Hiệu Quả Sử Dụng Bóng Đối Xung Nội Động Mạch Chủ Trên Các Bệnh Nhân Suy Tim Nặng Trong Phẫu Thuật Tim Mạch

1

HIỆU QUẢ SỬ DỤNG BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG
MẠCH CHỦ TRÊN CÁC BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG
TRONG PHẪU THUẬT TIM MẠCH
Đặt vấn đề
Suy tim cấp chu phẫu là một trong những nguyên nhân thường gặp gây tử vong
ở những bệnh nhân (BN) sau mổ tim [35]. Mặc dù ngày càng có nhiều tiến bộ mới
trong điều trị nội khoa, nhưng trong một số tình huống suy tim cấp (đặc biệt là suy
thất trái) không thể điều trị hiệu quả bằng phương pháp nội khoa đơn thuần. Trong
trường hợp này, chỉ có hỗ trợ tuần hoàn theo phương pháp cơ học mới cho phép cải
thiện được tình trạng huyết động, giúp cho chức năng thất trái có thời gian hồi
phục trở lại. Những thiết bị cơ học có thể được sử dụng là bóng đối xung nội động
mạch chủ (BĐXNĐMC) và thiết bị hỗ trợ tâm thất. Trong đó, BĐXNĐMC là một
trong những thiết bị thường được sử dụng nhất [27].
Nguyên lý đối xung nội động mạch chủ dựa trên ý tưởng làm tăng áp áp lực tâm
trương bằng cách bơm bóng vào động mạch chủ ngực xuống lần đầu tiên được mô
tả bởi các tác giả Birtwell và Harken vào năm 1958 [16]. Với nguyên lý này, các
nhà nghiên cứu hy vọng sẽ cải thiện được khả năng cung cấp oxy cho cơ tim. Trãi
qua thời gian dài nghiên cứu, đến năm 1968, BĐXNĐMC mới được áp dụng rộng
rãi trong lâm sàng để hỗ trợ cho những BN bị sốc tim (cardiogenic shock) sau nhồi
máu cơ tim cấp [21]. Sau đó, BĐXNĐMC nhanh chóng được phát triển rộng ra
trong việc hỗ trợ cai tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) cũng như hồi sức sau mổ
tim [11]… Theo thống kê, hàng năm tại Mỹ có khoảng 70000 - 100000 trường hợp
phải đặt BĐXNĐMC liên quan đến phẫu thuật tim mạch [1], [22].
Tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh (TPHCM), BĐXNĐMC đã được đưa
vào sử dụng từ năm 2003 để hỗ trợ tuần hoàn trên các bệnh nhân choáng tim sau
nhồi máu cơ tim cấp cần can thiệp động mạch vành (ĐMV). Sau đó, BĐXNĐMC
được sử dụng hỗ trợ trong các trường hợp phẫu thuật cấp cứu hoặc thất bại khi cai
THNCT và đặc biệt trong giai đoạn hồi sức đã cho phép cải thiện đáng kể kết quả
phẫu thuật. Mục đích của nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả trong việc cải thiện

huyết động, tỉ lệ các biến chứng và bước đầu tìm kiếm các yếu tố nguy cơ có liên
quan đến tử vong sớm ở những BN suy tim nặng có đặt BĐXNĐMC được phẫu
thuật tại Viện Tim TPHCM.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu


2

Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được mổ chương trình hay cấp cứu tại Viện Tim TPHCM
trong khoảng thời gian 01/01/2005 đến ngày 30/06/2010 có đặt BĐXNĐMC.
Những BN có đặt bóng nhưng không được phẫu thuật sẽ bị loại ra khỏi danh sách
nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Tại Viện Tim TPHCM, bóng đối xung được đặt theo kỹ thuật Seldinger qua ngã
động mạch đùi. Dùng cây nong da chỗ chích và luồn bóng theo dây dẫn lên động
mạch chủ ngực xuống với chiều dài đã ước lượng trước (từ góc Louis đến rốn và từ
rốn đến vị trí chích động mạch đùi). Bóng được xem là đúng vị trí khi đầu mút của
bóng phải cách động mạch dưới đòn trái 2 – 3 cm. Thiết bị bơm bóng được sử
dụng là Arrow ACATTM Plus (tiêu chuẩn CE 0123) với cỡ bóng tương ứng chiều
cao BN theo khuyến cáo của nhà sản xuất (chiều cao < 152 cm: bóng 25 mL; 152 –
163 cm: bóng 34 mL; 163 – 183: bóng 40 mL; > 183 cm: bóng 50 mL). Trong quá
trình sử dụng bóng, heparine không phân đoạn truyền tĩnh mạch để đạt TCK từ 50
– 70 giây (gấp 1,5 – 2 lần so với chứng) để phòng ngừa tạo huyết khối.
Bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm sống và nhóm tử vong. Số liệu thu
thập dựa trên hồ sơ bệnh án gồm các biến số liên quan đến BN và BĐXNĐMC:
1. Biến số liên quan đến đặc điểm BN
 Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng.
 Tiền sử bệnh trước mổ: nhồi máu cơ tim (đã được chẩn đoán hoặc có biểu
hiện trên điện tâm đồ), đái tháo đường type II (đã được chẩn đoán hay đang

