CHƯƠNG 12: BIỂU HIỆN CỦA NHỮNG BẤT THƯỜNG CƠ TIM VÀ LƯU LƯỢNG MẠCH VÀNH TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ: PHÂN TÍCH CÁC VECTOR ĐIỆN TÂM ĐỒ

[GUYTON SINH LÝ NGOẠI VĂN 2016]
CHƯƠNG 12: BIỂU HIỆN CỦA NHỮNG BẤT THƯỜNG CƠ TIM VÀ LƯU LƯỢNG MẠCH
VÀNH TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ: PHÂN TÍCH CÁC VECTOR ĐIỆN TÂM ĐỒ.
Từ những cuộc thảo luận trong chương 10 về dẫn truyền xung động qua tim, rõ ràng là bất kỳ sự
thay đổi nào về sự dẫn truyền xung động này có thể gây ra sự bất thường điện thế của tim và hậu
quả là gây ra sự thay đổi hình dạng các sóng trên điện tâm đồ. Do đó, phần lớn những bất thường
nghiêm trọng của cơ tim có thể được chẩn đoán bằng cách phân tích các sóng trên các chuyển
đạo khác nhau của điện tâm đồ.

PHẦN I: NGUYÊN TẮC PHÂN TÍCH TRỤC ĐIỆN TIM:
I.1: SỬ DỤNG VECTOR ĐỂ BIỂU DIỄN ĐIỆN THẾ.
Để hiểu những bất thường của tim ảnh hưởng như thế nào đến các đường trên điện tâm đồ, điều
đầu tiên là phải làm quen với các khái niệm như vector, phân tích vector để áp dụng vào điện thế
của tim.
Trong chương 11, chúng ta đã chỉ ra rằng, tại một thời điểm của chu kỳ tim, dòng điện của tim
đi theo 1 hướng nhất định. Một vector là một mũi tên chỉ hướng của điện thế được tạo ra bởi
dòng điện của tim, với hướng của mũi tên chỉ hướng của điện thế dương. Tương tự, theo quy
ước, độ dài của mũi tên được vẽ tương ứng với điện thế mà nó biểu diễn.
I.1.1: VECTOR TỔNG HỢP CỦA TIM TẠI MỘT THỜI ĐIỂM CỦA CHU KỲ TIM


12-1. Vector trung bình khử cực tâm thất.
Vùng tối màu và các dấu âm trong hình 12-1 biểu diễn sự khử cực của tâm thất và các phần đầu
nội tâm mạc của vách liên thất. Tại thời điểm kích thích tim, dòng điện đi giữa vùng đã khử cực
bên trong tim và vùng không khử cực bên ngoài tim, được biểu diễn bởi mũi tên dài hình elip.
Một số dòng cũng đi bên trong các buồng tim theo hướng từ vùng khử cực về phía vẫn phân cực.
Xét chung, có một lượng đáng kể các dòng đi xuống từ nền tâm thất đến đỉnh tim, nhiều hơn số
đi lên. Do đó, tổng hợp các vector được phát ra tại một thời điểm, được gọi là vector trung bình
tức thời, được biểu thị bằng một mũi tên màu đen đi giữa hai tâm thất theo hướng từ nền tới đỉnh
tim. Hơn nữa, vì tổng hợp một lượng đáng kể các dòng điện nên điện thế lớn và vector dài.
I.2: HƯỚNG CỦA VECTOR BIỂU THỊ BẰNG SỐ ĐO

Minh họa 12-2. Vector được vẽ để biểu thị điện thế của một vài tim khác nhau, và trục
của điện thế (thể hiện bằng đơn vị độ).
Khi vector nằm ngang và hướng sang trái của cơ thể, thì vector đó chỉ hướng 0o, được biểu diễn
trên minh họa 12-2. Từ điểm 0o, theo chiều kim đồng hồ, khi vector đi thẳng từ trên xuống dưới,
nó chỉ hướng +90o; khi vector đi từ phía trái sang bên phải cơ thể, nó chỉ hướng +180o; và khi
vector hướng thẳng lên trên, nó chỉ hướng -90o hoặc +270o.
Ở tim người bình thường, hướng trung bình của vector lúc xuất hiện sóng khử cực của tâm thất,
được gọi là vector trung bình QRS, nó chỉ hướng khoảng 59o, và được biểu diễn bởi vector A. Có
nghĩa là trong phần lớn sóng khử cực, đỉnh tim dương so với đáy.
I.3: TRỤC CỦA MỖI CHUYỄN ĐẠO LƯỠNG CỰC VÀ CHUYỂN ĐẠO ĐƠN CỰC CHI


