hạch ngoại biên to cần phải chọc hút hạch bằng kim nhỏ để làm xét
nghiệm tế bào học. Trong các trường hợp lao hạch điển hình, trên tế bào đồ bao giờ cũng
gặp các thành phần sau: chất hoại tử bã đậu, tế bào khổng lồ (Langhans) và tế bào bán liên.
Chẩn đoán tế bào học lao hạch ngoại biên qua chọc hút kim nhỏ cho kết quả chẩn đoán xác
định cao từ 70 – 90%. Ngoài ra có thể tìm vi khuẩn lao trong bệnh phẩm chọc hút hạch bằng
phương pháp soi trực tiếp hoặc nuôi cấy. Tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn trong bệnh phẩm chọc hút
hạch bằng phương pháp soi trực tiếp thường thấp (17%), nhưng tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao
trong bệnh phẩm chọc hút hạch bằng phương pháp nuôi cấy lại cao (tới 40%).
6.2. Soi lam trực tiếp
Soi trực tiếp có thể được thực hiện bằng phương pháp FNA. Ngoài ra ở những trường
hợp hạch nhuyễn hoá rò mủ, người ta lấy mủ rò ra đem soi tươi tìm vi khuẩn lao. Nhuộm
Ziehl-Neelsen lam soi có thể phát hiện vi khuẩn trên mẫu bệnh phẩm tươi. Cơ hội phát hiện
vi khuẩn lao ở bệnh nhân có áp xe lạnh sẽ cao hơn. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương
pháp FNAC trong chẩn đoán lao hạch là 88% và 96%[6]. Việc kết hợp giữa FNA và nuôi
cấy hay test Mantoux có thể làm tăng chẩn đoán lao hạch. FNAC là một phương pháp chẩn
đoán có độ nhạy, độ đặc hiệu và có chi phí hiệu quả cao trong chẩn đoán lao hạch, đặc biệt ở


9

trẻ em có hạch cổ sưng to nghi ngờ. Nếu các kết quả tế bào học lặp lại vẫn không xác định
có nhiễm lao hạch hay không thì nên tiến hành sinh thiết mô.
6.3. Nuôi cấy vi khuẩn
Nuôi cấy vi khuẩn hiện nay vẫn là được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán
lao hạch, tuy nhiên thời gian trả kết quả khá lâu, khoảng 2 - 4 tuần và điều này có thể làm
kéo dài thời gian điều trị cho bệnh nhân. Sau khi nuôi cấy, nếu phát hiện có 10 - 100 vi
khuẩn/m3 mẫu bệnh phẩm thì kết quả nuôi cấy là dương tính. Người ta có thể sử dụng nhiều
môi trường nuôi cấy khác nhau để nuôi cấy vi khuẩn lao (L-J, Middlebrook , Bactec TB).
Phương pháp nuôi cấy có độ nhạy vào khoảng 1- 69% và đặc biệt có độ đặc hiệu cao trong
việc phát hiện M. tuberculosis ở người lớn. Trong trường hợp nuôi cấy cho kết quả âm tính,
chúng ta vẫn chưa thể loại trừ khả năng bệnh nhân mắc bệnh. Khi đó, cần phải dựa trên các
đặc điểm về mô học của bệnh nhân như hiện tượng xâm nhiễm hạch bạch huyết, các u hạt
không hoại tử, hoặc phát hiện các tế bào khổng lồ Langehans ở các khu vực có hoại tử lan
rộng để chẩn đoán lao hạch.
6.4. Test lẩy da
Test lẩy da (hay còn gọi là Mantoux test) được sử dụng để phát hiện phản ứng quá
mẫn trễ của cơ thể với kháng nguyên vi khuẩn, trong đó thuốc thử chính là chiết xuất tinh
chất protein (PPD). Xét nghiệm sẽ dương tính sau 2-10 tuần kể từ khi nhiễm vi khuẩn. Trong
lao hạch phản ứng Mantoux thường dương tính mạnh (> 80%) với nốt sần nổi lên > 10 mm
và thậm chí có cả phồng nước nơi tiêm. Đây là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán lao
hạch và là cơ sở để chẩn đoán phân biệt với các bệnh Hodgkin, bệnh sarcoid và ung thư
hạch. Phản ứng trung tính (nốt sần 5-9 mm) có thể xuất hiện sau khi tiêm BCG, nhiễm lao
hoặc các trường hợp nhiễm vi khuẩn mycobacteria khác không gây lao. Phản ứng âm tính
(nốt sần < 4 mm) chứng tỏ bệnh nhân ít nhạy cảm với tuberculin. Nhiều nghiên cứu cho
thấy, trong xét nghiệm lao hạch tỷ lệ xét nghiệm cho kết quả dương tính là 49,4%, trung tính
là 35,6% và âm tính là 15%.
Phản ứng cho kết quả âm tính giả cũng có thể xảy ra trong 20% số bệnh nhân có lao
hoạt tính. Xét nghiệm cũng có thể cho kết quả dương tính giả trong những trường hợp như
các loại nhiễm trùng khác, bệnh chuyển hóa, suy dinh dưỡng, tiêm vaccine virus sống, u ác

