Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và tỷ lệ bộc lộ các thụ thể ER, PR trong ung thư biểu mô nội mạc tử cung

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô nội mạc tử cung (UTNMTC) là u biểu mô ác tính nguyên
phát từ biểu mô nội mạc tử cung (NMTC), thường biệt hóa dạng tuyến, nó có khả
năng xâm nhập lớp cơ và lan đến những nơi xa [94].
Theo ghi nhận của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) năm 2002,
UTNMTC là ung thư thường gặp đứng hàng thứ bảy ở nữ trên thế giới, có 199.000
trường hợp mới mắc chiếm tỷ lệ 3,9% các bệnh ung thư mới mắc ở nữ, 50.000
trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 1,7%. Mặc dù tỷ lệ mới mắc UTNMTC ở các nước
đang phát triển thấp hơn ở các nước phát triển nhưng tỷ lệ số tử vong trên số mới
mắc cao hơn và tỷ lệ bệnh nhân sống thêm sau 5 năm thấp hơn so với khu vưc các
nước phát triển. Ở các nước đang phát triển tỷ lệ số tử vong trên mới mắc là 34%
và tỷ lệ sống sau 5 năm là 67%, ở các nước khu vực phát triển là 21% và tỷ lệ sống
sau 5 năm là 82% [72], [80].
Năm 2008 trên thế giới có khoảng 287.000 trường hợp mới mắc UTNMTC
(đứng thứ sáu trong các trường hợp ung thư ở nữ) và 74.005 trường hợp tử vong vì
căn bệnh này. Ở Việt Nam số trường hợp mới mắc và tử vong là 3.054 và 1.400
tương ứng tỷ lệ mới mắc và tử vong trên 100 000 dân là 7,2 và 3,3, so sánh với
năm 2002 là 2,5 và 0,9 [7], [37]. Rõ ràng, tỷ lệ UTNMTC trên thế giới và ở nước ta
ngày càng gia tăng, điều này phù hợp với tuổi thọ phụ nữ ngày càng cao, xu hướng
sử dụng hóc môn thay thế sau mãn kinh (MK) cũng như tỷ lệ tăng lên các yếu tố
nguy cơ có sự tương quan với tỷ lệ bệnh như: béo phì, tăng huyết áp, đái tháo
đường…và các phương pháp chẩn đoán bệnh cũng ngày càng tốt hơn.
Bệnh gặp chủ yếu ở phụ nữ sau MK (75%), đa số trong khoảng 50-59 tuổi, tuy
nhiên có khoảng 5% xuất hiện ở tuổi < 40. Triệu chứng lâm sàng hay gặp ra máu
bất thường âm đạo trên 80%, đây là dấu hiệu làm cho bệnh nhân lo lắng và nó cũng
giúp cho việc chẩn đoán bệnh thường ở giai đoạn sớm [7], [26].

2

Để thăm dò và chẩn đoán UTNMTC có nhiều phương pháp: mô bệnh học
(MBH), tế bào bệnh học, siêu âm với đầu dò âm đạo…, nhưng trong đó chẩn đoán
MBH được xem là tiêu chuẩn vàng. Theo phân loại của WHO 2003, có nhiều típ và
các biến thể dưới típ MBH trong UTNMTC. Việc xác định chính xác típ MBH, độ
mô học, xâm nhập cơ, xâm nhập mạch, giai đoạn bệnh và sự bộc lộ thụ thể ER, PR
là những yếu tố rất quan trọng liên quan đến tỷ lệ tái phát và sống thêm sau 5 năm,
10 năm ngay cả khi bệnh còn ở giai đoạn I, qua đó giúp cho các nhà lâm sàng đánh
giá, tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp đem lại lợi ích cho người
bệnh [7], [9], [13], [30], [35], [94].
Về mặt sinh bệnh học UTNMTC được chia thành típ phụ thuộc estrogen (típ I)
và típ không phụ thuộc estrogen (típ II). Típ I chiếm phần lớn tương ứng với típ ung
thư biểu mô (UTBM) tuyến dạng NMTC và UTBM tuyến nhầy theo phân loại
MBH. Trong những năm gần đây nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu cho thấy
những bệnh nhân UTNMTC có ER và PR dương tính [ER(+), PR(+)] được điều trị
hỗ trợ bằng nội tiết sau phẫu thuật đáp ứng với lâm sàng và tỉ lệ sống thêm cao hơn
có ý nghĩa so với những bệnh nhân âm tính với hai thụ thể này [88], [94].
Ở Việt Nam nghiên cứu về UTNMTC chủ yếu lâm sàng, nghiên cứu về giải
phẫu bệnh học cũng như hóa mô miễn dịch (HMMD) chưa đề cập nhiều. Do vậy
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và tỷ lệ bộc lộ các
thụ thể ER, PR trong ung thư biểu mô nội mạc tử cung” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ các típ mô bệnh học, độ mô học của ung thư biểu mô nội
mạc tử cung theo phân loại của WHO 2003.
2. Nhận xét tỷ lệ bộc lộ thụ thể ER, PR và một số mối liên quan với mô
bệnh học.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu tử cung
Tử cung (TC) là một khối cơ trơn rỗng, nằm trong tiểu khung, sau bàng quang,
trước trực tràng, trên âm đạo, dưới các quai ruột non và đại tràng sigma. Ở phụ nữ
đã sinh đẻ TC dài khoảng 7-8cm, rộng 5cm, hai phần ba trên là thân TC, một phần
ba dưới là vùng cổ tử cung (CTC). Lòng TC dài 6-6,5cm (3,5cm ở CTC, 2,5cm ở
ống CTC và 0,5cm ở eo TC) và thành dày khoảng 1,2cm. Sau khi MK, TC teo nhỏ:
lớp cơ mỏng đi, chiều cao buồng TC ngắn hơn 5cm. TC được treo giữ trong tiểu
khung bởi các dây chằng và sự bám vào âm đạo của CTC, được cấp máu từ động
mạch TC và hệ thống tĩnh mạch đi kèm. Hệ bạch mạch từ lớp nội mạc, lớp cơ và
thanh mạc dẫn lưu bạch huyết đi về các hạch chậu trong, chậu ngoài và các hạch
cạnh động mạch chủ phía trên [2], [4], [84].
1.2. Mô học và sinh lý học nội mạc tử cung
1.2.1. Cấu tạo chung
NMTC gồm biểu mô và lớp đệm. Biểu mô phủ NMTC là biểu mô đơn, cấu tạo
bởi ba loại tế bào: tế bào trụ có lông và tế bào trụ không có lông là chủ yếu, ngoài ra
còn có tế bào trung gian. Lớp đệm là mô liên kết giàu nguyên bào sợi, ít sợi keo và
nhiều chất căn bản, chứa những tuyến được tạo ra do biểu mô phủ nội mạc lõm
xuống. Trong lớp đệm còn có những đám tế bào lympho đóng vai trò quan trọng
trong việc quết định những phản ứng miễn dịch có ảnh hưởng đến khả năng sinh đẻ.
Về chức năng NMTC chia làm hai lớp: lớp đáy ở sâu hơn, gần kề với lớp cơ chứa
thành phần đệm và phần đáy tuyến TC. Lớp chức năng chứa phần còn lại của thành
phần đệm và tuyến cũng như biểu mô bề mặt. Lớp chức năng thay đổi trong suốt
chu kỳ kinh nguyệt (CKKN) trái lại lớp đáy hầu như không thay đổi. Mạch máu
nuôi dưỡng NMTC gồm hai loại: động mạch nền và động mạch xoắn. Động mạch