Minh họa 12-3. Trục của 3 chuyển đạo lưỡng cực và 3 chuyển đạo đơn cực
Trong chương 11 đã mô tả 3 chuyển đạo lưỡng cực và 3 chuyển đạo đơn cực chi. Mỗi chuyển
đạo thực ra là 1 cặp điện cực kết nối với cơ thể tại 2 vị bên đối diện của tim, và hướng đi từ cực
âm sang cực dương được gọi là trục của chuyển đạo. Chuyển đạo I được ghi lại từ 2 điện cực tại
vị trí tương ứng 2 cẳng tay. Vì điện cực nằm ngang, với cực dương bên trái, trục của chuyển đạo
I là 0o.
Khi ghi lại chuyển đạo II, các điện cực được mắc ở cẳng tay phải và chân trái. Cẳng tay phải nối
với thân ở góc trên tay phải, và chân trái nối ở góc dưới tay trái . Do đó hướng của chuyển đạo là
khoảng +60o.
Phân tích tương tự, có thể thấy chuyển đạo III có trục khoảng +120o; chuyển đạo aVR khoảng
+210; chuyển đạo aVF khoảng +90o; và chuyển đạo aVL khoảng -30o. Hướng của các trục của
tất cả các chuyển đạo này được biểu diễn ở hình 12-3, nó được biết đến với cái tên Hệ thống trục
sáu cạnh. Sự phân cực của các điện cực được biểu thị bởi dấu cộng và dấu trừ. Người đọc phải
học các trục này và sự phân cực của chúng, đặc biệt là các chuyển đạo lưỡng cực chi I, II và III,
để hiểu phần còn lại của chương này.

I.4: PHÂN TÍCH VECTOR ĐIỆN THẾ TRÊN CÁC CHUYỂN ĐẠO KHÁC NHAU

Minh họa 12-4. Xác định vector B nằm dọc theo trục của I khi vector A biểu diễn điện thế
tức thời của các tâm thất.
Hình 12-4 thể hiện một phần sự phân cực của tim, với vector A biểu diễn hướng trung bình tức
thời của dòng điện trong tâm thất. Trong trường hợp này, hướng của vector là khoảng +55o, và độ
lớn của điện thế được đại diện bởi độ dài của vector A, là 2mV. Ở giản đồ phía dưới tim, vector A
lại được biểu diễn, và 1 đường được vẽ đại diện cho trục của chuyển đạo I với hướng 0o. Để xác
định điện thế của vector A được ghi lại trong chuyển đạo I, vẽ 1 đường thẳng góc với trục của
chuyển đạo I, xuất phát từ đỉnh của vector A tới trục của chuyển đạo I, được gọi là vector B,
được vẽ dọc theo trục của chuyển đạo I. Mũi tên của vector B chỉ hướng dương của chuyển đạo
I, điều đó có nghĩa là các điện thế tức thời trên điện tâm đồ của chuyển đạo I dương. Điện thế tức
thời được ghi lại bằng với độ dài của B chia cho độ dài của A, 2 hoặc 1 mV.
Hình 12-5 là 1 ví dụ khác về phân tích vector. Trong đó, vector A đại diện cho điện thế và trục
của nó trong quá trình khử cực tâm thất của tim, trong đó sự khử cực ở bên trái của tim nhanh
hơn bên phải. Trong trường hợp này, vector tức thời có hướng là 100o, và điện thế của nó là 2mV.
Để xác định điện thế nghỉ ở chuyển đạo I, ta vẽ 1 đường thẳng góc từ đỉnh của vector A tới trục
của chuyển đạo I và tìm vector B. Vector B rất ngắn và lần này nó chỉ hướng âm, do đó có những
thời điểm nó âm, tức là đi phía dưới đường đẳng điện của điện tâm đồ, điện thế rất nhỏ, khoảng
-0,3mV. Hình này cho thấy, khi vector của tim có hướng gần như thẳng góc với trục của chuyển
đạo, thì điện thế ghi lại được trên chuyển đạo rất thấp. Ngược lại, khi vector của có trục trùng với
trục của chuyển đạo thì toàn bộ điện thế của vector được ghi lại.


Hình 12-5. Xác định vector B dọc theo trục của chuyển đạo I khi vector A biểu diễn điện thế tức
thời của các tâm thất.
I.4.1: PHÂN TÍCH VECTOR CỦA ĐIỆN THẾ NGHỈ Ở 3 CHUYỂN ĐẠO LƯỠNG CỰC CHI

Hình 12-6. Xác định vector hình chiếu trên các chuyển đạo I, II và III khi vector A biểu diễn điện

thế tức thời của các tâm thất.