10

tính, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, trẻ sơ sinh, người già, stress, u bướu, và cả việc thực
hiện xét nghiệm không đúng quy cách.
6.5. Xét nghiệm sinh học phân tử
Xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) là một kỹ thuật nhanh chóng và hữu
ích để phát hiện các mẫu AND của vi khuẩn lao ở bệnh nhân có nghi ngờ lao hạch. Chỉ cần
có sự hiện diện của một vài vi khuẩn lao còn sống hoặc đã chết là đã đủ để xét nghiệm PCR
cho kết quả dương tính. PCR có thể áp dụng cho các mẫu bệnh phẩm thu được từ kỹ thuật
FNAC hoặc mẫu bệnh phẩm sinh thiết mô. Độ nhạy của nó dao động từ 43-84% và độ đặc
hiệu là 75-100%. PCR được sử dụng khi phương pháp soi trực tiếp và nuôi cấy đều cho kết
quả âm tính. Ngoài ra một công dụng khác của kỹ thuật PCR là giúp phân biệt được viêm
hạch do lao và viêm hạch không do lao. Bởi vì là một kỹ thuật xét nghiệm cao đòi hỏi nguồn
kinh phí lớn do đó tại các nước có nguồn lực hạn chế, kỹ thuật PCR chỉ được sử dụng trong
các ca khó.
Hiện nay kỹ thuật khuếch đại acid nucleic (NAA) cũng được áp dụng trong chẩn đoán
lao hạch. Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy của nó vào khoảng 2-100% và độ đặc hiệu từ 28
-100%.
Ngoài ra kỹ thuật xét nghiệm dựa trên lượng interferon γ được phóng thích (IGRAs)
cũng được sử dụng như là phương pháp hỗ trợ chẩn đoán bởi vì xét nghiệm này không bị
ảnh hưởng bởi vaccine BCG, hoặc các dạng nhiễm trùng do mycobacteria không gây lao
khác, vì vậy nó đặc hiệu hơn so với xét nghiệm lẩy da. Một nghiên cứu tại Hàn Quốc cho
thấy, độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm lẩy da là 86% và 67% trong khi độ nhạy và độ
đặc hiệu của xét nghiệm IGRAs lần lượt là 86% và 87%.
6.5. Sinh thiết mô
Sinh thiết mô là một thủ thuật cận lâm sàng xâm lấn nhất trong chẩn đoán lao hạch,
tuy nhiên nó có độ đặc hiệu cao nhất và giúp chẩn đoán nhanh chóng trước các triệu chứng
của bệnh nhân. Sinh thiết mô có thể giúp phát hiện các u lao điển hình. Thông qua sinh thiết

mô, có thể phát hiện các tế bào khổng lồ Langerhans, các hạch đang hoại tử, viêm nhiễm u
hạt và tình trạng hóa vôi, nhờ đó hỗ trợ cho việc chẩn đoán chính xác lao hạch. Sinh thiết mô
cũng giúp phân biệt giữa viêm hạch do mycobacteria không gây lao và lao hạch bằng cách


