Đề cương đáp án chẩn đoán hình ảnh

Câu 82: Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh K biểu mô đại tràng:
K biểu mô đại tràng thường gặp ở người trung-cao tuổi, những người hay ăn
thực phẩm muối lên men sinh nitrat, những nơi nguồn nước bị nhiễm độc Asen.
Độ tuổi trẻ thường gặp ở những ung thư đại tràng có tính chất gia đình: Hội
chứng FAP, hội chứng Lynch…
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh K đại tràng:
- XQ
- Siêu âm
- CLVT
- MRI
1. X quang:
*Phim chụp bụng không chuẩn bị:
- Hình ảnh tắc ruột khi khối u gây bít tắc lòng đại tràng: hình mức nước hơi
nằm dọc theo khung đại tràng với đặc điểm: chân hẹp vòm cao.
- Khi khối u lớn thâm nhiễm xung quanh có thể thấy hình khối mờ lớn trong ổ
bụng
- Trường hợp khối u hoại tử vỡ hoặc gây tắc ruột có biến chứng vỡ thì có thể
thấy hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành hoặc hình ảnh mức dịch khí khi tạo ổ áp
xe.
* Phim chụp khung đại tràng cản quang có baryte:
- Lòng đại tràng hẹp, với bờ trong nham nhở, thường là hẹp trên một đoạn ngắn
- Đôi khi hình ảnh u đại tràng thể hiện là sự nhiễm cứng một đoạn đại tràng
trong trường hợp K đại tràng thể nhiễm cứng.
- Đôi khi khối lớn lồi vào lòng đại tràng gây hẹp toàn bộ, hình ảnh Xquang là
hình ảnh đại tràng bị cắt cụt hoặc như hình lõi táo
- Chụp khung đại tràng đối quang kép cho phép chẩn đoán với độ nhạy hơn so
với chụp khung đại tràng cản quang đơn thuần.
* Phim chụp X quang lồng ngực hoặc hệ thống xương đánh giá di căn của khối
u đại tràng: phim chụp phổi thường có dấu hiệu u phổi nhiều khối bờ rõ giống
hình thả bóng.

2. Siêu âm:
Siêu âm ổ bụng có hạn chế trong thăm khám khi các quai ruột chứa nhiều hơi
và nhất là khi tổn thương nhỏ.
- Hình ảnh tổn thương K biểu mô đại tràng trên siêu âm là hình ảnh dày thành
đại tràng với tính chất: dày không đều, thường dày lệch trục, dày trên một
đoạn ngắn và tăng sinh mạch trên phổ Doppler.
- Đôi khi có hình khối giảm âm lớn, giàu mạch, khó phân định ranh giới và sự
liên tiếp với ống tiêu hóa.
- Siêu âm chẩn đoán biến chứng:
+ Thấy hình ảnh tắc ruột: quai đại tràng giãn (>60mm, >90 mm với manh
tràng), tăng nhu động, có thể thấy hình ảnh sóng phản nhu động gần vị trí u
+ Biến chứng lồng ruột: hình ảnh khối lồng ruột với khối u đại tràng trong khối
lồng hoặc bên cạnh khối lồng.
+ Khi u đại tràng hoại tử vỡ vào ổ bụng có thể thấy hình ảnh ổ áp xe- ổ dịch khí
có vỏ rõ và thâm nhiễm mỡ xung quanh, ấn đau chói bên cạnh khối giàu mạch
liên xuất phát từ đại tràng.
- Siêu âm chẩn đoán giai đoạn: sự xâm lấn lớp mỡ quanh đại tràng, xâm lấn các
tạng lân cận, sự di căn các tạng trong ổ bụng, phần mềm, hạch ổ bụng (hạch
giảm âm, mất cấu trúc rốn hạch, đường kính ngang >10mm, tăng sinh mạch
trên phổ Dopler): di căn đại tràng vào các tạng thường gặp là di căn gan và có
hình ảnh u nhiều khối, có hình mắt bò hoặc hình bánh xe trong bánh xe.
+ Siêu âm nội soi kết hợp đánh giá giai đoạn theo Duke.
3. CLVT:
- Hình ảnh CLVT cho giá trị chẩn đoán tốt u đại tràng cả về vị trí, liên quan
giải phẫu, sự xâm lấn và di căn. Nếu có chuẩn bị thì cần thụt tháo phân cho
bệnh nhân trước khi chụp và bơm nước muối sinh lý để làm căng đại tràng,
cho hình ảnh tốt nhất.
- Hình ảnh u đại tràng cũng tương tự trên siêu âm là hình ảnh dày thành không
đều, dày đồng trục hoặc lệch trục, dày trên một đoạn ngắn, sau tiêm có ngấm

thuốc mạnh.


- Đôi khi có thể thấy hình khối lớn giàu mạch xuất phát từ đại tràng gây bít
tắc đại tràng, giãn các quai đại tràng phía trên
- CLVT ổ bụng chẩn đoán giai đoạn: đánh giá sự thâm nhiễm lớp mỡ cạnh
khối u, tổn thương di căn hạch (thường hạch di căn có đường kính
ngang>10mm, ngấm thuốc mạnh) hoặc di căn các tạng trong ổ bụng. CLVT
sọ não hoặc lồng ngực đánh giá di căn sọ hoặc phổi, hạch trung thất, phần
mềm lồng ngực, di căn xương
- CLVT chẩn đoán biến chứng: tắc ruột, áp xe, vỡ vào ổ bụng như siêu âm.
4. MRI: MRI thường ít được chỉ định trong chẩn đoán K biểu mô đại tràng trừ
K trực tràng, nó cho phép đánh giá tốt lớp mỡ xung quanh, sự xâm lấn bàng
quang, tiền liệt tuyến và túi tinh ở nam, tử cung ở nữ và hạch ổ bụng, đánh giá
vị trí khối u so với lỗ hậu môn để đưa ra phương pháp phẫu thuật hợp lý như
CT.