Trong hình 12-6, vector A mô tả điện thế tức thời của 1 phần sự khử cực của tim. Để xác định
điện thế tại thời điểm tức thời trên điện tâm đồ ở 1 trong 3 chuyển đạo lưỡng cực chi, đường
thẳng góc được vẽ từ đỉnh của vector A đến trục của 3 chuyển đạo khác nhau. Vector B mô tả
điện thế tại thời điểm tức thời ở chuyển đạo I, vector C mô tả điện thế ở chuyển đạo II, và vector
D mô tả điện thế ở chuyển đạo III. Điện thế được ghi lại trong các trường hợp này là dương, tức
là phía trên đường đẳng điện trong điện tâm đồ, vì các vector hình chiếu (A, B, C) chỉ hướng
dương dọc theo trục của tất cả các chuyển đạo, được thể hiện trên hình. Điện thế ở chuyển đạo
I(vector B) chỉ chiếm khoảng 1 nửa điện thế thực của tim(vector A); ở chuyển đạo II, vector C có
điện thế tương đương điện thế của tim; và ở chuyển đạo III(vector D), điện thế bằng 1/3 điện thế
của tim.
Một cách phân tích như nhau có thể được sử dụng để xác định điện thế được ghi lại trên các
chuyển đạo chi, ngoại trừ trục tương ứng của các chuyển đạo chi( nhìn minh họa 12-3) và được
sử dụng thay vì trục của chuyển đạo lưỡng cực chi sử dụng cho hình 12-6.

PHẦN II: PHÂN TÍCH VECTOR Ở ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG.
II.1: CÁC VECTOR XUẤT HIỆN LIÊN TIẾP TRONG SUỐT QUÁ TRÌNH KHỬ CỰC TÂM
THẤT- PHỨC BỘ QRS
Khi xung động của tim đến các tâm thất qua bó nhĩ thất, phần đầu tiên của tâm thất bị khử cực là
phần nội tâm mạc bên trái của vách gian thất. Sau đó sự khử cực lan ra rất nhanh ra cả 2 bên nội
tâm mạc của vách gian thất., và được biểu thị trên hình 12-7A là một vùng tối của tâm thất. Tiếp
đó, sự khử cực lan dọc theo bề mặt nội tâm mạc đến phần còn lại của 2 tâm thất(hình 12-7B, C).
Cuối cùng lan qua cơ tâm thất ra bên ngoài tim (các hình còn lại).
Ở mỗi giai đoạn trên hình 12-7, phần A và E, điện thế trung bình tức thời của các tâm thất là mũi
tên màu đỏ trên tâm thất ở mỗi hình. Mỗi vector trên được phân tích để xác định điện thế tại mỗi
thời điểm trên 1 trong 3 chuyển đạo trên điện tâm đồ. Ở bên phải mỗi hình là sự biến đổi của
phức bộ QRS trên điện tâm đồ. Nhớ rằng vector dương ở 1 chuyển đạo, trong điện tâm đồ sẽ
được ghi lại phía trên đường đẳng điện, trong khi vector âm ghi phía dưới đường đẳng điện

Hình 12-7: Vùng tối của tâm thất là vùng đã khử cực, còn lại là vùng vẫn phân cực. Vector của
tâm thất và phức bộ QRS 0,01s sau khử cực(A), sau 0,02s(B), sau 0,035s(C), sau 0,05s(D), sau
0,06s- tâm thất khử cực hoàn toàn(E).
Trong hình 12-7A, cơ tâm thất bắt đầu bị khử cực, được biểu diễn vào khoảng 0,01s sau khi quá
trình khử cực bắt đầu. Tại thời điểm đó, vector ngắn vì chỉ một phần nhỏ của tâm thất bị khử cực.
Do đó, tất cả các điện thế trên điện tâm đồ thấp, Điện thế trong chuyển đạo II lớn hơn chuyển
đạo I và III vì vector của tim mở rộng trùng với hướng của trjc của chuyển đạo II.
Trong hình 12-7B, tại thời điểm 0,02s sau khử cực, vector của tim dài vì khối lượng lớn cơ tim
đã bị khử cực. Do đó, điện thế tại tất cả chuyển đạo trên điện tâm đồ tăng.
Trong hình 12-7C, khoảng 0,37s sau khử cực, vector của tim ngắn hơn và điện thế ghi lại trên
điện tâm đồ nhỏ hơn vì tại thời điểm này, bên ngoài đỉnh tim mang điện âm, trung hòa nhiều điện
tích dương xung quanh bề mặt ngoài của tim. Cũng như vậy, trục của vector bắt đầu chuyển