11

giúp phát hiện các áp xe nhỏ, các u hạt bị bệnh, các u hạt chưa hoại tử và một số ít tế bào
khổng lồ chiếm ưu thế. Ngoài ra từ mẫu bệnh phẩm sinh thiết mô, có thể soi trực tiếp hay
nuôi cấy để phát hiện vi khuẩn lao.
Một nghiên cứu tại Hong Kong cho thấy độ nhạy của xét nghiệm này có thể lên đến
80% nếu so với phương pháp FNAC chỉ có 17%. Sinh thiết mô được khuyến cáo sử dụng
trong các trường hợp lao nhiều hạch cùng lúc và trong trường hợp phương pháp FANC
không cho kết quả khả quan. Một số ít biến chứng có thể xảy ra khi sinh thiết mô tại các
hạch là gây đau đớn cho bệnh nhân, nhiễm trùng vết mổ, tạo thành các lỗ rò và sẹo trên da.
Mặc dù có giá trị cao trong chẩn đoán lao hạch nhưng sinh thiết mô hiện nay đã dân
dần được thay thế bằng phương pháp FANC. Lý do là nó mang tính xâm lấn cao, có thể gây
biến chứng, bên cạnh đó nó còn đòi hỏi phải các trang thiết bị hiện đại đồng thời nguồn lực
tài chính dồi dào, mà điều này thường rất hạn chế ở các quốc gia đang phát triển.
6.6. X-quang và chẩn đoán hình ảnh
X-quang ngực, siêu âm, chụp CT và MRI cổ có thể thực hiện trong lao hạch. Các tổn
thương đi kèm ở ngực được thấy trên phim X-quang ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn và Xquang ngực có thể cho kết quả dương tính với tỷ lệ 10- 40% số ca.
Siêu âm cổ giúp phát hiện các hạch lao đơn độc hoặc các mảng hạch lao dính với
nhau.
Chụp CT có thể giúp phát hiện các mảng hạch dính liền với nhau với phần trung tâm
dạng sệt và phần mô xung quanh có bờ dày với hình dạng không nhất định. Ngoài ra chụp
CT có thể còn phát hiện các vùng da bị viêm nhiễm, giúp phát hiện các tắc nghẽn trong ống
bạch huyết. Tuy nhiên, những dấu hiệu này không mang tính đặc hiệu vì chúng cũng có thể
bắt gặp trong các bệnh viêm hạch và hạch di căn khác.
Chụp MRI có thể phát hiện các nhóm hạch rời rạc hoặc dính lại với nhau thành bè.

Các u lao bị hoại tử khi hiện diện thường ở ngoại biên hơn là trung tâm và điều này cùng với
viêm các mô mềm xung quanh có giá trị trong chẩn đoán phân biệt lao hạch với các loại
bệnh hạch di căn khác.


12

6.7. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt lao hạch với các trường hợp hạch to do các bệnh lý khác gây
nên:
− Phản ứng hạch do nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng: Cần kiểm tra các ổ nhiễm khuẩn
vùng tai mũi họng và phải điều trị kháng sinh để giải quyết nhanh các ổ nhiễm khuẩn.
Trường hợp này hạch sẽ thu nhỏ lại rất nhanh khi các nhiễm khuẩn đã được loại bỏ.
− Viêm hạch do tạp khuẩn: Bệnh tiến triển cấp tính, bệnh nhân sốt cao kèm theo hạch sưng
to, đỏ, nóng, đau. Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu tăng cao và tỷ lệ bạch cầu đa nhân
tăng. Chọc dò hạch có nhiều mủ và đem nuôi cấy mủ có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.
Bệnh đáp ứng tốt với điều trị bằng kháng sinh.
− Viêm hạch do virus: Thường do Adenovirus. Bệnh thường diễn biến thành dịch với các
biểu hiện lâm sàng: bệnh nhân sốt vừa kèm theo đau mắt đỏ, có nhiều hạch nhỏ, bệnh
diễn biến nhanh, không cần điều trị hạch cũng mất. Chọc dò hạch chỉ thấy có tổn thương
viêm không đặc hiệu, không thấy có tổn thương lao.
− Hạch to trong một số bệnh khác:
+

Ung thư hạch tiên phát: Rất ít khi gặp.

