3 biên ban nghiem thu cau kien

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mộc Châu, ngày ……………. tháng ……………. năm 2015
BIÊN BẢN SỐ: …………………
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG
Công trình: CT, NC Nhà kho Mộc Châu ,Cục dự trữ Nhà nước khu vực Tây Bắc
Gói thầu số 02: CT, NC Nhà kho Mộc Châu - Cục dự trữ Nhà nước khu vực Tây Bắc
Địa điểm xây dựng: Bản Bó Bun – Thị trấn nông trường huyện Mộc Châu
1. Đối tượng nghiệm thu: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..……………….…………………………………………………………….…………………………………………………………….……………………

2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
Chủ đầu tư: Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc ( Nếu có)Ông: …………….……………………………………..
Chức vụ: …………………………………………………..……………………………………..
Ông: …………….……………………………………..
Chức vụ: …………………………………………………..……………………………………..
Tư vấn giám sát thi công: Ban quản lý công trình DD -CN sở xây dựng sơn la
Ông: Ngô Thuyết Trình
Chức vụ: Kỹ thuật Giám sát A
Đơn vị thi công: Doanh nghiệp tư nhân xây dựng Lý Bằng
Ông: Đinh Công Bình
Chức vụ: P. Giám đốc
Ông: Nguyễn Tiến Hợi
Chức vụ: CB KT
3. Thời gian tiến hành nghiệm thu:
Bắt đầu: Ngày ……………. tháng ……………. năm 2015
Kết thúc: Ngày ……………. tháng ……………. năm 2015
4. Địa điểm nghiệm thu: Bản Bó Bun- Thị trấn nông trường huyện Mộc Châu
Căn cứ nghiệm thu:
- Yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng số: ……/PYCNT ngày…… /

…… /2015
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt số: Quyết định số
572/QĐ - TCDT ngày 22/6/2015 của Tổng cục trưởng Tổng Cục Dự trữ Nhà nước V/v
phê duyệt Báo cáo kinh tế kỹ thuật đầu tư xây dựng công trình: Cải tạo, nâng cấp Nhà kho
Mộc Châu - Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc .-


Theo bản vẽ đã được thẩm duyệt số 53/2015/BCTT ngày 17/6/2015 của Trung
tâm kiểm định chất lượng xây dựng Sở xây dựng Sơn La.
- Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng: ……...…………………………..……………
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………...

- Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo cam kết trong hợp đồng thi công xây dựng;
Hợp đồng thi công xây dựng số: 03/2015/HĐ-XL ngày 29/7/2015 giữa Cục dự
trữ nhà nước khu vực Tây Bắc và Doanh nghiệp tư nhân xây dựng Lý Bằng về việc thi
công Gói thầu số 02: Cải tạo, nâng cấp Nhà kho Mộc Châu - Cục dự trữ nhà nước khu vực
Tây Bắc .
- Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu;

………………………………….…

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

- Nhật ký thi công công trình, nhật ký giám sát thi công:
Nhật ký thi công công trình: ………………………………...……………………………………………
Nhật ký giám sát thi công: ………………………………………...………………………………………
- Biên bản nghiÖm thu néi bé c«ng viÖc x©y dùng cña Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng
sè: …….… ngµy …..…/….…/2015
Đánh giá về chất lượng của công việc xây dựng đã thực hiện:

……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kết luận:
- Chấp nhận nghiệm thu: …………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………..
CÁC THÀNH PHẦN TRỰC TIẾP NGHIỆM THU

Cán bộ Chủ đầu tư

Cán bộ tư vấn giám sát

(Ký, ghi rõ họ tên)

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngô Thuyết Trình

Cán bộ kỹ thuật Thi công
(Ký, ghi rõ họ tên)

Nguyễn Tiến Hợi

Hồ sơ nghiệm thu gồm:
- Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng và các văn bản có liên quan đến công trình, các phụ
lục kèm theo biên bản này.

- Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu.
DOANH NGHIỆP TNXD
LÝ BẰNG

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Sơn la, ngày

tháng

năm 2015

PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU
CÔNG VIỆC XÂY DỰNG
Số : ......../PYC -NT
Công trình: CT, NC Nhà kho Mộc Châu - Cục dự trữ Nhà nước khu vực Tây Bắc
Gói thầu số 02: CT, NC Nhà kho Mộc Châu - Cục dự trữ Nhà nước khu vực Tây Bắc
Địa điểm xây dựng: Bản Bó Bun – Thị trấn nông trường huyện Mộc Châu
Kính gửi: CỤC DỰ TRỮ NHÀ NƯỚC KHU VỰC TÂY BẮC
1. Đối tượng đề nghị nghiệm thu: ...................................................................................
............................................................................................................................................
2. Thời gian đề nghị nghiệm thu:
Bắt đầu:
….. giờ ……. phút, ngày
tháng
năm 2015
3. Tự đánh giá công việc đề nghị nghiệm thu:
Nhà thầu chúng tôi đã tiến hành triển khai thi công theo đúng thiết kế, các tiêu

chuẩn, quy chuẩn và đã tổ chức nghiệm thu nội bộ công việc xây dựng hoàn thành;
Đề nghị Chủ đầu tư, tư vấn giám sát tổ chức nghiệm thu công việc xây dựng đã
hoàn thành trên để nhà thầu triển khai các công việc tiếp theo.
4. Thời gian giao nhận phiếu đề nghị nghiệm thu:
Ngày tháng
năm 2015
Nơi nhận:
- Như trên
- Lưu DN