dùng thuốc kiểm soát đường huyết), tăng huyết áp (nếu huyết áp tâm trương
≥ 90 mmHg), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (đã được chẩn đoán hoặc đang
dùng các thuốc dãn phế quản), tăng cholesterol máu (nếu cholesterol > 5.6
mmol/L hoặc đang dùng các thuốc hạ lipid máu), bệnh mạch máu ngoại biên
(đã được chẩn đoán), bệnh tai biến mạch máu não (đã được chẩn đoán), hút
thuốc lá (nếu hút trên 10 điếu/ngày), uống rượu, suy gan (nếu men bilirubin
toàn phần tăng gấp 7 – 8 lần so với bình thường), suy thận (nếu creatinine
máu > 130 mmol/L), sốc tim lúc nhập viện (đã chẩn đoán), dùng thuốc tiêu
sợi huyết, mổ cấp cứu (trong vòng 24 giờ sau khi chẩn đoán).
 Mức độ suy tim BN theo phân độ NYHA (New York Heart Association),
tình trạng thể chất BN theo ASA (American Society of Anesthesiologists),
nguy cơ tử vong phẫu thuật tim mạch theo EUROSCORE (European System
for Cardiac Operative Risk Evaluation) và chẩn đoán bệnh tim trước mổ.


3

 Kết quả một số xét nghiệm tiền phẫu: sinh hoá (men tim, công thức máu,
TCK…), siêu âm tim (đường kính thất trái, phân suất tống máu), điện tâm
đồ (nhịp, ST chênh), chụp mạch máu (hẹp nhánh trái ĐMV, hẹp ba nhánh
ĐMV, hẹp mạch máu ngoại biên), X quang tim phổi (chỉ số tim lồng ngực).
 Thời gian THNCT, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian gây mê, phương
pháp mổ, mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) khi ngưng
THNCT, tình trạng sốc điện khi cho tim đập lại, tình trạng ngưng tim sau
mổ, suy thận cấp phải làm thẩm phân phúc mạc, mổ lại cầm máu, thời gian
thở máy, thời gian nằm hồi sức.
2. Biến số liên quan đến BĐXNĐMC
 Chỉ định đặt, thời điểm đặt, cở bóng, tín hiệu, vị trí đầu bóng.
 Mạch, huyết áp, ALTMTT, chức năng co bóp tim, thuốc tăng co bóp cơ tim
(TCBCT) trước đặt bóng, sau đặt bóng, sau 6 giờ, sau 12 giờ, sau 24 giờ, sau

48 giờ, sau 72 giờ, sau 5 ngày, sau 7 ngày và sau khi rút bóng.
 Thời gian sử dụng bóng, biến chứng, tử vong sớm (tử vong trong thời gian
nằm viện).
Phân tích và xử lí số liệu
Các số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0 (đăng ký 2007). Các biến liên
tục được biểu diễn dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± ĐLC). Tính tần
xuất và tỉ lệ phần trăm (%) các biến định tính. So sánh các biến liên tục bằng phép
kiểm t, so sánh tỉ lệ bằng phép kiểm χ2 hoặc phép kiểm chính xác Fischer. Lượng
giá các yếu tố nguy cơ có liên quan đến tử vong sớm bằng phương pháp phân tích
hồi qui đơn biến. Giá trị p < 0,05 tính toán trong các phép so sánh được xem là có
ý nghĩa thống kê.
Kết quả nghiên cứu
Trong khoảng thời gian nghiên cứu, có 37 BN (1,19%) được đặt BĐXNĐMC
trong tổng số 3112 BN người lớn mổ tim, với 14 (37,8%) nam và 23 (62,2%) nữ,
tuổi trung bình 49,81 ± 15,54 (19 – 73) (năm), chỉ số khối cơ thể trung bình 19,25
± 4,37 (12,96 – 34,08) (kg/m2). Phần lớn BN bị bệnh van tim (67,6%), không có
trường hợp phẫu thuật tim bẩm sinh nào phải đặt bóng đối xung được ghi nhận
(Bảng 1).
Bảng 1: Đặc điểm chung trước mổ
Đặc điểm
Tuổi (năm)

TB ± ĐLC
49,81 ± 15,54

BN (%)

Sống (TB, %)

Tử vong (TB, %)

45,55 ± 16,68

54,82 ± 12,80

p
NS


4

(19 - 73)
Giới tính (nam %)
BMI (kg/m2)

14 (37,8)
19,25 ± 4,37
(12,96 – 34,08)

Chẩn đoán
• Mạch vành
• Van tim
• Phối hợp

8 (21,62)

6 (16,22)

NS

19,03 ± 4,94

19,51 ± 3,72

NS

8 (21,6)
25 (67,6)
4 (10,8)

Kết quả phân tích các yếu tố nguy cơ trước mổ cho thấy có sự khác biệt có ý
nghĩa về tình trạng cao huyết áp (p = 0,015) và mổ cấp cứu (p = 0,036) giữa hai
nhóm sống và tử vong (Bảng 2).
Bảng 2: Tiền sử bệnh trước mổ
Yếu tố nguy cơ trước mổ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Cao huyết áp
Đái tháo đường
Hút thuốc lá
Uống rượu

Tăng cholesterol máu
Nhồi máu cơ tim
Sốc tim lúc nhập viện
Bệnh mạch máu ngoại biên
Bệnh tai biến mạch máu não
Mổ cấp cứu

Sống (BN, %)
2 (5,41)
3 (8,11)
2 (5,41)
0 (0,00)
4 (10,81)
2 (5,41)
1 (2,70)
0 (0,00)
1 (2,70)
0 (0,00)