+

Hạch di căn ung thư: Ung thư ở phần nào trong cơ thể thì hạch dẫn lưu vùng đó

bị di căn trước. Hạch di căn ung thư thường rắn chắc, mặt gồ ghề. Kèm theo bệnh nhân có
triệu chứng lâm sàng ở các bộ phận bị ung thư. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hạch tìm
tế bào ung thư.
+

Hạch to trong bệnh Hodgkin: Hạch to là triệu chứng thường gặp đầu tiên, hay

gặp hạch to ở cổ và hố thượng đòn. Có thể có nhiều hạch sưng to nhưng không đau, kèm
theo bệnh nhân có sốt, lách to và ngứa ngoài da. Phản ứng Mantoux âm tính. Chẩn đoán xác
định bệnh Hodgkin bằng sinh thiết hạch tìm thấy tế bào Sternberg.
+

Hạch to trong bệnh bạch cầu cấp: Bệnh nhân sốt cao, hạch to ở nhiều nơi, kèm

theo triệu chứng thiếu máu, xuất huyết, lở loét ở miệng. Chẩn đoán xác định bằng huyết đồ
và tuỷ đồ.


13

7. Điều trị lao hạch
7.1. Sử dụng thuốc kháng lao
Thuốc kháng lao hiện nay vẫn là phương pháp chính trong điều trị lao hạch. Các
chương trình phòng chống lao quốc gia tại nhiều nước trên thế giới hiện vẫn sử dụng hướng
dẫn của WHO với phác đồ DOTS trong điều trị liên tục đối với bệnh nhân lao hạch.
Nguyên tắc điều trị lao hạch là phải phối hợp nhiều thuốc kháng lao, ít nhất từ 3 thuốc
trở lên. Có hai nhóm thuốc kháng lao. Các thuốc kháng lao thế hệ đầu bao gồm isoniazid
(INH), rifampin, ethambutol, pyrazinamide và streptomycin. Các thuốc thế hệ thứ hai ít hiệu
quả hơn và gây độc nhiều hơn các thuốc thứ nhất bao gồm capreomycin, kanamycin,
ethionamide, thiacetazone, para-aminosalicylic acid và cycloserine.

Theo phác đồ DOTS, trong hai tháng đầu bệnh nhân sẽ được uống isoniazid,
rifampicin, pyrazinamide, và ethambutol (2RHZE) và sau đó là uống isoniazid và rifampicin
trong 4 tháng tiếp theo (4RH). Như vậy tổng thời gian điều trị lao hạch được khuyến cáo là 6
tháng. Một số nhà khoa học đề nghị liệu trình cho lao hạch là 9 tháng vì lao hạch có khả
năng tái phát cao, tuy nhiên nhiều nghiên cứu lại cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả
điều trị giữa phác đồ 6 và 9 tháng.
Trong trường hợp bệnh nhân lao hạch có kèm nhiễm HIV/AIDS, việc điều trị thuốc
vẫn theo phác đồ dùng 4 loại thuốc RHZE trong giai đoạn tấn công và 2 loại RH trong giai
đoạn điều trị theo dõi. Tuy nhiên, thời gian điều trị tấn công có thể kéo dài 2 – 3 tháng, và
điều trị theo dõi là 7 – 9 tháng, do đó tổng thời gian điều trị có thể kéo dài từ 9 – 12 tháng vì
lao hạch ở những bệnh nhân HIV/AIDS rất hay tái phát.
Việc điều trị bằng thuốc đối với lao hạch có một số điểm lưu ý sau đây. Đối với phụ nữ
có thai, không nên điều trị trong giai đoạn mang thai. Ngoài ra, trong quá trình điều trị, có
thể có hiện tượng một số hạch lại tái phát hoặc một số hạch mới sưng to lên gọi là phản ứng
ngược. Còn trong một số trường hợp sau khi điều trị xong, kiểm tra tế bào học bằng chọc hút
bằng kim nhỏ vẫn cho kết quả dương tính với lao vì xác vi khuẩn vẫn còn.
7.2. Thủ thuật ngoại khoa
Đối với các trường hợp viêm hạch do vi khuẩn mycobacteria không gây lao thì thủ
thuật ngoại khoa là một phương pháp hữu ích trong việc chẩn đoán nhanh tính chất mô học


