HỒ SƠ NGHIỆM THU CƠ KHÍ

BM 9-01
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----- o0o ----TP.HCM, ngày .... tháng …. năm 201...
BIÊN BẢN LẤY MẪU THÍ NGHIỆM
Số/No:.........
Dự án: Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến
đổi khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………

1. Đối tượng lấy mẫu :…………………………………………………………......
2. Thành phần tham gia lấy mẫu:
a. Tư vấn giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông: ……………………………. Chức vụ: Cán bộ giám sát
b. Nhà thầu thi công: Công ty cổ phần LILAMA45.3
Ông: ……………………………. Chức vụ: Chỉ huy trưởng công trường
Ông: ……………………………. Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật
c. Đơn vị thí nghiệm:…………………………………………………………..
Ông: ……………………………. Chức vụ:
Ông: ……………………………. Chức vụ: Cán bộ thí nghiệm
3. Thời gian lấy mẫu:
Bắt đầu: ………ngày………tháng……..năm……..
Kết thúc: ………ngày……...tháng……...năm…….
Tại: …………………………………………………………………………
4. Tên, số lượng, quy cách mẫu được lấy:
T

Tên mẫu

1

2
3
…

.................................................
.....
.................................................
.....
.................................................
.....
………………………………
….

T

Số
lượng
..........
.....
..........
......
..........
......
……
…….

Quy cách, khối lượng
...........................................
....
...........................................

....
...........................................
....
…………………………
……

(Mẫu được dán tem theo mẫu kèm theo)


5. Kết luận: Lấy mẫu đúng quy trình, đủ số lượng, đảm bảo yêu cầu; mẫu này sẽ
được Nhà thầu thi công, Tư vấn giám sát, đơn vị thí nghiệm bảo quản và trực tiếp
dùng để thí nghiệm, đánh giá chất lượng sản phẩm thi công xây dựng.
……………………………
.....................................................................................................................................
TƯ VẤN GIÁM SÁT
ĐƠN VỊ THI CÔNG

ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM


BM 9-02
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----- o0o ----TP.HCM, ngày .... tháng …. năm 201...
NGHIỆM THU VẬT LIỆU ĐẦU VÀO
Số/No:.........
Dự án: Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến
đổi khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………

1. Tên hạng mục:………………………………………..........................................
2. Thành phần tham gia nghiệm thu:
a. Nhà thầu giám sát: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông:…………………………….. Chức vụ: ……………………………
Ông: ……………………………. Chức vụ: Cán bộ giám sát
b. Nhà thầu thi công: Công ty cổ phần LILAMA45.3
Ông: ……………………………. Chức vụ: Chỉ huy trưởng công trường
Ông: ……………………………. Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật

.

3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: ………ngày………tháng……..năm……..
Kết thúc: ………ngày……...tháng……...năm…….
Tại: …………………………………………………………………………
4. Đánh giá công việc thực hiện
a. Về tài liệu căn cứ đề làm nghiệm thu
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu ký ngày........ tháng…..năm…..
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được duyệt:
- Các văn bản khác liên quan (nếu có)
- Hợp đồng kinh tế số:………………………………………………………….
- Biên bản lấy mẫu thí nghiệm vật liệu, số:….., ngày ….tháng ….năm……….
- Chứng chỉ xuất xưởng vật liệu (nếu có): Số..…..ngày …tháng….năm………
- Kết quả thí nghiệm vật liệu: ……………………………………………
b. Về chất lượng vật liệu:……………………………………………………...
c. Các ý khác:…………………………………………………………………..
5. Kết luận:
………………………………………………………………………………………
TƯ VẤN GIÁM SÁT
NHÀ THẦU THI CÔNG

BM 9-03
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----- o0o ----TP.HCM, ngày .... tháng …. năm 201...
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XAY DỰNG TẠO PHÔI
Số/No:.........
Dự án: Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến
đổi khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
1. Đối tượng nghiệm thu:Công tác cắt tạo phôi các chi tiết của các cấu kiện bản
cung, cụm bánh xe cữ, thanh càng, cụm cối quay của van cung số 1.
2. Thành phần tham gia nghiệm thu:
 Tư vấn giám sát thi công xây dựng: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông:………………………………;
Chức vụ:.............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
 Nhà thầu/Liên danh nhà thầu thi công xây dựng: Công ty cổ phần
LILAMA45.3
Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
3. Thời gian nghiệm thu:
 Bắt đầu:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
 Kết thúc:

… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
Địa điểm: Tại xưởng/công ty.............địa chỉ................
4. Đánh giá thiết bị chế tạo
a. Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công.
- Hồ sơ thiết kế:
+ Các loại bản vẽ thiết kế số hiệu.......do đơn vị..... lập ngày......được CĐT phê duyệt
+ Tập tiêu chuẩn áp dụng
- Biện pháp và tiến độ thi công thiết bị cơ khí thuỷ công do nhà thầu lập được Chủ đầu
tư và Tư vấn giám sát chấp nhận.
- Hợp đồng kinh tế số: .........
- Các biên bản nghiệm thu vật liệu đầu vào và chứng chỉ vật liệu, kết quả thí nghiệm
vật liêu đầu vào, phụ lục kiểm tra kích thước các chi tiết của cấu kiện.
- Nhật ký thi công của nhà thầu thi công
b. Về chất lượng công việc:


Các chi tiết thuộc các cấu kiện bản cung, cụm bánh xe cữ, thanh càng,
cụm cối quay cửa van cung số.... đã được đơn vị chế tạo cắt tạo phôi đúng kích
thước, đảm bảo yêu cầu kỹ thuật theo đồ án thiết kế được phê duyệt.
c. Các ý kiến khác: .............................................................................
5. Kết luận:
- Đồng ý nghiệm thu để triển khai công việc tiếp theo;
- Các phụ lục kèm theo
TƯ VẤN GIÁM SÁT

NHÀ THẦU THI CÔNG


BM 9-04

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----- o0o ----TP.HCM, ngày .... tháng …. năm 201...
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DƯNG GÁ TỔ HỢP
Số/No:.........
Dự án: Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến
đổi khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
1. Đối tượng nghiệm thu: ………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…
2. Thành phần tham gia nghiệm thu:
 Tư vấn giám sát thi công xây dựng: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
 Nhà thầu/Liên danh nhà thầu thi công xây dựng: Công ty cổ phần
LILAMA45.3
Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
3. Thời gian nghiệm thu:
 Bắt đầu:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
 Kết thúc:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
Địa điểm: Tại xưởng/công ty.............địa chỉ................

4. Đánh giá thiết bị chế tạo
a. Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công.
- Hồ sơ thiết kế:
+ Các loại bản vẽ thiết kế số hiệu.......do đơn vị..... lập ngày......được CĐT phê duyệt
+ Tập tiêu chuẩn áp dụng
- Biện pháp và tiến độ thi công thiết bị cơ khí thuỷ công do nhà thầu lập được Chủđầu
tư và Tư vấn giám sát chấp nhận.
- Hợp đồng kinh tế số: .........
- Các biên bản nghiệm thu vật liệu đầu vào và chứng chỉ vật liệu, kết quả thí nghiệm
vật liêu đầu vào, phụ lục kiểm tra kích thước các chi tiết của cấu kiện.
- Nhật ký thi công của nhà thầu thi công
b. Về chất lượng công việc:


Các cấu kiện bản cung, cụm bánh xe cữ, thanh càng, cụm cối quay thuộc
cửa van cung số.... đã được đơn vị chế tạo gá tổ hợp đúng kích thước, hình dạng,
đảm bảo yêu cầu kỹ thuật theo đồ án thiết kế được phê duyệt.
c. Các ý kiến khác.............................................................................................
5. Kết luận:
- Đồng ý nghiệm thu để triển khai công việc tiếp theo;
- Các phụ lục kèm theo
TƯ VẤN GIÁM SÁT