Câu 83 Trình bày chẩn đoán hình ành viêm loét đại tràng và bệnh Crohn
đại tràng, nêu chẩn đoán phân biệt hai bệnh này.
1. Viêm loét đại tràng:
- Viêm loét đại tràng hay gặp ở trực tràng (90-95%), và tỷ lệ liên quan đến
các đoạn đại tràng khác biến thiên rất nhiều, đôi khi có thể gặp ở toàn bộ
khung đại tràng và có thể ảnh hưởng tới cả các quai hồi tràng cuối qua góc
hồi manh tràng
-

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh bao gồm: XQ, siêu âm, CT, cộng
hưởng từ ít khi dùng

*Xq:

- Xq bụng không chuẩn bị: có thể thấy hình ảnh dày nếp niêm mạc đại tràng tạo
hình ảnh dấu ấn ngón tay (hay dấu điểm chỉ). Có thể thấy hình ảnh hình liềm
hơi dưới cơ hoành nếu có biến chứng vỡ vào khoang phúc mạc, hay hơi quanh
thận và cơ thắt lưng chậu trong trường hợp vỡ vào khoang sau phúc mạc
- Xq khung đại tràng có cản quang: bằng baryte thông thường hoặc phương


pháp chụp khung đại tràng đối quang kép cho phép chẩn đoán viêm đại tràng
với độ chính xác cao- tuy nhiên chống chỉ định chụp đối quang kép trong
trường hợp viêm loét đại tràng cấp tính vì có nguy cơ biến chứng thủng đại
tràng. Các hình ảnh có thể thấy:
+ Hình ảnh ổ loét đọng thuốc hình cúc áo khi niêm mạc bị loét
+ Hình ảnh giả polyp của các đảo niêm mạc còn sót lại trong khi các đảo niêm
mạc khác bị mất dần đi
+ Trong trường hợp viêm loét đại tràng mạn tính có hình ảnh ống cứng: nếp
niêm mạc bị mất, lòng đại tràng nhỏ lại và đoạn đại tràng ngắn lại.
* CT: hình ảnh CT cũng giống như hình ảnh chụp khung đại tràng cản quang.
Ngoài ra CT còn đánh giá được độ dày thành đại tràng (>3mm), đánh giá tính
chất tổn thương hồi tràng nếu có và đánh giá các biến chứng như thủng hoặc áp
xe. Để đánh giá tốt hình ảnh đại tràng cần thụt tháo phân và thụt nước để làm
căng thành đại tràng.
- Tính chất dày thành trong viêm loét đại tràng thường dày đều theo chu vi. Với
tính chất ngấm thuốc hình bia (hình nhiều lớp). Xung quanh đoạn đại tràng có
thể thấy lớp mỡ bị thâm nhiễm. Độ dày thành thường từ 5 đến 10mm
- Hình ảnh giả polyp cũng có thể thấy nếu đủ lớn
- Trong thể viêm loét đại tràng mạn tính thì có thể thấy hình ảnh tích mỡ dưới
niêm mạc ở trực tràng cũng như dày lớp mỡ quanh trực tràng.
- Sự hẹp đại tràng, cùng với mất các nếp niêm mạc, ngắn lại của đại tràng tạo
nên hình ảnh ống cứng với tính chất là thành ống dày đều.
* Siêu âm: hạn chế của siêu âm khi các quai ruột chứa nhiều hơi gây khó khăn

cho thăm khám đại tràng. Hình ảnh siêu âm là hình ảnh dày thành đại tràng, dày
nhiều đoạn hoặc dày trên một đoạn dài, dày đều theo chu vi và có thể có thâm
nhiễm mỡ xung quanh, ấn đầu dò vị trí đoạn đại tràng dày thành bệnh nhân thấy
đau. Siêu âm cũng có thể phát hiện ra các biến chứng như thủng vào ổ bụng với
dấu hiệu buông rèm của khí tự do trong ổ bụng hay ổ dịch khí khu trú khi tạo áp
xe.
* Cộng hưởng từ: chụp cộng hưởng từ ổ bụng ít khi được áp dụng để chẩn đoán
viêm đại tràng. Hình ảnh tổn thương viêm đại tràng cũng tương tự như trên CT ổ


bụng về tính chất dày thành, ngấm thuốc, lớp mỡ xung quanh cũng như vị trí,
các đoạn tổn thương, biến chứng
2. Crohn đại tràng và đặc điểm phân biệt giữa Crohn đại tràng và viêm loét đại
tràng:
- Tổn thương của Crohn với ống tiêu hóa rất đa dạng:
+ 70-80% tổn thương ở ruột non
+ 50% tổn thương cả ruột non và đại tràng
+ 15-20% tổn thương ở đại tràng đơn độc
- Chẩn đoán phân biệt giữa hai bệnh:
Đặc điểm
Tỷ lệ giới
Sự phân bố tổn thương

Viêm loét
FBệnh tiến triển tới nhiều

Crohn
F=M
Giữ nguyên sự phân bố

Độ dày thành
Bề mặt lớp thanh mạc
Vòng mỡ dưới niêm mạc
Tổn thương quanh trực

vị trí từ trực tràng trở lên
5-10mm
Nhẵn
61%
ít

điển hình
>10mm
Không đều
8% of CD
Hay gặp: thâm nhiễm lớp

tràng

mỡ, đường dò hoặc tạo
giãn hình ống đường dò

Tạo áp xe

ít

tạo xoang
Hay gặp

Câu 84: Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính ruột non, khả năng phát hiện và chỉ
định:
1. Kỹ thuật chụp CLVT ruột non:
Có hai quy trình kĩ thuật chụp CLVT ruột non: quy trình xâm nhập và quy
trình không xâm nhập. Quy trình xâm nhập sử dụng ống thông hỗng tràng
chuyên dụng, màn huỳnh quang tăng sáng, gây tê mũi họng, bơm kiểm soát áp
lực, bệnh nhân phải hợp tác tốt để có thể đưa ống thông vào hỗng tràng để bơm


