Bài giảng áp xe não

ÁP XE NÃO
TS.BS. LÊ ĐIỀN NHI
Bộ môn Phẫu thuật Thần kinh
ĐHYK. Phạm Ngọc Thạch- TP.HCM

1


Áp xe não (AXN) là 1 bệnh lý hệ thần kinh nặng, tử vong
cao, nhiều di chứng.
 AXN có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, đơn độc hoặc nhiều ổ,
phần lớn ở trên lều tiểu não nhưng cũng có thể ở tiểu não
hay thân não.


SINH LÝ BỆNH:
•
•
•
•

AXN có thể do :
Lan theo đường máu do nhiễm khuẩn huyết hoặc 1 ổ
nhiễm khuẩn âm thầm.
Lan từ vùng xoang cạnh mũi hoặc xương chũm nhiễm
khuẩn ở lân cận.
Do chấn thương gây vết thương sọ não.
Bệnh tim bẩm sinh, BN bị shunt phải→ trái.
2

SINH LÝ BỆNH









Nguồn nhiễm khuẩn thường gặp nhất: Nhọt da đầu,
nhiễm khuẩn mạn tính ở phổi (vd. Dãn phế quản), viêm
túi thừa, viêm xương-tủy xương (osteomyelitis), viêm nội
tâm mạc do vi khuẩn (Bacterial endocarditis).
Viêm xoang trán AXN thùy trán
Viêm xoang bướm AXN ở thùy trán hay thùy thái
dương.
Viêm xoang hàm AXN thùy thái dương
Viêm xoang sàng AXN thùy trán
Nhiễm khuẩn tai giữa lan vào thùy thái dương
Nhiễm khuẩn từ tế bào hơi xương chũm AXN tiểu não.
3


GIẢI PHẪU BỆNH






AXN bắt đầu từ 1 vùng nhỏ viêm khu trú – Viêm
não (Cerebritis ) gồm : bạch cầu đa nhân, lympho bào,
tương bào, di chuyển từ tuần hoàn ngoại biên bao
lấy vùng hoại tử nhiễm khuẩn đang phát triển.
Vùng hoại tử ở trung tâm lớn dần  mủ tạo lập do
sự phóng thích các phân hóa tố từ các tế bào viêm.
Ở chu vi, các tế bào sợi (fibroblasts) tạo thành 1
màng lưới reticulin  bao collagen.
Thành của AXN phát triển về phía não thất chậm
hơn  AXN lớn nhiều về phía chất trắng sâu  có
thể vỡ vào não thất.
4


H.1: AXN giai đoạn” Viêm não”
H.2: AXN giai đoạn tạo bao: hoại tử ở trung tâm, phù não
xung quanh.
H.1

H.2

5


H.3: AXN giai đoạn tạo bao

6

H.4: AXN ở vùng trán phải vỡ vào não thất bên
H.5: AXN vỡ vào não thất. Não thất bên dãn, có cặn mủ trong
não thất

7


VI KHUẨN GÂY BỆNH :
-

Thường gặp : Liên cầu khuẩn (Streptococci) :
Streptococci milleri ở hệ tiêu hóa, miệng, răng → vào
não qua các xoang cạnh mũi.

-

AXN từ tai : Streptococci, Bacterioides (Bacterioides
fragiles), vi khuẩn họ Enterobacteriaceae (E.coli, Proteus,
Pseudomonas).

-

Nhiễm khuẩn theo đường máu : Streptococci ái khí và kỵ
khí, enterobacteria, các trực trùng Gram (-) khác.
AXN sau chấn thương : tụ cầu khuẩn vàng (Staph.aureus)