hướng sang ngực trái vì thất trái khử cực chậm hơn thất phải. Do đó, tỷ lệ điện thế giữa chuyển
đạo I và II tăng.
Trong hình 12-7D, 0,05s sau khử cực, vector của tim chỉ hướng nền thất trái, ngắn vì một phần
cơ tâm thất vẫn đang tiếp tục bị khử cực. Vì hướng của vector tại thời điểm đó, điện thế được ghi
lại trên chuyển đạo II và III đều âm, trong khi đó, điện thế trên chuyển đạo I vẫn dương.
Trong hình 12-7E, 0,06s sau khử cực, toàn bô cơ tâm thất đã bị khử cực, do đó không có dòng
điện của tim. Vector trở về 0 và điện thế tại tất cả các chuyển đạo bằng 0. Thỉnh thoảng phức bộ
QRS âm tại điểm khởi đầu của nó ở 1 hoặc nhiều chuyển đạo, phần đi xuống là sóng Q.
II.2: QUÁ TRÌNH TÁI PHÂN CỰC-SÓNG T
Sau khi cơ tâm thất bị khử cực khoảng 0,15s, sự tái phân cực bắt đầu và diễn ra trong 0,35s. Sự
tái phân cực gây ra sóng T trên điện tâm đồ.

Hình 12-8: Sự tạo thành sóng T trong quá trình tái phân cực. Tổng thời gian là 0,15s.

Vì vách gian thất và nội tâm mạc của các tâm thất bị khử cực đầu tiên, nghe có vẻ khá logic. Tuy
nhiên đó không phải là trường hợp bình thường vì vách gian thất và các vùng nội tâm mạc có thì
co bóp kéo dài hơn phần lớn bề mặt ngoài của tim. Do đó, phần lớn cơ tâm thất tái phân cực đầu
tiên là toàn bộ bề mặt ngoài của các tâm thất, đặc biệt là gần đỉnh tim. Ở khu vực bên trong thì
ngược lại, sẽ tái phân cực sau cùng.Trình tự tái phân cực này là tất yếu được gây ra bởi huyết áp
cao trong tâm thất trong lúc co, làm giảm đáng kể lưu lượng vành tới nội tâm mạc, bằng cách đó,
sự khử cực xảy ra chậm ở vùng nội tâm mạc.
Vì mặt ngoài của đỉnh tâm thất khử cực trước mặt trong, nên trong quá trình tái phân cực, tất cả
các vector của tâm thất dương và hướng về phía đỉnh tim. Hệ quả là, sóng T bình thường ở cả 3
chuyển đạo lưỡng cực chi đều dương.
Trong hình 12-8, 5 thì của quá trình tái phân cực tâm thất được biểu diễn bằng sự mở rộng của
vùng sang- là vùng đã tái phân cực. Đầu tiên vector nhỏ vì vùng tái phân cực nhỏ, sau đó dần dần
vector càng lớn hơn. Cuối cùng, vector lại yếu đi vì vùng khử cực trở nên quá nhỏ so với tổng số
dòng điện bị giảm. Những thay đổi này được biểu diễn bởi 1 vector lớn hơn khi 1 nửa tim ở thì
phân cực và 1 nửa thì đã bị khử cực.
Những thay đổi trên điện tâm đồ của 3 chuyển đạo chi trong quá trình tái phân cực được ghi
phía dưới mỗi hình tâm thất, mô tả từng giai đoạn quá trình tái phân cực. Vì vậy, 0,15s là khoảng
thời gian cần thiết để toàn bộ quá trình diễn ra, và sóng T được tạo ra.
II.3: SỰ KHỬ CỰC TÂM NHĨ- SÓNG P- Hình 12-9:


Sự khử cực của tâm nhĩ được bắt đầu ở nút xoang và lan ra tất cả các hướng của tâm nhĩ. Do đó,
điểm đầu tiên mang điện âm của tâm nhĩ là điểm phía trên chỗ đổ của tĩnh mạch chủ, nơi nút
xoang nằm, và hướng khử cực ban đầu được biểu diễn bằng vector màu đen trên hình 12-9.
Thêm nữa, vector phần lớn nằm ở hướng đó trong suốt thời gian khử cực tâm nhĩ. Vì đó là hướng
dương của trục của 3 chuyển đạo lưỡng cực chi I, II và III, điện tâm đồ ghi lại sự khử cực tâm
nhĩ dương ở cả 3 chuyển đạo này(hình 12-9). Sự khử cực tâm nhĩ tạo ra sóng P trên điện tâm đồ.
II.3.1: TÁI PHÂN CỰC TÂM NHĨ- SÓNG T.
Sự khử cực lan khắp cơ tâm nhĩ chậm hơn so với tâm thất vì tâm nhĩ không có mạng Purkinje