Tử vong (BN, %)
10 (27,03)
3 (8,11)
5 (13,51)
1 (2,70)
7 (18,92)
5 (13,51)
1 (2,70)
2 (2,54)
2 (2,54)
4 (10,81)

p
0,015
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
0,036

Mức độ suy tim III và IV chiếm 51,35%, đánh giá thể chất BN ở mức nặng
chiếm tỉ lệ cao (ASA III và IV chiếm 78,38%). Nguy cơ tử vong khi phẫu thuật tim
mạch ở mức trung bình (EUROSCORE = 5,57 ± 3,46) (Bảng 3).
Bảng 3: Đánh giá NYHA, ASA và EUROSCORE
Phân độ

TB ± ĐLC

BN (%)

Sống (%)

Tử vong (%)

p

NYHA

• I & II
• III & IV

18 (48,65)
19 (51,35)

8 (21,62)
12 (32,43)

10 (27,03)
7 (18,92)

NS
NS

ASA
• I & II
• III & IV

8 (21,62)
29 (78,38)

2 (5,41)
18 (48,65)

6 (16,22)
11 (29,73)

NS
NS

5

EUROSCORE 5,57 ± 3,46 (0 - 19)
• Thấp
• Trung bình
• Cao

4 (10,81)
15 (40,54)
18 (48,67)

3 (8,11)
6 (16,22)
11 (29,73)

1 (2,70)
9 (24,32)
7 (18,92)

NS
NS
NS

Kết quả một số xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ được ghi nhận như sau
(Bảng 4).
Bảng 4: Đặc điểm hình ảnh học
Đặc điểm

TB ± ĐLC

Sống (TB,
%)

Tử vong
(TB, %)

p

Đường kính thất trái (mm) 49,28 ± 9,59 (30 - 66)

50,34 ± 11,33 48,22 ± 7,72

NS

Phân suất tống máu (%)

52,95 ± 10,08 (20 - 66)

51,35 ± 8,57

54,82 ± 11,60 NS

Rối loạn nhịp

20 (54,05)

11 (29,73)

9 (24,32)

NS

Chỉ số tim lồng ngực

0,61 ± 0,09 (0,52 - 0,70)

0,61 ± 0,09

0,65 ± 0,10

NS

Hẹp nhánh trái ĐMV

11 (29,73)

4 (10,81)

7 (18,92)

NS

Hẹp ba nhánh ĐMV

9 (24,32)

3 (8,11)

6 (16,22)

NS

Thời gian mổ trung bình 359,19 ± 111,69 (phút). Thời gian THNCT trung bình
127,14 ± 57,73 (phút) và thời gian kẹp ĐMC trung bình là 71,11 ± 26,93 (phút).
Trong đó, nhóm tử vong có thời gian mổ kéo dài hơn nhóm sống (p = 0,005).
Huyết áp trung bình khi ngưng THNCT là 68,09 ± 10,85 (mmHg), với nhịp tim
trung bình 102,03 ± 19,45 (lần/phút) và ALTMTT trung bình 7,54 ± 0,96 (mmHg).
Tại phòng mổ có 06 TH (16,21%) phải sốc điện phá rung khi cho tim đập lại (Bảng
5).
Bảng 5: Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật và gây mê hồi sức
Đặc điểm

TB ± ĐLC

Sống (TB, %)

Tử vong (TB,
%)

p

Thời gian THNCT (phút)

127,14 ± 57,73 113,70 ± 38,25
(45 - 313)

142,94 ± 72,59

NS

Thời gian kẹp ĐMC
(phút)

71,11 ± 26,93 66,90 ± 21,16
(32 - 133)

76,06 ± 32,42

NS

Thời gian gây mê phẫu
thuật (phút)

359,19 ± 111,69 313,00 ± 75,47
(200 - 660)

413,53 ± 124,50

0,005


6

HATB (mmHg)

68,09 ± 10,85 65,30 ± 9,45
(50 - 97)

71,37 ± 11,73

NS

Nhịp tim (lần/phút)

102,03 ± 19,45 104,50 ± 22,53
(70 - 140)

99,12 ± 15,23

NS

ALTMTT (mmHg)

7,54 ± 0,96
(6 - 9)

7,60 ± 0,88

7,47 ± 1,07

NS

Sốc điện phá rung

6 (16,21)

2 (5,41)

4 (10,81)

NS

Thời gian thở máy trung bình 16,97 ± 13,80 (ngày). Thời gian nằm hồi sức
trung bình 20,11 ± 14,78 (ngày). Có 01 TH (2,70%) ngưng tim sau mổ, 10 TH
(27%) phải mổ lại cầm máu hoặc lấy gạc chẹn giúp cầm máu và 18 TH (48,6%) bị
suy thận cấp sau mổ (Bảng 6). Thời gian đặt bóng kéo dài trung bình 6,85 ± 3,18
(2 - 15) (ngày). Chỉ định chính là hội chứng CLT thấp (67,6%) và hỗ trợ cai
THNCT (27%) (Bảng 7). Phần lớn (67,6%) BN được đặt sau khi chuyển qua
phòng hồi sức. Thể tích bóng chủ yếu dùng là 34 mL (45,9%), đầu bóng đúng vị trí
chiếm 97,3% theo phương pháp ước lượng chiều dài (Bảng 8).
Bảng 6: Đặc điểm BN trong hồi sức
Đặc điểm

TB ± ĐLC

BN (%)

Sống (TB,
%)

Tử vong
(TB, %)

p

Thời gian thở
máy (ngày)

16,97 ± 13,80
(2 - 64)

19,00 ± 16,58 14,71 ± 9,85

NS

Thời gian nằm
hồi sức (ngày)

20,11 ± 14,78
(2 - 64)

22,21 ± 17,40 17,76 ± 11,23 NS

Ngưng tim sau
mổ

1 (2,70)

0 (0,00)

1 (2,70)

