Tổng quan X quang nội nha

CHƯƠNG

11

X quang nội nha
▲ Richard E. Walton
/>
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được tầm quan trọng của X quang trong
chẩn đoán và điều trị nội nha.
2. Trình bày được các áp dụng đặc biệt của chụp X
quang trong nội nha.
3. Phân tích được tại sao phải hạn chế số lần chụp.
4. Nhận dạng các đặc điểm giải phẫu bình thường của
xương hàm trên và hàm dưới trên phim.
5. Trình bày được các đặc điểm trên phim X quang để
phân biệt giữa tổn thương thấu quang hoặc cản
quang do nội nha và không do nội nha (bình
thường và bệnh lý)
6. Trình bày được tại sao phải thay đổi góc ngang và
góc đứng của cone chụp trên phim làm việc để tạo
ra phim trượt bóng.
7. Trình bày được cách xác định chiều thứ ba trên
phim nghiêng (ví dụ, các cấu trúc nằm trong cùng
một mặt phẳng trong-ngoài, dùng quy tắc [SLOB])
8. Trình bày được các yếu tố cấu trúc của răng thấy

được trên cả hình chiếu vuông góc và nghiêng.
9. Trình bày được cách phát hiện và xác định vị trí (trên
phim làm việc chụp nghiêng) các ống tủy hoặc chân

răng chưa tìm thấy.
10.Trình bày được các kỹ thuật để chụp phim “làm việc”
(ví dụ, đặt phim và chỉnh cone khi đã đặt đê cao su).
11.Trình bày được các chi tiết quan trọng trong việc đặt
phim và chỉnh cone cho mỗi răng trên phim làm việc.
12.Trình bày được các hạn chế của rửa phim nhanh
trong chụp phim làm việc.
13.Trình bày được kỹ thuật chụp để xác định vị trí của
ống tủy “vôi hóa”.
14.Phân tích được các hạn chế của việc đọc phim
15.Trình bày được một số kỹ thuật mới và áp dụng của
chúng đối với X quang nội nha hiện nay và trong
tương lai.
16.Trình bày được kỹ thuật đặt phim và cone bên ngoài
miệng.

MỤC LỤC
TẦM QUAN TRỌNG CỦA X QUANG
TRONG NỘI NHA
Chụp X quang kỹ thuật số
Chẩn đoán
Điều trị
Tái khám
Các áp dụng đặc biệt
TRÌNH TỰ CHỤP X QUANG
Phim chẩn đoán
Phim làm việc
Trám bít
Tái khám

C

CHỈNH MÁY VÀ CHỌN PHIM
CHỤP TRƯỢT BÓNG
Nguyên lý
Chỉ định và ưu điểm
Nhược điểm
GIẢI PHẪU X QUANG NỘI NHA
Đọc phim
Hạn chế
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bệnh lý nội nha
Bệnh lý không do nội nha
Các cấu trúc giải phẫu

húng tôi đã chán ngấy tia Rơn-ghen . . . bạn có
thể thấy xương của người khác bằng đôi mắt
trần, và còn nhìn được xuyên qua gỗ tám inch.
Sự khiếm nhã khủng khiếp của nó không cần phải nhắc
lại. Việc trên hết mà chúng ta phải trình lên Chính phủ . .
. đó là yêu cầu phải cấm thứ tồi tệ này bằng pháp luật.
Có lẽ điều tốt đẹp nhất cho mọi quốc gia văn minh đó là
cùng lúc hủy tất cả các công việc trên tia Rơn-ghen,
hành hình tất cả những người đã phát minh ra nó, và
gom hết toàn bộ tungstate (vật liệu sản xuất bóng phát
tia X) trên thế giới và nhấn chìm xuống đáy đại dương.

CÁC KỸ THUẬT ĐẶC BIỆT
Chụp cắn cánh
Đặt phim-cone

Phim làm việc kỹ thuật số
Rửa phim nhanh
Thiết bị đọc phim
Đặt phim/cone bên ngoài miệng
CÔNG NGHỆ MỚI
Chụp X quang kỹ thuật số
Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải
cao

BÀI VIẾT TRONG BÁO PALL MALL GAZETTE
LONDON, 1896
Rõ ràng là (và cũng may mắn là) mối lo trong bài viết của tờ
báo ở London nói trên không trở thành quan điểm chung
về X quang. Phim X quang là rất cần thiết, chúng là đôi mắt
thứ hai của nha sĩ. Điều này đặc biệt đúng với nội nha, lĩnh
vực mà rất nhiều quyết định chẩn đoán và điều trị dựa vào
đọc phim X quang. Do phần lớn các cấu trúc liên quan
không nhìn thấy được bằng mắt thường, rõ ràng là phải
dựa vào phim X quang, một nhu cầu và một phương tiện
không thể thiếu. Tuy nhiên X quang phần nào còn là một

185


186

Chương 11

■

X quang nội nha

mối nguy hại trên quan điểm cả về tính an toàn và về thời
gian, và đáng tiếc là phim X quang thường bị đọc quá đi
(overinterpreted) hoặc đọc thiếu (underinterpreted).
Chụp X quang là thủ thuật không thể đảo ngược, nên
chỉ nên chụp những phim cần thiết. Mối quan tâm về an
toàn phóng xa ngày càng được nhấn mạnh, tổng toàn bộ
1
phơi nhiễm chiếu xạ phải được giảm đến mức tối thiểu.
Tuy nhiên, lượng chiếu xạ mà mô miệng và các mô khác
hấp thu được tính toán là rất thấp và chỉ mang lại rất ít
2,3
(nhưng vẫn có) nguy cơ.
Một mối quan tâm khác đó là thời gian cần thiết để
chụp và xử lý từng phim – thời gian là tiền bạc. Do đó, xét
cả về tính an toàn và thời gian, chỉ nên chụp những phim
mà thủ thuật đòi hỏi.
Chương này trình bày về áp dụng của X quang đối với
các thủ thuật nội nha. X quang cũng là một môn học trong
nha khoa đang ngày càng trở nên quan trọng với nhiều tiến
bộ về mặt công nghệ và gần đây đã được chấp nhận là một
chuyên ngành, do đó thay thế nội nha trở thành chuyên
4
ngành nha khoa mới mẻ nhất. Công nghệ đang bùng nổ
trong những năm gần đây, với nhiều thiết bị và phương
pháp mới đòi hỏi phải đào tạo đặc biệt và có kinh nghiệm.
Những thiết bị và phương pháp mới này được áp dụng vào
chẩn đoán và điều trị nội nha như thế nào sẽ được trình
bày ở phần sau của chương này.

TẦM QUAN TRỌNG CỦA X QUANG
TRONG NỘI NHA

thương tủy, mô quanh chóp, nha chu, hoặc xương. Nhiều
thay đổi rõ ràng nhưng một số lại rất khó phát hiện.

Xác định giải phẫu chân răng và tủy răng
Xác định hình dạng giải phẫu không chỉ gồm nhận biết và
đếm số chân răng và ống tủy mà còn để phát hiện đặc
điểm giải phẫu khác thường, như răng trong răng hay ống
6
tủy hình chữ C, xác định độ cong, mối liên hệ giữa các ống
7,8
tủy, và vị trí ống tủy. Ngoài ra còn phải mô tả hình dạng
mặt cắt của từng chân răng và từng ống tủy (Hình 1-11).