14

và giúp xác định được loại vi khuẩn. Ngoài ra tỷ lệ chữa khỏi bệnh bằng thủ thuật ngoại
khoa khá cao, đồng thời giữa được vẻ thẩm mỹ cho bệnh nhân đặc biệt là bệnh nhân nữ.
Trong quá trình điều trị, bác sĩ có thể sử dụng thêm các kháng sinh nhằm giúp vết mổ
khô nhanh và liền sẹo. Các thủ thuật ngoại khoa được áp dụng trong điều trị lao hạch bao
gồm chọc hút, rạch và dẫn lưu mủ, nạo hạch, cắt bỏ hoàn toàn hạch bạch huyết bị nhiễm và
lớp da phủ bên trên. Chọc hút hạch có tỷ lệ khỏi là 50% và được thực hiện trong một số ca
khó. Nạo hạch có tỷ lệ khỏi là 70% có thể thực hiện khi tổn thương ở gần thần kinh hay có

hiện tượng hoại tử da diện rộng. Thủ thuật rạch và dẫn lưu dịch lại có thể dẫn đến việc rò rỉ
vết thương hậu phẫu kéo dài và làm rộng các vết sẹo hậu phẫu.
Thủ thuật ngoại khoa trong điều trị lao hạch được chỉ định trong những trường hợp
sau:
− Hạch sưng tấy đỏ, nhuyễn hoá, hoá mủ và có khả năng vỡ mủ. Nên chủ động trích dẫn
lưu mủ để tránh vết sẹo xấu. Sau khi trích rạch, nạo hết tổ chức bã đậu và kết hợp điều trị
tại chỗ: rắc bột isoniazid hoặc dung dịch rifampicin 1% hàng ngày cho đến khi vết
thương khô và liền sẹo. Trường hợp hạch đã rò nhưng mủ chưa ra hết, có thể trích rạch
để mở rộng lỗ rò, nạo vét hết mủ và điều trị tại chỗ cũng như điều trị kết hợp các thuốc
kháng lao như trên.
− Trường hợp hạch quá to, chèn ép vào tổ chức xung quanh như mạch máu, thần kinh…
cần mổ bóc hạch nhưng lưu ý không được làm tổn thương đến mạch máu và thần kinh.
Ngoài ra cần tránh chọc hút hạch vì dễ tạo nên đường rò theo đường kim chọc. Nếu cần
thì nên rạch một đường nhỏ cho mủ thoát ra.
7.3. Sử dụng corticosteroids
Lợi ích của việc sử dụng corticosteroid trong điều trị lao hạch hiện nay vẫn chưa
được ghi nhận và còn nhiều tranh cãi. Không nên dùng corticoid cho mọi trường hợp lao
hạch. Chỉ dùng corticoid trong trường hợp lao nhiều hạch, mục đích làm cho hạch nhỏ lại do
tác dụng chống viêm của corticoid. Ngoài ra những trường hợp hạch to, áp xe hoá có khả
năng rò mủ, dùng corticoid có thể phòng được rò mủ và làm áp xe nhỏ lại, tránh được can
thiệp ngoại khoa. Ở trẻ em corticoid thường được dùng với liều 1mg/kg/ngày, ở người lớn


15

dùng với liều 0,6 - 0,8mg/ kg/ngày, và dùng trong khoảng 7 – 10 ngày sau đó giảm liều dần
mỗi tuần 5mg và dùng trong vòng 4 tuần.
7.4. Sử dụng thuốc chống virus và nhiễm HIV
Phương pháp điều trị những bệnh nhân nhiễm HIV sẽ giống như cách điều trị những
bệnh nhân không bị nhiễm HIV. Rifampicin sẽ làm giảm nồng độ huyết thanh của tác nhân

