Nhiễm khuẩn thần kinh trung ương

NHIỄM KHUẨN HỆ THẦN KINH
TRUNG ƯƠNG
TS.BS. LÊ ĐIỀN NHI
Bộ môn Ngoại Thần kinh
ĐHYK. Phạm Ngọc Thạch

1


- Nhiễm khuẩn lan theo đường máu hoặc lan trực
tiếp do tiếp cận : xương, mô mềm, xoang.
- Tác nhân gây bệnh : virus, nấm, vi trùng (vi khuẩn ).
- Nhiễm khuẩn có thể phân ra :
+ 1. Vòm sọ; + 2. Ngoài màng cứng; + 3. Dưới màng cứng
+ 4. Màng não; + 5. Não : - Áp xe não ; - Viêm não.
- Các loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất ở Ngoại Thần
kinh:
+ Viêm màng não cấp tính do vi trùng
+ Áp xe não
+ Tụ mủ dưới màng cứng.
2


VIÊM MÀNG NÃO (VMN)
•

•

•

Nhũ nhi 0-4

tuần

VMN do vi
khuẩn là
-Group B
nhiễm khuẩn
Streptococcus
màng não rất
- E. coli
nặng.
VMN do virus
thường gặp
nhưng thường
tự giới hạn.
Liên hệ của
VMN theo tuổi
và vi khuẩn
gây bệnh.

Trẻ 4 – 12 tuần Trẻ 3 tháng5 tuổi
-Group B
Streptococcus
Streptococcus
pneumoniae
-Salmonella
- H.influenzae
- Listeria
monocytogenes

> 5 tuổi và

người lớn

H.Influenzae - Str.
Pneumoniae
- Neisseria
-Str.
pneumoniae meningitidis
-Neisseria
meningitidis

3


VI KHUẨN ĐẾN MÀNG NÃO VÀ DỊCH NÃO TỦY THEO :
1)- Đường máu từ ổ nhiễm khuẩn ngoài sọ.
2)- Lan theo các tĩnh mạch từ : viêm xoang, viêm tai, viêm xương chũm.
3)- Lan trực tiếp vào khoang dưới nhện từ : viêm xương sọ, nhiễm khuẩn từ
xoang.

• TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG : diễn tiến nhanh :
- Sốt cao.
- Dấu hiệu kích thích màng não : nhức đầu, cổ cứng, sợ ánh sáng, ói.
- Lúc đầu BN tỉnh, khi bệnh nặng thì có thay đổi về tri giác do hậu
quả nhiễm khuẩn trên não bộ, nhiễm khuẩn tắc các dộng mạch,
tĩnh mạch não, do tràn dịch não thất (hydrocephalus ).
- Có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú do thương tổn vỏ não (nhồi
máu não) thứ phát sau tắc mạch.
- Trẻ em hay nhũ nhi : trẻ rất vật vã, kích động.
- Tìm các dấu vết ở da : các đốm xuất huyết ngoài da ở nhiễm khuẩn
do Neisseria meningitidis. Tìm nguồn nhiễm khuẩn : viêm xoang,

viêm nội tâm mạc do vi trùng, viêm tai giữa, nhiễm khuẩn đường
hô hấp trên, viêm họng, viêm xương chũm.
4


CHẨN ĐOÁN
• Chẩn đoán nhờ xét nghiệm dịch não tủy (DNT). Nếu BN lơ
mơ, có dấu hiệu tăng ALTS→ CT não trước khi chọc dò cột
sống để loại trừ khối choán chỗ trong sọ.
• DNT : tế bào tăng ( > 500/mm3), phần lớn là tế bào đa nhân
trung tính.; Protein > 0,8 g/L; Glucose < 2mmol/L;
• Nhuộm Gram(+) trong hơn 70% trường hợp do vi khuẩn
thường gặp, độ 50% với trực khuẩn Gram(-).
• Nhuộm mực tàu : tìm nấm Cryptococcus neoformans.
• Nhuộm Ziehl-Nielsen : tìm Mycobacterium tuberculosis.
• Tìm amibe.
• Khó khăn với VMN đã điều trị: cấy VK trg. DNT thường(-)
• Cấy máu. Tìm nguồn nhiễm khuẩn: X-quang ngực, X-qg.sọ.
5