Nhận biết các cấu trúc bình thường
Nhiều cấu trúc cản quang và thấu quang thường nằm gần
nhau. Thông thường, các cấu trúc này chồng lên và che
9
khuất thân răng và chân răng. Phải nhận biết và phân biệt
chúng với tình trạng bệnh lý và với giải phẫu của răng.

Điều trị
Phim “làm việc” được chụp khi đã đặt đê cao su, do đó sẽ
khó khăn hơn trong việc đặt phim và chỉnh cone. Các phim
loại này được chụp trong quá trình điều trị và chúng có các
ứng dụng đặc biệt.

Xác định chiều dài làm việc
Khoảng cách từ một điểm mốc tới chóp răng X quang được
xác định một cách chính xác. Nhờ đó chúng ta sẽ tính toán
được khoảng cách từ vị trí kết thúc sửa soạn và trám bít
10
cho tới chóp.

X quang có nhiều vai trò quan trọng trong ba lĩnh vực. Tuy
nhiên, nó có hạn chế là đòi hỏi phải có các phương pháp
đặc biệt. Một phim X quang riêng lẻ chỉ là một hình chiếu 2
chiều của một vật thể 3 chiều. Để có được nhiều thông tin
5
nhất, phải thấy và đọc được chiều thứ ba. Ba lĩnh vực
chính áp dụng X quang đó là chẩn đoán, điều trị, và tái
khám; mỗi lĩnh vực đều cần có phương pháp riêng biệt.

Chụp X quang kỹ thuật số
Chụp X quang kỹ thuật số ngày càng trở nên phổ biến trong
nha khoa. Mặc dù có nhiều ưu điểm về mặt kỹ thuật hơn
phương pháp chụp thông thường, nhưng giới hạn áp dụng
của hai phương pháp là như nhau. Nói chung, phim X
quang số hóa tương đương với phim X quang thông
thường trong đọc phim chẩn đoán. Ưu nhược điểm của
từng loại sẽ được phân tích kỹ hơn trong chương này.

Chẩn đoán
X quang chẩn đoán không chỉ để nhận biết sự hiện diện và
bản chất của tình trạng bệnh l{ mà còn để xác định giải
phẫu chân răng, tủy răng và mô tả, phân biệt các cấu trúc
bình thường khác.

Nhận biết tình trạng bệnh lý
Phim X quang phải được xem xét cẩn thận bởi người có
kiến thức về các thay đổi trên phim, cho biết các tổn

A

B

Hình 11-1 A, Hình chiếu vuông góc của một răng tiền cối
mang lại một số thông tin về hình thái tủy/chân răng. Hình
ảnh “gián đoạn đột ngột” – fast break (mũi tên nhỏ)
thường cho biết sự chia đôi của ống tủy. Hình ảnh “lồi kép”
chân răng ở mặt gần (mũi tên lớn) gợi ý bề mặt chân răng
mặt gần có hai phần lồi và một phần lõm; hình ảnh này
không có ở mặt xa gợi ý bề mặt chân răng mặt xa phẳng
hoặc lồi. B, Phim của răng tiền cối trên chụp từ phía bên.
Sự hiện diện của hai ống tủy riêng biệt, mỗi ống nằm trong
một “phình chân răng” – root bulge, được xác minh.


Chương 11

Hình 11-2 Góc chụp từ phía xa này cho thấy đường viền
bề mặt chân răng (mũi tên lớn) và khoảng dây chằng nha
chu (đường viền nhỏ) với một lá cứng kế bên. Trâm đang
nằm trong ống tủy gần ngoài (cùng chiều nằm trong, ngược
chiều nằm ngoài theo quy tắc [SLOB]).

Di chuyển các cấu trúc chồng lên nhau

Các cấu trúc giải phẫu cản quang thường chồng lên và làm
mờ chân răng và chóp răng. Bằng cách sử dụng các góc
cone chụp đặc biệt, các cấu trúc cản quang này có thể
được “di chuyển” để đem lại hình ảnh chóp răng rõ hơn.

Xác định vị trí ống tủy
Xác định vị trí ống tủy rõ ràng là rất cần thiết để điều trị
thành công. Các kỹ thuật chuẩn và kỹ thuật đặc biệt cho
phép nha sĩ xác định vị trí của các ống tủy chưa định vị
được trong khi mở tủy.

Phân biệt ống tủy và khoảng dây chằng nha chu
Ống tủy tận cùng ở buồng tủy và ở chóp răng. Khoảng dây
chằng nha chu tận cùng ở bề mặt và ở chẽ chân răng (với
răng cối lớn) và có lá cứng nằm kế bên (Hình 11-2).

Đánh giá trám bít ống tủy
Chiều dài, mật độ, hình dạng và chất lượng chung của trám
bít ở mỗi ống tủy được xác định trên phim.

Tái khám

■

X quang nội nha

187

Hình 11-3 Điều trị tủy thất bại do sót chân răng hoặc ống
tủy. Phim nghiêng gần này cho thấy rõ chân trong chưa

được điều trị (mũi tên). (Courtesy Dr. L. Wilcox.)

thương này có thể là của mô quanh chóp, nha chu, hoặc
không do nội nha. Quan trọng là các tổn thương đó thường
xuất hiện mà không có các dấu hiệu và triệu chứng bên
ngoài và chỉ phát hiện được trên phim X quang (Hình 11-3).

Đánh giá sự lành thương
Các tổn thương trước điều trị phải đang tiêu biến hoặc đã
tiêu biến. Với điều trị thành công (lành), sự phục hồi về cấu
trúc bình thường phải rõ ràng trên phim X quang chụp khi
tái khám (Hình 11-4).

Các áp dụng đặc biệt
Phim X quang phải được sử dụng đúng cách mang lại được
lợi ích tối đa. Có một số kỹ thuật thay thế giúp nâng cao
khả năng đưa ra chẩn đoán chính xác, đáng tin cậy và kiểm
soát quá trình điều trị. Mặc dù các kỹ thuật này có thể
được áp dụng trong các chuyên ngành khác nhiều hơn nội
nha, nhưng các kỹ thuật dưới đây đang được áp dụng và
rất cần thiết đối với chẩn đoán và điều trị.

Chụp trượt bóng (Cone-image shift)

Thành công cuối cùng sẽ được kiểm chứng ở lần tái khám
được định trước vài tháng hoặc vài năm sau điều trị. Do
thất bại thường xảy ra mà không có các dấu hiệu và triệu
chứng, phim X quang là rất cần thiết để đánh giá tình trạng
11
của mô quanh chóp.

Thay đổi góc đứng, hoặc, đặc biệt là góc ngang của cone
chụp từ vị trí vuông góc (với phim) sẽ làm thay đổi hình
5,12
ảnh và nâng cao khả năng đọc phim. Phim trượt bóng sẽ
bộc lộ chiều thứ ba và các cấu trúc chồng lên nhau. Phim
trượt bóng còn cho phép nhận biết và định vị các chi tiết
nằm trong mặt phẳng trong-ngoài.

Nhận biết tình trạng bệnh lý mới

Phim làm việc

Phát hiện và xác định bản chất của các tổn thương phát
sinh sau điều trị tốt nhất là trên phim X quang. Các tổn

Phim làm việc là phương tiện thiết yếu hỗ trợ cho điều trị
và được chụp khi cần thiết nhưng phải thận trọng.