NHÀ THẦU THI CÔNG


BM 9-05
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----- o0o ----TP.HCM, ngày .... tháng …. năm 201...
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DƯNG HÀN TỔ HỢP
Số/No:.........
Dự án: Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến
đổi khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
1. Đối tượng nghiệm thu: Công tác hàn tổ hợp các cấu kiện bản cung, cụm
bánh xe cữ, thanh càng, cụm cối quay của van cung số.......
2. Thành phần tham gia nghiệm thu:
 Nhà thầu giám sát thi công : Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
 Nhà thầu/Liên danh nhà thầu thi công xây dựng : Công ty cổ phần
LILAMA45.3
Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
3. Thời gian nghiệm thu:
 Bắt đầu:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
 Kết thúc:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
Địa điểm: Tại xưởng/công ty.............địa chỉ................
4. Đánh giá thiết bị chế tạo
a. Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công.

- Hồ sơ thiết kế:
+ Các loại bản vẽ thiết kế số hiệu.......do đơn vị..... lập ngày......được CĐT phê duyệt
+ Tập tiêu chuẩn áp dụng
- Biện pháp và tiến độ thi công thiết bị cơ khí thuỷ công do nhà thầu lập được Chủđầu
tư và Tư vấn giám sát chấp nhận.
- Hợp đồng kinh tế số: .........
- Các biên bản nghiệm thu vật liệu đầu vào và chứng chỉ vật liệu, kết quả thí nghiệm
vật liêu đầu vào, phụ lục kiểm tra kích thước các chi tiết của cấu kiện.
- Nhật ký thi công của nhà thầu thi công
b. Về chất lượng công việc:.........................................................................................
...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................


c. Các ý kiến khác.............................................................................................
5. Kết luận:
- Đồng ý nghiệm thu để triển khai công việc tiếp theo;
- Các phụ lục kèm theo
TƯ VẤN GIÁM SÁT

NHÀ THẦU THI CÔNG


BM 9-06
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----- o0o ----TP.HCM, ngày .... tháng …. năm 201...
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNGLÀM SẠCH
Số/No:.........
Dự án: Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến

đổi khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
1. Đối tượng nghiệm thu: Công tác làm sạch các cấu kiện bản cung, cụm
bánh xe cữ, thanh càng, cụm cối quay của van cung số.......
2. Thành phần tham gia nghiệm thu:
 Nhà thầu giám sát thi công : Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
 Nhà thầu/Liên danh nhà thầu thi công xây dựng: Công ty cổ phần
LILAMA45.3
Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
3. Thời gian nghiệm thu:
 Bắt đầu:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
 Kết thúc:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
Địa điểm: Tại xưởng/công ty.............địa chỉ................
4. Đánh giá thiết bị chế tạo
a. Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công.
- Hồ sơ thiết kế:
+ Các loại bản vẽ thiết kế số hiệu.......do đơn vị..... lập ngày......được CĐT phê duyệt
+ Tập tiêu chuẩn áp dụng
- Biện pháp và tiến độ thi công thiết bị cơ khí thuỷ công do nhà thầu lập được Chủđầu

tư và Tư vấn giám sát chấp nhận.
- Hợp đồng kinh tế số: .........
- Các biên bản nghiệm thu vật liệu đầu vào và chứng chỉ vật liệu, kết quả thí nghiệm
vật liêu đầu vào, phụ lục kiểm tra kích thước các chi tiết của cấu kiện.
- Nhật ký thi công của nhà thầu thi công
b. Về chất lượng công việc:
........................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.........................


c. Các ý kiến khác.............................................................................................
2. Kết luận:
- Đồng ý nghiệm thu để triển khai công việc tiếp theo;
- Các phụ lục kèm theo:
TƯ VẤN GIÁM SÁT

NHÀ THẦU THI CÔNG


BM 9-07
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----- o0o ----TP.HCM, ngày .... tháng …. năm 201...
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNGPHUN KẼM, PHUN SƠN
Số/No:.........
Dự án: Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến
đổi khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………

Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
1. Đối tượng nghiệm thu: Công tác phun kẽm, phun sơn các cấu kiện bản
cung, cụm bánh xe cữ, thanh càng, cụm cối quay của van cung số.......
2. Thành phần tham gia nghiệm thu:
 Nhà thầu giám sát thi công: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
 Nhà thầu/Liên danh nhà thầu thi công xây dựng: Công ty cổ phần
LILAMA45.3
Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
3. Thời gian nghiệm thu:
 Bắt đầu:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
 Kết thúc:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
Địa điểm: Tại xưởng/công ty.............địa chỉ................
4. Đánh giá thiết bị chế tạo
a. Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công.
- Hồ sơ thiết kế:
+ Các loại bản vẽ thiết kế số hiệu.......do đơn vị..... lập ngày......được CĐT phê duyệt
+ Tập tiêu chuẩn áp dụng
- Biện pháp và tiến độ thi công thiết bị cơ khí thuỷ công do nhà thầu lập được Chủđầu
tư và Tư vấn giám sát chấp nhận.
- Hợp đồng kinh tế số: .........

- Các biên bản nghiệm thu vật liệu đầu vào và chứng chỉ vật liệu, kết quả thí nghiệm
vật liêu đầu vào, phụ lục kiểm tra kích thước các chi tiết của cấu kiện.
- Nhật ký thi công của nhà thầu thi công
b.Vềchấtlượngcôngviệc:....................................................................................................
...........................................................................................................................................
........


c. Các ý kiến khác.............................................................................................
5. Kết luận:
- Đồng ý nghiệm thu để triển khai công việc tiếp theo;
- Các phụ lục kèm theo:
TƯ VẤN GIÁM SÁT

NHÀ THẦU THI CÔNG


BM 9-08
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----- o0o ----TP.HCM, ngày .... tháng …. năm 201...
NGHIỆM THU LẮP ĐẶT THIẾT BỊ
Số/No:.........
Dự án: Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến
đổi khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
1.
Đối
tượng

nghiệm
.........................................................................................

thu:

2. Thành phần tham gia nghiệm thu:
 Nhà thầu giám sát thi công: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
 Nhà thầu/Liên danh nhà thầu thi công xây dựng: Công ty cổ phần
LILAMA45.3
Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
3. Thời gian nghiệm thu:
 Bắt đầu:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
 Kết thúc:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
Địa điểm: Tại ............................................................................................................
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công.
- Hồ sơ thiết kế:
+ Các loại bản vẽ thiết kế số hiệu.......do đơn vị..... lập ngày......được CĐT phê duyệt
+ Tập tiêu chuẩn áp dụng
- Biện pháp và tiến độ thi công thiết bị cơ khí thuỷ công do nhà thầu lập được Chủđầu

tư và Tư vấn giám sát chấp nhận.
- Hợp đồng kinh tế số: .........
- Các kết quả thí nghiệm, kiểm tra chất lượng thiết bị [ghi rõ số…, ngày … tháng…
năm… thí nghiệm, kiểm tra].
- Nhật ký thi công;
b. Về chất lượng thiết bị và công việc lắp đặt thiết bị:
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
c. Các ý kiến khác (nếu có):…………………………..……………………….
…………………………………………………………………………………..


…………………………………………………………………………………..
d. Ý kiến của người giám sát thi công ..............................................................
…………………………………………………………………………………..
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
5. Kết luận: …………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................
TƯ VẤN GIÁM SÁT

NHÀ THẦU THI CÔNG

Hồ sơ nghiệm thu lắp đặt thiết bị gồm:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu ngày… tháng… năm…;
- Các kết quả thí nghiệm, kiểm tra chất lượng thiết bị;
- Biên bản nghiệm thu lắp đặt thiết bị công trình ngày … tháng… năm …;
- Các văn bản, tài liệu liên quan khác.

BM 9-09
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----- o0o ----TP.HCM, ngày .... tháng …. năm 201...
NGHIỆM THU CÔNG TÁC THỬ KHÔNG TẢI
Số/No:.........
Dự án: Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến
đổi khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
1.
Đối
tượng
nghiệm
.........................................................................................

thu:

2. Thành phần tham gia nghiệm thu:
 Đại diện CĐT
Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
 Nhà thầu giám sát thi công: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………