giúp truyền xung động nhanh hơn. Do đó, hệ cơ xung quanh nút xoang bị khử cực 1 khoảng thời
gian dài trước những phần cơ khác của tâm nhĩ. Hệ quả là vùng tâm nhĩ tái phân cực đầu tiên là
vùng nút xoang, là vùng đã khử cực đầu tiên. Như vậy, khi quá trình tái phân cực bắt đầu, vùng
quanh nút xoang trở thành dương so với phần còn lại của tâm nhĩ. Do đó, vector tái phân cực tâm
nhĩ ngược hướng với vector khử cực(12-9). Sự tái phân cực tâm nhĩ tạo ra sóng T trên điện tâm
đồ, dài 0,15s sau sóng P nhưng sóng T nằm đối diện sóng P qua đường đẳng điện, và nó thường
âm trên 3 chuyển đạo lưỡng cực chi.
Trên điện tâm đồ bình thường, sóng T xuất hiện cùng lúc với phức bộ QRS. Do đó, nó thường bị
che khuất bởi phức bộ QRS và xuất hiện ở 1 vài điện tâm đồ bất thường.
II.3.2: TRỤC ĐIỆN TIM- Hình 12-10:


Như đã nói, vector của dòng điện qua tim thay đổi rất nhanh như xung động lan đi qua cơ tim.
Nó thay đổi qua 2 hình dạng: Thứ nhất, vector tăng hoặc giảm độ dài khi tăng hay giảm điện thế
của vector. Thứ hai, vector thay đổi hướng khi thay đổi hướng trung bình điện thế của tim. Trục
điện tim mô tả những sự thay đổi này trong những thì khác nhau của chu kỳ tim(12-10).
Khi vách gian thất khử cực đầu tiên, vector mở rộng xuống phía đỉnh của tâm thất nhưng nó
tương đối yếu, như vậy tạo thành phần đầu tiên của trục điện tim của tâm thất(vector 1). Sau đó
nhiều phần của tâm thất bị khử cực, vector càng trở nên mạnh hơn. Như vậy vector 2 trên hình
12-10 mô tả thì khử cực của tâm thất, khoảng 0,02s sau vector 1. Sau đó 0,02 và 0,01s tiếp theo
lần lượt là vector 3 và 4. Cuối cùng, các tâm thất bị khử cực hoàn toàn, vector trở thành 0, biểu
diễn bằng điểm 5.
PHẦN III: TRỤC ĐIỆN THẾ TRUNG BÌNH CỦA PHỨC BỘ QRS CỦA TÂM THẤT VÀ Ý
NGHĨA.
Trục điện tim khử cực tâm thất (trục điện tim QRS) trên hình 12-10 là của tim bình thường. Chú
ý là các trục này phần lớn hướng từ nền tâm thất về phía đỉnh tim, từ âm về phía dương, hướng
này được gọi là trục điện trung bình của các tâm thất. Trục điện trung bình của tâm thất bình
thường là 59o. Trong nhiều bệnh lý của tim, đôi khi hướng này thay đổi đối diện với cực của tim.
III.1: XÁC ĐỊNH TRỤC ĐIỆN THẾ CỦA CHUYỂN ĐẠO ĐIỆN TÂM ĐỒ

Hình 12-11: Trục điện thế trung bình của tâm thất xác định từ 2 chuyển đạo I và III.
Trong lâm sàng, trục điện thế của tim thường được ước lượng từ chuyển đạo lưỡng cực chi hơn
là từ vector điện tim. Hình 12-11 là phương pháp ước lượng trục điện thế của tim. Sau khi ghi
các chuyển đạo, phương pháp này xác định trục điện thế của tim dựa vào chuyển đạo I và III.
Theo đó, chuyển đạo I dương và chuyển đạo III phần lớn dương nhưng có 1 phần âm. Nếu có 1
phần âm điện thì điện thế của chuyển đạo sẽ là lấy phần dương điện trừ đi phần âm điện, và được