NS

Mổ lại cầm
máu/lấy gạc

10 (27,00)

5 (13,51)

5 (13,51)

NS

Suy thận cấp sau
mổ

18 (48,60)

10 (27,03)

8 (21,62)

NS

Bảng 7: Chỉ định và thời gian đặt bóng
Đặc điểm

TB ± ĐLC

Thời gian đặt bóng (ngày)

6,85 ± 3,18 (2 - 15)

Sống (TB, %)

Tử vong (TB, %)

6,76 ± 3,14

7,43 ± 3,65

p
NS


7

Chỉ định
• Sốc tim
• Cai THNCT
• Hội chứng CLT thấp

2 (5,4)
10 (27)
25 (67,6)

Bảng 8: Thời điểm đặt, cỡ bóng, tín hiệu và vị trí đầu bóng
Đặc điểm

Thời điểm đặt bóng

Cỡ bóng

Tín hiệu

Trước

Trong

Sau

Số

Số

Số

mổ

mổ

mổ

30

34

40

BN

2

10

25

6

17

%

5,4

27

67,6

16,2

45,9

Vò trí đầu bóng

ĐTĐ

HA Đ

S

14

34

3

36

1

37,8

91,9

8,1

97,3

2,7

Hiệu quả cải thiện hút động học của BĐXNĐMC, chúng tơi nhận thấy nhịp
tim được cải thiện rõ từ ngày thứ 5 (p = 0,008). Hút áp của BN được cải thiện rõ
ngay sau khi đặt bóng (p = 0,001) cho đến khi rút bóng. Hút áp tâm trương bắt
đầu cải thiện ngay sau khi đặt bóng và rõ nhất sau khi đặt bóng được 72 giờ (p =
0,028) (Biểu đờ 1 và 2).

Biểu đồ 1: Thay đổi nhịp tim


8

Biểu đồ 2: Thay đổi huyết áp trung bình và tâm trương
Phân suất tống máu của tim bắt đầu cải thiện (p = 0,014) từ giờ thứ 24 trở đi
(Biểu đồ 3).

Biểu đồ 3: Thay đổi chức năng co bóp của tim


9

Biểu đồ 4: Thay đổi liều thuốc TCBCT (1)

Biểu đồ 5: Thay đổi liều thuốc TCBCT (2)
Đối với thuốc TCBCT, liều thuốc dobutamine giảm một cách có ý nghĩa từ
ngày thứ 5 trở đi khi so sánh với thời điểm bắt đầu đặt bóng (p = 0,007). Liều
thuốc norepinephrine cũng được giảm đáng kể (p = 0,001) từ ngày thứ 5 sau đặt


10

bóng trở đi. Riêng liều thuốc epinephrine đến ngày thứ 7 mới giảm liều một cách
có ý nghĩa (p = 0,001) khi so với thời điểm đặt bóng (Biểu đồ 4 và 5).
Biến chứng do đặt BĐXNĐMC chủ yếu là nhiễm trùng (24,32%) phải dùng
kháng sinh bao vây và 01 TH (2,70%) bi suy đa cơ quan (Biểu đồ 6).

Biểu đồ 6: Biến chứng do đặt BĐXNĐMC
Bàn luận
Trong hơn 40 năm qua kể từ khi BĐXNĐMC được áp dụng trong thực hành
lâm sàng để hỗ trợ huyết động, tỉ lệ đặt bóng trong tổng số ca phẫu thuật tim cũng
thay đổi tùy thuộc vào từng trung tâm mổ tim. Theo thống kê của Roger và cộng sự
(cs) [35] thì tỉ lệ này vào khoảng 1,5 – 17%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ
đặt BĐXNĐMC là 1,19%, thấp hơn so với tỉ lệ đặt bóng của các trung tâm mổ tim
khác trên thế giới. Điều này là do kinh nghiệm của chúng tôi về phương tiện hỗ trợ
này trong những năm đầu tiên sử dụng còn nhiều hạn chế nên số lượng BN được
đặt bóng không cao.

Tỉ lệ sống của những BN được đặt bóng trong nghiên cứu của chúng tôi là
54,05%. Khi so sánh với các nghiên cứu khác trong vòng 10 năm trở lại đây [17],
[23], [29], [32], [40] thì kết quả vẫn còn thấp (Bảng 9).
Bảng 9: Tỉ lệ sống của BN trong một số nghiên cứu
Tác giả

Thời gian nghiên cứu

Số BN đặt bóng

Tỉ lệ sống (%)

Hilmi T [17]

1992 - 2001

69

66,60

Zile SM [40]

1994 - 2000

911

94,40

Karimi A [23]

2002 - 2006

475

78,11


11

Olasinska A [29]

1996 - 2006

73

57,50

Piero C [32]