 Nhà thầu/Liên danh nhà thầu thi công: Công ty cổ phần LILAMA45.3

Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
3. Thời gian nghiệm thu:
 Bắt đầu:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
 Kết thúc:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
Địa điểm: Tại ............................................................................................................
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công.
- Hồ sơ thiết kế:
+ Các loại bản vẽ thiết kế số hiệu.......do đơn vị..... lập ngày......được CĐT phê duyệt
+ Tập tiêu chuẩn áp dụng
- Biện pháp và tiến độ thi công thiết bị cơ khí thuỷ công do nhà thầu lập được Chủđầu
tư và Tư vấn giám sát chấp nhận.
- Hợp đồng kinh tế số: .........
- Các kết quả thí nghiệm, kiểm tra chất lượng thiết bị [ghi rõ số…, ngày … tháng…
năm… thí nghiệm, kiểm tra].
- Nhật ký thi công;
b. Về chất lượng thiết bị, công việc lắp đặt thiết bị và quá trình thử không tải


…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
c. Các ý kiến khác (nếu có):…………………………..……………………….

…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
d. Ý kiến của người giám sát thi công ..............................................................
…………………………………………………………………………………..
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
5. Kết luận: …………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................
TƯ VẤN GIÁM SÁT

NHÀ THẦU THI CÔNG

ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ

Hồ sơ được lập cho chạy thử đơn động và liên động thiết bị, hồ sơ nghiệm thu
chạy thử không tải thiết bị gồm:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu ngày… tháng… năm…;
- Các kết quả thí nghiệm, kiểm tra chất lượng thiết bị;
- Biên bản nghiệm thu thử không tải thiết bị ngày … tháng… năm …;
- Các văn bản, tài liệu liên quan khác.


BM 9-10
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----- o0o ----TP.HCM, ngày .... tháng …. năm 201...
NGHIỆM THU CÔNG TÁC THỬ CÓ TẢI
Số/No:.........
Dự án: Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến

đổi khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
1.
Đối
tượng
nghiệm
.........................................................................................

thu:

1. Thành phần tham gia nghiệm thu:
 Đại diện chủ đầu tư
Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
 Nhà thầu giám sát thi công : Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
 Nhà thầu/Liên danh nhà thầu thi công: Công ty cổ phần LILAMA45.3

Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
2. Thời gian nghiệm thu:
 Bắt đầu:

… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
 Kết thúc:
… giờ … phút, ngày … tháng … năm 201
Địa điểm: Tại ............................................................................................................
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công.
- Hồ sơ thiết kế:
+ Các loại bản vẽ thiết kế số hiệu.......do đơn vị..... lập ngày......được CĐT phê duyệt
+ Tập tiêu chuẩn áp dụng
- Biện pháp và tiến độ thi công thiết bị cơ khí thuỷ công do nhà thầu lập được Chủđầu
tư và Tư vấn giám sát chấp nhận.
- Hợp đồng kinh tế số: .........
- Các kết quả thí nghiệm, kiểm tra chất lượng thiết bị [ghi rõ số…, ngày … tháng…
năm… thí nghiệm, kiểm tra].
- Nhật ký thi công;
b. Về chất lượng thiết bị, công việc lắp đặt thiết bị và quá trình thử có tải:


…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
c. Các ý kiến khác (nếu có):…………………………..……………………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
d. Ý kiến của người giám sát thi công ..............................................................
…………………………………………………………………………………..
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
5. Kết luận: …………………………………………………………………………

.....................................................................................................................................
TƯ VẤN GIÁM SÁT

NHÀ THẦU THI CÔNG

ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ

Hồ sơ được lập cho chạy thử đơn động và liên động thiết bị, hồ sơ nghiệm thu
chạy thử có tải thiết bị gồm:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu ngày… tháng… năm…;
- Các kết quả thí nghiệm, kiểm tra chất lượng thiết bị;
- Biên bản nghiệm thu không tải thiết bị
- Biên bản nghiệm thu thử có tải thiết bị ngày … tháng… năm …;
- Các văn bản, tài liệu liên quan khác.


