ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU đầu của TIÊM THẨM PHÂN THẦN KINH ARNOLD dưới HƯỚNG dẫn của CHỤP cắt lớp VI TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MẬU VĨNH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐẦU
CỦA TIÊM THẨM PHÂN THẦN KINH
ARNOLD DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN MU VNH

ĐáNH GIá HIệU QUả GIảM ĐAU ĐầU
CủA TIÊM THẩM PHÂN THầN KINH ARNOLD
DƯớI HƯớNG DẫN CủA CHụP CắT LớP VI TíNH

Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh

Mó s:

60720166

LUN VN THC S Y HC

Thy hng dn khoa hc:
TS. Bựi Vn Giang

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm
giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện và gia đình.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội;
Bộ môn chẩn đoán hình ảnh - Trường Đại học Y Hà Nội;
Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Xanh Pôn;
Phòng KHTH Bệnh viện Xanh Pôn;
Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Bùi
Văn Giang, Phó chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà
Nội, Phó Giám Đốc Bệnh viện Xanh- Pôn. Thầy là người đã tận tâm truyền
đạt kinh nghiệm nghề nghiệp, kiến thức chuyên môn, hướng dẫn phương pháp
nghiên cứu khoa học cho tôi, tận tình giúp đỡ, động viên khuyến khích tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Xin trân trọng cảm ơn tới các Giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng đánh giá
đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành nhiều thời gian quý
báu của mình để kiểm tra, góp ý, hướng dẫn tôi trong nghiên cứu, giúp tôi sửa
chữa những thiếu sót trong luận văn.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tập thể bác sĩ, kỹ thuật viên trong
khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Xanh Pôn, đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi
trong học tập cũng như trong quá trình hoàn thành luận văn.
Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, các bạn trong lớp cao học đã giúp
đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp.
Với tất cả lòng kính yêu và biết ơn vô hạn gửi tới cha mẹ, vợ, con và anh
chị em, những người thân yêu trong gia đình đã chịu nhiều hy sinh, tạo điều
kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu, hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2016
Nguyễn Mậu Vĩnh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Mậu Vĩnh, Cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy TS. Bùi Văn Giang.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 11 năm 2016
Học viên

Nguyễn Mậu Vĩnh

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
..........................................................................................................................2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu đau thần kinh Arnold...............................................................................3
1.2. Đặc điểm giải phẫu thần kinh Arnold......................................................................................3

1.2.1. Đại cương ...............................................................................3
1.2.2. Nguyên ủy..................................................................................4
1.2.3. Đường đi, liên quan.....................................................................6
1.2.4. Chi phối......................................................................................8
1.3. Đại cương về corticosteroid ..................................................................................................9

1.3.1. Định nghĩa..................................................................................9
1.3.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng........................................................9
1.3.3. Chỉ định và liều điều trị trong bệnh lý khớp tại chỗ....................10
1.4 Đại cương về cơ chế tác dụng của thuốc gây tê...................................................................11
1.5. Đại cương về cảm giác đau...................................................................................................12

1.5.1. Định nghĩa đau..........................................................................12
1.5.2. Cơ chế đau................................................................................12
1.5.3. Đánh giá đau.............................................................................18
1.5.4. Các phương pháp làm mất cảm giác đau: ..................................20
1.6. Phân loại đau đầu.................................................................................................................20
1.7. Nguyên nhân........................................................................................................................20
1.8. Triệu chứng đau thần kinh Arnold

...................................................................................22

1.9. Chẩn đoán............................................................................................................................22

1.9.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ..............................................................23
1.9.2. Chẩn đoán phân biệt..................................................................25
1.10. Điều trị ............................................................................................................................29

1.10.1. Điều trị bảo tồn .......................................................................29
1.10.2. Ngoại khoa.............................................................................35
1.11. Các tác dụng phụ và biến chứng có thể gặp của can thiệp phong bế thần kinh Arnold......37