4

xoắn có các sợi đàn hồi co thắt gây thiếu máu cục bộ NMTC trong thời kỳ hành
kinh của CKKN [4], [73].
1.2.2. Nội mạc tử cung trước tuổi dậy thì
1.2.3. Nội mạc tử cung thời kỳ dậy thì và sinh đẻ
Thời kỳ này NMTC phát triển nhất gồm ba lớp: lớp đáy, lớp xốp và lớp đặc.
Lớp đáy (Basal layer) nằm sát lớp cơ TC có đáy tuyến và hệ mạch nền. Lớp xốp
(Spongylayer) có hệ thống tuyến phong phú và hệ thống mạch máu phát triển (động
mạch xoắn). Lớp đặc (Compact layer) là lớp biểu mô hình trụ lợp bề mặt NMTC.
Trong CKKN lớp đặc và lớp xốp cùng bong theo máu và niêm dịch rồi tống ra ngoài,
còn lớp đáy được giữ lai để phát triển cho các chu kỳ tiếp theo. Thời kỳ tiền MK và
MK, lớp xốp sẽ mỏng dần và teo biến theo độ dài của tuổi MK. Bình thường CKKN
xảy ra 28 ngày nhưng có thể thay đổi từ 25-35 ngày, được mô tả làm ba pha: pha tăng
sản (từ ngày thứ 5-14), pha chế tiết (từ ngày 14-28) và pha hành kinh (từ ngày thứ 1-4),
chịu sự chi phối của estrogen và progesterone [4], [36], [73], [82].
 Pha tăng sản (The proliferative phase): tiếp theo giai đoạn hành kinh và
được biểu hiện bởi sự tái tạo biểu mô và phát triển thành phần đệm và tuyến. Kết
quả làm tăng chiều dày lớp NMTC trong giai đoạn này từ 1mm đến 3-4mm. Thời
kỳ này chịu tác động chính của estrogen. Pha tăng sản sớm (Early proliferative
phase) (ngày 5-7): ống tuyến thẳng đều, đường kính lòng ống thay đổi ít (dưới
50µm), tuyến lót biểu mô trụ có nhân nằm ở cực đáy, chiều cao tế bào khoảng
21µm, rải rác nhân chia. Mô đệm gồm tế bào hình thoi, nhân tương đối lớn, thỉnh
thoảng thấy nhân chia. Giữa pha tăng sản (Mid-proliferative phase) (ngày thứ 8-10):
tuyến nội mạc dài hơn, cong queo nhẹ, tế bào giả phân tầng, hình ảnh nhân chia
thường thấy. Pha tăng sản muộn (Late proliferative phase) (ngày 11-14): tuyến quanh
co, lòng tuyến rộng hơn, tế bào tuyến hình trụ cao, mô đệm phù rõ cũng như có nhiều
nhân chia, tế bào nhân chia trong tuyến cao hơn và đồng dạng [36], [73], [82].
 Pha chế tiết (The secretory phase): chịu tác động của progesterone, tế bào
biểu mô bắt đầu tích lũy glycogen ở vùng dưới nhân làm cho vùng này sáng và

5

nhân được đẩy lên trên, sau đó số lượng glycogen giảm xuống và chất tiết
glycoprotein được đổ vào trong lòng tuyến. Một đặc điểm quan trọng của pha này là
ống tuyến cuộn xoắn mạnh, lòng tuyến giãn rộng, NMTC có thể đạt bề dày tối đa
5mm, đó như là kết quả của sự tích lũy chất tiết và mô đệm phù. Nhân chia hiếm
trong pha chế tiết [4], [36], [73], [82].
 Giai đoạn hành kinh (the menstrual phase): trong giai đoạn này do giảm
sút đột ngột hóc môn buồng trứng, NMTC không còn được kích thích nữa, các tiểu
động mạch xoắn co lại làm thiếu máu dẫn đến hoại tử bong ra (rụng) gây chảy máu.
Tuy nhiên, sự bong ra của NMTC không xảy ra đồng loạt mà xảy ra từng vùng và
nơi nào bong xong thì tái tạo ngay. Nếu nồng độ estrogen được duy trì cao kéo dài
mà không có tác dụng của progesterone như trong vòng kinh không phóng noãn,
hoặc dùng estrogen kéo dài liên tục thì NMTC tiếp tục phát triển ngày càng dày,
không chế tiết mà cũng không bong ra, tao ra quá sản NMTC, là nguy cơ gây ra
UTNMTC [4], [73], [82].
1.2.4. Nội mạc tử cung trong thời kỳ tiền mãn kinh
Thời kỳ tiền MK kéo dài từ 2-8 năm trước MK và 1 năm sau kỳ kinh cuối.
thời kỳ này còn gọi là giai đoạn chuyển tiếp trước khi MK thực sự, thay đổi tùy
người và thường bắt đầu ở độ tuổi 40-50 tuổi với các dấu hiệu như: vòng kinh có
thể không phóng noãn, vòng kinh ngắn, rong kinh. Nguồn gốc những thay đổi
NMTC thời kỳ này là do các nang noãn kém nhạy cảm, kém đáp ứng với hóc môn
tuyến yên làm sự phóng noãn bị rối loạn, cuối cùng dẫn đến rối loạn chế tiết của
NMTC trong CKKN [23]. NMTC trong vòng kinh không phóng noãn thường dày,
không đều, đôi khi thiểu dưỡng hoặc phì đại gồ ghề nhưng không tạo thành nhú. Có
thể thấy nội mạc đang ở giai đoạn chế tiết mạnh do sự phóng noãn thất thường sau
thời gian dài không phóng noãn, tình trạng này là biểu hiện của sự kích thích do
hoàng thể hóa một nang trứng và sự chế tiết quá mức các hóc môn hướng sinh dục.
Trong giai đoạn này đôi khi xuất hiện các dị sản (DS) biểu mô, có sự hình thành các

nhú lõm xuống “hình ngón tay găng” không có trục liên kết, lòng ống tuyến giãn


6

rộng, các tế bào trở nên ưa a xít. Trong lòng tuyến có thể bị lấp đầy bởi những tế
bào ưa axit, chúng tựa sát vào nhau tạo thành những khối hình bầu dục hay hình cầu
gọi là phôi dâu, giống biểu bì nhưng không có cầu nối gian bào và keratin [4], [73].
1.2.5. Nội mạc tử cung thời kỳ mãn kinh
MK được xác định như sự chấm dứt chu kỳ kinh nguyệt thường xảy ra ở độ
tuổi 41-55 trung bình 51 tuổi, chẩn đoán khi không có kinh từ 6-12 tháng [23].
Ở người MK do không có sự chế tiết estrogen và progesterone nên NMTC teo
đi, lớp đệm dày đặc, mạch máu thành dày đàn hồi kém. Các tuyến nằm trong lớp
đệm là những tuyến nhỏ, bao phủ bởi biểu mô trụ có nhân ở giữa, không có cấu trúc
giả tầng, không có phân bào, đôi khi có vài ống tuyến nang hóa. Khi NMTC teo và
càng mỏng hơn nữa áp sát vào lớp cơ TC, các ống tuyến có lòng ống dẹt và được
bao phủ bởi một lớp biểu mô trụ. Các mao mạch ít, thường giãn rộng, nằm dưới lớp
biểu mô bề mặt, đôi khi chúng bị mài mòn và gây chảy máu. Do thiếu lớp nội mạc
mà gây hậu quả thiếu sự bảo vệ của hệ thống miễn dịch, có thể gây ra tình trạng
nhiễm trùng NMTC. Những thay đổi về mặt mô học khác như: sự giãn rộng của các
tuyến, kèm theo có thể có vùng NMTC tăng sinh quá mức trở thành polyp, DS vảy,
biến đổi giả chế tiết [4], [47] , [73].
1.2.6. Các biến đổi dị sản ở nội mạc tử cung
DS là sự biến đổi về hình thái và chức năng từ một mô này sang một mô khác,
bình thường về bản chất nhưng bất thường về vị trí. DS xảy ra do phản ứng của mô
trước những kích thích sinh lý hay bệnh lý [3].
 DS vảy: NMTC bình thường có thể xuất hiện biến đổi DS. Hầu hết DS
thường gặp là DS vảy với đặc điểm tế bào như biểu mô vảy thành thục [30], [36].
 DS tế bào ái toan: đây là biến đổi hay gặp thứ hai sau DS vảy, đặc điểm bởi
sự biến đổi biểu mô lót tuyến trở thành tế bào lớn với bào tương rộng ái toan, nhân

tròn không phân tầng [30], [36].
 DS nhầy hay còn gọi là DS cổ trong CTC: gồm những tuyến trong NMTC
được lót bởi biểu mô trụ cao chế nhầy như tuyến cổ trong thành thục với nhân nhỏ
bắt màu đậm nằm sát màng đáy. Những nhóm tuyến này thường nằm ở vùng sát lớp