dung dịch làm giãn các quai ruột non. Quy trình không xâm nhập không sử
dụng ống thông hỗng tràng mà làm giãn quai ruột bằng đường uống nên hạn
chế các nhược điểm của quy trình xâm nhập. Ngày nay người ta thường dùng
quy trình không xâm nhập trong chụp CLVT ruột non.
Quy trình kĩ thuật:
- Chuẩn bị máy móc: ngày nay người ta thường dùng máy chụp cắt lớp vi tính
đa dãy đầu thu để có thể tái tạo hình ảnh MPR- tái tạo hình ảnh đa bình
diện, MIP: tái tạo hình ảnh tỷ trọng tối đa cho chất lượng hình ảnh tốt cũng
như phối hợp với thăm khám mạch máu.
- Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được giải thích trước khi chụp và được
chuẩn bị tốt: không được sử dụng thuốc cản quang đường uống trước đó 2
tuần, nhịn ăn trước 8 h..
- Làm giãn các quai ruột: bệnh nhân được uống khoảng 1800ml dung dịch
NaCl 0,9%, chia làm 4 lần, mỗi lần khoảng 400-450ml, cách nhau 15-20p.
Sau đó bệnh nhân được uống 200ml dung dịch ngay trước khi chụp. Trước
khi chụp, bệnh nhân được dùng các loại thuốc chống co thắt như priperam.
Tổng thể tích dung dịch NaCl dùng là khoảng 2000ml. Chất lượng của hình
ảnh trong chụp CLVT ruột non phụ thuộc vào độ giãn của các quai ruột
* Các thông số kĩ thuật:
- Điện áp: 100-120 Kv
- Điện tích: 100-200 mAs

- Bước nhảy: 0,75mm
- Độ dày lớp cắt: 2,5-5mm liên tiếp nhau
- Lấy hết khớp mu đến vòm hoành
- Chụp thì trước tiêm
- Tiêm thuốc cản quang với tốc độ 3-5ml/s với liều 2ml/kg. Sau tiêm chụp hai
thì động mạch và tĩnh mạch: thì động mạch (25-30 delay), thì tĩnh mạch (6570s delay)
- Yêu cầu lấy được hết hai vòm hoành tới khớp mu để đánh giá toàn bộ hệ
thống ruột non và toàn bộ ổ bụng
- Các lớp cắt được tái tạo 1,5mm theo chương trình ổ bụng tự động
- Tái tạo MPR để thu được hình ảnh nhiều hướng, đôi khi có thể tái tạo theo


trục của ruột để đánh giá tổn thương
- Tái tạo MIP, VRT để đánh giá hệ thống cấp máu
- Sau khi chụp bệnh nhân được lưu lại tại phòng theo dõi 30 phút để đánh giá
các tác dụng phụ hoặc các triệu chứng mới.
* Phân tích hình ảnh:
- Mức độ giãn của các quai ruột được phân độ theo đường kính của quai hỗng
tràng và hồi tràng:
Không giãn
Giãn kém
Giãn trung bình
Giãn tốt

Hỗng tràng
Xẹp
<20
20-30
>30

Hồi tràng
Xẹp
<15
15-25
>25

Điểm
0
1
2
3

- Thành ruột được coi là dày khi >3mm, mạc treo được coi là dày khi tăng tỷ
trọng và thâm nhiễm, hạch ổ bụng to khi đường kính ngang >10mm. Lòng ruột
được coi là hẹp khi thấy ít nhất trên 2 bình diện và quai ruột phía trên giãn.
2. Khả năng phát hiện: phụ thuộc vào độ giãn của các quai ruột. Các hình ảnh
có thể thấy:
- Xuất huyết tiêu hóa: trong thành hoặc trong lòng ruột non, có thể thấy thoát
thuốc ra khỏi lòng mạch
- Khối u ruột non
- Tình trạng dày thành ruột do: u, viêm, do tắc tĩnh mạch
- Bệnh lý mạch máu: kìm động mạch, tắc động mạch, dị dạng mạch máu, tắc
tĩnh mạch
3. Chỉ định và chống chỉ định:
- Chỉ định: bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa chưa rõ nguyên nhân, bệnh nhân
nghi ngờ có khối u ruột, lao ruột, crohn, rối loạn tiêu hóa kéo dài, nghi ngờ có
kìm động mạch, hội chứng dây chằng cung giữa…
- Chống chỉ đinh: phụ nữ có thai, suy thận cấp hoặc mạn tính, rối loạn huyết
động, tiền sử di ứng với Iod, không uống được lượng NaCl theo yêu cầu.

Câu 85. Trình bày kỹ thuật chụp và vai trò của CLVT trong chẩn đoán


bệnh lý thuyên tắc động mạch phổi.
1. Kỹ thuật chụp CLVT
Chụp CLVT xoắn ốc với độ rộng chùm tia X (độ dày lớp cắt) 3mm, bàn
bệnh nhân dịch chuyển liên tục theo tốc độ dịnh trước.
Các máy chụp CLVT hiện có thời gian quét từ 0,8 – 2 s/ 3600
FOV: có độ rộng vừa với bề ngang lồng ngực của bệnh nhân để có độ
phân giải tốt nhất.
Đặt cửa sổ ảnh L và W: thường có 2 cửa sổ cho một lớp cắt, gồm cửa sổ
mô mềm đánh giá trung thất, và thành ngực, cửa sổ cho nhu mô phổi, Nếu
cần có thể mở cửa sổ xương.
Thuốc cản quang: nên dùng thuốc cản quang có nồng độ iode 240 300mg/ml để tránh nhiễu ảnh do thuốc ở tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch
chủ trên, loại không điện tích được ưa dùng vì ít gây phản ứng phụ.
2. Vai trò của CLVT
Nghẽn mạch phổi thường là hậu quả của huyết khối tĩnh mạch sâu ở vùng
chậu, đùi, gặp ở bệnh nhân bất động, sau phẫu thuật, bệnh lú ác tính,…
CLVT đóng vai trò khảo sát cơ bản trong chẩn đoán nghẽn mạch phổi.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của CT trong chẩn đoán khoảng 96% và 86%, giá trị
tiên đoán âm tính 9899%
Thuyên tắc động mạch phổi thường gặp ở các nhánh động mạch thùy phổi
(51%), hạ phân thùy 22%. Trong đó khoảng 58% thuyên tắc động mach chủ,
60% thuyên tắc động mạch không hoàn toàn.
Hình ảnh trên phim khác nhau tùy thuộc loại và mức độ thuyên tắc: cấp tính
và mạn tính, nghẽn mạch phổi kèm nhồi máu phổi hay không, mức độ hẹp
lòng dộng mạch…
Nghẽn mạch phổi cấp tính
Không kèm nhồi máu phổi
+ Dấu hiệu trên CT là hình khuyết thuốc trong lòng mạch máu sau tiêm, tạo

góc nhọn so với thành mạch máu. Có thể hoàn toàn hoặc là không hoàn toàn.
Nếu tắc hoàn toàn cho hình ảnh cắt cụt mạch máu. Khuyết thuốc ở vùng cựa
khí quản thường mằm hai bên, tạo hình ảnh yên ngựa.