CHƯƠNG 2....................................................................................................38
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................38
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................................................38

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................38
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.................................................38
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................38
2.1.4. Cỡ mẫu nghiên cứu...................................................................38
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................................................39
2.3. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................................................39

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................39
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu.............................................................39
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu. ................................................41
2.4. Kỹ thuật tiến hành ...............................................................................................................41

2.4.1. Phương tiện nghiên cứu ............................................................41
2.4.2. Kỹ thuật tiêm thẩm phân...........................................................41
2.5. Thu thập và xử lý số liệu ......................................................................................................45

2.6. Vấn đề đạo đức nghiên cứu.................................................................................................45
2.7. Hạn chế của nghiên cứu.......................................................................................................45


CHƯƠNG 3....................................................................................................46
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................................46
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................................................46

3.1.1. Giới tính của đối tượng nghiên cứu............................................46
3.1.2. Tuổi của đối tượng nghiên cứu..................................................47
3.2. Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp.....................................................................................47

3.2.1 Thời gian khởi phát bệnh .........................................................47
3.2.2. Mật độ cơn đau trong ngày ......................................................48
3.2.3. Tính chất cơn đau thần kinh Arnold...........................................48
Nhận xét:............................................................................................49
Trong 22 bệnh nhân can thiệp thì có 18 bệnh nhân có triệu chứng đau
vùng gáy, chỉ có 4 bệnh nhân không có triệu chứng đau vùng gáy.
.................................................................................................49
3.2.4. Mức độ đau trước can thiệp ...................................................49
3.2.5. Bên bị đau.................................................................................49
3.2.6. Các phương pháp điều trị đã được áp dụng (Bảng 3.6)...............50
3.3. Đặc điểm kỹ thuật tiêm thẩm phân......................................................................................50
3.4. Kết quả điều trị.....................................................................................................................51

3.4.1. Hiệu quả giảm đau ngay sau can thiệp (bảng 3.7).......................51
3.4.2. Hiệu quả giảm đau sau can thiệp 24 giờ (bảng 3.8)....................52
3.4.3. Hiệu quả giảm đau sau can thiệp 1 tháng (bảng 3.9)...................52
3.5. Tác dụng phụ và tai biến sau thủ thuật (biểu đồ 3.3)...........................................................53

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN.....................................................................................................54
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu....................................................................................55


4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu.............55
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng trước tiêm của đối tượng nghiên cứu.56
4.2. Hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn.............................................................57

KẾT LUẬN.....................................................................................................65
KIẾN NGHỊ....................................................................................................66
KIẾN NGHỊ....................................................................................................65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các tiêu chuẩn chẩn đoán ...............................................................................23
Bảng 1.2: Chẩn đoán phân biệt các trường hợp nhức đầu phổ biến ..............................25
Bảng 3.1. Tuổi..................................................................................................................47
Bảng 3.2. Thời gian khởi phát bệnh.................................................................................47
Bảng 3.3. Mật độ cơn đau trong ngày.............................................................................48
Bảng 3.4. Tính chất cơn đau thần kinh Arnold.................................................................48
Bảng 3.5. Phân bố vùng đau đăc trưng............................................................................48
Bảng 3.6. Sự phân bố bên đau của các đối tượng nghiên cứu.........................................49
Bảng 3.7. Một số phương pháp điều trị đã được áp dụng...............................................50
Bảng 3.8. VAS ngay sau can thiệp....................................................................................51
Bảng 3.9. VAS sau can thiệp 24 giờ..................................................................................52
Bảng 3.10. VAS sau can thiệp 1 tháng..............................................................................52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính..........................................46
Biểu đồ 3.2. VAS trước can thiệp................................................................................49
Biểu đồ 3.3. Tác dụng phụ và tai biến sau thủ thuật....................................................53