BM 9-11
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----- o0o ----TP.HCM, ngày .... tháng …. năm 201...
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH HẠNG MỤC CÔNG TRÌNH
Số/No:.........
Dự án: Giải quyết ngập do triều khu vực Tp. Hồ Chí Minh có xét đến yếu tố biến
đổi khí hậu (giai đoạn 1)
Công trình: ………………………………………………………………………………………
Gói thầu:…………………………………………………………………………………………
1. Tên hạng mục công trình:[ghi rõ tên hạng mục công trình được nghiệm thu,
vị trí xây dựng trên công trình]
2. Thành phần tham gia nghiệm thu:
 Đại diện chủ đầu tư

Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
 Nhà thầu giám sát thi công: Liên danh Tư vấn giám sát HEC2-ECC
Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
 Nhà thầu/Liên danh nhà thầu thi công : Công ty cổ phần LILAMA45.3

Ông:………………………………;

Chức vụ: .............................................

Ông:………………………………;

Chức vụ: ……………………………

 Nhà thầu thiết kế
Ông:………………………………;
Chức vụ: .............................................
Ông:………………………………;
Chức vụ: ……………………………
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: ………ngày………tháng……..năm……..
Kết thúc: ………ngày……...tháng……...năm…….
Tại: …………………………………………………………………………
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công.
- Hồ sơ thiết kế:
+ Các loại bản vẽ thiết kế số hiệu.......do đơn vị..... lập ngày......được CĐT phê duyệt
+ Tập tiêu chuẩn áp dụng
- Biện pháp và tiến độ thi công thiết bị cơ khí thuỷ công do nhà thầu lập được Chủđầu
tư và Tư vấn giám sát chấp nhận.


- Hợp đồng kinh tế số: .........
- Các kết quả thí nghiệm, kiểm tra chất lượng thi công, thiết bị sử dụng [ghi rõ nội
dung thí nghiệm, kết quả kiểm tra chất lượng thi công; số……, ngày …tháng … năm
… biên bản kiểm tra].
- Nhật ký thi công;
- Các biên bản nghiệm thu công việc xây dựng thuộc giai đoạn thi công xây dựng [ghi
rõ số biên bản, ngày … tháng … năm … nghiệm thu];
- Các biên bản nghiệm thu hoàn thành giai đoạn thi công xây dựng [ghi rõ số biên
bản, ngày … tháng … năm …nghiệm thu];
- Bản vẽ hoàn công.
- Các văn bản, tài liệu có liên quan khác.
b. Về chất lượng hạng mục công trình xây dựng: ……………………………..
……………………………………………[ghi rõ kết quả kiểm tra kích thước
hình học, cao độ, tim mốc kèm theo]
c. Các ý kiến khác (nếu có):……………………………………………………
5. Kết luận: [phải có ghi rõ chất lượng thi công hạng mục công trình được
nghiệm thu“đạt” hay “không đạt” yêu cầu theo quy chuẩn, tiêu chuẩn và hồ sơ
thiết kế đã được duyệt, chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu để đưa vào
sử
dụng]......................................................................................................................
TƯ VẤN GIÁM SÁT
Giám đốc

Giám sát trưởng

TƯ VẤN THIẾT KẾ
Giám đốc
Chủ nhiệm thiết kế

NHÀ THÀU THI CÔNG
Giám đốc
Chỉ huy trưởng
công trường

ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ

Hồ sơ nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình xây dựng để đưa vào sử
dụng gồm:
- Nhật ký thi công;
- Biên bản nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình xây dựng để đưa vào sử
dụng ngày…. tháng…. năm….;
- Biên bản nghiệm thu hoàn thành giai đoạn thi công xây dựng ngày… tháng…
năm;
- Các biên bản nghiệm thu công việc xây dựng [ghi rõ số…, ngày… tháng… năm…
nghiệm thu];
- Các biên bản nghiệm thu vật liệu đưa vào sử dụng [ghi rõ số …, ngày… tháng…
năm… nghiệm thu];
- Các kết quả thí nghiệm, kiểm tra chất lượng thi công, thiết bị sử dụng [ghi rõ nội
dung thí nghiệm, kết quả kiểm tra chất lượng thi công; số …, ngày… tháng … năm …
biên bản kiểm tra].
- Bảng phụ lục khối lượng hoàn thành;
- Các tài liệu khác có liên quan.