7

đáy NMTC và không bong ra theo CKKN. DS cổ trong CTC thường tìm thấy ở phụ
nữ sau MK có sử dụng liệu pháp hóc môn thay thế [30], [36].
 Một số DS ít gặp hơn như: DS nhú (Papillary Metaplasia), DS tế bào có lông
(Ciliated Cell Metaplasia) cần chẩn đoán phân biệt với các típ UTNMTC tương ứng
[30], [36].
1.2.7. Phản ứng Arias-Stella
Biến đổi tế bào dạng đinh mũ và tế bào sáng là phần hợp thành của phản ứng
Arias Stella. Những ổ nhân đa hình có thể nhận thấy, cần phân biệt với ung thư biểu
mô tế bào sáng [30].
1.3. Ung thư nội mạc tử cung
1.3.1. Dịch tễ
1.3.1.1. Tỷ lệ mắc và tử vong
Trên thế giới UTNMTC là một trong những ung thư phổ biến nhất ở các nước
công nghiệp phát triển và đặc biệt tỷ lệ mắc cao ở các nước Châu Âu, Mỹ, Canada,
New Zealand, Úc và thấp ở các nước Châu Phi, Nam Mỹ và Châu Á [30], [71].
Theo IARC (2008), tỷ lệ mới mắc và tử vong trên 100.000 dân của UTNMTC
trên thế giới là 8,1 và 2,0, ở các nước Châu Âu là 12,6 và 2,6, ở Bắc Mỹ là 16,5 và
2,4, ở Đông Nam Á là 5,7 và 2.0 và ở Việt Nam lần lược là 7,2 và 3,3 [37].
1.3.1.2. Tuổi mắc bệnh
UTNMTC phụ thuộc vào độ tuổi, thường gặp ở phụ nữ MK, chỉ có 25% trước
MK và 5% phụ nữ dưới 40 tuổi, tuổi trung bình 60 tuổi, tập trung cao ở lứa tuổi 5565 [14]. Tuổi càng cao thì tỷ lệ ung thư xâm nhập càng nhiều vì nó liên quan đến
tần suất mắc típ ung thư có độ mô học cao, loại này thường phát hiện ở giai đoạn

muộn. Holfman và CS đã phân tích 37 trường hợp UTNMTC có độ tuổi từ 75 đến
92 tuổi, cho thấy: Có khoảng 57% tip u dạng nội mạc ở nhóm tuổi lớn so với cộng
đồng chung là 75%-80%, có 23% u ở giai đoạn I, độ 1 (G1), phần lớn (77%) ở giai
đoạn xâm nhập sâu (IC- IV) với G2, G3 và típ mô học thuộc loại không phải dạng
nội mạc [44].


8

1.3.1.3. Chủng tộc
Tỷ lệ cao nhất ở phụ nữ da trắng, gấp 2 lần phụ nữ da đen ở cùng độ tuổi và
cùng cộng đồng, thấp nhất ở phụ nữ châu Á, kể cả Nhật là nước công nghiệp phát
triển [9].
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ
 Yếu tố kinh nguyệt: tuổi bắt đầu có kinh sớm, tuổi mãn kinh muộn, thời
gian kinh nguyệt dài, CKKN không đều có tỷ lệ UTNMTC cao hơn. Mãn kinh
muộn có nguy cơ ung thư tăng 2,4 lần. [22], [58], [64], [58].
 Yếu tố sinh sản: những người không đẻ có nguy cơ mắc UTNMTC cao hơn
2-3 lần những người đẻ, nguy cơ tăng cao hơn ở những phụ nữ vô sinh [9], [30].
 Yếu tố thể trạng: liên quan đến UTNMTC bao gồm béo phì (3 – 10 lần), cao
huyết áp, đái tháo đường (2,8 lần). Béo phì liên quan đến chuyển hóa androstenedion
thành estrogen trong mô mỡ. Kích thích của estrogen không đối kháng cũng là yếu tố
nguy cơ [14], [58].
 Yếu tố nội tiết: những phụ nữ có biểu hiện cường estrogen nội sinh như:
mắc bệnh u buồng trứng chế tiết estrogen như u tế bào hạt hoặc sử dụng estrogen
không đối kháng liều cao kéo dài có nguy cơ tăng UTNMTC [14], [58].
 Tamoxifen: Tamoxifen là hợp chất không steroid hoạt động bằng cách cạnh
tranh với estrogen tại các thụ thể, được sử dụng điều trị ung thư vú. Tamoxifen có
liên quan chặt chẽ tới sự phát triển của UTNMTC, nó làm tăng nguy cơ UTNMTC
ở bệnh nhân ung thư vú lên 2-3 lần [14], [58].

 Tiền sử gia đình: UTNMTC thường gặp ở phụ nữ sau MK, nhưng những
người trẻ tuổi bị UTNMTC thì thường hay liên quan đến tiền sử gia đình. Một số
nghiên cứu cho thấy UTNMTC ở người trẻ hay có tiền sử gia đình bị UTNMTC
hoặc ung thư đại trực tràng [30].
 Tiền sử dùng thuốc tránh thai: nghiên cứu bệnh chứng 187 ca bệnh với
1320 ca chứng, Creasman cho thấy việc sử dụng thuốc tránh thai kết hợp bằng
đường uống ít nhất là 12 tháng làm giảm nguy cơ UTNMTC 30% và sẽ tránh được
UTNMTC sau đó ít nhất 10 năm, đặc biệt có tác dụng phòng bệnh rõ nhất ở phụ nữ
vô sinh [26].