+ Nghẽn mạch phổi: có thể phát hiện trên CLVT không bơm thuốc cản
quang, có hình tăng đậm độ và giảm đậm độ bên tròng lòng động mach phổi.
+ trường hợp phổi bị tắc nhiều có thể gây giãn lớn động mạch phổi, suy
chức nang thất phải, giảm cung lượng tim, đẩy ngược chất cẳn quang xuống
tĩnh mạch chủ dưới.
+ Động mạch phổi được coi là giãn khi đường kính > 35mm, hoặc từ 30 35mm nếu lớn hơn động mạch chủ ngực đoạn lên ở cùng mức trên mặt cắt
ngang.
+ Có thể tiên lượng nghẽn mạch phổi trên CLVT với chỉ số tắc nghẽn do
nghẽn mạch phổi. Tính điểm: chỉ số được tính bằng tổng giá trị của vị trí
nghẽn (10 điểm cho động mạch phổi) và 1 cho các nhánh thùy, phân thùy.
Sau đó tính phần trăm bằng cách chia cho 40 và nhân 100, chỉ số nghẽn >
60% có nguy cơ tăng tử vòng lên (83%), chỉ số < 60% sẽ tăng tỷ lệ sống
(98%)
+ Dấu hiệu khác có thể gặp xẹp phổi dạng đường, đông đặc vùng ngại biên
phổi, tăng sáng ở các vùng thiếu máu đoạn xa vị trí tắ nghẽn (DH
Westermark), dãn lớn động mạch phổi do cục máu đông, tăng áp phổi thứ
nhất còn gọi là dấu Fleischner hoặc giảm đột ngột khẩu kính đoạn tổn
thương.
Nghẽn mạch phổi cấp kèm nhồi máu phổi
+ Hoại tử nhu mô phổi do thiếu máu nuôi, có thể gặp hình đông đặc phổi ở
vùng ngoại biên giống hình u, đôi khi có hình dải dạng đường chạy từ đỉnh
hướng về rốn phổi gọi là dầu Hampton.
+ Vùng nhồi máu có thể tạo hang, tăng quang viền sau tiem thuốc cản
quang. Có thể thấy cục máu đông trong lòng mạch. Ngoài ra thường kèm
theo tràn dịch.

Tăng áp động mạch phổi do nghẽn mạch phổi mạn tính
+ Là bệnh lý ít gặp. gần 90% nghẽn mạch phổi cấp tính sẽ hồi phục hoàn
toàn hoặc chỉ để lại một phần rất nhỏ với huyết động của động mạch phổi
bình thường trong vòng 30 ngày.
+ ở nhu mô phổi thường gặp hình ảnh bất thường đậm độ không đều,
dạng khảm, bất thường nhu mô phổi kèm theo thay đổi khẩu kính động


mạch phổi.
CLVT là phương tiện chủ yếu đánh giá nghẽn mạch phổi mạn tính, không
những xác định những bất thường động mạch phổi mà còn xác định các
nguyên nhân khác gây tăng áp động mạch phổi như bệnh lý phổi tắc
nghẽn mạn tính và xơ hóa mô kẽ

Câu 86. Trình bày kỹ thuật chụp và nêu vai trò của CLVT trong chẩn
đoán phồng động mạch chủ ngực.
Trả lời
Kỹ thuật chụp CLVT trong chẩn đoán phồng động mạch chủ ngực
Chụp CLVT động mạch chủ cần có máy xoắn ốc, bơm tiêm điện với lưu
lượng thuốc cản quang cần từ 3 đến 5ml/s, độ dày lớp cắt không vượt quá
5mm, nên khởi đông quét 20 giây sau thời điểm bắt đầu tiêm thuốc vào
tĩnh mạch nền.
Tái tạo ảnh 3mm và dựng MPR, ảnh MIP để thấy rõ toàn bộ chiều dài
động mạch, các chỗ xuất phát của các động mạch vùng cổ, vùng bụng và
đặc biệt là ĐM thận hai bên cần làm rõ nguyên ủy
-

Những máy 64 dãy có thể tái tạo ảnh với độ dày 0,75mm cho hình ảnh
chất lượng tốt.
Nên chụp ĐM chủ từ phía trên quai ĐMC chủ cho tới 3cm dưới chạc 3

chủ chậu, nhằm đánh giá được toàn cảnh và loại trừ được phình tách vì
thực tế lâm sàng đã gặp nhiều trường hợp phình tách thành mạch mà khẩu
kính ĐMC vẫn ở mức bình thường

Vai trò của CLVT
Chẩn đoán bệnh lý mạch máu trong trường hợp phồng hay bóc tách động
mạch chủ, nhất là động mạch chủ ngực, nghiên cứu các mảng xơ vữa
động mạch chủ hay cả động mạch vành. Tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang
iode, cho phép khẳng định bản chất mạch máu của một khối mờ trung thất


có trên phim XQ.
Dấu hiệu trực tiếp:
+ Trước khí tiêm thuốc cản quang thì túi phồng biểu hiện bằng hình mờ
có vôi hóa bao bọc xung quanh.
+ Sau khi tiêm thuốc thấy rõ lòng động mạch chủ giãn >40 mm (nhiều tài
liệu nước ngoài nói)
+ Huyết khối bám thành hay gặp, huyết khối bao bọc viền quanh hay một
phần thành túi phồng
+ Đôi khi có thể gặp ổ loét thành biểu hiện là ổ đọng thuốc trong thành
mạch và hơi lồi ra ngoài thành.
Trường hợp động mạch giãn ngoằn ngoèo có thể nhầm với phồng hình túi:
lúc này cần đo đường kính ngang động mạch vuông góc với trục của động
mạch để đo chính xác.
Phồng có biến chứng: có 3 biến chứng chính là vỡ, viêm và tắc mạch
ngoại vi do huyết khối bám thành bong ra.
Phồng mạch đo xơ vữa kích thước > 6cm hay có biến chứng vỡ. chụp
CLVT cho phép đánh giá độ dày thành mạch, phát hiện thoát thuốc cản
quang xuống dưới thanh mạc, trán máu trong trung thất nói lên mức độ
nặng của biến chứng.