188

Chương 11

■

X quang nội nha

TRÌNH TỰ CHỤP X QUANG
Phim X quang được chụp theo một trình tự và số lượng

nhất định cho mỗi thủ thuật. Số lượng tối thiểu sẽ được
trình bày dưới đây, các tình huống đặc biệt có thể sẽ đòi
hỏi phải chụp thêm.

Phim chẩn đoán
Số lượng
Số lần chụp phụ thuộc vào từng tình huống. Để chẩn đoán,
trong phần lớn trường hợp, chỉ cần duy nhất một lần chụp.
Phim và cone đặt đúng cách (thường hình chiếu song song

là tốt nhất) phải cho phép nhìn được ít nhất 3 đến 4 mm
phía dưới chóp. Phim chẩn đoán ban đầu chủ yếu dùng để
phát hiện bệnh lý và cung cấp thông tin chung về giải phẫu
chân răng và tủy răng. Thường thì tại thời điểm này chưa
cần thiết phải chụp thêm phim để xác định thêm ống tủy
khác vì việc này sẽ được thực hiện về sau trên các phim
trượt bóng xác định chiều dài làm việc.
Thường thì sẽ có sẵn một vài phim để hỗ trợ việc đọc
phim (v.d., bệnh nhân đã chụp phim khảo sát toàn miệng).
Nếu cùng lúc có nhiều phim, mỗi phim sẽ cung cấp một góc
nhìn hơi khác nhau của cùng một răng (Hình 11-5). Cần
phải xem xét một răng trên tất cả các phim có mặt răng đó.

Góc chụp
Không cần phải bàn cãi, phim X quang chính xác nhất là
13
phim được chụp bằng kỹ thuật chụp song song. Các ưu
điểm là (1) ít biến dạng hơn, rõ ràng hơn và (2) tính lặp lại
của hình ảnh trên các phim trước và phim sau. Sự lặp lại
quan trọng khi đánh giá liệu các thay đổi xảy ra ở mô

quanh chóp có cho thấy đang lành thương hay không. Các
thiết bị giữ phim song song sẽ làm tăng cường tính lặp lại.
Có thể có các tình huống đặc biệt trong đó kỹ thuật
chụp song song là không khả thi, như vòm miệng thấp, lồi
xương khẩu cái, chân răng quá dài, hay bệnh nhân không
hợp tác hoặc phản xạ nôn. Các tình huống này có thể sẽ đòi
hỏi một kỹ thuật khác. Sự lựa chọn hàng thứ hai là kỹ thuật
chụp song song sửa đổi; kỹ thuật kém chính xác nhất là
chụp phân giác.

Phim làm việc

Hình 11-4 Phim X quang tái khám sau 9 tháng của cùng
một răng ở Hình 11-3 cho thấy xương đã phục hồi gần như
hoàn toàn, chứng tỏ tổn thương đang lành lại. Cần phải
phục hồi thân răng vĩnh viễn càng sớm càng tốt. (Courtesy
Dr. L. Wilcox.)

Các tình huống đặc biệt đòi hỏi phải xem xét một cách kỹ
lưỡng. Mặc dù phải tuân thủ nguyên tắc cơ bản là làm mọi
cách có thể để có được phim có chất lượng tốt nhất,
nhưng có một số hạn chế nhất định trong chụp phim làm
việc. Việc chụp đòi hỏi sự hợp tác của bệnh nhân nếu cần
bệnh nhân giữ phim đúng vị trí.
Phim làm việc thường không phải là phim song song
hay phim phân giác. Kỹ thuật thường dùng được gọi là
14
chụp song song sửa đổi. Bản chất của kỹ thuật này là

Hình 11-5 A, Hình chiếu vuông góc (facial) của

các răng cửa gợi ý một chân răng và một ống tủy.
B, Hình chiếu nghiêng xa cung cấp một góc nhìn
khác. Ống tủy của răng cửa giữa và bên chia đôi ở
một phần ba giữa chân răng (mũi tên) và hợp nhất
ở một phần ba chóp.

A

B


Chương 11

■

X quang nội nha

189

Hình 11-6
Nhận biết và định vị
một ống tủy. Răng cửa này đã được
xoay nhờ phim làm việc nghiêng
gần. A, Mặt gần của chân răng (mũi
tên) cho thấy file nằm lệch tâm. Do
đó còn có một ống tủy nữa và file
đang nằm trong ống ngoài (quy tắc
SLOB). B, Tìm kiếm kỹ về phía trong
đã định vị được ống tủy trong.
Thường thì hai ống tủy sẽ hợp lại ở

1/3 chóp.

A

B

phim không song song với răng, nhưng chùm tia trung tâm
vẫn vuông góc với bề mặt phim. Trong chụp phim làm việc,
có thêm một kỹ thuật chụp khác thực hiện bằng cách thay
đổi góc ngang của cone chụp (chụp trượt bóng). Các chi
tiết cụ thể về đặt phim và cone cũng như cách đọc phim sẽ
được trình bày ở phần sau của chương này.

Chiều dài làm việc
Nói chung, để thiết lập chiều dài làm việc thường chỉ cần
một lần chụp duy nhất. Nếu một chân răng chứa hay nghi
ngờ chứa hai ống tủy chồng lên nhau, thêm một phim
nghiêng gần hoặc nghiêng xa là rất cần thiết; phim chụp
15
vuông góc trong trường hợp này không giúp ích nhiều. Có
thể cần phải chụp thêm phim chiều dài làm việc về sau để
xác nhận chiều dài làm việc, để phát hiện hoặc đo chiều dài
của ống tủy mới tìm ra (Hình 11-6), hoặc chụp lại nếu
không nhìn rõ chóp răng ở phim thứ nhất.

Cone chính
Chụp phim thử cone chính áp dụng các nguyên tắc giống
với phim chiều dài làm việc. Nếu thực hiện đúng kỹ thuật,
chỉ cần 1 phim cũng đủ đánh giá chiều dài của cây côn
gutta percha chính.

Chụp phim và loại phim
Cũng như với phim chẩn đoán, để đạt được độ nét thích
16
hợp cần dùng một phim E với kilovoltage trung bình. Độ
nét rất quan trọng khi xác định đỉnh của file hoặc chóp

răng kích thước nhỏ để tính toán chiều dài làm việc. Phim F
được giới thiệu rất gần đây giảm được số lần chụp xuống
20% đến 25% so với phim E. Chưa có nghiên cứu nào kiểm
định chất lượng và sự hữu ích của loại phim mới này.

Các cân nhắc khác
Nhiều khi cần phải chụp thêm phim làm việc. Ví dụ, chúng
sẽ hỗ trợ xác định vị trí ống tủy hoặc xác định các tai biến
do điều trị (thủng, gãy dụng cụ, hay tạo khấc). Có thể phải
thay đổi vị trí và góc của cone chụp khi cần thiết..

Trám bít
Chụp phim đánh giá trám bít áp dụng các nguyên tắc cơ
bản giống với phim chẩn đoán. Ít nhất cần phải chụp một
phim song song. Có thể nên bổ sung một phim nghiêng
giúp quan sát được các ống tủy chồng lên nhau để đánh giá
riêng từng ống tủy. Các thông số chụp phim chẩn đoán
giống với phim đánh giá trám bít. Tuy nhiên, phim chỉ cung
cấp được thông tin sơ bộ về độ dài và chất lượng của trám
17,18
bít ống tủy.