9

 Sử dụng liệu pháp hóc môn thay thế: Liệu pháp hóc môn thay thế và dùng
thuốc tránh thai là sử dụng estrogen ngoại sinh, nó được thừa nhận là có ảnh hưởng
gia tăng UTNMTC. Sự ảnh hưởng này xuất hiện ở mức thấp hơn nếu kết hợp
estrogen với progesterone [65]. nghiên cứu của Creasman cũng cho thấy phụ nữ sử
dụng liệu pháp estrogen đơn độc làm tăng nguy cơ UTNMTC lên 3-8 lần theo thời
gian và liều sử dụng. Tuy nhiên những người UTNMTC đã dùng liệu pháp hóc môn
thay thế thường có tiên lượng tốt hơn so với những người không sử dụng [26].
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của UTNMTC vẫn còn nhiều tranh luận, tuy nhiên nhìn vào
các yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh, hầu hết các tác giả nghiên cứu NMTC
cho rằng UTNMTC là kết quả của một chuỗi tổn thương có liên quan đến tình trạng
cường Estrogen không đối kháng kéo dài (prolonged unopposed hyperoestrogenic
conditions) và xem các tổn thương quá sản NMTC là các tổn thương tiền ung thư
[9]. WHO (2003) phân loại UTNMTC theo cơ chế sinh bệnh học gồm típ phụ thuộc
estrogen (típ I) khoảng 80-85% và típ không phụ thuộc estrogen (típ II) khoảng 1015%. Típ I hầu hết có độ mô học thấp, xâm nhập tối thiểu, gồm típ dạng nội mạc
hoặc típ nhầy và thường liên quan đến quá sản NMTC, đặc biệt quá sản không điển
hình. Típ II phổ biến nhất có độ mô học cao, xâm nhập sâu và gồm típ thanh dịch, tế

bào sáng … [94].
 Quá sản đơn giản điển hình (Simple hyperplasia without atypia): được
xen như tăng sản dạng nang hoặc tăng sản nhẹ, kích thước tuyến thay đổi và hình
dạng không đều với những tuyến giãn thành nang. Tỷ lệ tuyến trên mô đệm tăng
nhẹ > 1/1. Dạng tăng trưởng của tế bào biểu mô và đặc điểm tế bào giống như pha
tăng sản mặc dù nhân chia không nổi trội. Tổn thương này ít dẫn đến UTNMTC,
nó phản ảnh NMTC phản ứng với sự kích thích quá mức của estrogen. Khi sự kích
thích của estrogen giảm xuống thì dẫn đến hiện tượng teo nang [53].
 Quá sản đơn giản không điển hình (Simple hyperplasia with atypia): có
đặc điểm cấu trúc như quá sản đơn giản nhưng có tế bào không điển hình trong biểu


10

mô tuyến: tế bào phân tầng, mất cực tính, tỷ lệ nhân/ bào tương tăng, nhân lớn kích
thước không đều, chất nhiễm sắc thô phân tán có hốc, màng nhân dày, hạt nhân rõ,
nhân có xu hướng tròn, tế bào trở nên tròn và mất hướng vuông góc với màng đáy
[53], [35].
 Quá sản phức tạp điển hình (Complex hyperplasia without atypia): biểu
hiện sự gia tăng số lượng và kích thước tuyến nội mạc, tuyến tập trung thành đám
và có những tuyến phân nhánh, tỷ lệ tuyến/mô đệm > 3/1. Kết quả là tuyến đứng sát
nhau với ít mô đệm ở giữa, tế bào biểu mô tuyến vẫn có hình thái bình thường [53]
 Quá sản phức tạp không điển hình (Complex hyperplasia with atypia):
Tổn thương có đặc điểm hình thái học gần như UTNMTC biệt hóa cao và không có
sự phân biệt rõ ràng giữa quá sản phức tạp không điển hình với ung thư khi không
cắt tử cung [79]. Theo Trimble và cộng sự (CS), các trường hớp chẩn đoán quá sản
nội mạc tử cung không điển hình qua sinh thiết hoặc nạo buồng tử cung thì trong đó
có khoảng 23-48% được xác định UTNMTC sau phẫu thuật cắt TC [87]. Kurman
và CS nghiên cứu 170 bệnh nhân quá sản NMTC, tìm hiểu sự liên quan tiềm năng
ung thư sau nhiều năm (trung bình 13,4 năm) cho thấy: chỉ dựa vào đặc điểm tế

bào: quá sản điển hình có 2 (1,6%) trong tổng số 122 bệnh nhân tiến triển ung thư
so với 11(23%) trong số 48 bệnh nhân quá sản không điển hình tiến triển ung thư
( P = 0,001). Khi xét theo phân loại: quá sản đơn giản điển hình và không điển hình,
quá sản phức tạp điển hình và không điển hình có kết quả lần lượt là 1(1%), 1 (3%),
1 (8%) và 10 (29%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [54].
Hiện nay, trên thực tế người ta áp dụng cách phân loại cho các tổn thương quá
sản NMTC như sau [9].
Quá sản tuyến
o Đơn thuần
o Phức tạp

Quá sản không điển hình
o Mức độ nhẹ
o Mức độ vừa
o Mức độ nặng


11

1.3.4. Lâm sàng
1.3.4.1. Đặc điểm cơ năng:
 Ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ đã MK hoặc rong kinh, rong huyết ở
phụ nữ tiền MK hoặc còn kinh. Triệu chứng này hay gặp khoảng (80%) [8]. Theo
Đào Thị Hợp (1986), triệu chứng ra máu âm đạo bất thường gặp 95,9% [11], theo
Diêm Thị Thanh Thủy triệu chứng này chiếm 96,82% [15].
 Chảy dịch hôi âm đạo có thể gặp khoảng 30% các bệnh nhân. Chảy dịch
thường do nhiễm khuẩn, máu lẫn chất hoại tử tạo mùi hôi. Tác giả Đào Thị Hợp gặp
triệu chứng này là 30,61% [11], Diêm Thị Thanh Thủy gặp 21,42% [15].
 Đau vùng hạ vị thường xuất hiện muộn khi khối u đã lan tràn hoặc xâm lấn
vào các bộ phận khác trong hố chậu, triệu chứng này có thể gặp khoảng 20,4% [11].

1.3.4.2. Triệu chứng thực thể
Các dấu hiệu thăm khám lâm sàng thường ít thấy. Đặt mỏ vịt chẩn đoán loại
trừ trường hợp ra máu từ CTC. Nếu bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn có thể thấy
thân tử cung to, hoặc có xâm lấn CTC, âm đạo hay có dấu hiệu di căn xa [10], [14].
1.3.5. Một số phương pháp cận lâm sàng
1.3.5.1. Siêu âm
Siêu âm, đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo được sử dụng đánh giá ban đầu
với những bệnh nhân nghi ngờ UTNMTC. Siêu âm cho phép nhận biết chiều dày
bất thường của NMTC, kích thước buồng TC, kích thước u, độ xâm lấn u. Hạn chế
của phương pháp này là độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán thấp [10], [14].
1.3.5.2. Chụp buồng tử cung có thuốc cản quang.
Ưu điểm của phương pháp này là độ chính xác cao. Dựa vào hình ảnh tổn
thương trên phim chụp có thể lấy mẫu bệnh phẩm chính xác hơn. Tuy nhiên nó
được chỉ định thực hiện khi không có chảy máu hay nhiễm khuẩn buồng TC.
Phương pháp này hiện nay ít dùng do quy trình phức tạp hơn nữa nó có thể làm lan
tràn tế bào ung thư vào ổ bụng [10].


12

1.3.5.3. Chụp CT, MRI
CT, MRI cho phép đánh giá chẩn đoán u tại chỗ và các các mức độ xâm
nhập u cũng như những tổn thương nghi ngờ di căn.

MRI: Hình ảnh UTNMTC xâm nhập > 1/2 chiều dày lớp cơ TC [32]
1.3.5.4. Tế bào học cổ tử cung
Chẩn đoán tế bào học UTNMTC nói chung có hiệu quả kém khi so sánh với
giá trị của nó trong chẩn đoán ung thư sớm CTC. Nhiều nghiên cứu trong Y văn cho
rằng chỉ có 1/3 đến 1/2 bệnh nhân UTNMTC có bất thường trên phiến đồ CTC âm
đạo khi tầm soát CTC [9], [26].