1994 - 2001

105

65,30

Nghiên cứu của chúng tôi

2005 - 2010

37

54.05

Tỉ lệ BN bị bệnh van tim được đặt bóng chiếm đa số các TH (67,6%). Điều này
cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Phan và cs [2] về tỉ lệ bệnh van tim
chiếm tỉ lệ cao trong tổng số 5256 trường hợp mổ tim từ năm 1992 – 1998 tại Viện
Tim TPHCM. Tuy nhiên khi so sánh với các tác giả khác tại châu Âu, Mỹ [18],
[31], [35] thì tỉ lệ đặt bóng phần lớn ở là bệnh mạch vành (62,80 – 73,75%) trong
khi đó bệnh van tim chỉ chiếm từ 16,17 – 19,50%. Điều này có thể do phần lớn BN
tại Việt Nam thường bị bệnh lí van tim hậu thấp hơn các nước phát triển (chủ yếu
là bệnh mạch vành) [2].
Cai THNCT được tiến hành với huyết áp trung bình là 68,09 ± 10,85 mmHg,
nhịp tim trung bình là 102,03 ± 19,45 lần/phút và ALTMTT là 7,54 ± 0,96 mmHg.
Một số tác giả [20], [34] khuyến cáo việc cai THNCT nên được tiến hành khi huyết
áp động mạch trung bình 60 – 80 mmHg, nhịp tim vào khoảng 75 – 95 lần/phút với
áp lực đổ đầy 7 – 8 mmHg. Như vậy, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, BN
được cai THNCT với một huyết động đảm bảo an toàn cho BN. Tuy nhiên, để đạt
được huyết động này, chúng tôi phải sử dụng BĐXNĐMC để hỗ trợ trong 10 TH
(27%) mới cai THNCT thành công. Hiệu quả hỗ trợ của bóng trong giai đoạn này
cũng được một số tác giả ghi nhận. Theo Cresswell và cs [12], việc đặt
BĐXNĐMC sớm, đồng thời với sử dụng các thuốc tăng co bóp cơ tim liều cao
giúp cai THNCT thành công trong 70 – 90% các trường hợp. Theo kinh nghiệm
của tác giả Nguyễn Thị Quý [3] đã thực hiện cai THNCT thành công 100% trên 09
BN phẫu thuật bắt cầu chủ vành với sự hỗ trợ của BĐXNĐMC. Tác giả Lê Trung
Hiếu và cs [1] với kinh nghiệm 14 trường hợp đặt BĐXNĐMC, trong đó có 04
trường hợp bị rách vỡ thất không thể dùng thuốc tăng co bóp để hỗ trợ đã thành
công khi áp dụng BĐXNĐMC để cai máy THNCT một cách an toàn và hiệu quả.
Chỉ định đặt BĐXNĐMC cũng thay đổi tùy theo các trung tâm khác nhau.
Trong nghiên cứu hồi cứu của Osama Arafa và cs [31] trên 344 BN trong 10 năm
thì chỉ định chính tập trung vào hỗ trợ cai THNCT (55,8%), sốc tim trước mổ

(15,4%) và còn lại 28,8% là suy thất hay hội chứng CLT thấp sau mổ. Một nghiên
cứu khác có giá trị trong việc so sánh kết quả của BĐXNĐMC tại Mỹ và các trung
tâm mổ tim khác ngoài nước Mỹ, Marc Cohen [26] đã tiến hành phân tích trên
19636 TH đặt bóng tại Mỹ và 3027 trường hợp tại châu Âu cũng cho thấy có sự


12

khác biệt trong chỉ định (p < 0,001). Trong đó, chỉ định hỗ trợ cho chụp và can
thiệp mạch vành tại Mỹ là 21,1% so với Châu Âu là 11,8%, sốc tim (18,9% so với
20,2%), hỗ trợ cai THNCT (14,3% so với 28,2%), suy thất không đáp ứng với điều
trị (6,2% so với 9,8%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn BN được chỉ
định do bị hội chứng CLT thấp (67,6%) sau mổ. Đây là bệnh cảnh chúng tôi
thường gặp nhất sau mổ tim.
Một số tác giả như Akyurekli, Sarnoff trong nghiên cứu xác định những yếu tố
huyết động ảnh hưởng đến tiêu thụ của oxy cơ tim và hiệu quả của BĐXNĐMC
trong việc giảm tải cho tim trong thời kì tâm thu đều có chung nhận xét
BĐXNĐMC làm giảm nhịp tim [5], [36]. Một tác dụng quan trọng khác của
BĐXNĐMC đó là gia tăng được áp lực tưới máu mạch vành, nhờ đó có thể tăng
cung cấp oxy cho cơ tim. Port và Williams trong hai nghiên cứu đánh giá hiệu quả
của BĐXNĐMC trên dòng chảy tưới máu và tiêu thụ oxy cơ tim ở những BN hẹp
động mạch vành nặng đều có chung kết luận BĐXNĐMC làm tăng huyết áp tâm
trương sẽ gián tiếp tăng áp lực tưới máu mạch vành [33], [39]. Trong nhiều nghiên
cứu về sốc tim cho thấy BĐXNĐMC có liên quan đến việc giảm thể tích cuối tâm
trương và cuối tâm thu thất trái, giảm áp lực động mạch phỗi bít, tăng cung lượng
tim, tăng phân xuất tống máu và thể tích nhát bóp và trên tất cả các trường hợp đều
cho thấy cải thiện về lâm sàng và huyết động sau khi dùng bóng [8], [9], [38].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhịp tim được cải thiện ngay sau khi đặt bóng, tuy
nhiên sự thay đổi có ý nghĩa thống kê ghi nhận được từ ngày thứ 5 trở đi khi so
sánh với thời điểm ngay sau khi đặt bóng. Điều này, theo chúng tôi là do BN vẫn

còn sử dụng các thuốc tăng co bóp cơ tim liều cao nên nhịp tim chưa thể giảm đi
ngày sau khi đặt bóng mà cần phải có thời gian để chức năng tim cải thiện và nhịp
tim mới dần trở lại bình thường. Riêng về huyết áp trung bình được cải thiện rõ
ngay sau khi đặt bóng (p < 0,05) cho đến khi rút bóng. Huyết áp tâm trương cũng
được cải thiện ngay sau khi đặt bóng, nhưng ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê từ ngày thứ 3 sau khi đặt bóng (p < 0,05). Với kết quả có được sau khi
phân tích, chúng tôi nhận thấy BĐXNĐMC đóng vai trò tích cực trong việc cải
thiện huyết động cho các BN nặng sau mổ tim tương tự như kết quả của nhiều
nghiên cứu khác đã ghi nhận.
Về sự thay đổi chức năng co bóp tim, Maddoux và Pappas [25] khi đánh giá
hiệu quả của BĐXNĐMC trên 67 BN phẫu thuật bắt cầu chủ vành với THNCT có
mạch đập và không có mạch đập đã kết luận BĐXNĐMC có tác dụng làm tăng
chức năng tâm thu thất trái. Một số tác giả khác [5], [14] cũng đã ghi nhận