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu cấu tạo của dây thần kinh tủy sống............................................4
Hình 1.2: Giải phẫu liên quan của cơ và thần kinh tam giác dưới chẩm.....................5
L. ROBARD. Le Grand Nerf Occipital d’Arnold, 2003-2004 ......................................5
Hình 1.3: Đường đi và liên quan của TK chẩm lớn ....................................................7
Hình 1.4. Biến thể giải phẫu về đường đi của TK chẩm lớn .......................................8
Hình 1.5: Đường đi của dây thần kinh Arnold (đường to đậm màu
xám đen) và các vị trí phong bế dây thần kinh........................................................31
Hình 1.6: Chụp cắt lớp vi tính theo trục được thực hiện sau khi tiêm tĩnh mạch liều
duy nhất chất cản quang iodine, để có thể định vị vị trí thứ nhất (đầu mũi tên màu
trắng), và vị trí thứ hai (mũi tên màu trắng) của kỹ thuật phong bế dây thần kinh
Arnold......................................................................................................................33
Hình 1.7: Chụp cắt lớp vi tính. Phong bế được thực hiện ở vị trí thứ nhất của dây
thần kinh Arnold, tức là ở gần nguyên ủy của rễ của
dây thần kinh sống cổ C2.........................................................................................33
Hình 1.8: Cắt lớp vi tính.Phong bế ở vị trí thứ hai, là vị trí
ở mức ngoặt thứ nhất của dây thần kinh Arnold.....................................................34
Hình 2.1. Thang điểm VAS........................................................................................40
Hình 2.2: Dụng cụ và thuốc can thiệp tiêm thẩm phân thần kinh Arnold................42
Hình 2.3: Định vị trí can thiệp..................................................................................43
Hình 2.4: Chọc kim vào vị trí can thiệp và tiêm thuốc..............................................44
Hình 4.1: Hiệu quả giảm đau ngay sau can thiệp. BN Khổng Thị C 67T SBA:
16057305.................................................................................................................59

Hình 4.2: Hiệu quả giảm đau sau can thiệp 24 giờ...................................................62
Hình 4.3: Hiệu quả giảm đau sau can thiệp 1 tháng.................................................64


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CLVT:

Cắt lớp vi tính.

TK:

Thần kinh.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau nửa đầu sau gáy có thể gặp trong nhiều bệnh cảnh khác nhau như
đau do rối loạn vận mạch, cơn đau Migraine, đau do những nguyên nhân
thực thể, trong đó có một nguyên nhân thường vẫn chưa được chú ý tới đó
là đau dây thần kinh Arnold. Dây thần kinh chẩm lớn trong khối Anh ngữ
được gọi là GON (greater occipital nerve) còn trong khối Pháp ngữ được
gọi là dây thần kinh Arnold. Về mặt giải phẫu, dây thần kinh Arnold là
nhánh lưng của thần kinh sống C2 chi phối cảm giác da, lông vùng gáy,
mặt sau của đầu và vùng đỉnh đầu . Khi dây thần kinh bị đau, bệnh nhân có
cảm giác đau vùng sau gáy với những thể và triệu chứng khác nhau. Đau
thần kinh Arnold là tình trạng đau nửa đầu sau gáy với nhiều biểu hiện có
thể là những cơn đau mãn tính làm thay đổi tính tình người bệnh thậm chí
dẫn tới tình trạng trầm cảm hoặc có những cơn đau kịch phát, dữ dội ảnh
hưởng đến sinh hoạt thường ngày của người bệnh. Triệu chứng của bệnh