1.3.5.5. Tế bào học nội mạc tử cung
Nhờ sự phát triển của các phương pháp thăm dò bên trong buồng TC như hút
nội mạc (Carry 1943), rửa nội mạc ( Gravllee 1964), chải nội mạc… phương pháp
chẩn đoán tế bào học NMTC ngày càng có độ tin cậy cao hơn. Theo Nguyen và CS,
độ đặc hiệu của tế bào chải NMTC từ 81-100%, độ chính xác 93% . Theo Tajima và
CS: Tỷ lệ dương tính giả 8,7%, giá trị dương tính 85,7% và độ chính xác 70% [47].
Tuy nhiên xét nghiệm này có âm tính giả cao (6-25%), ngoài ra chẩn đoán phân biệt
giữa UTNMTC biệt hóa cao với quá sản không điển hình rất khó khăn trên phiên đồ
tế bào [5].


13

1.3.5.6. Sinh thiết nội mạc tử cung
Sinh thiết NMTC là yêu cầu bắt buộc trong chẩn đoán UTNMTC. Người ta
dùng ống hút Novak hoặc thìa nhỏ đưa vào buồng tử cung hút, nạo một mảnh
NMTC để làm xét nghiệm MBH. Có hai lợi ích chính trong chẩn đoán MBH mảnh
sinh thiết NMTC là: thứ nhất, tổn thương là lành tính hay ác tính? Thứ hai, nếu
mảnh sinh thiết là ác tính thì độ mô học là gì, típ MBH và ung thư nguyên phát ở
NMTC hay của CTC [62].
1.3.5.7. Soi buồng tử cung
Soi buồng TC cho phép nhìn thấy tổn thương, xác định mức độ lan rộng bề
mặt và định hướng cho sinh thiết đúng vị trí tổn thương để chẩn đoán MBH [14].
1.3.5.8. Chất chỉ điểm sinh học
Các chất chỉ điểm như CA-125, TAG-72, CA 15-3, LSA… có thể tăng trong
UTNMTC. Tuy nhiên, các chất chỉ điểm này thường chỉ tăng trong giai đoạn IV của
bệnh hoặc khi ung thư tái phát, hầu như không tăng trong giai đoạn sớm. Do đó, xét
nghiệm này chỉ có giá trị tiên lượng và theo dõi mức độ tiến triển của bệnh hoặc
theo dõi sau điều trị [26].
1.3.6. Chẩn đoán mô bệnh học

1.3.6.1. Đại thể
UTNMTC thường xuất hiện ở thân TC nhưng một số trường hợp có nguồn
gốc ở đoạn thấp của TC. Hình ảnh đại thể của UTNMTC thường nổi trội là một ổ
đơn độc, TC rộng ra, thỉnh thoảng TC nhỏ hơn hoặc u lan tỏa hầu hết bề mặt nội
mạc đặc biệt gặp ở típ thanh dịch. UTNMTC hay gặp thành trước hơn thành sau.
Khối u thường có dạng nhú sần sùi, bề mặt loét, mật độ mềm, màu trắng ngà. U ở
giai đoạn muộn có thể xâm nhập đến thanh mạc hoặc lan đến CTC. Đánh giá sự lan
rộng, xâm nhập của khối u là một yêu cầu trước và trong phẫu thuật để xác định
cách tiến hành thực hiện can thiệp ngoại khoa. Một số trường hợp khối u không thể
quan sát được bằng đại thể mà chỉ phát hiện qua xác định MBH [94].


14

1.3.6.2. Phân loại ung thư biểu mô nội mạc tử cung và độ mô học
 Phân loại của WHO 2003 hiện nay được sử dụng rộng rãi, gồm các loại sau:
 UTBM tuyến dạng NMTC (Endometrioid adenocarcinoma)
 Biến thể với biệt hóa vảy (Variant with squamous differentiation)
 Biến thể tuyến nhung mao (Villoglandular variant)
 Biến thể chế tiết (Secretory variant)
 Biến thể tế bào có lông (Ciliated cell variant)
 UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
 UTBM tuyến thanh dịch (Serous adenocarcinoma)
 UTBM tuyến tế bào sáng (Clear cell adenocarcinoma)
 UTBM tuyến hỗn hợp (Mixed adenocarcinoma)
 UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
 UTBM tế bào chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma)
 UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
 UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)
 Phân độ mô học của UTNMTC tip I (ung thư tip dạng NMTC và típ nhầy)

theo FIGO (2008) và WHO (2003) có ba độ mô học sau:
 Độ 1 (G1) ( biệt hóa cao): < 5% các tế bào u sắp xếp thành đám đặc.
 Độ 2 (G2) (biệt hóa vừa): 6 – 50% các tế bào u sắp xếp thành đám đặc.
 Độ 3 (G3) (kém biệt hóa): > 50% các tế bào u sắp xếp thành đám đặc.
(phần biệt hóa vảy hoặc dạng phôi dâu không xếp vào vùng đặc để phân độ mô học.
độ mô học tăng lên một độ khi nhân không điển hình được xác định là độ 3).
 Trong UTBM tuyến thanh dịch, tế bào sáng, tế bào vảy thì độ mô học được
xem xét dựa vào độ của nhân [58].


15

 Độ ác tính của nhân được xác định bởi: Sự thay đổi kích thước, hình dạng,
sự phân bố chất nhiễm sắc và kích thước hạt nhân [30], [35], [62].
 Độ 1: nhân có hình oval hoặc thon dài, chất nhiễm sắc phân tán đều. hạt
nhân nhỏ, ít nhân chia.
 Độ 3: nhân lớn rõ và đa hình thái, chất nhiễm sắc không đều thô và hạt
nhân rõ bắt màu toan, nhiều nhân chia.
 Độ 2: nhân có đặc điểm giữa độ 1 và độ 3.
(Nhân chia hoạt động và nhân chia bất thường gia tăng theo độ nhân)
 Độ ác tính của u theo tác giả Alkushi và CS [17], [30].
Năm 2005, tác giả Alkushi và CS đề nghị hệ thống phân loại mới chia độ ác
tính UTNMTC thành độ thấp (Low grade) và độ cao (high grade) dựa vào các tiêu
chuẩn sau: 1) hình dạng nhú hoặc đám đặc là chủ yếu. 2) chỉ số nhân chia ≥ 6 trên
10 vi trường có độ phóng đại lớn. 3) nhân không điển hình rõ rệt.
 Độ thấp: nhiều nhất là có một trong ba tiêu chuẩn trên.
 Độ cao: ít nhất có hai trong ba tiêu chuẩn trên.
1.3.6.3. Đặc điểm vi thể các típ MBH của UTNMTC theo WHO 2003
 UTBM tuyến dạng NMTC
Đây là UTBM tuyến nguyên phát NMTC chứa tuyến gợi lại tuyến NMTC

bình thường, là loại u thường gặp nhất và chiếm khoảng 3/4 của UTNMTC, được
xác định khi không chứa quá 10% các típ MBH khác, hay gặp ở phụ nữ MK với
triệu chứng ra máu bất thường âm đạo [30], [94].
Hình thái MBH bao gồm các tuyến tăng sản chen chúc nhau, phần lớn tuyến
có kích thước trung bình, hình tròn hoặc oval, nhưng có tuyến có góc cạnh, phân
nhánh phức tạp, cấu trúc dạng sàng hoặc các tuyến dựa vào nhau không có mô đệm
ngăn cách (back to back). Thành phần đệm trong u xâm nhập cơ thường có đáp ứng
xơ hóa. Tế bào biểu mô lót hình trụ, mất cực tính phân tầng hoặc giả phân tầng và
không điển hình: Nhân tế bào lớn, tròn với hạt nhân rõ, màng nhân dày. Bào tương