Nghi ngờ có viêm quanh túi phồng khi thấy thành túi phồng dày và mờ
lớp mỡ xung quanh túi phồng.
Phồng động mạch chủ ngực có huyết khối là nguyên nhân gây tắc mạch
do huyết khối chi dưới, mạch tạng, mạch não.
Chụp CLVT đa dãy tái tạo mỏng, nhiều bình diện, dựng hình 3D giúp cho
việc chản đoán dễ dàng, dựa trên hình ảnh rõ nét, chân thực, chất lượng
tương đương hình ảnh trên các lớp cắt ngang.

Câu 87. Trình bày chẩn đoán phổi biệt lập. Nêu vai trò của CLVT trong
chẩn đoán bệnh.


Trả lời.
Trình bày chẩn đoán phổi biệt lập
Là bệnh lý bẩm sinh
Là một khối nhu mô phổi bất thường, không có chức năng hô hấp, không
thông với cây phế quản, được nuôi bởi một hoặc nhiều nhánh động mạch
hệ thống.
Được chia làm hai loại: phổi biệt lập trong thùy (75%), phổi biệt lập ngoài
thùy
(25%)
1. Phổi biệt lập trong thùy (nội thùy)
Là loại mà thùy phổi bất thường nằm trong lá tạng màng phổi, không
thông với cây phế quản.
Tỷ lệ nam = nữ
-

Thường phát hiện ở lứa tuổi vị thành niên với biểu hiện là nhiễm khuẩn

hay tái phát

Thùy phổi biệt lập có thể chứa mô đặc, dịch, máu hoặc chất nhày, có thể
gặp thành phần nang hoặc khí thũng trong thùy phổi này.
Hầu hiết biểu hiện dưới dạng cấu trúc giàu mạch máu.
Quá trình bội nhiễm có thể dẫn đến đông đặc các thùy phổi khác ở xung
quanh, cũng như viêm nhiễm mãn tính kéo dài làm kích thích tăng sinh
các mạch máu.
Các nhánh phế quản cạnh thùy phổi biệt lập này bị lấp bởi các nút nhầy,
cũng như tăng thông khí ở nhu mô phổi xung quanh.
Khoảng 98% gặp ở thùy dưới, 60% gặp ở bên trái, 50% gặp ở tuổi trưởng
thành.
Động mạch nuôi xuất phát từ động mạch chủ ngực (72%), động mạch chủ
bụng, động mạch thân tạng, động mạch lách (21%) và động mạch gian
sườn (3,7%), hiếm từ các động mạch dưới đòn, động mạch ngực trong và
động mạch của màng ngoài tim.
Hầu hết tĩnh mạch dẫn lưu qua tĩnh mạch phổi vè tâm nhĩ trái (95%) hoặc
nhĩ phải (5%)
2. Phổi biệt lập ngoài thùy (ngoại thùy)


Thùy phổi bất thường nằm ngoài lá tạng màng phổi, được bao bọc bởi lá
màng phổi riêng, không thông với cây phế quản
Tỷ lệ nam/nữ = 4/1
61% phát hiện trước 6 tháng tuổi, phần lớn gặp < 1 tuổi với biểu hiện
nhiễm khuẩn,, suy hô hấp, xanh tím
-

Chứa các tiểu phế quản bị giãn, ống phế nang và phế nang, mô kẽ.
90% gặp ở bên trái, 6377% nằm ờ giữa thùy dưới và cơ hoành, nhưng tổn

thương có thể nàm rất cao trong lồng ngực hoặc ở hai bên cơ hoành, sau phúc

mạc.
Động mạch hệ thống nuôi phổi này xuất phát từ động mạch chủ ngực
hoặc động mạch chủ bụng (80%), tuy nhiên đông mạch nuôi có thể xuất
phát từ động mạch phổi (5%), động mạch dưới đòn, hoặc tĩnh mạch cửa
nhưng hiếm gặp.
Tĩnh mạch dẫn lưu qua hệ thống tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn hoặc
tĩnh mạch chủ dưới (80%), có thể qua tĩnh mạch dưới đòn hay tĩnh mạch
cửa nhưng hiếm. khoảng 25% bệnh nhân có dẫn lưu một
phần qua tĩnh mạch phổi
Thường kết hợp với những bất thường khác ở phổi, tim, tiêu hóa: bất sản
phổi, dò phế quản màng phổi, ruột xoay bất thường, túi thừa Meckel.

Vai trò của CLVT trong chẩn đoán bệnh
CT chẩn đoán phổi biệt lập với độ chính xác cao 90%.
Trên CT tùy phổi biệt lập biểu hiện dưới dạng khối choán chỗ đậm độ mô
mềm, đồng nhất hoặc không đồng nhất, thường nằm ở vùng cạnh sống
bên trái. Có dạng tổ ong, hoặc các nang chứa khí, hoặc mức dịch – khí.
Có thể đóng vôi, kèm theo các thay đổi viêm nhiễm.
Sau tiêm thuốc cản quang, tổn thương tăng quang không đồng nhất, giãn
lớn các mạch máu nuôi hay dẫn lưu
Cần chẩn đoán phân biệt các tổn thương có hình ảnh dễ nhầm lẫn như áp
xe phổi, nang tuyến bẩm sinh, xẹp phổi dạng tròn, thoát vị Bochdalek hay


nhồi máu phổi.