-

8

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

-







Khối choán chỗ trong sọ:
Tăng ALTS; - Dấu hiệu thần kinh khu trú: yếu nửa
người, mất ngôn ngữ ( loạn phối hợp từ ); - Động kinh.
Nhiễm độc toàn thân: sốt, mệt mõi.
Triệu chứng lâm sàng của nơi bị nhiễm khuẩn: viêm
xoang, viêm nội tâm mạc, viêm túi thừa.
Triệu chứng lâm sàng phát triển : 2 – 4 tuần lễ.
AXN ở vùng trán có thể phát triển đến kích thước lớn
trước khi gây ra các dấu hiệu thiếu sót về thần kinh.
Triệu chứng nhiễm độc rõ rệt khi AXN vỡ vào não
thất hoặc có phối hợp với viêm màng não.
9


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
CÁC

DẤU HIỆU THẦN KINH KHU TRÚ :
Trong giai đoạn đầu khoảng ¼ số trường hợp có động kinh.

-AXN thùy trán : rối loạn tâm thần, thay đổi nhân cách.
-AXN thùy thái dương do viêm tai : mù góc tư trên đồng
danh; liệt nhẹ ½ thân bên đối diện.
-AXN ở bán cầu trội : BN có thể mất ngôn ngữ.
-AXN ở tiểu não : giảm trương lực cơ, thất điều cùng bên với
thương tổn.
10




XÉT
NGHIỆM
CẬN
LÂM
SÀNG
Xét nghiệm máu : công thức máu không có thay đổi đáng

kể. Tốc độ lắng máu tăng.
 Xét nghiệm dịch não tủy : khi nghi AXN không nên chọc
dò cột sống thắt lưng (nguy cơ tụt não). Nếu cần thiết, lấy
DNT qua khoan sọ và chọc dò ở sừng trán.
 X-quang sọ không chuẩn bị : viêm xương sọ; viêm
xương chũm; mảnh xương vụn sau VTSN.
 Điện não ( EEG): sóng chậm dạng delta, biên độ cao.
 CT sọ não : chẩn đoán AXN đơn độc hoặc nhiều ổ : khối
hình vòng bao quanh bởi phù não nhiều.

11

CHẨN ĐOÁN









CT hoặc MRI não: hình dạng khối có bao hình
vòng, phù não nhiều xung quanh, có thể đa ổ hay
nhiều thùy.
Giai đoạn sớm (Viêm não): hình dạng trên CT,MRI: 1
vùng giảm đậm độ, rõ rệt hơn khi tiêm thuốc cản
quang, chưa có bao, phù não xung quanh nhiều.
AXN do đường máu: nằm ở nơi nối giữa chất xám
và chất trắng.
Xét nghiệm máu ngoại biên: tăng bạch cầu.
Tốc độ lắng máu (VS) tăng.
Nếu có nhiệm khuẩn huyết: cấy máu có thể (+).
12


H.6, H.7: AXN trưởng thành.
H.6: MRI ( T2): AXN có viền giảm cường độ, phù não xung
quanh. Có 1 AXN nhỏ bên cạnh AXN lớn
H.7: MRI có tiêm Gadolinium: hình vòng rõ hơn thì T2.

13


AXN
H.8: AXN nhiều thùy

H.9: AXN lớn

14


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
U não
 Máu tụ dưới màng cứng mạn tính
 Viêm màng não mạn tính
 Viêm não do virus
Chẩn đoán xác định thường chỉ có được lúc mổ và
cấy mủ là chủ yếu để định vi khuẩn gây bệnh và
tìm kháng sinh thích hợp.


15


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA AXN
- Glioblastoma multiforme loại nang; - U di căn; AXN ;
Neurocysticercosis

16

XỬ TRÍ


Nguyên tắc điều trị: tùy thuộc giai đoạn, vị trí , cỡ
lớn của AXN

Định vi khuẩn gây bệnh
 Điều trị kháng sinh
 Dẫn lưu hay mổ lấy AXN
- Lấy mủ tìm vi khuẩn Điều trị bằng kháng sinh
thích hợp. Đôi khi vi khuẩn cũng định được qua cấy
máu (+) hoặc từ nơi nhiễm khuẩn rõ rệt.
- Chống chỉ định chọc dò CS thắt lưng lấy DNT khi có
AXN