Tái khám

Chụp phim tái khám áp dụng các nguyên tắc giống với phim
chẩn đoán và phim sau trám bít (kỹ thuật chụp song song
và các thông số chụp phim). Có một ngoại lệ, đó là khi cho
rằng kết quả điều trị có vấn đề hoặc điều trị thất bại,
thường cần phải chụp thêm phim nghiêng để kiểm tra còn
sót ống tủy không hoặc các bất thường khác.


190

Chương 11

■

X quang nội nha

A

B
Hình 11-7 A, Phim được đặt song song với mặt phẳng cung răng. Cone có tia trung tâm (mũi
tên) hướng vuông góc tới phim. Đây là tương quan cone-film cơ bản dùng để chỉnh góc ngang
hoặc góc đứng của cone cho đúng. B, Hình dạng của răng cối lớn thứ nhất là rõ ràng nhưng có
rất ít thông tin về các cấu trúc chồng lên nhau (các ống tủy nằm trong cùng mặt phẳng trongngoài). Mũi tên chỉ vào khoảng dây chằng nha chu nằm sát một phình chân răng bị che khuất,
không phải là chỉ vào ống tủy thứ hai. (Theo Walton R: Dent Radiogr Photogr 46:51, 1973.)

CHỈNH MÁY VÀ CHỌN PHIM
Thiết lập đúng thông số cho máy chụp và rửa phim cẩn
thận là rất quan trọng để đạt được chất lượng tối ưu. Cả
phim D (Ultraspeed) và phim E (Ektaspeed) đều đang được
sử dụng và so sánh. Mặc dù phim D có độ tương phản tốt

hơn một ít, nhưng xét về tổng thể hai loại phim này là
19
tương đương nhau. Phim Ektaspeed Plus mới mang lại
hình ảnh có chất lượng giống với phim Ultraspeed nhưng
20
chỉ đòi hỏi một nửa bức xạ so với phim Ultraspeed.
Thiết lập tối ưu để có độ tương phản cao nhất giữa các
cấu trúc cản quan và thấu quang là 70 kV. Thời gian chụp
và cường độ dòng điện (mA) được điều chỉnh tùy vào từng
máy. Tóm lại, loại phim ưa dùng hơn là phim E và
Ektaspeed Plus để hạn chế bức xạ tia X, máy chỉnh mức 70
kV để đạt được độ nét tối đa.
Phim kỹ thuật số cần ít thời gian chụp hơn nhiều so với
phim thông thường, rõ ràng đây là một ưu điểm.

CHỤP TRƯỢT BÓNG
Kỹ thuật chụp trượt bóng giúp bộc lộ chiều thứ ba.

Nguyên lý
Trượt bóng
Các cấu trúc chồng lên nhau
Kỹ thuật chụp trượt bóng làm cho các cấu trúc ở mặt
phẳng trong ngoài tách rời nhau và giúp ta nhận ra được
5
chúng. Một ví dụ là chân gần ngoài của răng cối lớn hàm

trên chứa hai ống tủy chồng lên nhau. Phim trượt bóng sẽ
tách chúng ra và cho phép nhìn thấy cả hai ống tủy.
Xác định vị trí của đối tượng theo hướng trong ngoài
Nguyên lý về sự chuyển động tương đối của các cấu

trúc theo hướng chụp được áp dụng để phân biệt vị trí của
đối tượng (Hình 11-7 và 11-8)

Quy tắc SLOB
Khi cone chụp di chuyển từ vị trí ban đầu (song song), theo
hướng đứng hay hướng ngang, đối tượng trên phim sẽ di
chuyển ngược với hướng di chuyển của cone chụp (hoặc
cùng hướng với chùm tia trung tâm). Nói cách khác, khi hai
đối tượng và phim được giữ có định và nguồn phát tia X
(cone chụp) di chuyển, hình ảnh của cả hai đối tượng sẽ di
chuyển theo hướng ngược lại (Hình 11-9). Đối tượng nằm
ở phía ngoài (má) sẽ di chuyển ra xa nhất, đối tượng nằm ở
phía trong (lưỡi) sẽ di chuyển ít nhất. Phim X quang thu
được sẽ cho thấy đối tượng nằm ở phía lưỡi di chuyển
cùng hướng với cone và đối tượng nằm ở phía má di
21
chuyển ngược hướng với cone. Nguyên tắc này là nguồn
gốc của chữ viết tắt SLOB (same lingual, opposite buccal)
(Hình 11-10).
Một cách để dễ hình dung đó là nhắm một mắt và giữ
2 ngón tay thẳng góc phía trước mắt mở, một ngón sẽ bị
che khuất bởi ngón kia. Khi di chuyển đầu sang phải rồi
sang trái, vị trí tương đối của ngón tay này so với ngón tay
kia sẽ thay đổi. Cơ chế tương tự đối với hai chân răng
chồng lên nhau (hai ngón tay) và cách chúng di chuyển
tương đối so với nguồn phát tia X (mắt) và chùm tia trung
tâm (tầm ngắm). Khi dùng kỹ thuật chụp trượt bóng, nhất


Chương 11

■

X quang nội nha

191

B
A
Hình 11-8 A, Góc ngang của cone là 20⁰ về phía gần so với vị trí vuông góc (chiếu từ phía gần).
B, Phim X quang thu được biểu thị các đặc điểm hình thái của chân răng hoặc ống tủy trên chiều
thứ ba (chiều trong-ngoài). Ví dụ, đã thấy được hai ống tủy ở chân xa của răng cối lớn thứ nhất.
(Theo Walton R: Dent Radiogr Photogr 46:51, 1973.)
Gần

Xa
T

Gần

N
T

N

Gần

Chùm 20⁰
tia X

N

T

Gần

Chùm
tia X

20⁰ Chùm
tia X

Hình 11-9 Chùm tia X trung tâm xuyên thẳng qua một chân răng có 2 ống tủy sẽ làm 2 ống tủy
chồng lên nhau trên phim. Khi di chuyển cone về phía gần hoặc phía xa, vật nằm về phía trong sẽ
di chuyển cùng chiều với cone; vật nằm về phía ngoài sẽ di chuyển ngược chiều với cone (quy tắc
SLOB). (Courtesy Dr. A. Goerig.)

thiết phải xác định được vật nào nằm ở phía ngoài, vật nào
nằm ở phía trong. Nếu không, các sai lầm nghiêm trọng có
thể sẽ xảy ra.

Chỉ định và ưu điểm
Tách rời và nhận biết các ống tủy chồng lên nhau Việc
tách rời và nhận biết các ống tủy chồng lên nhau là cần
thiết ở tất cả các răng có khả năng chứa hai ống tủy
nằm trên cùng một mặt phẳng trong-ngoài.

Di chuyển và nhận biết các cấu trúc chồng lên nhau

Đôi khi, một đối tượng cản quang có thể chồng lên chân

răng. Một ví dụ đó là mỏm gò má, hay che khuất chóp của
các răng cối lớn hàm trên. Do cấu trúc đặc này nằm ở phía
ngoài so với chân răng, di chuyển cone về phía gần sẽ
“đẩy” gò má ra xa (Hình 11-11). Ngoài ra, giảm góc đứng
của cone sẽ “đẩy” gò má lên trên.
Xác định chiều dài làm việc
Chụp trượt bóng sẽ giúp nhìn rõ từng ống tủy, vốn bị
chồng lên nhau, từ lỗ ống tủy cho tới chóp răng (Hình 1112), giúp xác định chiều dài làm việc.