biểu diễn bằng mũi tên bên phải phức bộ QRS của chuyển đạo III. Điện thế của mỗi chuyển đạo
được biểu diễn trên trục của chuyển đạo tương ứng.
Nếu điện thế của chuyển đạo I dương, nó sẽ được vẽ theo hướng dương trên trục của chuyển đạo
I, ngược lại nếu nó âm điện, nó được vẽ theo hướng âm. Làm tương tự với chuyển đạo III.
Để xác định vector điện thế trung bình của phức bộ QRS, vẽ 1 đường thẳng góc (là đương nét
đứt trên hình minh họa) từ đỉnh của vector của chuyển đạo I và III. Giao điểm của 2 đường nét
đứt này là đỉnh của vector điện thế trung bình của phức bộ QRS và điểm giao của trục của 2
chuyển đạo I và III là điểm gốc âm điện cả vector này. Nối 2 điêm này ta được vector điện thế
trung bình của phức bộ QRS.
Điện thế trung bình tạo ra bởi tâm thất khi khử cực là độ dài của vector điện thế trung bình, trục
điện trung bình là hướng của vector. Như vậy, trục điện thế trung bình của tâm thất bình thường
được xác định trên hình 12-11 là +59o.
III.2: NHỮNG BẤT THƯỜNG CỦA TÂM THẤT GÂY RA LỆCH TRỤC.
Mặc dù trục điện thế trung bình của các tâm thất là khoảng +59o, trục này có thể thay đổi trong
khoảng từ 20 đến 100o. Nguyên nhân của sự thay đổi này chủ yếu là do sự khác biệt về mặt giải
phẫu của hệ thống Purkinje hoặc hệ cơ tâm thất ở các cơ địa khác nhau. Tuy nhiên, một vài bất
thường của tim có thể gây ra lệch trục vượt ra ngoài giới hạn bình thường.
III.2.1: THAY ĐỔI VỊ TRÍ CỦA TIM TRONG LỒNG NGỰC
Nếu tim lệch trái, trục điện thế trung bình của tim cũng chuyển hướng sang trái. Xảy ra khi
(1)cuối thì thở ra, (2)khi nằm, (3)ít vận động ở những người béo phì, cơ hoành đẩy lên cao hơn
bình thường.
Tương tự như vậy, tim lệch sang phải cũng gây ra lệch trục điện thế của tâm thất sang bên phải.

Xảy ra khi (1)cuối thì thở ra, (2)khi đứng lên, (3)ở người cao và gầy là những người có tim sa
thấp.
III.2.2: MỘT TÂM THẤT PHÌ ĐẠI
Khi một tâm thất phì đại, trục điện thế của tim sẽ chuyển dịch theo hướng tâm thất phì đại vì 2
lý do: (1) tâm thất phì đại có khối lượng cơ lớn hơn so với bên bình thường nên sẽ sinh ra lượng
điện thế lớn hơn so với bên bình thường, (2) quá trình khử cực của tâm thất phì đại cần nhiều
thời gian hơn tâm thất bình thường. Hệ quả là tâm thất bình thường khử cực nhanh hơn đáng kể
so với tâm thất phì đại, tạo nên 1 vector lớn hướng từ bên bình thường sang phía tâm thất phì đại.
Do đó trục điện thế của tim sẽ hướng sang phía tâm thất phì đại.


III.2.3: PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI GÂY LỆCH TRỤC ĐIỆN THẾ SANG TRÁI

Hình 12-12: Phì đại thất trái gây lệch trục điện thế, phức bộ QRS kéo dài.
Hình 12-12 biểu diễn 3 chuyển đạo lưỡng cực chi. Phân tích vector biểu diễn lệch trục trái với
trục điện trung bình là -15o. Đây là 1 điện tâm đồ điển hình về tăng khối lượng cơ tâm thất trái.
Trong trường hợp này, sự lệch trục gây ra bởi tình trạng tăng huyết áp, làm cho tâm thất trái bị
phì đại do phải bơm máu chống lại áp lực của hệ động mạch. Ngoài ra sự lệch trục trái do phì đại
thất trái còn có thể gây ra bởi hẹp van động mạch chủ hoặc hở van động mạch chủ hoặc 1 số bất
thường tim bẩm sinh khác của tâm thất trái làm tâm thất trái tăng kích thước trong khi thất phải
bình thường.
III.2.4: PHÌ ĐẠI TÂM THẤT PHẢI GÂY LỆCH TRỤC ĐIỆN THẾ SANG PHẢI
Hình 12-13 biểu diễn sự lệch trục điện thế sang phải, là 1 trục điện thế +170o, lệch sang phải
111o so với trục bình thường là 59o. Sự lệch trục sang phải được biểu diễn trên hình có thể gây ra
bởi sự phì đại tâm thất phải như là hệ quả của hẹp thân động mạch phổi bẩm sinh. Trục lệch phải
cũng có thể xảy ra trong các bất thường tim bẩm sinh gây phì đại tâm thất như là tứ chứng Fallot
và thông liên thất.
III.2.5: BLOCK NHÁNH GÂY LỆCH TRỤC ĐIỆN THẾ
Bình thường, 2 bên vách gian thất khử cực cùng 1 thời điểm do cả 2 nhánh bên trái và phải của
mạng Purkinje truyền xung động của tim tới 2 tâm thất cùng 1 thời điểm. Hệ quả là điện thế tạo

ra bởi 2 tâm thất (ở 2 phía đối diện của tim) được trung hòa. Tuy nhiên nếu 1 trong 2 nhánh


chính bị block, xung động của tim truyền qua tâm thất bình thường dài hơn trước khi xung động
tới tâm thất còn lại. Do đó, sự khử cực 2 tâm thất không xảy ra cùng lúc, và điện thế khử cực
không được trung hòa. Hệ quả là sự lệch trục điện thế.