17


PHẪU THUẬT: Chọc hút AXN





-

Khi AXN sâu hoặc nhiều ổ hay AXN có thành mỏng.
Khoan sọ 1 lỗ Chọc kim qua lỗ khoan sọ  hút

mủ trong ổ AXN Xét nghiệm mủ. Có thể chọc hút
nhiều lần nếu cần.
Nếu cần, dùng CT có hướng dẫn bởi “Stereotaxis”.
Chụp CT-scan não kiểm tra nhiều lần.
Đường vào:
Lựa lộ trình ngắn nhất đến ổ AXN
Tránh xuyên qua não thất, mạch máu, cấu trúc TK quan
trọng, cấu trúc nhiễm khuẩn ngoài hộp sọ (xương nhiễm
khuẩn, vết thương da đầu).
18


Phương thức điều trị AXN tùy thuộc vào giai
đoạn AXN, cỡ lớn, vị trí, nguyên nhân gây
AXN, AXN vỡ hay chưa ?
 Điều trị nội khoa :
- Kháng sinh : tùy theo vi khuẩn và nguyên nhân gây bệnh.
- Mủ từ AXN được nhuộm Gram, cấy tìm vi khuẩn ái khí, kỵ khí,
nấm → chọn kháng sinh sau mổ, dùng ít nhất 4 tuần lễ sau mổ bằng
đường tiêm, liều lượng như trong VMN. Theo dõi : diễn biến lâm
sàng + CT não hàng tuần hay cách 2 tuần tùy điều kiện.
- Chống phù não :
+ BN bị nguy cơ tụt não : Mannitol 20% : 1-1,5g/kg trong 20-30 phút.
+ Phù não nhiều : Dexamethasone 16-24mg/ngày chia 4-6 lần
trước và sau mổ, sau đó bớt liều dần và ngưng sau 1-2 tuần lễ.
- Chống động kinh : Phenytoin (Dilantin) : với BN bị AXN có tổn
thương đến vỏ não.
19

Điều trị phẫu thuật: Chỉ định mổ
1. Tình trạng tri giác giảm nhanh
2. Hiệu ứng choán chỗ rõ trên CT-scan hay trên
MRI.
 3. Điều trị kháng sinh không thành công.
 4. Có nhu cầu cấy vi khuẩn.
 5. Trước, trong và sau phẫu thuật  Tiếp tục điều
trị kháng sinh (Liều lượng, thời gian dùng như
trong điều trị VMN nặng) + Điều trị chống phù não
…
20


BÓC BAO ÁP XE NÃO
MỤC ĐÍCH MỔ BÓC BAO AXN :
- Ngừa AXN tái phát - Rút ngắn thời gian dùng kháng sinh.
- Mổ : AXN do chấn thương để lấy hết vật lạ .
AXN do nấm vì thường đề kháng với kháng sinh.
CHỈ ĐỊNH MỔ NGAY TỪ LÚC ĐẦU :
- Khối choán chỗ lớn gây tăng áp lực trong sọ quá cao.
- Nếu không thể thực hiện CT não kiểm tra hàng tuần.
AXN đang điều trị nội khoa, chỉ định mổ khi tình trạng tri
giác xấu đi :
- AXN phát triển lớn về hướng não thất.
- AXN sau 2 tuần điều trị nội khoa nhưng vẫn lớn ra.
- AXN sau 4 tuần điều trị nội khoa vẫn không nhỏ lại.
21


Các giai đoạn chọc hút AXN
H.1: Chọc kim

H.2: Chọc kim chạm bao AXN

22


Các giai đoạnchọc hút AXN ( t.t)
H.3: Chọc vào bao AXN và hút mủ.

H.4: AXN nhiều thùy

23


CHỌCHÚT AXN (t.t)
H.5: AXN thái dương

H.6: AXN vùng trán thấp

24


CHỌC HÚT AXN VỚI KHUNG
LEKSELL
H.7: Khung Leksell

H.8: CT-scan não sau khi lắp khung

25