kháng retrovirus đến mức dưới ngưỡi điều trị. Trong những trường hợp này rifapentine có
thể được sử dụng thay cho rifampicin cùng với INH trong giai đoạn điều trị liên tục. số
lượng tế bào lympho CD4+ và CD8+ phải được ước lượng và liệu pháp điều trị kháng
retrovirus hoạt tính cao phải được kiểm soát khi có chỉ định.
Trong suốt quá trình điều trị kháng lao, các hạch bị nhiễm có thể sưng to hoặc các
hạch mới có thể xuất hiện, tượng trưng cho đáp ứng miễn dịch giết vi khuẩn. Bệnh nhân với
lao hạch đặc biệt những người mắc HIV có thể xảy ra phản ứng ngược trong khi sử dụng
thuốc kháng lao. Hiện tượng tương tự cũng có thể xảy ra đối với những người nhiễm HIV
hiện đang điều trị liệu pháp kháng retrovirus như là sự tái lập lại hệ miễn dịch. Đáp ứng
ngược đối với điều trị với sự sưng to lên của các hạch mới có thể chiếm 6-30% số bệnh nhân
trong hai tháng đầu điều trị lao.
Điều trị làm giảm kích thước của hạch bạch huyết sưng to mà không có biến chứng
có thể chiếm 70-90% số bệnh nhân. Điều trị kháng lao sớm và kết thúc theo dõi lâm sàng
các phản ứng phụ của thuốc là chìa khóa của quản lý thành công.
8. Tiến triển và tiên lượng bệnh
Lao hạch là một thể lao nhẹ, ít nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh và điều trị
có kết quả khỏi cao trên 90%. Tuy nhiên rất khó tiên lượng diễn biến của lao hạch.
Trong quá trình điều trị lao hạch, có một hiện tượng đã được nói ở phần trên là phản
ứng ngược (PUR). Phản ứng ngược được định nghĩa là các hạch sưng to lên, xuất hiện các
hạch mới hay có rò rỉ hạch ở bệnh nhân sau ít nhất 10 ngày điều trị. Biểu hiện cụ thể của
phản ứng ngược bao gồm hạch sưng to trở lại (32-68% số ca bệnh), xuất hiện u lao mới (2736% số ca), đau nhức (60% số ca), và rò rỉ hạch (12-60%). Ngoài ra bệnh nhân còn có thể
gia tăng hiện tượng viêm hạch (9-11% số ca) sau khoảng 27 tháng điều trị thành công.


16

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Aguado JM, Castrillo JM (1987) "Lymphadenitis as a characteristic manifestation of disseminated
tuberculosis in intravenous drug abusers infected with human immunodeficiency virus.". J Infect.,
14, 191-193.

2. Albright JT, Pransky SM (2003) "Nontuberculous mycobacterial infections of the head and
neck.". Pediatr Clin North Am, 50, 503-514.
3. Brizi MG, Celi G, Scaldazza AV, Barbaro B (1998) "Diagnostic imaging of abdominal
tuberculosis: gastrointestinal tract, peritoneum, lymph nodes. ". Rays, 23, 115-125.
4. Cantrell RW, Jensen JH, Reid D (1975) "Diagnosis and management of tuberculous cervical
adenitis". Arch Otolaryngol., 101, 53-57.
5. CDC (2009) Reported tuberculosis in the United States, 2008. Atlanta, GA: U.S. IN Services, D.
o. H. a. H. (Ed.).
6. Chao SS, Loh KS, Tan KK, Chong SM (2002) "Tuberculous and nontuberculous cervical
lymphadenitis : a clinical review". Otolaryngol Head Neck Surg, 126, 176-179.
7. Chen YM, Lee PY, Su WJ, Perng RP (1992) "Lymph node tuberculosis: 7-year experience in
Veterans General hospital, Taipei, Taiwan. ". Tubercle Lung Dis, 73, 368–71.
8. Corbett EL, Watt CJ, Walker N, et al (2003) "The growing burden of tuberculosis : global trends
and interactions with the HIV epidemic. ". Arch Intern Med, 163, 1009-1021.
9. Dandapat MC, Mishra BM, Dash SP, Kar PK (1990) "Peripheral lymph node tuberculosis: a
review of 80 cases". Br J Surg. , 77, 911-912.
10. Danielides V, Patrikakos G, Moerman M, et al (2002) "Diagnosis, management and surgical
treatment of non-tuberculous mycobacterial head and neck infection in children".