16

tế bào thường mờ hoặc ái toan nhẹ. Chất nhầy trong tế bào thường không có, mặc
dù vậy theo Ross JC có những ổ nhỏ biệt hóa nhầy thấy trong 40% trường hợp [77].
Hoại tử của tuyến và những mảnh hoại tử thường thấy trong ung thư biểu mô dạng
kém biệt hóa. Quá sản NMTC thường gặp trong UTBM tuyến dạng NMTC [30].
 Biến thể biệt hóa vảy: chiếm khoảng 20-50% hoặc nhiều hơn của UTBM
tuyến dạng NMTC, nó được xác định khi thành phần biệt hóa vảy chiếm ít nhất là
10% thành phần u. Dạng biệt hóa này trước đây được phân loại như u tuyến vảy
hoặc UTBM tuyến vảy. Những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng tiên lượng của u
dạng này thì phụ thuộc vào độ mô học của thành phần không biệt hóa vảy và độ
sâu xâm nhập cơ hơn là sự xuất hiện của biểu mô vảy. Vì vậy thành phần vảy không
được tính vào vùng đặc của u để phân độ mô học. [70], [94].
Đặc điểm vi thể: u độ1: Gồm thành phần tuyến và vảy, nhưng thành phần
tuyến nổi trội, những ổ biểu mô vảy giới hạn trong lòng tuyến. Biểu mô vảy giống
với tế bào vảy DS ở vùng chuyển tiếp CTC, thường quan sát được những ổ tế bào
biệt hóa vảy nổi trội hình oval hoặc hình thoi, giữa các tế bào thấy có cầu nối gian
bào và chất sừng, nhân tế bào vảy đồng dạng, hạt nhân không rõ, nhân chia hiếm. u
độ2, độ3: Thành phần tế bào vảy không điển hình rõ hơn và thường lan ra ngoài

tuyến. Cả thành phần tuyến và vảy ở độ2 hoặc độ3 có nhân không điển hình, tỷ lệ
nhân trên bào tương tăng, số lượng nhân chia tăng. UTBM tuyến NMTC biến thế
biệt hóa vảy ít khi thấy lan rộng đến vòi trứng, hay xâm nhập sâu đến thanh mạc,
màng bụng[35].
 Biến thể tuyến nhung mao: biến thể này chiếm khoảng 15% - 30% các
UTBM tuyến dạng NMTC, có đặc điểm dạng cấu trúc nhú hình lá mảnh được bao
phủ bởi tế bào biểu mô trụ phân tầng với nhân hình oval không điển hình mức độ
nhẹ đến vừa, thỉnh thoảng có thể thấy nhân không điển hình độ cao. Tỷ lệ nhân chia
hoạt động thay đổi, nhân chia không điển hình hiếm. U thường không xâm nhập
sâu. UTBM dạng tuyến nhung mao xâm nhập cơ có tỷ lệ xâm nhập mạch và hạch
lympho cao hơn UTBM dạng nội mạc nói chung. Dựa vào đặc điểm hình thái của


17

nhú và tế bào để phân biệt giữa UTBM tuyến nhung mao và UTBM tuyến thanh
dịch [24], [35], [70].
 Biến thể chế tiết: đây là biến thể hiếm gặp của UTBM dạng NMTC, nó
chiếm khoảng 1%, được nhận biết bởi sự hiện diện của hốc sáng glycogen ở vùng
trên và/hoặc dưới nhân như là pha chế tiết sớm của NMTC. Tuy nhiên vùng rìa của
u thì không thấy tuyến biến đổi dạng chế tiết. Nhân tế bào không điển hình mức độ
nhẹ. Trong một số biến thể khác của UTBM tuyến dạng NMTC cũng có thể gặp đặc
điểm tế bào thể chế tiết nhưng rất ít. Biến thể này thường là độ1, phân biệt với
UTBM tế bào sáng có đặc điểm nhân độ cao và tiên lượng kém [35], [53], [58],
[81], [94].
 Biến thể tế bào lông: mặc dù tế bào lông thỉnh thoảng có thể gặp trong các
ung thư dạng nội mạc nhưng biến thể này được xác định chỉ khi tế bào lông lót phần
lớn tuyến ác tính. Trong biến thể này, tế bào u có lông với cấu trúc dạng sàng và /
hoặc đặc điểm cấu trúc chung của UTBM dạng NMTC [30], [73].
 UTBM tuyến nhầy

UTBM tuyến nhầy là UTBM tuyến nguyên phát của NMTC trong đó hầu hết
tế bào u chứa thành phần chất nhầy nổi trội trong bào tương [94]. Tỷ lệ của UTBM
tuyến nhầy chiếm khoảng từ 1-9% của UTNMTC [30], chiếm hơn 9% của tất cả
UTNMTC giai đoạn I [94]. Trong một nghiên cứu thấy có hơn 40% UTBM tuyến
nhầy ở bệnh nhân UTNMTC có tiền sử dùng estrogen ngoại sinh [35]. Tuyến cổ
trong CTC và phần dưới của NMTC hòa vào nhau nên rất khó phân biệt ung thư
biểu mô nhầy nguyên phát ở CTC hoặc ở NMTC qua bệnh phẩm nạo buồng tử
cung. Xác định ung thư biểu mô nhầy khi có hơn 50% thành phần tế bào u chứa
nhầy trong bào tương. Tế bào lót có nhân phân tầng thường không điển hình mức
độ nhẹ. Tuyến có kích thước thay đổi, nhiều tuyến giãn rộng lòng chứa nhầy với
thành phần tế bào viêm cấp. Hiếm ung thư biểu mô nhầy NMTC có dị sản ruột. Độ
mô học của ung thư biểu mô nhầy thường độ1[35], [81].


18

 Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch
Đây là típ có độ mô học cao, tiên lượng kém, gặp khoảng 5% - 10% các
UTNMTC, thường xuất hiện ở nhóm tuổi lớn hơn so với UTBM tuyến dạng
NMTC. Đây là típ không phụ thuộc hóc môn và hay gặp ở NMTC teo hoặc trên
polyp [47], [68]. UTBM tuyến thanh dịch có cấu trúc nhú nổi trội, bên cạnh đó
cũng có dạng tuyến và vùng đặc. Nhú trong UTBM thanh dịch thường có đặc điểm
nhú hỗn hợp như trong UTBM thanh dịch của buồng trứng. Nhú hình lá ngắn và xơ
dày hoặc mỏng mảnh. Các tế bào phủ trên các nhú hoặc lót các hình tuyến đôi khi
tạo thành các nhú nhỏ thậm chí khối đặc hoặc có nhiều đám tế bào lơ lửng trong
khe giữa các nhú hoặc trong lòng tuyến. Các tế bào này có hình vuông hoặc hình
đinh mũ, bào tương sáng hoặc ưa acid, có xu hướng liên kết lỏng lẻo. Đa số các tế
bào u có kích thước không đều, nhân đa hình, ưa kiềm, hạt nhân rõ. Dấu hiệu nhân
không điển hình luôn luôn có và đó là một tiêu chuẩn cần thiết để hội đủ điều kiện
chẩn đoán UTBM thanh dịch. Một nửa các trường hợp có thể gặp tế bào nhiều

nhân, nhân khổng lồ, nhân quái, hay nhân chia múi, chất nhiễm sắc thô cũng như
các đám đặc và ổ hoại tử. Nhân chia hoạt động có mật độ cao và có nhiều nhân chia
bất thường. Thể cát có thể gặp 1/3 số các trường hợp [9], [35]. Theo một nghiên cứu
của Sherman và CS thể cát gặp 25%, u xâm nhập đến CTC 22% [78].
Theo nghiên cứu của Hendrickson và CS với 256 trường hợp điều trị
UTNMTC giai đoạn 1 thấy có 26 trường hợp UTBM tuyến thanh dịch chiếm 9%,
với đặc điểm tế bào có độ ác tính cao và sắp xếp dạng nhú, có 40% xâm nhập sâu
vào lớp cơ so với 12% các típ mô bệnh học khác [43].
 UTBM tuyến tế bào sáng
Tỷ lệ gặp UTBM tế bào sáng khoảng từ 1-6% trong số các trường hợp
UTNMTC. Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy UTBM tế bào sáng gặp ở nhóm
tuổi lớn hơn UTBM tuyến dạng nội mạc. UTBM tế bào sáng có thể biểu hiện dưới
ống, nhú, ống nang hoặc thể đặc và hầu hết thường bao gồm hỗn hợp hai hoặc nhiều
thành phần trên . Thể đặc thường gồm những đám tế bào sáng trộn lẫn với tế bào ưa
axít. Ngược lại các thể nhú, ống tuyến, nang phần lớn bao gồm các tế bào hình đinh


