Qui trình điều dưỡng

Mục tiêu học tập








Trình bày được mục đích và cấu trúc của qui
trình điều dưỡng
Mô tả được nội dung của 5 bước qui trình điều
dưỡng
Nhận thức được tầm quan trọng của qui trình
điều dưỡng trong thực hành nghề nghiệp.
Vận dụng được qui trình điều dưỡng vào thực
hành chăm sóc người bệnh


Qui trình điều dưỡng
Dr Hoàng Công Chánh


1.Mục đích của QTĐD
Mục đích:Theo Yura và Walsh(1988)
“QTĐD thiết kế hàng loạt các hoạt động nhằm
hoàn thành mục đích của điều dưỡng:
-Duy trì những điều tốt đẹp nhất cho NB
-Cung cấp cho NB những chăm sóc có chất
lượng cao nhằm đáp ứng nhu cầu của họ…”




2.Cấu trúc của QTĐD







Bước 1 : Đánh giá ( Assessment)
Bước 2 : Chẩn đoán điều dưỡng (Nursing
diagnosis)
Bước 3 : Lập kế hoạch ( Planning)
Bước 4 : Thực hiện ( Implementation )
Bước 5 : Lượng giá ( Evaluation )


3.Các mối quan hệ của QTĐD
3.1.Đối với nghề nghiệp:
 Thể hiện phạm vi thực hành của điều dưỡng
 Khẳng định vai trò của điều dưỡng với NB
 và với chuyên ngành khác
 Chỉ ra lĩnh vực CS của điều dưỡng rộng hơn
nhiều so với KHCS do thầy thuốc đưa ra
 Đã được thống nhất thành tiêu chuẩn thực
hành

Các mối quan hệ của QTĐD(tiếp)
3.2.Đối với người bệnh:
-NB và gia đình được hưởng lợi từ QTĐD
-Động viên NB và gia đình tham gia tích cực
vào 5 bước của QTĐD


Các mối quan hệ của QTĐD(tiếp)
3.3.Đối với điều dưỡng:
-Ngày càng hài lòng với nghề nghiệp và góp
phần vào sự phát triển nghề nghiệp.
-Mối quan hệ giữa ĐD và NB phát triển
-Khuyến khích sự sáng tạo và đổi mới trong
viêc GQVĐ chăm sóc NB.


LOI ICH CUA QTĐD










Cung cấp sự chăm sóc cho từng cá nhân
Khách hàng tham gia tích cực vào quá trình
Tăng cường sự chăm sóc liên tục

Cung cấp các thông tin có hiệu quả giữa điều dưỡng
và các chuyên khoa khác
Phát triển kê hoạch chăm sóc rõ ràng và hiệu quả
Cung cấp sự hài lòng về nghề nghiệp khi bạn thấy
khách hàng đạt được mục đích
Phát triển nghề nghiệp khi bạn lượng giá hiệu quả của
các can thiệp.


Đánh giá






Là bước đầu tiên của QTĐD gồm 2 phần: thu
thập và ghi lại dữ liệu
Đánh giá đầy đủ và chính xác nhằm đưa ra
chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng đúng và
kịp thời.
Các điều kiện tiên quyết khi đánh giá NB:
Có sự tự tin - Có kiến thức - Có kĩ năng


1.Thu thập dữ liệu
1.1.Các loại dữ liệu: có 4 loại cần thu thập
1.1.1.Dữ liệu chủ quan: Do NB cung cấp
1.1.2.Dữ liệu khách quan: ĐD quan sát và đo
lường được

1.1.3.Dữ liệu hiện tại: Các triệu chứng đang có
1.1.4.Dữ liệu tiền sử: Bản thân,gia đình,xã hội…


Thu thập dữ liệu (tiếp)
2.2.Các nguồn để thu thập dữ liệu:
-NB là nguồn dữ liệu chính xác nhất
-Người thân,bạn bè,đồng nghiệp,và xét nghiệm...
2.3.Các phương pháp thu thập dữ liệu: có 3 PP
2.3.1. Hỏi bệnh:
-Mục đích: gồm 4 mục đích
+ Thu thập thông tin cần cho chẩn đoán ĐD
+ Tăng cường mối quan hệ giữa ĐD và NB


Hỏi bệnh (tiếp)
+NB nhận thông tin và tham gia vào xác định
vấn đề và thiết lập mục đích GQVĐ
+Giúp ĐD quyết định lĩnh vực cần can thiệp
-Các phần của hỏi bệnh:
+Giới thiệu:thiết lập và tăng cường mối liên hệ
với NB: xưng hô,giải thích,xác định thời gian
và các yếu tố ảnh hưởng(đau,lo lắng ,sợ hãi…)


Hỏi bệnh(tiếp)
-Nội dung chính:
+Lí do vào viện
+Bệnh sử
+Tiền sử : Bản thân,gia đình,dùng thuốc,rượu,

thuốc lá,xã hội,thói quen hàng ngày…
-Kết thúc:. Cần báo cho NB khi sắp kết thúc,nếu NB
muốn tiếp tục cần hẹn tiếp
.Cảm ơn