Hình 12-13: Điện thế cao ở người có hẹp thân ĐM phổi bẩm sinh gây phì đại thất phải, phức
bộ QRS kéo dài.
III.2.6: BLOCK NHÁNH TRÁI GÂY LỆCH TRỤC ĐIỆN THẾ SANG TRÁI
Khi block nhánh trái, sự khử cực của tim lan qua tâm thất phải nhanh hơn 2 đến 3 làn tâm thất
trái. Hệ quả là phần lớn thất trái vẫn phân cực trong khoảng 0,1s sau khi thất phải đã khử cực
hoàn toàn. Như vậy, thất phải trở nên âm điện trong khi thất trái dương điện trong phần lớn thời
gian khử cực, và 1 vector lớn được vẽ hướng từ thất phải sang thất trái. Nói cách khác, trục điện
thế lệch khoảng -50o vì điểm gốc dương điện của vector hướng sang thất trái. Sự lệch trục này
được biểu diễn trên hình 12-14, là 1 ví dụ điển hình về lệch trục trái, hệ quả của block nhánh trái
của hệ Purkinje.
Do xung động truyền chậm khi hệ Purkinje bị block, gây ra sự lệch trục điện thế, ngoài ra phức
bộ QRS kéo dài cũng là hệ quả sự chậm khử cực ở bên tim bị ảnh hưởng bởi block nhánh.


Hình 12-14: Trục lệch trái gây ra bởi block nhánh trái, phức bộ QRS kéo dài.

Hình 12-15: Trục lệch phải gây ra bởi block nhánh phải, phức bộ QRS kéo dài.


III.2.7: TRỤC LỆCH PHẢI GÂY RA BỞI BLOCK NHÁNH PHẢI.
Khi block nhánh phải, thất trái khử cực nhanh hơn thất phải rất nhiều, thất trái âm điện trước
thất phải khoảng 0,1s. Do đó, vector điện thế với gốc âm điện từ thất trái hướng sang phía thất
phải dương điện. Nói cách khác là trục điện thế lệch phải. Trên hình 12-15, biểu diễn sự lệch trục

phải gây ra bởi block nhánh phải, qua đó ta thấy trục mới là khoảng 105o so với trục bình thường
là 59o và phức bộ QRS kéo dài do chậm dẫn truyền.
PHẦN IV: NGUYÊN NHÂN GÂY RA BẤT THƯỜNG ĐIỆN THẾ CỦA PHỨC BỘ QRS.
IV.1: TĂNG ĐIỆN THẾ PHỨC BỘ QRS TRÊN CÁC CHUYỂN ĐẠO LƯỠNG CỰC CHI.
Bình thường, điện thế trên 3 chuyển đạo lưỡng cực chi được tính từ đỉnh của sóng R tới điểm
thấp nhất sóng S, thay đổi trong khoảng từ 0,5 tới 2mV, với chuyển đạo III có điện thế thấp nhất
và chuyển đạo II cao nhất. Tuy nhiên, điểu này không phải lúc nào cũng đúng, ngay cả ở tim
khỏe mạnh. Khi tổng điện thế của phức bộ QRS ở cả 3 chuyển đạo lưỡng cực chi lớn hơn 4mV,
bệnh nhân được xem là có điện thế cao.
Nguyên nhân của tăng điện thế phức bộ QRS phần lớn là do tăng khối lượng cơ tim, là hệ quả
của phì đại cơ để đáp ứng lại tình trạng quá tải của 1 hay nhiều phần của tim. Ví dụ, phì đại thất
phải khi nó phải bơm máu qua chỗ hẹp của van động mạch phổi và thất trái phì đại ở người tăng
huyết áp. Sự tăng khối lượng cơ dẫn đến sự tăng đáng kể điện thế trong tim. Hệ quả là điện thế
được ghi lại trên điện tâm đồ tăng đáng kể so với bình thường (Hình 12-12 và 12-13).
IV.2GIẢM ĐIỆN THẾ PHỨC BỘ QRS TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ
IV.2.1: GIẢM ĐIỆN THẾ DO BỆNH CỦA CƠ TIM