192

Chương 11

■

X quang nội nha

Xác định chỗ uốn cong
Quy tắc SLOP có thể được áp dụng để xác định chỗ
uốn cong. Tùy vào hướng chuyển động tương đối của chỗ
uốn cong so với cone, có thể được xác định được cong lồi
về phía trong hay về phía ngoài. Ngoài ra còn có thể xác
định được độ cong.
Xác định vị trí theo chiều ngoài-trong
Quy tắc SLOB có thể được áp dụng để định vị một vật
thể nào đó trên bề mặt chân răng hoặc bên trong ống tủy.
Một ví dụ là vị trí thủng chân răng: thủng ở mặt nào, trong
hay ngoài? Hai phim ở hai góc ngang khác nhau sẽ dễ dàng
bộc lộ vị trí thủng (Hình 1-13).

Nhận biết được có sót ống tủy không
Quy tắc SLOB có thể được áp dụng trong khi mở tủy.
Một chân lý giải phẫu đó là nếu một chân răng chỉ chứa
duy nhất một ống tủy, ống tủy đó sẽ nằm gần trung tâm
của chân răng. Nếu lúc đầu khi mở tủy, chỉ phát hiện được
một ống tủy, ta sẽ đặt một cây dụng cụ vào ống tủy. Sau đó
phải chụp một phim nghiêng gần hoặc nghiêng xa do có
thể sẽ có một ống tủy khác. Nếu cây dụng cụ lệch tâm
nhiều, chắc chắn phải có thêm một ống tủy khác (Hình 1114). Vị trí của ống tủy bị bỏ sót sẽ được xác định bằng cách
áp dụng quy tắc SLOB.
Định vị các ống tủy “vôi hóa”
Xác định vị trí của các ống tủy vôi hóa cũng được thực
hiện trong quá trình mở tủy. Một chân lý giải phẫu nội nha
khác đó là một chân răng luôn có ít nhất một ống tủy. Ống
tủy có thể rất nhỏ, sẽ khó hoặc thậm chí không thể phát
hiện hay thăm dò được, nhưng nó vẫn tồn tại. Ngoài ra,
nhiều khi không thấy được ống tủy trên phim X quang. Nếu
chân răng chỉ có một ống tủy, ống tủy sẽ nằm ở trung tâm
của chân răng. Do đó, khi tìm kiếm một ống tủy khó bằng
cách khoan sâu dần, thỉnh thoảng phải chụp hai phim làm
việc, một phim mặt thẳng và một phim nghiêng gần hoặc
nghiêng xa. Phim thẳng sẽ cho biết vị trí của mũi khoan
theo chiều gần xa; phim nghiêng gần hoặc nghiêng xa sẽ
cho biết hướng của mũi khoan theo chiều ngoài trong. Sau
đó ta sẽ điều chỉnh khoan hướng vào trung tâm của chân
răng, nơi mà ống tủy chắc chắn sẽ nằm ở đó (Hình 11-15).

Nhược điểm
Kỹ thuật chụp trượt bóng có một số nhược điểm và vì vậy

đôi khi không nên dùng hoặc cần phải giảm thiểu việc di
chuyển cone chụp.
Hình 11-10 Quy tắc SLOB

Giảm độ nét

Hình 11-11
A, Mỏm gò má của
xương hàm trên (mũi tên) che khuất
chóp răng làm cho việc đánh giá
trám bít trở nên khó khăn. B, Di
chuyển nhẹ cone ra phía gần sẽ
“đẩy” chóp răng (mũi tên) vốn nằm
ở phía trong mỏm gò má sang phía
gần để nhìn rõ hơn.

A

B


Chương 11

A

■

X quang nội nha

193

B

Hình 11-12 A, Phim nghiêng gần mang lại rất ít thông tin về đặc điểm hình thái và mối quan hệ
của 4 ống tủy. B, Phim đúng cho răng cối lớn hàm dưới là phim nghiêng xa, nó sẽ bộc lộ ra các
chân răng. Dễ quan sát thấy các ống tủy gần trên toàn bộ chiều dài. Ống tủy xa là một ống tủy
rộng và duy nhất vì các cây dụng cụ gần nhau và song song với nhau.

A

B

C

Hình 11-13 A, Tổn thương phía gần cho thấy chân răng bị thủng sau sửa soạn, dù không thấy
được lỗ thủng trên phim vuông góc này. Lỗ thủng nằm ở mặt trong hoặc mặt ngoài và sẽ được
bộc lộ khi chụp thêm một phim nghiêng. B, Đỉnh của chốt đã di chuyển nhẹ ra xa trên phim
nghiêng gần này, do đó lỗ thủng nằm ở phía ngoài (quy tắc SLOB). C, Vị trí lỗ thủng (mũi tên).
Phim X quang rõ nét nhất là phim song song hoặc phim
22
song song sửa đổi. Khi chùm tia trung tâm thay đổi
hướng đi so với vật thể và phim (xuyên qua vật và tới phim
ở một góc lệch), hình ảnh của vật thể sẽ trở nên mờ đi. Độ
tương phản giữa các vật thấy quan và cản quang sẽ giảm
đi. Khi tăng góc cone, hình ảnh sẽ càng mờ hơn và nhiều
khả năng các cấu trúc khác sẽ chồng lên vật thể. Do đó, để

có được độ nét tối ưu, chỉ nên thay đổi góc cone vừa phải,
gây ra mức trượt bóng đủ cho mục đích đọc phim.

Vật thể bị các cấu trúc khác chồng lên
Các vật thể thông thường vốn tách rời nhau trên phim song
song có thể di chuyển tương đối so với vật thể khác và
chồng lên nhau trên phim trượt bóng. Một ví dụ là các


194

Chương 11

■

X quang nội nha

A

B

Hình 11-14 Kỹ thuật định vị ống tủy bị bỏ sót trong quá trình mở tủy và khám xét buồng tủy.
A, Phim nghiêng xa với một file nằm trong chân gần cho thấy file lệch về phía ngoài. Do đó phải
có một ống tủy khác nằm về phía trong. Các đường thấu quang chạy dọc (mũi tên) là các khoảng
dây chằng nha chu của chân gần. B, Tìm kiếm cẩn thận về phía trong đã bộc lộ ống tủy bị sót.

A

B

D

C

chân răng của răng cối lớn hàm trên. Phim song song
thường cho thấy ba chân răng và ba chóp răng riêng biệt.

Hình 11-15 Định vị một ống tủy đã bị thoái
hóa vôi nặng. Tìm kiếm ban đầu được thực
hiện khi chưa đặt đê cao su. A, Ống tủy nhỏ,
mờ và mất thân răng làm cho việc định hướng
và tìm kiếm ống tủy trở nên khó khăn. B, Phim
vuông góc được chụp trong khi mở tủy cho
thấy rằng mở tủy đang lệch về phía gần so với
ống tủy. (Nhớ rằng ống tủy nằm trung tâm
chân răng.) C, Phim nghiêng gần cho thấy mở
tủy còn bị lệch ra phía ngoài; cần phải điều
chỉnh hướng khoan về phía ống tủy nằm ở
trung tâm (mũi tên). Vì vậy, phải chỉnh khoan
về phía xa và về phía trong. D, Sau khi điều
chỉnh lại mũi khoan, ống tủy được phát hiện ở
trung tâm chân răng. Phim này được chụp khi
đã đặt đê cao su.