đau thần kinh Arnold gồm đau, bỏng rát và đau chói, thường hay ở một bên
và diễn ra liên tục, cộng thêm các cơn đau dữ dội, như dao đâm, cách
quãng. Cảm giác đau thường bắt nguồn từ vùng dưới chẩm và lan ra phía
sau và/hoặc phía hai bên của đầu. Đôi khi, có thể đau ở phía sau mắt thuộc
bên bị bệnh, cảm giác đau cũng có thể được cảm nhận ở các vùng cổ, thái
dương, và trán. Ấn vào các dây thần kinh chẩm có thể làm tăng cảm giác
đau nhưng tác dụng làm khởi phát cơn đau thì thường không rõ . Chẩn
đoán rối loạn này chủ yếu phải dựa vào một đặc điểm là bệnh có đáp ứng
dương tính với test phong bế dây thần kinh chẩm, là cấu trúc ở đó phát sinh
triệu chứng đau . Về mặt điều trị, giống đau thần kinh tọa, ngoài các biện
pháp điều trị nội khoa , vật lý trị liệu, đau dây thần kinh Arnold có thể
được điều trị bằng liệu pháp kích thích dây thần kinh bởi dòng điện qua da


2

(transcutaneous electrical nerve stimulation therapy), bằng các biện pháp
ngoại khoa xâm nhập (invasive surgical therapies) ,. Phẫu thuật với những
kĩ thuật khác nhau với mục đích giải phóng rễ thần kinh hoặc đặt điện
cực… đang được áp dụng ở những nước phát triển nhưng chi phí lớn, có
những nguy cơ nhất định nên chưa phải là phương pháp phổ biến ở Việt
Nam. Tiêm thẩm phân dây thần kinh Arnold dưới hướng dẫn của chụp
CLVT được coi là phương pháp phù hợp trong nhiều tình huống của nhóm
bệnh này và hoàn cảnh của bệnh nhân cũng như khả năng đáp ứng của cơ
sở y tế. Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả giảm
đau của phong bế thần kinh Arnold dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá hiệu quả giảm đau đầu của tiêm thẩm phân thần kinh
Arnold dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính”
Với hai mục tiêu:

1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của đau thần kinh Arnold.

2.

Đánh giá hiệu quả giảm đau thần kinh Arnold bằng tiêm thẩm
phân dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu đau thần kinh Arnold
- Bệnh đã được mô tả lần đầu bởi Beruto và Ramos năm 1821.
- Cuối thế kỷ 19 nó mới được mô tả như là một đau thần kinh đơn thuần.
- Các đặc điểm lâm sàng đã được mô tả vào năm 1978 bởi Hammond và
Danta .
1.2. Đặc điểm giải phẫu thần kinh Arnold
1.2.1. Đại cương
Hệ thần kinh ngoại biên bao gồm 31 đôi dây thần kinh tủy sống. Cấu tạo
của mỗi dây thần kinh tủy sống bao gồm rễ trước (rễ vận động) và rễ sau (rễ
cảm giác). Sau khi chui qua lỗ gian đốt sống (lỗ tiếp hợp), dây thần kinh sống
lại tách thành hai nhánh: nhánh trước và nhánh sau (còn gọi là nhánh lưng).
Hạch gai (Ganglion), nơi tập trung các thân nơron của chặng thứ nhất
đường dẫn truyền cảm giác từ cơ quan nhận cảm ở ngoại vi về tủy sống. Việc
hủy các hạch này có giá trị trong việc điều trị các bệnh lý gây ra do đau các
dây thần kinh .

4

Nhánh trước
Rễ trước
Nhánh lưng

Rễ sau

Hạch gai

Hình 1.1: Giải phẫu cấu tạo của dây thần kinh tủy sống.
L. ROBARD. Le Grand Nerf Occipital d’Arnold, 2003-2004
1.2.2. Nguyên ủy
Thần kinh chẩm lớn (Greater occipital nerve), còn được gọi là thần kinh
Arnold, là nhánh lưng của dây thần kinh sống C2. Nó chịu trách nhiệm chi
phối cảm giác phần da phía sau gáy (vùng chẩm) tới vùng đỉnh của đầu.
Ngoài ra còn tham gia vận động cho các cơ dưới chẩm: Cơ gối đầu (Splenius
capitis), cơ gối cổ (Splenius cervicis) và cơ dài đầu (Longus capitis).
Thần kinh này đặc biệt được biết đến do bệnh lý mà nó gây ra: đau dây
thần kinh Arnold, là tình trạng đau khởi phát đột ngột cấp tính, đi từ bản lề
chẩm cổ và lan lên nửa đầu đến tận vùng trán. Nguyên nhân và các biện pháp
điều trị còn nhiều tranh luận.
Sau khi chui qua lỗ gian đốt sống, thần kinh sống C2 tách ra nhánh trước
(tham gia vào đám rối thần kinh cổ) và nhánh lưng (thần kinh Arnold).