DOANH NGHIỆP TNXD LÝ BẰNG


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Mộc Châu, ngày

tháng

năm 2015

BIÊN BẢN SỐ: ……..
NGHIỆM THU NỘI BỘ CÔNG VIỆC XÂY DỰNG
Công trình: CT, NC Nhà kho Mộc Châu - Cục dự trữ Nhà nước khu vực Tây Bắc
Gói thầu số 02: CT, NC Nhà kho Mộc Châu - Cục dự trữ Nhà nước khu vực Tây Bắc
Địa điểm xây dựng: Bản Bó Bun – Thị trấn nông trường huyện Mộc Châu
Nhà thầu thi công xây dựng : Doanh nghiệp TNXD Lý Bằng.
1 . Đối tượng nghiệm thu : ……………………………………………………………..

…………………………………………………………….. ……………………………
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu của Nhà thầu thi công xây dựng :
Ông:
Đinh Công Bình
Chức vụ : P. Giám đốc
Ông :
Nguyễn Tiến Hợi
Chức vụ : CB KT B
Ông:
Nguyễn Hữu Tuấn
Chức vụ : Đội trưởng
3 . Thời gian nghiệm thu :
Bắt đầu: ……h….. ngày tháng
năm 2015
Kết thúc: ……h….. ngày tháng
năm 2015
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện :
a) Tài liệu căn cứ nghiệm thu :
- Hồ sơ TKBVTC được chủ đầu tư phê duyệt theo QĐ số: Quyết định số 572/QĐ
- TCDT ngày 22/6/2015 của Tổng cục trưởng Tổng Cục Dự trữ Nhà nước V/v phê
duyệt Báo cáo kinh tế kỹ thuật đầu tư xây dựng công trình: Cải tạo, nâng cấp Nhà kho
Mộc Châu - Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc .- Quy chuẩn , tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng: ………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo hợp đồng xây dựng: Số 03/2015/HĐ-XL
ngày 29/7/2015 giữa Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc và Doanh nghiệp tư nhân
xây dựng Lý Bằng.
- Các kết quả kiểm tra,thí nghiệm chất lượng vật liệu, thiết bị được thực hiện
trong quá trình xây dựng: ………………………………………………………..……...
- Nhật ký thi công của đơn vị thi công & các văn bản khác có liên quan đến đối

tượng nghiệm thu;……………………………………………………………………….
b) Phạm vi, khối lượng nghiệm thu( đối chiếu với thiết kế , tiêu chuẩn xây dựng
và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng ) :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………
c) Về chất lượng công việc xây dựng đã thực hiện ( đối chiếu với thiết kế , tiêu
chuẩn xây dựng và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng ) :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
d) Các ý kiến khác: ……………………………………………………………..
5. Kết luận: ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Những công việc còn tồn tại cần sửa chữa, hoàn thiện công việc xây dựng đã thực
hiện và các yêu cầu khác nếu có :
Không
NHÀ THẦU THI CÔNG XÂY DỰNG
Đội trưởng
CB Kỹ thuật B
P. Giám đốc

Nguyễn Hữu Tuấn

Nguyễn Tiến Hợi

Đinh Công Bình

DOANH NGHIỆP TNXD
LÝ BẰNG

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Sơn la, ngày

tháng

năm 2015

PHIẾU YÊU CẦU GIAI ĐOẠN NGHIỆM THU
CÔNG VIỆC XÂY DỰNG
Số : ......../GĐYC -NT
Công trình: CT, NC Nhà kho Mộc Châu - Cục dự trữ Nhà nước khu vực Tây Bắc
Gói thầu số 02: CT, NC Nhà kho Mộc Châu - Cục dự trữ Nhà nước khu vực Tây Bắc
Địa điểm xây dựng: Bản Bó Bun – Thị trấn nông trường huyện Mộc Châu
Kính gửi: CỤC DỰ TRỮ NHÀ NƯỚC KHU VỰC TÂY BẮC
1. Đối tượng đề nghị nghiệm thu: ...................................................................................
............................................................................................................................................
2. Thời gian đề nghị nghiệm thu:
Bắt đầu:
….. giờ ……. phút, ngày
tháng
năm 2015
3. Tự đánh giá công việc đề nghị nghiệm thu:
Nhà thầu chúng tôi đã tiến hành triển khai thi công theo đúng thiết kế, các tiêu
chuẩn, quy chuẩn và đã tổ chức nghiệm thu nội bộ công việc xây dựng hoàn thành;
Đề nghị Chủ đầu tư, tư vấn giám sát tổ chức nghiệm thu công việc xây dựng đã

hoàn thành trên để nhà thầu triển khai các công việc tiếp theo.
4. Thời gian giao nhận phiếu đề nghị nghiệm thu:
Ngày tháng
năm 2015
Nơi nhận:
- Như trên
- Lưu DN

DOANH NGHIỆP TNXD LÝ BẰNG