13

BĐXNĐMC đã làm tăng CLT từ 0,5 – 1 lít/phút, tức khoảng 30% CLT của người
bình thường. Nichols và cs [28] còn chứng minh được đường cong biểu đồ tương
quan áp lực và thể tích (Frank – Starling) lệch trái, điều này cho thấy sự cải thiện
đáng kể của chức năng tống máu thất trái. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân
suất tống máu bắt đầu được cải thiện (p < 0,05) từ giờ thứ 24 trở đi sau khi đặt
bóng. Liều lượng các thuốc TCBCT như dobutamine, norephinephrine,
epinephrine đều được giảm dần theo mức độ cải thiện của chức năng thất trái trong
vòng 5 – 7 ngày. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả của các tác giả khác cho
thấy hiệu quả của BĐXNĐMC trong việc cải thiện chức năng co bóp của tim.
BĐXNĐMC là một phương tiện cơ học hỗ trợ tuần hoàn, nhưng do tính chất
xâm lấn nên biến chứng trong quá trình sử dụng bóng cũng là một vấn đề đáng
quan tâm. Theo nhiều tác giả [12], [26], [31], [32], [35] tỉ lệ biến chứng xảy ra vào
khoảng 11 – 33%. Các biến chứng lớn thường gặp như sau: thiếu máu chi, nhiễm

trùng, tổn thương mạch máu và chảy máu. Tỉ lệ thiếu máu chi cũng thay đổi theo
từng nghiên cứu, từ 3 – 42% [7], [37]. Chúng tôi gặp 02 trường hợp (5,41%) bị
thiếu máu chi và đã được phát hiện sớm bằng cách theo dõi hàng ngày mạch mu
chân và mạch chày sau bằng siêu âm Doppler. Bệnh nhân đã được cai bóng sớm
hơn, mặc dù huyết động chưa ổn định và liều thuốc TCBCT còn cao. Một biến
chứng khác cũng thường gặp là tình trạng nhiễm trùng. Kantrowitz và cs [22]
thống kê tỉ lệ này khoảng 22%. Nhưng cũng có tác giả không ghi nhận trường hợp
nào [15]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này cũng khá cao (24,32%). Điều
này có thể do nhiều yếu tố gây ảnh hưởng không được kiểm soát trước đó: thủ
thuật cấp cứu không đảm bảo vô trùng nghiêm ngặt (Ví dụ: trong lúc can thiệp
mạch vành ở những BN bị sốc tim), hay những trường hợp mổ lại lần thứ hai với
thời gian bóc tách kéo dài làm tăng thời gian phơi nhiễm. Biến chứng gây tổn
thương mạch máu, chúng tôi không ghi nhận TH nào. Điều này cũng tương tự với
thống kê của các tác giả khác từ 0 – 4% [6], [7]. Đối với biến chứng chảy máu do
giảm tiểu cầu (có thể do nguyên nhân cơ học và do sử dụng heparin), chúng tôi gặp
01 trường hợp (2,7%) trong khi đang dùng bóng. Tỉ lệ này được các tác giả khác
thống kê từ 0,3 – 15% [19], [22]. Biến chứng nặng nhất dẫn đến tử vong là TH suy
đa cơ quan vào ngày thứ 6 sau khi đặt bóng. Bệnh nhân có biểu hiện vàng da men
gan tăng cao, suy thận vô niệu, nhồi máu ruột gây hoại tử ruột, nhiễm trùng nhiễm
độc nặng phải mổ cấp cứu cắt ruột và tử vong sau đó 2 ngày. Qua phân tích TH
này, chúng tôi nhận thấy nguyên nhân của hoại tử ruột có thể do huyết khối gây
thuyên tắc các động mạch mạc treo ruột, làm nhồi máu các tạng trong bụng (gan,


14

thận, ruột…) và gây suy chức năng đa cơ quan. Theo tác giả Zile và cs [40] khi
phân tích trên 911 trường hợp biến chứng mạch máu do bóng BĐXNĐMC gây ra
cũng ghi nhận nguyên nhân thuyên tắc mạch do huyết khối chiếm khoảng 2,7%. Tỉ
lệ này cũng phù hợp với tỉ lệ biến chứng thuyên tắc mạch gây suy đa cơ quan mà