5

Thần kinh Arnold có một số đặc điểm:

- Kích thước lớn nhất trong các nhánh lưng của các thần kinh tủy cổ
(đường kính 2,5-3mm)
- Hạch gai lớn nhất trong các hạch gai của các dây TK tủy cổ
- Nằm trong so với dây thần kinh chẩm bé (nhánh trước C2) và nằm
ngoài so với thần kinh chẩm thứ ba (nhánh lưng C3).

TK chẩm thứ ba

TK chẩm lớn
Cơ gối đầu
TK chẩm bé

Cơ gối cổ

Cơ dài đầu

Hình 1.2: Giải phẫu liên quan của cơ và thần kinh tam giác dưới chẩm
L. ROBARD. Le Grand Nerf Occipital d’Arnold, 2003-2004


6

1.2.3. Đường đi, liên quan
Thần kinh Arnold chui qua lỗ gian đốt sống giữa đốt đội và đốt trục. Sau
khi chui qua lỗ gian đốt sống, dây thần kinh sống C2 xuyên qua dây chằng
chẩm – đội sau (Posterior atlantoocciipital membrane) và chia nhánh rất sớm,
đôi khi tách nhánh trước khi chui qua dây chằng này. Dây thần kinh sống C2
cho nhánh trước tham gia vào cấu tạo của đám rối thần kinh cổ, và nhánh lưng
(TK chẩm lớn) hướng ra nông của da đầu, nơi mà nó có hình thái dẹt.
Về đường đi của TK chẩm lớn: Nó cong lõm hướng ra trước và ra ngoài

thông qua ba đoạn và hai chỗ uốn cong:
- Trong đoạn đầu tiên: nó hướng xuống dưới, ra ngoài và ra sau để đi qua
phía dưới cơ chéo đầu dưới (Obliquus capitis inferior).
- Sau đó nó tạo thành chỗ uốn cong đầu tiên quanh bờ dưới của cơ chéo
đầu dưới để đi ra sau.
- Trong đoạn thứ hai: nó hướng lên trên và vào trong, nằm giữa các cơ
bán gai đầu (Semispinalis capitis) và cơ chéo đầu dưới, bắt chéo góc sau dưới
của tam giác Tillaux.
Nhắ c lạ i: tam giá c Tillaux (tam giá c thắ t độ ng mạ ch đố t số ng) đượ c
tạ o bở i bờ ngoà i củ a cơ thẳ ng đầu sau lớn (Rectus capitis posterior
major), bờ trên củ a cơ ché o đầu dướ i và bờ trong củ a cơ ché o đầu trên
(Obliquus capitis superior).


7

ĐM chẩm

Cơ bán gai đầu

TK chẩm lớn
Cơ chéo đầu trên

Cơ thẳng đầu
sau lớn
Tam giác Tillaux
cơ chéo đầu dưới

Hình 1.3: Đường đi và liên quan của TK chẩm lớn
L. ROBARD. Le Grand Nerf Occipital d’Arnold, 2003-2004

- Tiếp sau đó dây thần kinh xuyên qua cơ bán gai đầu rồi tiếp tục chạy lên phía
cơ chẩm trán và tạo thành chỗ uốn cong thứ hai gần điểm bám của cơ này. Cuối
cùng đi ra nông ở khoảng 2 cm phía ngoài ụ chẩm ngoài xương chẩm.
- Tận cùng bằng cách tách các nhánh nhỏ dưới da, thông qua các nhánh
cảm giác chẩm đỉnh và chẩm bên theo một diện hình tam giác.
Có một số biến thể giải phẫu đường đi của thần kinh Arnold.
Nó đi cả trong lớp mỡ dưới da đầu, trên bề mặt của cân trên sọ (cân
Galéa), cân này chắc, dính, bao bọc cơ hai bụng chẩm- trán.