Câu 88. Chẩn đoán u trung thất trước có thể gặp trên phim XQ lồng ngực
chuẩn và trên chụp CLVT?
Trả lời
1. U tuyến ức

Gồm u lành tính, u mỡ tuyến ức, nang tuyến ức, ung thư biểu mô tuyến ức
(25%)
U tuyến ức chiếm 20% các u trung thất, đặc biệt u trung thất trước.
Tuổi hay gặp là > 30. Khoảng 70% gặp ở độ tuổi 6070, hiếm gặp ở trẻ em.
Ư thế nữ so với nam, tỉ lệ nữ : nam = 1,2:1,0
Lâm sàng: 40% u có biểu hiện nhược cơ, ngược lại chỉ có 15% bn nhược
cơ có u tuyến ức. 2025% u tuyến ức có bất sản hồng cầu và khoảng 10%
giảm gamaglobulin máu.
Trên CT: u tuyến ức lành tính biểu hiện: khối choán chỗ nằm ở trung thất
trước từ gốc động mạch chủ lên đến nền cổ, u hình tròn hay bờ thùy múi,
ranh giới rõ, nằm ở 1 bên 2 bên trung thất. Đậm độ thường đồng nhất, có
thể có vôi hay nang, ngấm vôi dạng nốt hay hình cung, ngấm thuốc sau
tiêm.
U mỡ tuyến ức: khối choán chỗ đậm độ mỡ, có ít nhiều mô mềm bên
trong, thường có viền mỏng của mô tuyến ức. Hình ảnh giống với u mỡ
trung thất.
U nang tuyến ức: với hình khối choán chỗ dạng nang, chứa dịch. Đậm độ
dịch khác nhau tùy thành phần bên trong, đậm độ có thể cao do thành
phần Protein, chảy máu.
U tuyến ức ác tính thường có dạng hoại tử trung tâm khi kt lớn và có hình
ảnh xâm lấn xung quanh. Đánh giá di căn tuyến ức có thể dùng CT hoặc
MRI.
Tăng sản tuyến ức: hình ảnh tuyến ức lớn lan tỏa, đối xứng, hình dáng


tuyến bình thường, nếu tuyến ức lớn không đối xứng thì cần chẩn đoán
phân biệt với u.
Chẩn đoán phân biệt với u hạch lymphoma ác tính: u hạch thường không
ngấm vôi nếu chưa được điều trị.
2. U lymphoma ác tính.

Xuất phát từ các tế bào Lymphoma, hàu hết bệnh nhân biểu hiện có hạch
lớn, ảnh hưởng đến nhiều cơ quan.
Bệnh Hodgkin có 2 nhóm tuổi hay gặp là 30 và 50, ưu thế nam. Trên hình
ảnh các hạch bệnh Hodgkim thường biểu hiện là hạch lớn, có thể riêng lẻ
hoặc tập trung thành đám lớn, có sự phát triển liên tục từ nhóm hạch này
đến nhóm hạch khác, tổn thương phổi có thể gặp khoảng 15% thường do
xâm lấn trực tiếp từ các hạch
U lymphoma ác tính không Hodgkin có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi nào, hay gặp
ở 55 tuổi. lúc chẩn đoán thường bệnh đã phát triển nhiều. biểu hiện là các hạch
lớn gặp ở trung thất và rốn phổi, tổn thương hạch có thể không liên tục, có thể
chỉ một hạch, tổn thương hay gặp ở trung thất sau hơn trung thất trước.
Chẩn đoán phân biệt u lymphoma ác tính với u tuyến ức, u tế bào mầm, di
căn, bướu giáp, lao, Sarcoidosis.
+ U tuyến ức có thể thấm
vôi
+ U tế bào mầm thường gặp ở người trẻ, không đồng
nhất
+ Các u hạch do di căn thường có tiến sử u nguyên
phát.
+ U giáp có đậm độ cao, liên tục với mô tuyến
giáp
+ Các hạch trong lao thường ngấm thuốc
viền
+ Hạch lớn trong Sarcoidosis thường đối xứng, kích thước hạch gần bằng
nhau.


3. U tế bào mầm ở trung thất
Chiếm khoảng 510% các u trung thất, đứng hàng thứ tư sau u nguồn gốc
thần kinh, u tuyến ức và u hạch Lymphoma. 85% u lành tính. Hay gặp ở độ

tuổi 2040, không có ưu thế về giới
Các u lành tính được xem như là u quái hoặc u dạng bì lành tính nếu thành
phần cơ bản là mô đặc, hoặc các nang dạng bì hoặc thượng bì nếu thành
phần là nang chủ yếu.
Các u tế bào ác tính phân thành các u tinh và u không phải tinh.
U lành tính thường không gây triệu chứng, một số có thể gây triệu chứng do
chèn ép các cấu trúc trong trung thất.
U ác tính hay gây triệu chứng hơn, chủ yếu là triệu chứng do chèn ép và xâm
lấn các cấu trúc trung thất hoặc di căn. Một số u có biểu hiện toàn thân do
tiết các chất có hoạt tính sinh học (tăng alpha fetoprotein)
Trên CT biểu hiện u tế bào mầm rất đa dạng: các u quái thường có bờ thùy
múi, thành có độ dày khác nhau, có thể chứa mỡ, vôi, dịch, mô mềm. Vách
thành có thể ngấm thuốc sau tiêm. Các u tinh thường ít đồng nhất hơn, ít khi
ngấm vôi và thường biểu hiện di căn vào hạch vùng và xương.
Cần chẩn đoán phân biệt với các u khác như: u tuyến giáp, u lymphoma ác
tính, u dạng carcinoid
4. Bệnh lý tuyến giáp
Chiếm khoảng 10% các khối choán chỗ trung thất trước, bao gồm bệnh lý
bướu tuyến giáp đơn thuần hoặc các bệnh lý gây lớn tuyến giáp như
viêm,u… Khoang
80% khối choán chỗ tuyến giáp phát triển xuống trung thất
trước.
Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là do chèn ép các cấu trúc trung thất, đặc biệt
là khí quản, thực quản… các biểu hiện toàn thân do bệnh lý tuyến giáp, do
xâm lấn hoặc do di căn…
Tuyến giáp bình thường có đậm độ cao, ngang với cơ do chứa nhiều iode,
đậm độ trung bình 112+/10HU, sau tiêm đậm độ tuyến giáp tăng khoảng
25HU, một số trường hợp viêm tuyến giáp mạn tính, nhược giáp thì đậm độ
tuyến giáp thấp hơn bình thường.