chúng tôi gặp phải.
So sánh giữa 2 nhóm BN sống và tử vong, chúng tôi nhận thấy có 3 yếu tố có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm: bệnh cao huyết áp, mổ cấp cứu, và
thời gian gây mê phẫu thuật kéo dài. Tuy nhiên khi đưa các yếu tố này vào phân
tích hồi qui đơn biến, chúng tôi nhận thấy chỉ có 2 yếu tố nguy cơ có liên quan đến
tử vong sớm là: mổ cấp cứu (p = 0,01) và thời gian gây mê phẫu thuật kéo dài (p =
0,04).
Yếu tố nguy cơ mổ cấp cứu được xem là một trong những yếu tố nguy cơ tử
vong chu phẫu. Tuy nhiên sự đồng thuận của nó cũng không được thống nhất.
Theo Hilmi [17] mổ cấp cứu là một trong những yếu tố nguy cơ tử vong, còn
Aksnes [4] lại không xác định nó là yếu tố nguy cơ. Tương tự tác giả Hilmi, chúng
tôi đồng ý rằng BN mổ cấp cứu thường ở trong tình trạng tim mạch nguy kịch hơn,
việc chuẩn bị cho cuộc mổ sẽ không được đầy đủ và chắc chắn nguy cơ nhiễm
trùng sẽ cao hơn so với mổ chương trình .
Một số tác giả như Lagasse, Orkin, Devlin [13], [24], [30] đồng ý rằng gây mê
nội khí quả kéo dài là một trong những yếu tố nguy cơ tử vong của bất kì phẫu
thuật nào. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được thời gian gây mê kéo dài
(> 8 giờ) là một yếu tố có liên quan đến tử vong sớm. Điều này có thể do: sửa
chữa ngoại khoa khó khăn, thời gian THNCT và kẹp động mạch chủ kéo dài, dẫn
đến hậu quả thiếu máu cơ tim và có thể bị sốc tim sau mổ không cho phép cai
THNCT dễ dàng, rối loạn đông máu, thời gian phơi nhiễm lâu.
Kết luận
BĐXNĐMC là phương tiện rất tốt giúp hỗ trợ gây mê hồi sức trong các trường
hợp sốc tim, cai THNCT, hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật tim hở…
Hiệu quả này được thể hiện trong việc cải thiện được huyết động: làm chậm nhịp
tim, làm tăng huyết áp, tăng chức năng co bóp của tim, giảm được liều lượng các
thuốc vận mạch.
Biến chứng thường gặp là nhiễm trùng (24,32%), thiếu máu chi (5,41%), giảm
tiểu cầu nặng (2,7%) và thuyên tắc do huyết khối dẫn đến suy đa cơ quan (2,7%).

15

Các yếu tố nguy cơ được xác định có liên quan đến tử vong sớm ở bệnh nhân
đặt BĐXNĐMC sau mổ tim là mổ cấp cứu và thời gian gây mê phẫu thuật kéo dài
trên 8 giờ.
Tài liệu tham khảo
1. Lê Trung Hiếu, Chu Trọng Hiệp, Nguyễn Văn Khánh, Phan Kim Phương,
Phạm Nguyễn Vinh (2008), “Một số kinh nghiệm sử dụng bóng đối xung nội
động mạch chủ trong hồi sức tim mạch qua 14 trường hợp”, Thời sự Tim
mạch học TP HCM, tr. 19 – 22.
2. Nguyễn Văn Phan, Phan Kim Phương, Phạm Nguyễn Vinh và cs (2000),
“Tổng quan điều trị ngoại khoa bệnh lý van tim tại Viện Tim Thành Phố Hồ
Chí Minh”, Thời sự Tim mạch học, (4), tr 19 – 23.
3. Nguyễn Thị Quý (2007), “Gây mê hồi sức trong phẫu thuật bắt cầu nối chủ
vành: Phân tích kết quả và các yếu tố nguy cơ”, Luận án Tiến sĩ Y học, tr 27 –
129.
4. Aksnes J, Abdelnoor M. et al (1993), “ Risk factors of septicaemia and
perioperative myocardial infarction in a cohort of patients supported with
intra aortic balloon pump in the course of open heart surgery”, Eur J
Cardiothorac Surg, (7), pp. 153 – 157.
5. Akyurekli Y, Taichmann JC, Keon WJ (1980), “Effectivness of intra – aortic
balloon counterpulsation and systolic unloading”, Can J Surg (23), pp. 122 –
126.
6. Alle K, White G, Harris J, et al (1993), “Iatrogenic vascular trauma associated
with IABP: indentification of risk factors”, Am Surg, (59), pp. 813 – 817.
7. Alvazer J, Rowe R, Brady P (1992), “Complications from IABP: a review of
103 surgical patients”, Eur J Cardiothorac Surg,(6), pp. 530 – 535.
8. Anderson RA, Ohman EM, Holmes DR, et al (1997), “Use of IABP in
patients presenting with cardiogenic shock: observations from the GUSTO-1

study”, J Am Coll Cardiol, (30), pp. 708 – 715.
9. Barron HV, Every NR, Parsons LS, et al (2001), “The use of IABP in patients
with cardiogenic shock complicating acute myocardial infraction: data from
the National Registry of Myocardial Infraction – 2”. Am Heeart J, (141), pp.
993 – 939.
10. Bolooki H (1998), “Clinical application of intra – aortic balloon pump”, 3 rd
ed. Armonk, NY: Futura, pp. 95 – 98.


16

11. Buckley M, Craver J, Gold H, Mundth E, Daggett W, Austen W, et al (1973),
“Intra – aortic balloon pump assist for cardiogenic shock after
cardiopulmonary bypass”, Circulation 1973; 67(suppl III), pp. 90 – 93.
12. Creswell L, Rosenbloom M, Cox J, et al (1992), “Intra – aortic balloon
counterpulsation: patterns of usage and outcome in cardiac surgery patients”,
Ann Thorac Surg, (54), pp. 11 – 20.
13. Devlin HB, Lunn JN (1987), “Lessons from the confidential enquiry in to
perioperative deaths in three NHS regions”, Lancet 12 (2), pp. 1384 – 1386.
14. Gabauer I, Nosalova V, Okalicanyl J (1980), “Distribution of cardiac output
following 2 hour intra – aortic balloon counterpulsation”, Bratisl Lek Listy
(73), pp. 26 – 35.
15. Gol M, Bayazit M, Emir M, et al (1994), “Vascular complications related to
percutaneous insertion of IABP”, Ann Thorac Surg, (58), pp. 1476 – 1480.
16. Harken DE (1976), “Circulatory assist devices”, Med Instrum, (10), pp. 215 –
217.
17. Hilmi T, Bora F, et al (2003), “Effectiveness of IABP in patients who were
not able to be weaned from CBP after CABG and mortality predictors in the
perioperative and early postoperative period”, Anadolu Kardiyol Derg (3), pp.
124 – 128.