8

Hình 1.4. Biến thể giải phẫu về đường đi của TK chẩm lớn
L. ROBARD. Le Grand Nerf Occipital d’Arnold, 2003-2004
Dây thần kinh Arnold trong suốt đường đi của mình có động mạch chẩm
đi cùng, đây là một nhánh của động mạch cảnh ngoài, nhưng không có tĩnh
mạch chẩm đi cùng thần kinh này ,.
1.2.4. Chi phối
Về mặt vận động: chi phối vận động cho ba thậm chí bốn cơ của gáy
(khác nhau trong Y văn): các cơ bán gai, cơ gối đầu, cơ gối cổ, cơ dài đầu.
Về mặt cảm giác: chi phối cảm giác da, lông mặt sau của đầu.
Có hai nhánh nối: một nhánh lên nối với nhánh lưng của C1 và một
nhánh xuống nối với nhánh lưng của C3. Nhánh lưng của C3 đi lên, ở phía
trong của cơ bán gai và xuyên qua toàn bộ cơ này cũng như cơ thang để đến
chia nhánh cảm giác da lông ngay dưới chẩm.


9

Các vòng nối C1-2, C2-3 tạo thành đám rối cổ sau Cruveilher.
Các vòng nối khác cũng được mô tả: nối với nhánh chẩm bé, một nhánh
của quai cổ thứ hai (các nhánh trước của C2 và C3) của đám rối cổ nông hoặc
với một nhánh của thần kinh mặt ,.
1.3. Đại cương về corticosteroid
1.3.1. Định nghĩa
Các corticosteroid tự nhiên là hormon do vỏ thượng thận bài tiết ra, có
tác dụng duy trì nhiều chức năng sinh lý quan trọng của con người. Trong lâm
sàng người ta sử dụng các thuốc glucocorticosteroid tổng hợp có hoạt tính
chống viêm và chứa nhân steroid có 17 phân tử carbon với ưu điểm có tác
dụng chống viêm mạnh và ít tác dụng phụ .
1.3.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng
1.3.2.1. Tác dụng chống viêm
Corticosteroid tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình
viêm, không phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm.
Cơ chế chống viêm của các corticoid tổng hợp: ức chế tạo acid
arachidonic, từ đó giảm tổng hợp và giải phóng các chất gây viêm như
prostaglandin, histamin, leucotrien….; ức chế sản xuất các chất trung gian
của quá trình viêm, ức chế sự giãn mạch và tăng tính thấm mao mạch tại
vùng tổn thương; ức chế sự di chuyển của bạch cầu, làm giảm hoạt động
thực bào của đại thực bào, của bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất các
cytokin; ổn định màng tiêu thể của bạch cầu đa nhân và đại thực bào, do đó
ức chế giải phóng các enzym tiêu protein, các ion superoxyd (các gốc tự
do), làm giảm hoạt tính của các yếu tố hóa hướng động, các chất hoạt hóa
của plasminogen, collagenase, elastase …