J

Otorhinolaryngol Relat Spec., 64, 284-289.
11. Dhooge I, Dhooge C, De Baets F, Van Cauwenberge P (1993) "Diagnostic and therapeutic
management of atypical mycobacterial infections in children. ". Eur Arch Otorhinolaryngol., 250,
387-391.
12. Enarson DA, Ashley MJ, Grzybowski S, et al (1980) "Non-respiratory tuberculosis in Canada.
Epidemiologic and bacteriologic features". Am J Epidemiol. , 112, 341-351.
13. Levin - Epstein AA, Lucente FE (1982) "Scrofula - The dangerous masquerader".
Laryngoscope, 92, 938-943.

17

14. Finfer M, Perchick A, Burstein DE (1991) "Fine needle aspiration biopsy diagnosis of
tuberculous lymphadenitis in patients with and without the acquired immune deficiency syndrome.".
Acta Cytol. , 35, 325-332.
15. Geldmacher H, Taube C, Kroeger C, Magnussen H, Kirsten DK (2002) "Assessment of lymph
node tuberculosis in northern germany: a clinical review". Chest, 121, 1177-1182.
16. Gonzalez OY, Teeter LD, Thanh BT, Musser JM, Graviss EA (2003) "Extra-thoracic
tuberculosis lymphadenitis in adult HIV seronegative patients: a population-based analysis in
Houston, Texas, USA". Int J Tuberc Lung Dis, 7, 987–93.
17. Gupta SP, Arora A, Bhargava DK (1992) "An unusual presentation of oesophageal
tuberculosis". Tuber Lung Dis., 73, 174-176.
18. Ibekwe AO, al Shareef Z, al Kindys (1997) "Diagnostic problems of tuberculous cervical
adenitis (scrofula).". Am J Otolaryngol., 18, 202-205.
19. Im JG, Kim JH, Han MC, Kim CW (1990) "Computed tomography of esophago mediastinal
fistula in tuberculous mediastinal lymphadenitis.". J Comput Assist Tomogr, 14, 89-92.
20. Jha BC, Dass A, Nagarkar NM, Gupta R, Singhal S (2001) "Cervical tuberculous
lymphadenopathy : changing clinical pattern and concepts in management. ". Postgrad Med J. , 77,
185-187.
21. Kanlikama M, Mumbuc S, Bayazit Y, Sirikci A (2000) "Management strategy of mycobacterial
cervical lymphadenitis". J Laryngol Otol., 114, 274-278.
22. Kent DC (1967) "Tuberculous lymphadenitis: not a localized disease process". Am J Med Sci.,
254, 866-874.
23. Konishi K, Yamane H, Iguchi H, et al (1998) "Study of tuberculosis in the field of
otorhinolaryngology in the past 10 years.". Acta Otolaryngol Suppl, 538, 244-249.
24. Lee KC, Tamit A, Lalwani AK, Schecterg (1992) "Contemporary management of cervical
tuberculosis". Laryngoscope, 102, 60-64.
25. Ohtake M, Saito H, Okuno M, et al (1996) "Esophagomediastinal fistula as a complication of
tuberculous mediastinal lymphadenitis.". Intern Med, 35, 984-986.

26. Pang SC (1992) "Mycobacterial lymphadenitis in Western Australia. ". Tuber Lung Dis., 73,
362-367.
27. Polesky A, Grove W, Bhatia G (2005) "Peripheral tuberculous lymphadenitis: epidemiology,
diagnosis, treatment, and outcome". Medicine (Balti-more), 84, 350–62.


18

28. Sharma SK, Mohan A (2004) "Extrapulmonary tuberculosis". Indian J Med Res., 120, 316-353.
29. Shriner KA, Mathisen GE, Goetz MB (1992) "Comparison of mycobacterial lymphadenitis
among persons infected with human immunodeficiency virus and seronegative controls.". Clin
Infect Dis., 15, 601-605.
30. Singh B, Moodley M, Goga AD, Haffejee AA (1996) "Dysphagia secondary to tuberculous
lymphadenitis". S Afr J Surg, 34, 197-199.
31. Thompson MM, Underwood MJ, Sayers RD, Dookeran KA, Bell PR (1992) "Peripheral
tuberculous lymphadenopathy : a review of 67 cases. ". Br J Surg., 79, 763-764.