Phim nghiêng gần hoặc nghiêng xa sẽ di chuyển chân trong
lại gần chân gần ngoài hoặc chân xa ngoài, làm giảm khả


Chương 11

A

■

X quang nội nha

195

B
Hình 11-16 A, Hình chiếu vuông góc mang lại độ nét tối đa với răng cối lớn thứ nhất. B, Phim
nghiêng gần 30⁰ có độ tương phản và sự khác biệt giữa các vật cản quang và thấu quang thấp
hơn. Ngoài ra, các chân răng chồng lên nhau, làm cho việc đọc phim trở nên khó khăn hơn.

năng phân biệt các chóp răng (Hình 11-16). Một ví dụ khác
là khi tăng góc đứng của cone ở vùng răng cửa hàm trên;
có thể các chóp răng sẽ bị “đẩy” “vào” vùng cản quang của
gai mũi trước.

GIẢI PHẪU X QUANG NỘI NHA
Đọc phim
Phim X quang có thể được coi là kẻ lừa bịp – chúng có ích
23,24
bao nhiêu thì lại dễ gây nhầm lẫn bấy nhiêu.
Nha sĩ có
xu hướng cố gắng lấy được nhiều thông tin hơn từ phim X
quang so với thực tế. Cần phải nhớ rằng trên phim chỉ thấy
được mô cứng, không thấy được mô mềm.

Hạn chế
Các nghiên cứu về việc đọc các tổn thương xương cho thấy
rằng một lượng xương đáng kể đã tiêu đi trước khi tổn
25,26
thương rõ ràng trên X quang.

Tất nhiên là điều này thay
đổi theo vị trí chân răng và độ dày của xương vỏ. Ở hầu hết
các vùng, tổn thương quanh cuống có xu hướng rõ nhất
trên X quang khi xương vỏ đã bị tiêu. Tuy nhiên, chỉ tiêu
27,28
xương xốp cũng có thể đủ để nhìn thấy trên phim.
Trong cả hai trường hợp, tổn thương viêm quanh cuống
phải tiến triển và lan rộng tương đối mới có thể thấy được
hình ảnh thấu quang rõ ràng.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bệnh lý nội nha
Các tổn thương thấu quang
Các tổn thương thấu quang có bốn đặc trưng hỗ trợ cho
việc chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý không do nội nha
(Hình 11-17), bao gồm:

Hình 11-17 Các đặc điểm của vùng thấu quang quanh
chóp gợi ý bệnh lý nội nha. Không còn lá cứng, và tổn
thương có dạng “giọt dầu lơ lửng”. Nguyên nhân hoại tử
tủy cũng khá rõ ràng.
1. Không thấy lá cứng ở vùng chóp/chân răng, do nó
đã và đang bị tiêu.
2. Vùng thấu quang có hình “giọt dầu lơ lửng” cũng là
một đặc trưng, tổng quát là như vậy, tuy nhiên các
tổn thương có thể có nhiều hình dạng khác nhau.


196

Chương 11

■

X quang nội nha

Hình 11-18 Viêm xương tụ đặc. Có một vùng
xương xốp tăng mật độ lan tỏa và sắp xếp đồng tâm
xung quanh chóp răng. Quan sát kỹ còn thấy một
tổn thương thấu quang ở chóp răng.

3. Vùng thấu quang nằm ở chóp răng với bất kz góc
cone nào.
4. Nguyên nhân của hoại tử tủy thường (nhưng không
phải luôn luôn) rõ ràng.
Phương pháp phân biệt chủ yếu không phải là dựa
trên X quang mà là dựa vào thử tủy. Nếu một tổn thương
thấu quang tiến triển, có kích thước tương đối lớn là một
tổn thương nội nha, nó phải là hậu qủa của một tủy hoại tử
(không đáp ứng với thử tủy)
Nhiều nha sĩ quan niệm có thể phân biệt u hạt với
nang chân răng. Họ cho rằng đặc điểm để phân biệt đó là
trên phim X quang, nang sẽ có một viền (vỏ) cản quang.
Người ta đã chứng minh được đây không phải là một dấu
29
hiệu đáng tin cậy.

Các tổn thương cản quang
Các tổn thương cản quang có thuật ngữ phổ biến hơn đó là
viêm xương tụ đặc. Các tổn thương này có dạng mờ lan

30
tỏa, và trên mô học có sự gia tăng xương xốp. Đặc điểm
của hình ảnh cản quang là có viền lan tỏa và sắp xếp đồng
tâm xung quanh chóp răng (Hình 11-8). Có thể có hoặc
không có hoại tử tủy và một tổn thương viêm thấu quang.
Thông thường, viêm xương tụ đặc và viêm quanh chóp xảy
ra đồng thời. Tủy răng thường còn sống và bị viêm.

Bệnh lý không do nội nha

Hình 11-19 Đảo xương (hay xơ cứng xương) đặc trưng
bởi vùng cản quang dày đặc, đồng nhất, ranh giới rõ ràng.
Đây không phải là tình trạng bệnh lý và phổ biến ở gần
chóp của các răng sau hàm dưới, tuy nhiên chúng có thể
xuất hiện ở bất kz vùng nào. Vùng cản quang này có thể đã
xuất hiện trêm các phim chụp về trước.

Không giống viêm xương tụ đặc, chúng không phải là bệnh
lý, chúng có viền rõ hơn và có cấu trúc đồng nhất. Chúng
không đi kèm với bệnh lý tủy (Hình 11-19).

Các tổn thương thấu quang
Các tổn thương thấu quang gồm nhiều loại khác nhau
nhưng hiếm gặp. Bhaskar liệt kê 38 tổn thương thấu quang
của hàm, 35 trong số đó là tổn thương không do nội nha,
31
có nhiều hình dạng và ở nhiều vị trí khác nhau, nhiều tổn
thương nằm tại chóp răng hoặc gần chóp răng và bắt
chước bệnh lý nội nha trên X quang. Như đã trình bày,
phương pháp phân biệt chủ yếu là thử tủy – các tổn

thương không do nội nha vẫn đáp ứng với thử tủy.

Các tổn thương cản quang
Thông thường, các sai sót hay xảy ra khi đọc các cấu trúc
cản quang nằm ở vùng chóp của các răng sau hàm dưới.

Các cấu trúc giải phẫu
Một số cấu trúc giải phẫu chồng lên hoặc có thể bị nhầm
với bệnh lý nội nha. Mặc dù phần lớn các khóa học đọc
phim đều dạy cách nhận biết các cấu trúc này, nhưng
không ít nha sĩ không thể đọc được các cấu trúc bình
thường đó khi đang có hoặc đang nghi ngờ một bệnh lý nội
nha. Cấu trúc gây nhầm lẫn phổ biến là vùng thấu quang do
xương xốp thưa, nhất là ở hàm dưới. Một vùng hay bị
nhầm lẫn khác đó là vùng chóp của các răng trước hàm
trên. Nha sĩ luôn phải nhớ đọc kỹ các vùng thấu quang này
để tìm kiếm lá cứng ở phần chóp.


Chương 11

A

■

X quang nội nha

197

B

Hình 11-20 A, Vùng thấu quang đèlên chóp răng có thể bị nhầm là bệnh lý. B, Thử tủy (có đáp
ứng) và một góc chụp nghiêng xa nhiều hơn cho thấy vùng thấu quang chính là một lỗ cằm nằm
ở phía ngoài (quy tắc SLOB).