10

1.3.2.2. Tác dụng ức chế miễn dịch

Corticosteroid tác dụng chủ yếu trên miễn dịch tế bào thông qua cơ chế
ức chế tăng sinh các tế bào lympho T, giảm hoạt tính gây độc tế bào của các
lympho T và các tế bào diệt tự nhiên (NK) là các tế bào đóng vai trò quan
trọng trong quá trình miễn dịch.
Thuốc còn ức chế sản xuất TNF, interferon, làm suy giảm hoạt tính diệt
khuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào
1.3.2.3. Tác dụng chống dị ứng
Các phản ứng dị ứng xảy ra do sự gắn của IgE hoạt hóa trên các receptor
đặc hiệu ở dưỡng bào và bạch cầu ưa base dưới tác dụng của dị nguyên. Sự
gắn này hoạt hóa phospholipase C, chất này tách phosphatidyl-inositol
diphosphat thành diacyl - glycerol và inositoltriphosphat. Hai chất này đóng
vai trò “người truyền tin thứ hai” làm các hạt bào tương giải phóng các chất
trung gian hóa học của phản ứng dị ứng: histamin, serotonin…
Bằng cách ức chế phospholipase C, glucocorticoid đã phong tỏa sự giải
phóng chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng. Glucocorticoid là những
chất chống dị ứng mạnh
1.3.3. Chỉ định và liều điều trị trong bệnh lý khớp tại chỗ
Thuốc corticosteroid đường tại chỗ ở dạng nhũ dịch dùng để tiêm trong
khớp hay cạnh khớp và các điểm bám gân .
Những bệnh có thể chỉ định tiêm tại chỗ là bệnh viêm khớp mãn tính
không do nhiễm khuẩn mà sau điều trị thuốc đường toàn thân vẫn còn một vài
khớp viêm dai dẳng chưa khống chế được: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp
thiếu niên tự phát, bệnh gút, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến,
viêm khớp phản ứng, tràn dịch khớp gối không do nhiễm khuẩn, kén bao hoạt
dịch, thoái hóa khớp, đau thần kinh tọa.


11

Nhóm bệnh viêm phần mềm và các điểm bám tận như viêm quanh khớp

vai, viêm gân, viêm bao gân, viêm điểm bám gân.
Tùy vị trí tiêm mà liều thuốc tại chỗ có thể từ 0,3-1ml loại hydrocortisol
125mg hay DepoMedrol 40mg
1.4 Đại cương về cơ chế tác dụng của thuốc gây tê
Các loại thuốc tê thường do một chất kiềm kết hợp với một acid (thông
thường là HCl) để tạo ra một muối. Các muối này vững bền và hoà tan được
trong nước, lan toả qua được dịch gian bào để tới sợi thần kinh.
B + HCl = BHCl
Khi thuốc tê qua khu vực gian bào bị pha loãng, đậm độ giảm xuống,
thuốc được phân ly ở pH = 7,0 và tạo ra một chất kiềm yếu. Dưới dạng kiềm,
thuốc tê dễ tan trong mỡ, thuốc khuếch tán dễ dàng qua các cấu trúc xung
quanh thần kinh, có thể đi xuyên qua lớp tế bào thần kinh và khi vào bên trong
màng thần kinh bị ion hoá trở lại, chỉ phần thuốc ion hoá này có tác dụng ngăn
chặn ion Na+ đi vào trong tế bào làm cho điện thế hoạt động bị ức chế và mất
sự dẫn truyền xung động thần kinh. Chỉ đến khi đậm độ thuốc tê giảm xuống
dưới một mức nhất định thì sợi thần kinh mới có thể bị kích thích trở lại.
Ngưỡng của đậm độ thuốc tê có tác dụng ức chế điện thế hoạt động của
sợi thần kinh gọi là đậm độ ức chế tối thiểu (viết tắt Cm) và nó thay đổi tuỳ
theo loại thuốc tê khác nhau, điều đó cho phép phân biệt được độ mạnh của
mỗi loại thuốc tê. Không phải tất cả các tế bào thần kinh đều có độ nhạy cảm
giống nhau với các thuốc tê. Các tế bào thần kinh của sợi C (không có myelin)
có nhạy cảm cao hơn tế bào thần kinh có myelin .
Tốc độ ức chế thần kinh của một thuốc tê không hoàn toàn phụ thuộc
vào nồng độ của thuốc mà phụ thuộc vào tính tan trong mỡ và pKa của nó,