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
• 1)- Các loại VMN khác : do virus, do nấm, do amibe,
VMN lao.
• 2)- Tụ mủ dưới màng cứng.
• 3)- Xuất huyết dưới màng nhện.
• 4)- Viêm não do siêu vi ( đặc biệt là Herpes simplex
encephalitis ).
BIẾN CHỨNG CỦA VMN :

•
•
•
•

Phù não
Động kinh
Tràn dịch não thất
Tụ dịch dưới màng cứng (trẻ em); Tụ mủ dưới màng
cứng
• Áp xe não.
6


1)- VMN nền sọ do Streptococcus pneumoniae
2)- VMN do E. coli gây tắc nghẽn lưu thông DNT

7


1)- Tụ mủ dưới màng cứng vùng trán từ viêm xoang
trán.
2)- Bệnh nấm : - nấm Cryptococcus; - Nấm Nocardia
ở 1 BN sau ghép thận.

8


VMN do vi khuẩn sau phẫu thuật về thần kinh
 Đặc biệt sau phẫu thuật chuyển lưu dịch não tủy (ví dụ mổ

dẫn lưu DNT vào tâm nhĩ hay vào ổ bụng ở BN bị tràn
dịch não thất (Hydrocephalus).Vi khuẩn: Staphylococcus
epidermidis, S. aureus, Pneumococcus, Haemophilus …
 VMN thường bán cấp hay mạn tính : sốt nhẹ trước khi
xuất hiện dấu hiệu VMN, thường có kèm viêm não thất.
 VMN sau các phẫu thuật thần kinh khác. Vi khuẩn :
S.aureus, S.epidermidis, trực trùng hiếu khí Gram (-).
Cần nghĩ đến biến chứng nầy nếu sau khi mổ BN bị sốt
không giải thích được nguyên nhân, có rối loạn tri giác,
động kinh, cổ cứng.
 Cần xét nghiệm DNT. Thường đã dùng kháng sinh nên
khó định vi khuẩn gây bệnh. Điều trị tích cực với kháng
sinh thích hợp.
9


Một bệnh nhi bị tràn dịch não thất được đặt chuyển
lưu DNT từ não thất vào tâm nhĩ
( Ventriculo-atrial shunt : V-A Shunt )

10


TỤ MỦ DƯỚI MÀNG CỨNG
• Ít gặp nhưng nặng →
nhiều di chứng TK.
• Nhiễm khuẩn sau viêm
xoang trán, viêm tế
bào xương chũm,
nhiễm khuẩn sau viêm

tắc tĩnh mạch.
• Vi khuẩn thường gặp
ở tụ mủ dưới màng
cứng sau viêm xoang
trán : Streptococcus
milleri. VK khác :
Staphylococcus
aureus, Streptococcus
hiếu và kỵ khí.

11


TỤ MỦ DƯỚI MÀNG CỨNG
• Triệu chứng lâm sàng :
- Bệnh nặng, yếu, sốt, có dấu hiệu kích thích màng não.
- Diễn tiến đến dấu hiệu TK nhanh : rối loạn tri giác, yếu ½ người,
nói khó, động kinh. Ví dụ : bệnh sử viêm xoang trán cấp tính →
nhức đầu dữ dội, sốt cao → dấu hiệu TK nặng + động kinh.

• Xét nghiệm cận lâm sàng : - X-quang sọ; - CT não
• Chẩn đoán phân biệt : - Viêm não do siêu vi; - VMN do vi
khuẩn; - AXN; - Viêm tắc xoang hang.