18. Ian RR, Antony D. Grayson, Walid CD, et al (2005), “Timing of IABP
support and 1-year survival”, Eur J Cardiothorac Surg, (27), pp. 887 – 892.
19. Iverson L, Herfindahl G, Ecker R, et al (1987), “Vascular complications of
IABP”, Am J Surg, (111), pp. 99 – 103.
20. Jack SS (2008), “Discontinuing cardiopulmonary bypass”, Essentials of
Cardiac anesthesia, Saunders, 1st ed, chapter 25, pp. 1101 – 1102.
21. Kantrowitz A, Tjonneland S, Freed P, Phillips S, Butner A, Sherman J (1968),
“Initial clinical experience with intra – aortic balloon pumping in cardiogenic
shock”, JAMA (203), pp. 113 – 118.
22. Kantrowitz A (1990), “Origins of intraaortic balloon pumping”, Ann Thorac
Surg (50), pp. 672 – 674.
23. Karimi A, Movahedi N, Salehiomran A et al (2008), “Mortality in open heart
surgery with intra – aortic balloon pump support”, Asian Cardiovasc Thorac
Ann, (16), pp. 301 – 304.


17

24. Lagasse RS (2002), “Anesthesia safety: Model or Myth? A review of the
published literature and analysis of current orginal data”, Anesthesiology (6),
pp. 1335 – 1337.
25. Maddoux G, Pappas G, Jenkins M, et al (1976), “Effect of pulsatile and non
pulsatile flow during cardiopulmonary bypass on left ventricular ejection
fraction early after aortocoronary bypass surgery”, Am J Cardiol, (37), pp.
1000 – 1006.
26. Marc C, Philip U, Jan C, et al (2003), “IABP in US and non – US centres:
Results of the Benchmark Registry”, European heart J, (24), pp. 1763 – 1770.
27. Naunheim KS, Swartz MT, Pennington DG, et al (1992), “Intra – aortic
balloon pumping in patients requiring cardiac operations. Risk analysis and
long – term follow – up”, J Thorac Cardiovasc Surg, (104), pp. 1654 – 1661.

28. Nichols AB, Pohost GM, Gold HK, et al (1978), “Left ventricular function
during intra – aortic balloon pumping assessed by multigated cardiac blood
pool imaging”, Circulation, (58), pp. 176 – 183.
29. Olasinska A, Tatiana M, Stefan G, et al (2008), “Indications, results of
therapy and factors which influence survival in patients treated with IABP”.
Kardiol Pol, (66), pp. 950 – 955.
30. Orkin FR (1993), “Patient monitoring during anesthesia as an exercise in
technology assessment”, Monitoring in anesthesia 3rd ed, London:
Butterworth – Heineman, pp. 439 – 455.
31. Osama EA, Thore HP, Jan LS, et al (1998), “Intra – aortic balloon pump in
open heart operations: 10 – years follow – up with risk analysis”, Ann Thorac
Surg, (65), pp. 741 – 747.
32. Piero C, Annamaria C, Matteo M, et al (2001), “IABP outcome in cardiac
surgical patients”, Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, (15),
pp. 700 – 703.
33. Port SC, Patel S, Schmidt DH (1984), “Effects of intra – aortic balloon
counterpulsation on myocardial blood flow in patients with severe coronary
artery disease”, J Am Coll Cardiol, (3), pp. 1367 – 1374.
34. Roberta H (2008), “Discontinuing cardiopulmonary bypass”, Essentials of
Cardiac anesthesia, Saunders 2008, 1st ed, chapter 25, pp. 1101 – 1102.
35. Roger JF, William AG, Andrew M, Gregory MH (2002), “The intra – aortic
balloon pump in cardiac surgery”. Ann Thorac Surg, (74), pp. 1276 – 1287.


18

36. Sarnoff SJ, Braunwald E, Welch GH, et al (1958), “Hemodynamic
determinats of oxygen consumption of the heart with special reference to the
tension time index”, Am J Physiol, (192), pp. 148 – 150.
37. Sirbu H, Busch T, Aleksic I, Friedrich M, Dalichau H (2000), “Ischemic

complications with IABP: incidence and management”, Cardiovasc Surg, (8),
pp. 66 – 71.
38. Weiss AT, Engel S, Gotsman CJ, et al (1984), “Regional and global left
ventricular function during IABP in patients with acute myocardial infraction
shock”, Am Heart J (108), pp. 249 – 254.
39. Williams DO, Korr KS, Gewirtz H, Most AS (1982), “The effect of intra –
aortic balloon counterpulsation on regional myocardial blood flow and
oxygen consumption in the presence of coronay artery stenosis in patients
with unstable angina”, Circulation, (137), pp. 1129 – 1136.
40. Zile SM, Naresh T (2002), “Vascular complications of IABP insertion in
patients undergoing CABG: analysis of 911 cases”, Eur Journal of
Cardiothoracic Surg, (21), pp. 741 – 747.