12

tức là phụ thuộc vào pH của môi trường mà ở mức pH này có 50% phân tử
thuốc tê ở dạng không ion hoá (ở dạng này thuốc tê mới dễ dàng đi qua được

màng tế bào thần kinh) và 50% phân tử thuốc tê ở dạng ion hoá. Cũng tương
tự như vậy thời gian tác dụng của thuốc tê phụ thuộc vào tính tan trong mỡ
và mức độ gắn với protein. Thuốc gắn với protein càng mạnh thời gian tác
dụng càng dài.
Có một hiện tượng hay gặp mà người ta gọi là “tính quen thuốc, nhờn
thuốc”, tức là tác dụng của thuốc kém đi sau khi tiêm lặp lại vài lần. Có nhiều
cách giải thích hiện tượng này nhưng cách được đề cập nhiều nhất là do acid hoá
dần ở vị trí tiêm thuốc và hiện tượng nhờn thuốc được ghi nhận xảy ra nhanh
hơn đối với thuốc tê có pKa thấp hoặc ở môi trường có độ pH thấp. Vì ở môi
trường pH thấp thuốc tê bị phân ly càng nhiều, tác dụng của thuốc tê càng kém,
như trong trường hợp gây tê ở vị trí đang bị nhiễm trùng ,.
1.5. Đại cương về cảm giác đau
1.5.1. Định nghĩa đau
Năm 1979, Hội nghiên cứu đau quốc tế định nghĩa, đau là “trải nghiệm
cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan với tổn thương mô hiện hữu hoặc
tiềm tàng, hoặc được mô tả như một tổn thương như vậy” .
1.5.2. Cơ chế đau
Theo ngôn ngữ kinh điển, đau bao gồm bốn quá trình:
Biến đổi: biến năng lượng của kích thích nhiệt, cơ hoặc hóa học gây đau
thành điện năng của xung thần kinh.
Dẫn truyền: truyền tín hiệu thần kinh từ vị trí biến đổi (ngoại biên) về
tủy gai và não bộ.
Cảm nhận: giải đoán tín hiệu tới các trung khu thần kinh cao cấp là đau.
Điều biến: tín hiệu ức chế hoặc kích thích từ não đi xuống để tác động
(điều biến) sự dẫn truyền đau tại sừng sau tủy gai .


13

1.5.2.1. Biến đổi kích thích đau thành xung thần kinh

Hoạt hóa và tăng cảm thụ thể đau
Thụ thể đau là thụ thể cảm giác rất nhạy cảm với tổn thương mô hoặc
với kích thích có thể phá hoại mô nếu kéo dài. Đó là các tận cùng tự do của
thần kinh cảm giác phân bố khắp ngoại biên.
Tổn thương mô sẽ phá hủy tế bào và giải phóng nhiều sản phẩm và chất
trung gian gây viêm, như prostaglandin, chất P, bradykinin, histamine,
serotonin, cytokine.
Chỉ một số trong đó hoạt hóa thụ thể đau (tạo xung thần kinh), trong khi
đa số tăng cảm thụ thể bằng cách hạ ngưỡng kích thích, tức tăng độ kích thích
và tần số phóng điện của thụ thể. Kết quả xung thần kinh hoặc tín hiệu đau sẽ
xuất hiện, thường với cường độ và tần số phóng điện tỷ lệ với mức độ tổn
thương hoặc kích thích .
Đau do thần kinh ngoại biên
Ngược với đau do viêm như trên là đau thần kinh, có nguồn gốc từ tổn
thương hoặc rối loạn chức năng hệ thần kinh ngoại biên (sợi, hạch và đám rối
thần kinh ngoại biên).