• Phẫu thuật cấp cứu :
- Dẫn lưu mủ. Tùy theo tình trạng BN, khoan sọ 1 hay nhiều lỗ
hoặc gặm sọ để tháo mủ, đặt ống dẫn lưu dưới màng cứng ► gởi
cấy mủ để định vi khuẩn gây bệnh. Dùng kháng sinh liều cao.
- Dùng thuốc chống động kinh.
12

LAO (Tuberculosis )
Viêm màng não lao (Tuberculous meningitis)
Viêm màng não lao ở nền sọ và các củ lao (Tuberculoma)

13


Viêm màng não lao

• Thường là 1 bệnh bán cấp tính. BN nhức đầu, lú lẫn, có các triệu chứng của
VMN.
• Thường xảy ra ở trẻ em, xuất hiện thứ phát các dấu hiệu :
Viêm màng nhện nền sọ → Tràn dịch não thất ( Hydrocephalus ).
Suy giảm về thị lực do viêm màng nhện quanh đường thị
giác.
Liệt nhiều dây thần kinh sọ do viêm màng nhện nền sọ.
Viêm động mạch gây nhũn não.

Xét nghiệm DNT : tăng tế bào lymphô ( 100-500 tế bào/mm3 ), protein tăng
( > 0,8 g/L), glucose giảm (< 2 mmol/L), Chlorure giảm (< 110 mmol/L ).
Nhuộm Ziehl-Neelsen thấy trực khuẩn kháng acid trong 20% số trường
hợp.- Chẩn đoán (+) khi cấy(+) trên môi trường tìm Mycobacterium tuberculosis
(6 tuần lễ ).
- Nếu nghi VMN lao cần điều trị với thuốc kháng lao ngay.
- Bị tràn dịch não thất ► mổ đặt V-P shunt để trị tăng áp lực trong sọ.
- Steroid dùng để bớt nguy cơ viêm dính màng nhện : ít kết quả.
14

CỦ LAO trong sọ (Tuberculoma )
• Lan theo đường máu từ tổn thương lao ở các nơi khác (phổi …).
Vị trí thường gặp : hố sau, ở trẻ em, người trẻ. Có thể ở bán cầu đại
não.
• Triệu chứng lâm sàng : tăng ALTS, dấu hiệu thần kinh khu trú,
động kinh. Triệu chứng sốt, đổ mồ hôi nhiều, mệt mõi : <50% số
trường hợp.
• CT não : u lao : hình ảnh giảm đậm độ có vỏ bắt cản quang, phù
não xung quanh và có nhiều thương tổn, đôi khi hóa vôi.
• Cần tìm các tổn thương lao ở các nơi khác trong cơ thể.
• Điều trị :
- Mổ cắt bỏ u lao nếu ở vị trí mổ được.
- Hóa trị liệu về lao.
15


1- Thương tổn do nấm Cryptococcus neoformans ở khoảng quanh
động mạch đậu vân ở các nhân nền sọ.
2- MR cho thấy nhiều ổ thương tổn nhỏ do nấm nocardia ở 1 BN
sau ghép thận.

16


NẤM NÃO (Cerebral Cryptococcosis ) : Cryptococcus
neoformans. Thường thấy ở gia cầm ( chim bồ câu). Người bị lây bệnh
do hít Cryptococcus trong không khí.
- ½ số BN bị nhiễm nấm ở hệ TK có bị các bệnh khác : Sarcoidosis,
lymphoma hoặc điều trị steroid quá lâu. Một số BN bị nhiễm nấm

Cryptococcus ở phổi.
Bệnh biểu hiện qua các thể :
• VMN bán cấp tính : nhức đầu kèm nôn ói, động kinh, rối loạn về
tri giác, có thể có liệt các dây TK sọ.Phân nửa số BN có phù gai
thị.
• VMN-Viêm não : do nhiễm khuẩn màng não lan tỏa.
• U hạt trong não (Intracerebral granuloma) : có thể kèm với
VMN hoặc không.
17


NẤM NÃO
• Xét nghiệm DNT :
Áp lực DNT tăng. Tế bào tăng, đa số là lymphô. Protein tăng.
Glucose giảm trong 50% số trường hợp.
- Nhuộm mực tàu DNT thấy nấm.
- Làm” Latex cryptococcal agglutination test” thấy có “
Cryptococcal capsular antigen” trong DNT.