Hình 11-21 Phim cắn cánh hiển thị các đặc điểm
quan trọng một cách rõ ràng: tương quan của xương
với sự mở rộng về phía lợi của sâu răng (mũi tên)
cũng như độ sâu của sâu răng và miếng phục hồi liên
quan như thế nào với tủy (mũi tên dưới). (Courtesy
Dr. C. Koloffon.)

Hàm dưới
Ví dụ kinh điển về vùng thấu quang có thể chồng lên một
chóp răng đó là lỗ cằm chồng lên chóp răng tiền cối hàm
32
dưới. Có thể dễ dàng phân biệt bằng cách lưu { đến sự
chuyển động của vùng thấu quang trên phim nghiêng và
33
bằng cách tìm lá cứng (Hình 11-20).

Hàm trên
Vùng hàm trên có chứa một số cấu trúc (cả cản quang và
thấu quang) có thể bị nhầm với bệnh lý nội nha. Các ví dụ
là xoang hàm trên, ống răng cửa, hốc mũi, mỏm gò má, và
gai mũi trước. Cần phải nhắc lại, các đặc điểm cấu trúc
cũng như đáp ứng với thử tủy là rất quan trọng để chẩn
đoán phân biệt.

CÁC KỸ THUẬT ĐẶC BIỆT

Chụp cắn cánh
Mặc dù không thực sự là một “kỹ thuật đặc biệt”, nhưng
chụp cắn cánh vẫn thường có ích trong chẩn đoán và lập kế
hoạch điều trị. Tương quan giữa phim, cone và răng giúp
cho việc định hướng chụp song song tốt hơn (Hình 11-21).

Đặt phim-cone
Lựa chọn phim
Nên dùng phim sau cho mọi hình chiếu ở tất cả các bệnh
nhân trừ trẻ em. Phim trước (hẹp) là không cần thiết và
trên thực tế thường không đủ rộng để thu được cả chóp
răng trên phim nghiêng. Việc sử dụng phim rộng hơn rõ


198

Chương 11

■

X quang nội nha

Hình 11-23 Một kẹp cầm máu được dùng để giữ phim và
định hướng đặt cone.
Hình 11-22 Khẩu cái hẹp nên cần phải đặt phim sau về
phía xa. Chú ý rằng bờ trên của phim nằm ở phía xa so với
lồi xương.

ràng cần phải có cách đặt phim đặc biệt khi chụp từ phía
trước (Hình 11-22). Loại phim nên dùng cho các phim chẩn

16
đoán là phim E (Ektaspeed).

Dụng cụ giữ phim
Các thiết bị giữ phim song song có thể được dùng để chụp
34
phim làm việc nội nha. Tuy nhiên, với việc thực hành,
không có thiết bị nào dễ thao tác hơn so với một cái kẹp
cầm máu. Kẹp cầm máu còn dễ xếp đặt và vô trùng cùng
với các dụng cụ khác trong một bộ dụng cụ. Cán kẹp sẽ căn
chỉnh hướng cone ở cả mặt phẳng đứng và ngang (Hình 1123). Không nên để bệnh nhân giữ phim bằng cách dùng
ngón tay ấn trực tiếp vào phim. Vì làm thế phim thường bị
cong và hình ảnh trên phim bị méo mó (Hình 11-24). Bề
mặt phim phải được giữ phẳng.
Kẹp khi đã giữ phim sẽ được đặt vào miệng bệnh nhân
bởi người vận hành máy. Sau đó bệnh nhân giữ kẹp ở
nguyên vị trí. Cone được căn chỉnh song song với kẹp trong
mặt phẳng đứng dọc (Hình 11-25) và vuông góc với cán kẹp
trong mặt phẳng ngang (Hình 11-26). Do cán kẹp vuông góc
với bề mặt phim nên chùm tia trung tâm sẽ tạo với phim
một góc 90⁰. Đây là kỹ thuật song song sửa đổi vì phim
thường không song song với răng. Tuy nhiên, với kỹ thuật
song song sửa đổi, sự méo mó của hình ảnh là rất ít và
không có { nghĩa đối với phim làm việc.

Hình 11-24 Ép lên phim thường làm phim cong, dẫn đến
hình ảnh bị méo mó. Phim cong đã “kéo dãn” một phần hai
chóp của chân răng, làm ta không thể đọc phim và xác định
chiều dài chính xác được.

Đặt phim
Thông thường, phim được đặt ở hình chiếu cận chóp
chuẩn. Tuy nhiên, có một số ngoại lệ. Do phim rộng và
cung răng tương đối hẹp, khi chụp từ phía trước với cả
hàm trên và hàm dưới, cần phải đặt phim lùi về phía sau.

Ở vùng sau hàm trên, nhất là khi chụp các răng cối lớn,
phim được đặt ở phía đối diện với răng cần chụp (so với gờ
khẩu cái dọc), để đặt bờ trên của phim lên một vị trí cao
hơn tương đối so với chóp răng (Hình 11-27).


Chương 11

Hình 11-25 Chỉnh góc đứng của cone sao cho trục dài của
cone nằm trong mặt phẳng chứa cán kẹp.

■

X quang nội nha

199

A

Ở vùng sau hàm dưới, phim được đặt về phía đường
giữa (dưới lưỡi). Ngoài ra, nếu miệng hơi khép lại, cơ hàm
móng sẽ giãn ra và cho phép đặt phim xuống sâu hơn.
Khung đê cao su thấu quang không được lấy tra trong
khi đặt phim. Góc dưới hoặc cạnh dưới của đê cao su được

giải phóng để cho phép đưa và đặt kẹp cùng với phim vào
đúng vị trí (xem Hình 11-25).

Chỉnh cone
Dưới đây sẽ trình bày vị trí đặt cone (Hình 11-28 và 11-29)
với từng kiểu chụp (vuông góc, nghiêng gần, nghiêng xa).

B

Chụp vuông góc (facial)
Các răng trước hàm trên hiếm khi có nhiều hơn một
chân răng và một ống tủy, do đó chỉ cần chụp vuông góc là
đủ. Hướng chụp này cũng áp dụng với các răng cối lớn hàm
trên trừ khi ống tủy gần ngoài (hoặc gần trong) thứ hai
được phát hiện và thăm dò trong khi mở tủy. Hình chiếu
vuông góc mang lại độ phân giải và độ nét tối đa (khó đạt
được nhất với các răng cối lớn hàm trên).
Chụp nghiêng gần
Chụp từ phía gần được chỉ định với các răng cối nhỏ
hàm trên và hàm dưới, răng nanh hàm dưới. Chụp nghiêng
gần còn áp dụng cho các răng cối lớn hàm trên có ống tủy
gần trong.
Chụp nghiêng xa
Chụp từ phía xa được áp dụng cho các răng cửa hàm
dưới và răng cối lớn hàm dưới. Chụp nghiêng xa thích hợp
hơn chụp nghiêng gần với các răng cối lớn hàm dưới là do
vị trí tương đối của các ống tủy. Nói chung, chụp nghiêng
xa bộc lộ rõ hơn chân gần.
Tóm lại, phim làm việc chụp nghiêng áp dụng cho các
răng cối nhỏ hàm trên và răng cối lớn hàm trên có ống tủy

gần trong và cho tất cả các răng hàm dưới. Các hướng chụp
cho hàm trên là nghiêng gần và các hướng chụp cho hàm
dưới là: răng cửa – ngiêng xa, răng nanh – nghiêng gần,
răng cối nhỏ – ngiêng gần, và răng cối lớn – nghiêng xa
(viết ngắn gọn sẽ là xa-gần-gần-xa).