Hỏi bệnh(tiếp)
-Các yếu tố ảnh hưởng đến hỏi bệnh:
+Không gian: cách ngồi,cách hỏi,vấn đề riêng tư,yên
tĩnh,nhiệt độ,ánh sáng,không khí…
+Kĩ thuật hỏi bệnh:
.Giao tiếp bằng lời: .Câu hỏi mở
.Câu hỏi đóng
.Câu hỏi định hướng
.Câu hỏi phản chiếu
.Dùng thêm từ đệm
.Giao tiếp không bằng lời: nét mặt,mắt,cách ngồi…


2.3.2.Quan sát


Sử dụng các giác quan:
-Nhìn
-Nghe
-Sờ
-Ngửi


2.3.3.Khám thực thể

-Mục đích:.Thăm khám của điều dưỡng tập
trung vào:
+Phản ứng của NB,đặc biệt P/Ư cần CS
+ Lượng giá hiệu quả can thiệp
+ Chứng minh dữ liệu hỏi bệnh
- Kĩ thuật khám thực thể: Nhìn-sờ-gõ-nghe


Khám thực thể(tiếp)






Tiếp cận thăm khám lâm sàng:
Đánh giá từ đầu đến chân
Đánh giá theo các hệ thống cơ thể
Đánh giá theo các chức năng
Đánh giá các kiểu phản ứng : 9 kiểu
.Trao đổi
.Giá trị
.Tiếp nhận
.Giao tiếp
.Chọn lựa
.Hiểu biết
.Quan hệ
.Hoạt động
.Cảm giác

2.3.4.Ghi lại dữ liệu
-Mục đích:
+Thiết lập phương pháp trao đổi thông tin
+Chất lượng chăm sóc được bảo đảm
+Đảm bảo việc lượng giá chăm sóc cho từngNB
+Tạo ra được văn bản pháp lí


Ghi lại dữ liệu(tiếp)
-Hướng dẫn ghi lại dữ liệu:
+ Viết lại một cách khách quan
+ Mô tả theo cách quan sát riêng
+ Cần tránh ghi chung chung
+ Mô tả các dấu hiệu càn tỉ mỉ càng tốt
+Ghi rõ ràng,chính xác,tránh lan man,dài dòng
+Ghi bằng mực không xóa được
+Cần ghi chính xác về ngữ pháp và cách phát âm.


2.3.5.Máy tính và quá trình đánh giá
Thu thập dữ liệu:
 Hệ thống trực tiếp: NB sử dụng máy tính nối
mạng,trả lời những câu hỏi có sẵn ở MT
 Hệ thống gián tiếp:ĐD thu thập thông tinNB và ghi
lại thông tin vào máy tính nối mạng với máy tính NB
 Ghi lại dữ liệu:ĐD sử dụng máy tính ghi lại các dữ
liệu.Khi có vấn đề có ý nghĩa,MT giúp ĐD ghi chính
xác và đầy đủ hơn:
Ví dụ:ĐD nhập vào MT: có 1 vùng da đỏ,MT yêu cầu

các thông tin tiếp theo:vị trí,kích thước,chảy dịch…



Chẩn đoán điều dưỡng
1.Định nghĩa:
Chẩn đoán ĐD là 1 mệnh đề ngắn và chính
xác,gồm 2 phần: sự phản ứng của cơ thể và
các yếu tố liên quan đã biết.
2.Lịch sử:
.Thuật ngữ CĐĐD đã được sử dung vào 1950s
.1960:Abdellah giới thiệu hệ thống phân loại xác
định 21 vấn đề về lâm sàng
.1970:Mỹ công nhận sự cần thiết của CĐĐD


Chẩn đoán điều dưỡng(tiếp)
-1973: Hội nghị về phân loại CĐĐD (Mỹ)
-1970-1980: NCĐD về CĐĐD : Chấp nhận
NANDA ( North American Nursing Diagnose), đưa
vào khung chương trình giảng dạy và đánh giá SV khi
tốt nghiệp.
-Từ 1990 đến nay: xem lại các CĐ đang sử dụng và phát
triển các CĐĐD mới và trở thành 1 thành tố để chi
trả
dịch vụ chăm sóc.


3.Các bước trong quá trình CĐĐD







Gồm 4 bước:
Xử lí dữ liệu
Xây dựng chẩn đoán
Làm cho chẩn đoán có ý nghĩa
Ghi hồ sơ


Các bước trong QTCĐ(tiếp)
3.1.Xử lí dữ liệu:
Xếp loại- suy luận- Làm cho dữ liệu có ý nghĩa
3.1.1.Xếp loại: thành từng nhóm riêng
3.1.2.Suy luận:
VD: BC 24000/mm3: có thể nhiễm trùng
Tập hợp các gợi ý thành nhóm:
VD: nhiệt độ 38o5C,lưỡi khô,nếp véo da mất
chậm,nước tiểu 200ml/8 giờ  Mất nước


Các bước QTCĐ (tiếp)
3.1.3.Làm cho dữ liệu có ý nghĩa:
-Nhờ NB hoặc người khác
-Nhờ đồng nghiệp
-Nhờ vào các nguồn khác