Trên CT tổn thương choán chỗ trong trung thất được xem là có nguồn gốc từ
tuyến giáp khi có các dấu hiệu sau:
+ có sự liên tục với tuyến giáp.
+ có đậm độ rất cao, ngang với mô tuyến giáp.
+ ngấm thuốc mạnh sau tiêm, đôi lúc ngang với mạch máu.
+ có thể ngấm thuốc kéo dài do mô tuyến giáp giữ chất cản quang.
Tổn thương có thể không đồng nhất, dạng nang hoặc ngấm vôi, ngấm vôi có
thể dạng viền, hình cung hoặc lấm tấm.
Tổn thương thường không chứa mỡ, điều này giúp phân biệt với u quái, u
dạng bì
Chẩn đoán phân biệt với các u trung thất trước như u tuyến ức, u quái, u
lymphoma ác tính
5. Bệnh lý tuyến cận giáp
Tuyến cận giáp gồm có 4 tuyến: hai tuyến ở trên nằm ở phía sau cực trên
tuyến giáp, hai tuyến ở dưới thường ở cực dưới tuyến giáp trong vùng các bó
mạch thần kinh, nhưng cũng rất thay đổi.
Có khoảng 10% tuyến giáp lạc chỗ (62% lạc chỗ trong trung thất trước,
30%trong mô tuyến giáp, 8% nằm ở trung thất sau trên.
Các bệnh lý tăng năng tuyến giáp: u tuyến đơn độc (85%), tăng sản tuyến lan
tỏa(10%), nhiều u tuyến (5%) và ung thư tuyến (1%)
Trên CT khó có thể xác định được hình ảnh bình thường của tuyến cận giáp,
trên CT u tuyến thường có đậm độ đồng nhất.
Trên CT khó chẩn đoán phân biệt các tổn thương u tuyến, tăng sản tuyến và
ung thứ tuyến cận giáp.
6. Các bất thường mạch máu.
Các bất thường mạch máu bẩm sinh, dãn mạch máu, phình mạch máu, tạo
khối choán chỗ trung thất, đôi lúc khó phân biệt các nguyên nhân khác.
Phim có tiêm thuốc cản quang và các hình tái tạo mang lại thông tin quan
trọng cho chẩn đoán.

Câu 89. Thoái khớp: định nghĩa, tổn thương đại thể, hình ảnh X quang và
chẩn đoán phân biệt:
1. Định nghĩa: Bệnh được định nghĩa là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm
tổn thương chủ yếu ở sụn, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các
cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch. Tổn thương cơ bản trong thoái hóa khớp là sụn
khớp, xương dưới sụn, dần dần đưa đến tổn thương các thành phần khác của
khớp, làm biến đổi hình thái của khớp, biểu hiện đặc trưng bởi hẹp khe khớp, đặc
xương dưới sụn, gai xương trên phim X-quang
2. Tổn thương đại thể: thấy mặt sụn không trơn nhẵn, mất bóng, có các vết nứt,
các vết loét trên bề mặt sụn, làm lộ phần xương dưới sụn, dày lớp xương dưới
sụn và có các gai xương ở phần rìa sụn khớp.
3. X quang qui ước: Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp của Kellgren và
Lawrence
Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ, có thể có hẹp nhẹ khe khớp
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn
Hẹp khe khớp trong thoái hóa thường hẹp không đều, không đối xứng, trong khi
hẹp do viêm thì ngược lại
Đặc xương trong thoái hóa khớp thường rõ trừ khi có loãng xương đi kèm. Khi
có loãng xương thì đặc xương sẽ biểu hiện mờ nhạt. Vì vậy, trong viêm khớp
dạng thấp lâu ngày, sụn khớp bị phá hủy, thoái hóa khớp xảy ra với biểu hiện đặc
xương ít
Gai xương: gai xương cũng bị mờ nhạt khi có loãng xương
Thoái hóa khớp ảnh hưởng đối xứng hai bên tới khớp đốt ngón gần, đốt ngón xa
và cả nền ngón cái. Nếu ảnh hưởng tới khớp ngón xa tạo nên hình ảnh nốt
Heberden.

Với khớp thái dương hàm, khớp cùng vai đòn, khớp cùng chậu: bộ ba triệu
chứng cổ điển(đặc xương dưới sụn, hẹp khe khớp, gai xương) thường không biểu
hiện trong thoái hóa khớp mà thay vào đó thường biểu hiện là sự mòn khớp
4. Chẩn đoán phân biệt thoái hóa khớp:
- Viêm cột sống dính khớp
- Lao khớp
- Viêm khớp dạng thấp

Câu 89 : Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi: chẩn đoán MRI (xác định, giai
đoạn và phân biệt). Vẽ hình minh họa.

1. Chẩn đoán xác định:
- Hình dải/ vùng giảm tín hiệu trên T1W
- Dấu hiệu đường đôi trên T2W.
- CHT có thể mô tả rõ kích cỡ vùng hoại tử, mức độ gãy xương dưới sụn và xẹp
chỏm, đánh giá được các tổn thương khác như phù tuỷ, tràn dịch khớp.
Vì vậy CHT là phương pháp chẩn đoán HTVKCXĐ không thể thiếu trong thời
đại ngày nay và được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán hoại tử xương ở giai
đoạn sớm
2. Chẩn đoán giai đoạn
Dựa theo phân loại của ARCO năm 1993
- Giai đoạn I: Xquang bình thường. Trên CHT hình ảnh HTVKCXĐ là
vùng/đường giảm tín hiệu trên T1W, dấu hiệu đường đôi trên T2W.
- Giai đoạn II: CXĐ có thay đổi trên Xquang (hình ảnh đặc xương, có các ổ
khuyết xương, hình ảnh phối hợp đặc - khuyết xương). CHT rõ.
- Giai đoạn III: Đặc trưng bởi dấu hiệu gãy xương dưới sụn và/ hoặc dấu hiệu
xẹp CXĐ trên cả phim Xquang và CHT

- Giai đoạn IV: hình ảnh thoái hóa khớp háng, tổn thương cả ổ cối: đặc xương
dưới sụn diện ổ cối, hẹp khe khớp háng
Một phân loại hay được dùng nhiều nhất là phân loại theo Ficat 1985, bao gồm
5 giai đoạn:
XQ