19

mũ, rải rác có tế bào sáng và ưa toan. Thể cát thường thấy ở vùng có cấu trúc nhú.
Trục liên kết nhú thường có hyalin hóa. Bào tương tế nhuộm PAS dương tính. Đặc
điểm không điển hình về nhân gần như luôn luôn rõ ràng. Mật độ nhân chia hoạt
động cao và nhân chia bất thường nhiều. Cần chẩn đoán phân biệt với biến thể
UTBM tuyến chế tiết dạng nội mạc, UTBM thanh dịch [9], [30], [35].
UTBM tế bào sáng có tiên lượng kém như UTBM thanh dịch, hay xuất hiện ở
bệnh nhân có NMTC teo hoặc polyp [68]. Theo Kurman qua nghiên cứu 21 bệnh
nhân UTBM tuyến tế bào sáng có 15 (70%) u ở giai đoạn I, 5 trường hợp giai đoạn
II, 1 trường hợp giai đoạn IV [56].
 UTBM tuyến hỗn hợp
UTBM tuyến hỗn hợp bao gồm hỗn hợp của típ I ( UTBM tuyến dạng nội mạc

hoặc UTBM tuyến nhầy) và một ung thư biểu mô típ II ( típ thanh dịch hoặc tế bào
sáng). Theo quy ước mỗi thành phần u trong típ hỗn hợp chiếm ít nhất là 10% của u
[94]. Theo Sherman và CS, UTBM hỗn hợp dạng thanh dịch và dạng nội mạc mà
trong đó thành phần thanh dịch ít nhất 25% thì xem như là UTBM thanh dịch [78].
 UTBM tế bào vảy
UTBM tế bào vảy có thể gặp ở NMTC nhưng rất hiếm. Để chẩn đoán UTBM
tế bào vảy phải có đồng thời ba tiêu chuẩn: không có UTBM tuyến ở nội mạc,
không liên quan gì đến UTBM vảy ở CTC, không có UTBM vảy ở CTC. Có thể
gặp UTBM vảy điển hình, UTBM vảy dạng mụn cóc phát triển như một ung thư
nguyên phát tại NMTC [9]. Theo nghiên cứu của Kennedy và CS tỷ lệ UTBM tế
bào vảy < 1% UTNMTC, hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, có thể liên quan đến dị sản
vảy, thường liên quan đến nhiễm khuẩn nội mạc và có tiên lượng rất kém, trung
bình 1/4 số bệnh nhân tử vong sau chẩn đoán hai năm [50].
 UTBM tế bào chuyển tiếp
Đây là típ cực kỳ hiếm gặp, có 15 trường hợp được báo cáo trên y văn thế
giới. Xác định khi UTNMTC có thành phần biểu mô ác tính trong đó với 90% hoặc
hơn gồm tế bào giống như tế bào chuyển tiếp đường niệu [94].


20

 UTBM tế bào nhỏ
Đặc điểm mô u giống như UTBM tế bào nhỏ ở cơ quan khác [94].
 UTBM không biệt hóa
UTBM không biệt hóa thường gặp ở bệnh nhân có tiền sử sinh đẻ, tăng huyết
áp, tiểu đường, độ tuổi thường gặp là phụ nữ khoảng 65 tuổi, tỷ lệ mắc 1-2%.
UTBM không biệt hóa thường được chia thành: tế bào lớn, tế bào nhỏ và loại trung
gian. Cũng giống như UTBM không biệt hóa ở cơ quan khác, cần phải dựa vào
HMMD để phân biệt với u có nguồn gốc khác nhau. [30], [45].
 Một số hình ảnh vi thể các típ ung thư nội mạc tử cung

Các biến thể UTBM tuyến dạng NMTC (Endometrioid adenocarcinoma)

1.1

1.2

Ảnh (1.1): Biến thể biệt hóa vảy (squamous differentiation, H & E, ×200)
Ảnh (1.2): Biến thể chế tiết (Secretory adenocarcinoma, H & E, ×350)

1.3

1.4

Ảnh (1.3): Biến thể tuyến nhung mao (Villoglandular variant, H & E, ×100)
Ảnh (1.4): Biến thể tế bào có lông (Ciliated cell variant, H & E, ×300)


21

Các dạng UTNMTC không phải dạng NMTC

1.5

1.6

Ảnh (1.5): UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma, H & E, ×300)
Ảnh (1.6): UTBM tuyến thanh dịch (Serous adenocarcinoma, H & E, ×300)

1.7

1.8

Ảnh (1.7): UTBM tuyến tế bào sáng (Clear cell adenocarcinoma, H & E, ×300)
Ảnh (1.8): UTBM tế bào chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma, H & E, ×200)
1.3.7. Phân loại giai đoạn UTNMTC theo FIGO 2008 [28], [74]
 Giai đoạn IA:U tại chỗ hặc xâm nhập dưới 1/2 chiều dày lớp cơTC; độ1,2, 3.
 Giai đoạn IB: Xâm nhập bằng hoặc hơn 1/2 chiều dày lớp cơ TC; độ 1, 2, 3.
 Giai đoạn II:U xâm nhập mô đệm CTC nhưng không ra ngoài CTC; độ 1,2,3.
 Giai đoạn IIIA:U xâmnhập đến thanh mạc thân TCvà/hoặc phần phụ;độ1,2, 3


Giai đoạn IIIB: U di căn âm đạo và / hoặc lan vào mô cận TC; độ 1, 2, 3.

 Giai đoạn IIIC: Di căn hạch chậu và/hoặc hạch cạnh động mạch chủ;độ1,2,3.


22

 Giai đoạn IIIC1: Hạch chậu dương tính; độ 1, 2, 3.


Giai đoạn IIIC2: Hạch cạnh động mạch chủ dương tính, có hoặc không có
dương tính ở hạch chậu; độ 1, 2, 3.