• Điều trị :
- Thuốc : Amphotericin B, 5-fluorocytosine hoặc fluconazole.
- Với u hạt trong não : cần mổ cắt đi. Mở lồng ngực nếu có u hạt
( granuloma) ở phổi.
- Biến chứng thường gặp : tràn dịch não thất. Có thể phải mổ đặt
chuyển lưu DNT từ não thất → ổ bụng ( V-P shunt : Ventriculoperitoneal shunt ).
18


Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome

19


AIDS
• Do T-cell lymphotrophic virus type III, được gọi là Human
Immunodeficiency virus ( HIV ) type I.
• Virus tấn công hệ thống miễn nhiễm của BN làm không chống được
nhiễm khuẩn cơ hội và các bệnh ác tính. Virus cũng có thể tấn công
trực tiếp hệ thần kinh. Độ 10% số BN được chẩn đoán nhờ các
triệu chứng về thần kinh, 70% số BN có triệu chứng tổn thương hệ
TK trung ương lúc chết. Tổn thương do nhiễm khuẩn thứ phát :
- Thường nhất : nhiễm khuẩn do Toxoplasma gondii, tạo khối choán
chỗ khó phân biệt với u não, đơn độc hoặc nhiều ổ.
CT, MRI não : dạng bắt cản quang hình vòng nhẫn.
- Kế đến : nhiễm khuẩn do Cryptococcus neoformans, lao, nấm
Candida albicans, viêm não do Herpes simplex ..v..v.
- Các bệnh ác tính của não : Lymphoma nguyên phát ở hệ TK,
lymphoma thứ phát sau 1 bệnh hệ thống, bệnh Sarcoma (Kaposi).
- AIDS virus xâm nhập trực tiếp hệ TK lú lẫn, rối loạn hành vi.
20


Thương tổn do HIV: u ác tính, Kaposi’s sarcoma, viêm
võng mạc.

21


Bệnh ấu trùng sán dải heo ( Taenia solium )


A.

B.

C.
D.

Tổng quát :
Nang ấu trùng (Cysticercus cellulosae) : thường có nhiều ở bắp
thịt, mô dưới da mà không có triệu chứng gì cả. Bắp thịt chứa nang
nầy có những chấm lớn bằng hạt gạo nên gọi là
“ heo gạo”.
Ở não ( Neurocysticercosis) : gồm những nang nhỏ nằm trong nhu
mô não, ở khoang dưới nhện hay trong não thất. Do ăn thịt heo có
chứa nang ấu trùng chưa nấu chín →ruột non→ mắt, não hoặc ở
các cơ quan khác→ ký sinh trùng chết, gây phản ứng viêm mạnh.
Ấu trùng chết, khối nầy hóa vôi ( đơn độc hoặc nhiều ).
Ở mắt : Nang ấu trùng nằm trong pha lê dịch, võng mô, tiền
phòng, bệnh nhân có thể bị mù.
Ở tim : nang ấu trùng làm nhịp tim đập nhanh, tiếng động tim biến
đổi, BN bị mệt, khó thở, ngất xỉu, dễ đưa đến nhồi máu cơ tim.
22


H.1 : CT có cản quang : thương tổn ở vùng trán, thương tổn ở não thất không
thấy rõ.
H.2: MRI thấy thương tổn ở vùng trán và nang trong não thất có scolex.
Thương tổn hình vòng bắt cản quang

Thương tổn ở vùng trán

Nang trg NT

23


Nang ấu trùng sán dải heo trong não
H.1 : MRI : rất nhiều nang, mỗi nang có 1 scolex.
H.2 : Nang có scolex màu trắng (thương tổn cắt ở 1 BN bị động
kinh )

24


NEUROCYSTICERCOSIS
 Triệu chứng :
-Nang hóa vôi thường không có triệu chứng hoặc chỉ gây động
kinh (cơn khu tr1u hay cơn toàn thể).
-Nhức đầu, dấu màng não nhiều trong thời gian nang ấu trùng
chết gây phản ứng màng não (ít khi kéo dài quá 2 tuần lễ ).
- Nếu có tràn dịch não thất do tắc DNT : BN nhức đầu, lơ mơ.
- Nang lớn có thể gây hiệu ứng choán chỗ.
 Xét nghiệm cận lâm sàng :
- Phản ứng huyết thanh ELISA tin cậy được.
- Nếu có VMN : DNT có bạch cầu ái toan ( eosinophile); đường
và protein bình thường.
25