MRI

Xạ hình

Lâm sàng

0

BT

BT

BT

BT

1

Bình thường hoặc

Phù tủy xương

Tăng hoạt độ

Đau khớp

thưa các thớ xương
2

Thưa các thớ xương

háng
Tổn thương điển

Tăng hoạt độ

Đau khớp

và hoặc nang xương hình: đường đôi

háng có thế

dưới sụn và hoặc đặc trên T2W hoặc

kèm theo cứng

xương. Nhưng không

đường giảm tín

khớp háng

có dấu liềm thấu

hiệu trên T1W

quang dưới chỏm
3

Dấu hình liềm thấu

Như XQ

quang, sập chỏm

Tăng hoạt độ

Đau khớp
háng có thế
kèm theo cứng
khớp háng

4

Thoái hóa khớp háng

Như XQ

Đau khớp

và những dấu hiệu

háng có thế

điển hình

kèm theo cứng
khớp háng, đi
khập khiễng

3. Chẩn đoán phân biệt
- Lao khớp háng
- Viêm cột sống dính khớp
- Thoái hóa khớp
- Viêm mủ khớp háng


Câu 90: Các phương pháp chẩn đoán loãng xương bằng X quang thường
quy

Để chẩn đoán loãng xương chúng ta thường chọn những vùng có nhiều xương
xốp như cột sống, xương đùi, xương gót, xương chậu…
Hình ảnh chung là sự giảm mật độ xương, sự tăng thấu quang, giảm các thớ
xương và bè xương, vỏ xương mỏng.
Nói chung: loãng xương được coi là nhẹ khi còn thấy được cấu trúc các bè và
thớ xương là nhưng dải vân dọc hoặc chéo, nặng khí không nhìn thấy các thớ và
bè xương, biến dạng thân xương.

1. Đo chỉ số Barnett và Nordin: Dựa vào hình ảnh X quang của xương bàn tay số
2 (métacarpe), đo đường kính của thân xương D và đường kính của phần tủy
xương d.
Chỉ số B và N = (D- d)/ D x 100
Bình thường chỉ số trên 45. Nếu giảm dưới 45 được coi là loãng xương.
Có nhiều phương pháp đánh giá loãng xương khi chụp cột sống, người ta

thường đánh giá thân các đốt sống trên phim chụp tư thế nghiêng. Các dạng tổn
thương đốt sống hay gặp như:
Thân đốt sống hình đóng khung: vùng xương xốp trong thân đốt sống tăng thấu
quang được viền bởi vỏ ngoài tăng đậm độ.
Thân đốt sống xẹp hình chêm ra trước: chiều cao tường trước < tường giữa <
tường sau.
Thân đốt sống xẹp hình thấu kính mặt lõm: có thể lõm một mặt hoặc hai.
Thân đốt sống xẹp toàn bộ.


Chỉ số cột sống Rénier: Chụp cột sống thắt lưng theo tư thế nghiêng rồi nhận xét
hình dáng và cho điểm:
0: thân đốt sống bình thường
1: mặt trên thân sống hơi lõm
2: mặt trên lõm nhiều
3: lõm cả mặt trên và dưới
4: hình chêm
5: hình lưỡi
3. Chỉ số Singh: Chụp đầu trên xương đùi ở tư thế thẳng. Bình thường thấy có 4
hệ thống dải xương. Trong loãng xương, các hệ thống dải xương này bị đứt gãy,
mất ít hay nhiều tùy theo mức độ của loãng xương. Chỉ số 7 là bình thường, chỉ
số 1 là nặng nhất.

Câu 91: Phương pháp đo loãng xương theo DEXA và CT
1. Phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA hay DEXA)
Được IOF, WHO, NOF (Hiệp Hội Loãng Xương Mỹ) và một số tổ
chức y tế lớn trên thế giới công nhận là phương pháp chính xác nhất để chẩn
đoán loãng xương.
Phương pháp này dựa trên nguyên lý là các chất có đậm độ hay tỷ trọng càng
lớn thì càng hấp thụ tia X càng nhiều khi tia X chiếu qua. Phương pháp này dùng

hai nguồn năng lượng tia X khác nhau chiếu lần lượt qua vị trí cần đo, một loại
là tia X có nguồn năng lượng cao và một có nguồn năng lượng thấp. Dựa vào sự
khác biệt về sự suy giảm năng lượng tia X đi qua vật cần đo giữa hai lần phát tia
mà chúng ta sẽ tính được mật độ xương.


DEXA thường đo mật độ xương ở hông, cột sống, xương gót và cẳng tay. Xét
nghiệm chỉ kéo dài 5 đến 15 phút, cho thấy bệnh nhân bị bức xạ rất ít (ít hơn /
11% bức xạ được sử dụng trên một phim X-quang ngực tiêu chuẩn), tỷ lệ chính
xác cao (85% - 90%).
Ở phương pháp này mật độ xương của bệnh nhân được so sánh với mật
độ xương trung bình đỉnh cao của người trưởng thành trẻ tuổi cùng giới tính và
chủng tộc. Điểm số này được gọi là "T- Score", nó thể hiện mật độ xương về số
lượng và độ lệch chuẩn (SD) bên dưới đỉnh khối lượng xương người lớn trẻ tuổi.
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo WHO 2002:
 Loãng xương: T-score ≤ - 2.5
 Loãng xương nặng: T-score ≤ - 2.5 và có một hoặc nhiều gẫy xương.
 Thiểu xương: -1 ≤ T-score < - 2.5
 Bình thường: T- score > - 1

Ngoài ra chúng ta còn dùng chỉ số Z- score: được tính bằng độ chênh lệch về mật
độ của xương so với người cùng lứa tuổi và cùng giới.
2. Phương pháp đo loãng xương bằng chụp cắt lớp vi tính định lượng
Với những lớp cắt mỏng 8-10 mm đi qua các đốt sống từ D12-L3, chụp cắt lớp vi
tính định lượng cho phép đo được giá trị tỷ trọng chất khoáng thực sự được tính
bằng g/cm 3 độc lập với chiều cao của xương.
Tỷ trọng chất khoáng của xương được so sánh với 1phantom đi kèm chứa
K2HPO4 và CO3 ở các nồng độ khác nhau. Tuy nhiên phương pháp này có
nhược điểm là độ chính xác phụ thuộc vào lớp mỡ trong tủy xương.