 Giai đoạn IVA: U xâm nhập bàng quang và/hoặc niêm mạc ruột; độ 1, 2, 3.
 Giai đoạn IVB: U di căn xa, bao gồm trong ổ bụng và/hoặc hạch bẹn;độ1,2,3
Hình ảnh độ ác tính của nhân[62]

1.9
Ảnh (1.9): Nhân độ 1

1.10
Ảnh (1.10): Nhân độ 2

1.11
Ảnh (1.11): Nhân độ 3

1.3.7.3. Xếp loại giai đoan TNM của hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC 1997)
 U nguyên phát (T: tumor)
 Tx: Không thể đánh giá được khối u nguyên phát.
 To: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
 Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.
 T1: Khối u khu trú ở thân TC
 T1a: Khối u giới hạn ở NMTC (bề mặt).
 T1b: Xâm lấn dưới nửa lớp cơ TC.
 T1c: Xâm lấn quá nửa lớp cơ TC.
 T2: Khối u xâm lấn CTC nhưng chưa lan ra ngoài TC.
 T2a: Xâm nhập niêm mạc ống CTC
 T2b: Xâm nhập mô đệm ống CTC


23

 T3: Khối u lan rộng tại chỗ hoặc vùng
 T3a: Khối u lan ra thanh mạc hoặc phần phụ.
 T3b: Khối u lan xuống âm đạo.
 T4: Khối u xâm lấn niêm mạc bàng quang hoặc niêm mạc ruột.
 Hạch vùng (N)
 Nx: Hạch vùng không đánh giá được
 No: Chưa rõ di căn hạch vùng

 N1: Di căn hạch chậu và / hoặc di căn cạnh động mạch chủ.
 Di căn (M)
 Mx: Không đánh giá được có di căn xa.
 Mo: Không có dấu hiệu di căn xa.
 M1: Di căn xa
1.3.8. Hóa mô miễn dịch và sự liên quan liệu pháp điều trị hóc môn
HMMD là kết hợp phản ứng miễn dịch và mô học để xác định các kháng
nguyên hiện diện trong tế bào (bào tương, màng tế bào, nhân).
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tìm hiểu mức độ bộc lộ ER, PR trong
UTNMTC liên quan đến tip mô học, độ mô học, giai đoạn bệnh, đáp ứng điều trị bổ
trợ nội tiết cũng như thời gian sống thêm.
Nghiên cứu của Chen và CS trên 36 mẫu mô UTNMTC thấy tỷ lệ ER (+) là
44,4%, PR (+) là 52,8%, tỷ lệ bộc lộ ER và PR rất thấp ở G3, cao hơn ở G1 và G2
(p <0,01). Tác giả đưa ra nhận định: mức độ bộc lộ ER (+) và PR (+) liên quan với
các u biệt hóa cao [25]. Theo nghiên cứu của Creasman và CS, tỷ lệ ER (+) và PR
(+) tương ứng với các độ mô học: G1: 70%; G2: 55%; G3: 41% [29].
Nghiên cứu của McCarty và CS trên 58 bệnh nhân UTNMTC có cả giai đoạn
xâm nhập và di căn, đã tìm thấy liên quan giữa ER và PR với độ biệt hóa của u. Có
85% UTNMTC biệt hóa cao dương tính so với 13% u kém biệt hóa. Tác giả cho


24

rằng tình trạng bộc lộ ER, PR liên quan đến giá trị tiên lượng khác nhau và khả
năng đáp ứng điều trị nội tiết [63].
Creasman nghiên cứu 217 bệnh nhân UTNMTC có cả nhóm ở giai đoạn I và
II, đánh giá tình trạng ER và PR, so sánh với các yếu tố tiên lượng khác bằng phân
tích đơn biến và đa biến. Kết quả những bệnh nhân có thụ thể hóc môn dương tính
có thời gian sống sau điều trị tốt hơn những bệnh nhân có kết quả âm tính. Tác giả
đưa ra kết luận: Tình trạng xuất hiện thụ thể hóc môn trong UTNMTC là một yếu tố

tiên lượng quan trọng [27]. Kauppila nghiên cứu 115 trường hợp UTNMTC thấy
75% bệnh nhân có PR (+) đáp ứng với liệu pháp hóc môn và chỉ có 7% bệnh nhân
có PR (-) đáp ứng [49]. Guo và CS nghiên cứu 30 bệnh nhân UTNMTC thấy cả ER
(+) và PR (+) là 83,3% và tỷ lệ ER+, PR (+) ở UTBM tuyến dạng NMTC cao hơn so
với các loại MBH khác có ý nghĩa thống kê (p<0,01), mức độ ER, PR tương quan
nghịch biến với độ mô học của u (p < 0,01), ER (+) và PR (+) chiếm tỷ lệ cao ở
UTBM tuyến dạng NMTC hơn so với típ khác ( ER, p < 0,01; PR, p<0,005) [39].
Kleine và cộng sự nghiên cứu trên 309 bệnh nhân UTNMTC thấy có 57% ER (+)
,PR (+), 24% âm tính cả hai và nhận thấy rằng tình trạng thụ thể hóc môn có liên
quan đến giai đoạn lâm sàng, độ mô học nhưng không liên quan đến xâm nhập cơ.
Thời gian sống thêm sau năm năm của nhóm ER (+),PR (+) và nhóm ER (-)/ PR (+)
tốt hơn so với nhóm ER (-)/PR (-) và nhóm ER (+), PR (-) [51]. Nghiên cứu của
Utsunomiya và CS cho thấy bệnh nhân UTNMTC có ER (+), PR (+) được điều trị
hỗ trợ bằng nội tiết tố có tiên lượng tốt hơn so với bệnh nhân âm tính với hai thụ thể
này. Nghiên cứu cho thấy trên 60% bệnh nhân có ER (+), PR (+) đáp ứng với điều
trị nội tiết. Tỷ lệ sống thêm trên 5 năm và 10 năm trong nhóm bệnh nhân có ER (+),
PR (+) được điều trị bổ trợ hóc môn cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân âm tính
với hai thụ thể này [89]. Năm 2002, Ramondetta và CS nghiên cứu 486 phụ nữ
UTNMTC thấy tỷ lệ ER (+), PR (+) là 50%. Những bệnh nhân có ER (+),PR (+)
được điều trị hỗ trợ bằng nội tiết tố sau phẫu thuật. Sử dụng viên Mifepriston
200mg, 1 viên/ ngày, thấy đáp ứng trên lâm sàng 60% [26]. Kauppila chỉ ra từ năm


25

nghiên cứu trong y văn có 89% PR (+) đáp ứng với liệu pháp hóc môn so sánh với
PR (-) chỉ có 17% đáp ứng [26].
1.3.9. Điều trị
Phẫu thuật (PT) là phương pháp điều trị chính trong UTNMTC. Xạ trị (XT) là
phương pháp hữu hiệu thứ hai trong điều trị căn bệnh này. Xạ ngoài kết hợp với xạ

trong thường được dùng ở giai đoạn bệnh không mổ được. Điều trị hóa chất (HC)
và nội tiết (NT) được áp dụng khi bệnh tái phát, di căn xa [7].
Sơ đồ điều trị UTNMTC[4/]
GĐ I: PT

GĐ II: PT

→

Xâm lấn < 1/2 lớp cơ

→

Xâm lấn ≥ 1/2 lớp cơ, độ mô học 2, 3

→

XT

GĐ III: Mổ được

→

PT

→

→

theo dõi

→

XT

XT + HC ± NT

Không mổ được → XT →

Đáp ứng

→

PT + HC +NT

→ Không đáp ứng → ĐT theo từng cá thể.
GĐ IV, tái phát:

→

HC + NT ± XT ± PT

 Chỉ định điều trị nội tiết
 UTNMTC ở người trẻ dưới 40 tuổi, còn nhu cầu sinh đẻ và được phát
hiện sớm khi khối u chỉ khu trú ở NMTC.
 UTNMTC mà không phẫu thuật được.
 Phối hợp với PT và XT để điều trị bổ trợ thêm và cho các ung thư di căn
nhiều nơi.
 UTBM tuyến dạng NMTC độ 1 và có ER (+), PR (+).
1.3.10. Các yếu tố tiên lượng

Các yếu tố tiên lượng trong UTNMTC gồm: Giai đoạn bệnh, độ mô học, típ
mô học, xâm nhập cơ, lan tràn đến CTC, tuổi, xâm nhập mạch lympho, di căn ngoài
tử cung, sự bộc lộ thụ thể ER, PR… Dựa trên nhiều nghiên cứu đã công bố,
UTNMTC có thể được chia ra làm yếu tố tiên lượng trong TC và ngoài TC [67].
Yếu tố trong TC gồm: típ MBH, độ mô học, xâm nhập cơ TC, lan tràn đến CTC,