HìC
nh 11-26 Góc ngang của côn được xác định bằng cách
nhìn xuống từ trên đỉnh đầu của bệnh nhân. A, Vị trí của
cone được chỉnh sao cho trục dài của cone (chùm tia trung
tâm) vuông góc với trục dài của kẹp cầm máu. Sau đó thay
đổi cone theo chiều ngang về phía B, gần hoặc C, xa cho
phù hợp.

Phim làm việc kỹ thuật số
Phim làm việc kỹ thuật số cũng áp dụng các nguyên tắc
giống với phim làm việc thông thường, bao gồm cách đặt
cone và thiết bị thu nhận hình ảnh. Hệ thống phospho lưu
trữ mang điện tích và hệ thống kỹ thuật số trực tiếp sử
dụng một cảm biến. Cảm biến, vốn là một vật cứng, có thể
được đặt và sau đó được giữ nguyên vị trí bằng ngón tay
của bệnh nhân. Một phương pháp ưa dùng hơn đó là dùng


200

Chương 11

■

X quang nội nha

Gờ khẩu
cái dọc

Hình 11-27 Đặt phim ở phía đối diện
với răng cần chụp (so với gờ khẩu cái
dọc) có tác dụng “kéo” bờ trên của
phim lên cao hơn tương đối so với
chóp răng.

Nghiêng xa 20⁰ tất
cả răng cối lớn

Hình 11-28 Cách đặt phim – cone đúng cho hàm dưới
Nghiêng gần 20⁰
tất cả răng cối nhỏ

Nghiêng gần 20⁰
răng nanh

Nghiêng xa 20⁰ tất
cả răng cửa

Vuông góc với răng cửa

Vuông góc với
răng nanh
Nghiêng gần 20⁰
răng cối nhỏ

Răng cối lớn: thông
thường vuông góc
Nghiêng gần 20⁰ khi
có 4 ống tủy

Hình 11-29 Cách đặt phim – cone đúng cho hàm trên


Chương 11

■

X quang nội nha

201

Hình 11-30 Thiết bị đọc phim có phóng đại chắn ánh sáng
từ bên ngoài để mang lại độ tương phản cao hơn. Bên
trong có một thấu kính phóng đại hình ảnh lên 4 lần.

một thiết bị đơn giản được thiết kế dành riêng cho cảm
biến kỹ thuật số. Đó là một tấm có một phần dính được
vào cảm biến. Đầu kéo dài của nó có thể được giữ bằng
kẹp cầm máu. Cone sẽ được căn chỉnh nhờ cán kẹp, như
đã trình bày ở trên.

Rửa phim nhanh
Có nhiều kỹ thuật và giải pháp khác nhau cho rửa phim
nhanh (dưới 1 phút) với các phim làm việc, có thể giúp nha
sĩ đọc phim nhanh hơn. Nếu sử dụng kỹ thuật rửa phim

nhanh, phim có thể sẽ không giữ được chất lượng hình ảnh
35
theo thời gian, trừ khi hãm hình và rửa phim cẩn thận. Do
đó, nếu định rửa nhanh một phim, nên chụp lại phim đó
bằng một phim nhân bản, rửa phim nhân bản như bình
thường.

Thiết bị đọc phim
Có một số loại thiết bị đọc phim X quang, gồm cả thương
mại và lắp sẵn. Các thiết bị thương mại phóng đại hình ảnh
và chắn ánh sáng từ bên ngoài (Hình 11-30), làm tăng khả
năng và hiệu quả đọc phim. Các các thiết bị lắp sẵn hoặc
các kỹ thuật khác, ví dụ, kính lúp thông thường và bảng
đèn đọc phim nhỏ, cũng rất hữu ích.

Đặt phim/cone bên ngoài miệng
Một số bệnh nhân không thể chịu được khi đặt phim bên
trong miệng, thường do có vấn đề về phản xa nôn. Nha sĩ
vẫn có thể chụp được các phim chẩn đoán và phim làm
37
việc với chất lượng chấp nhận được. Để chụp được, cần
dùng cách đặt phim và cone đặc biệt (Hình 11-31).

CÔNG NGHỆ MỚI
Các phương pháp chụp X quang mới đã và đang được phát
triển không ngừng. Các phương pháp này rất đặc biệt, và
một số phương pháp sẽ cải tiến các kỹ thuật hiện hành bên
cạnh việc giảm liều chiếu xạ cho bệnh nhân. Các công nghệ
mới này bao gồm chụp X quang kỹ thuật số, chụp X quang
38-40

xóa nền kỹ thuật số, và chụp cắt lớp.

Hình 11-31 Kỹ thuật chụp X quang ngoài miệng, phù hợp
với các bệnh nhân có phản xạ nôn. Kỹ thuật này đặt phim
hoặc cảm biến lên má. Thường cần phải tăng thời gian
chụp. A, Các răng sau hàm trên. Cone được đặt tạo với mặt
nhai một góc âm 45⁰. B, Các răng sau hàm dưới. Cone
được đặt tạo với mặt nhai một góc âm 35⁰.

Chụp X quang kỹ thuật số
Người ta đã so sánh nhiều hệ thống X quang kỹ thuật số
khác nhau, nhưng không hệ thống nào mang lại được chất
41
lượng hình ảnh vượt trội so với các hệ thống khác. Các hệ
thống này đang được quan tâm nhiều, có các ưu điểm là
giảm liều chiếu xạ cho bệnh nhân, giảm thời gian xử lý ảnh,
có thể lưu trữ vào máy tính, gửi đi, tăng cường (enhance42
cement), và không cần phòng tối hoặc máy xử lý phim.
Tuy nhiên, các hệ thống này nói chung không vượt trội hơn
chụp X quang thường quy trong chụp các phim chẩn đoán
43-48
hoặc phim làm việc.
Hơn nữa, kỹ thuật tăng cường ảnh
bằng máy tính dường như không cải thiện đáng kể khả
49
năng chẩn đoán.

Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao
Đặc biệt hứa hẹn đó là tiềm năng của chụp cắt lớp vi tính
độ phân giải cao (micro-CT), với các ứng dụng trong nội

202

Chương 11

■

X quang nội nha

nha. Công nghệ này đầy hứa hẹn bởi vì nó rất chính xác và
có khả năng nhận biết các đặc điểm hình thái không thấy
50
được trên phim thường quy. Micro-CT còn có thể có ích
trong đánh giá điều trị, cho thấy được độ chính xác cao khi
51
đánh giá chất lượng trám bít.
Khó sử dụng và tốn kém là các yếu tố làm hạn chế việc
áp dụng các kỹ thuật trên vào phòng khám nha khoa nói
chung. Tuy nhiên, các chuyên gia nội nha cần nhiều phim
làm việc, do đó đang dần nhận thấy sữ hữu ích về tốc độ và
tính đa năng của chụp X quang kỹ thuật số. Khi chi phí giảm
đi và công nghệ cải tiến hơn, không cần phải nghi ngờ về
việc các thiết bị nói trên sẽ được sử dụng phổ biến hơn bởi
tất cả các nhóm nha sĩ.

Câu hỏi Lượng giá Cuối chương có ở
Phụ lục B hoặc DVD
T HA M KH Ả O