Hình 12-16: Điện thế thấp do tổn thương tâm thất sau nhồi máu cơ tim.
Một trong các nguyên nhân gây giảm điện thế của phức bộ QRS trên điện tâm đồ là các ổ nhồi
máu cơ tim cũ gây giảm khối lượng cơ tim, làm cho sóng khử cực đi qua tâm thất chậm và ngăn
các vùng của tim khử cực cùng 1 lúc. Hệ quả là gây nên phực bộ QRS kéo dài và điện thế thấp
hơn bình thường. Hình 12-16 là 1 ví dụ điển hình về điện thế thấp vào phức bộ QRS kéo dài trên
điện tâm đồ.
IV.2.2: GIẢM ĐIỆN THẾ DO CÁC NGUYÊN NHÂN NGOÀI TIM.
Một trong nhữn nguyên nhân quan trọng gây giảm điện thế của các chuyển đạo điện tâm đồ là
dịch màng ngoài tim. Do dịch ngoại bào dẫn điện rất tốt, một phần lớn của dòng điện ra khỏi tim
được dẫn từ 1 phần của tim ra tới dịch màng ngoài tim. Như vậy, tràn dịch màng ngoài tim gây
đoản mạch dòng điện do tim tạo ra, làm giảm điện thế của tim đưa ra bề mặt cơ thể. Tràn dịch
màng phổi ở mức độ nhẹ cũng gây đoản mạch của dòng điện quanh tim, do đó điện thế của dòng

điện ở bề mặt cơ thể và trên điện tâm đồ giảm.
Bệnh khí phế thũng có thể gây giảm điện thế, nhưng khác với tràn dịch màng ngoài tim. Ở bệnh
nhân khí phế thũng, sự dẫn truyền dòng điện qua phổi bị giảm xuống đáng kể bởi sự tăng lượng
khí trong phổi. Cũng như vậy, lồng ngực giãn rộng, phổi có xu hướng bao trùm tim 1 vùng lớn
hơn bình thường. Sự bao trùm của phổi ngăn cản sự truyền dòng điện từ tim ra ngoài bề mặt cơ
thể, kết quả là sự giảm điện thế trên các chuyển đạo khác nhau trên điện tâm đồ.
PHẦN V: HÌNH DẠNG BẤT THƯỜNG CỦA PHỨC BỘ QRS- QRS KÉO DÀI.
V.1: PHÌ ĐẠI CƠ TIM HOẶC GIÃN RỘNG -PHỨC BỘ QRS KÉO DÀI.
Phức bộ QRS kéo dài suốt quá trình khử cực của tâm thất, do đó sự kéo dài thời gian xung động
đi qua tâm thất thường làm cho phức bộ QRS kéo dài. Sự kéo dài này thường xảy ra khi 1 hoặc
cả 2 tâm thất phì đại hoặc giãn rộng, làm kéo dài đường đi của xung động qua tâm thất. Phức bộ
QRS bình thường kéo dài 0,06-0,08s, trong khi phì đại hay giãn rộng, phức bộ QRS có thể kéo
dài đến 0,09 đến 0,12s.
V.2: BLOCK MẠNG PURKINJE GÂY KÉO DÀI PHỨC BỘ QRS.
Khi mạng Purkinje bị block, xung động của tim phải truyền qua cơ tâm thất thay vì đi qua mạng
Purkinje. Điều này làm giảm tốc độ truyền xung động còn khoảng 1 phần 3 so với bình thường.
Do đó nếu 1 nhánh bị block, thời gian phức bộ QRS thường tăng lên 0,14s hoặc hơn.
Bình thường, phức bộ QRS được xem là không bình thường khi kéo dài ít hơn 0,09s; khi nó kéo
dài trên 0,12s- tình trạng này chắc chắn gây ra bởi bệnh lý block ở 1 phần nào đó trong hệ thống
dẫn truyền của tim (Xem hình 12-14; 12-15).
V.3: NGUYÊN NHÂN GÂY RA HÌNH DẠNG BẤT THƯỜNG CỦA PHỨC BỘ QRS.


Hình dạng bất thường của phức bộ QRS phần lớn là do 2 nguyên nhân: (1) sự phá hủy cơ tim ở
các vùng khác nhau của tâm thất, đồng thời với sự thay thế bằng mô sẹo, và (2) block nhiều
nhánh nhỏ của mạng Purkinje. Hệ quả là sự truyền xung động bất thường của tim, gây ra sự thay
đổi điện thế và lệch trục điện thế. Sự bất thường này thường gây ra 2 hoặc 3 đỉnh trên 1 vài
chuyển đạo điện tâm đồ (Hình 12-14).
PHẦN VI: DÒNG ĐIỆN CỦA TỔN THƯƠNG.
Rất nhiều những bất thường khác nhau của tim, đặc biệt là những tổn thương của cơ tim, gây

nên tình trạng khử cực liên tục 1 phần hay toàn bộ cơ tim. Khi tình trạng này xảy ra, giữa các
nhịp tim có 1 dòng điện truyền từ vùng khử cực bệnh lý sang vùng bình thường của tim. Dòng
điện này được gọi là dòng điện của tổn thương. Trong đó phần tim bị tổn thương mang điện âm
vì đó là phần đã khử cực và phát điện âm vào dịch xung quanh, trong khi những vùng còn lại của
tim trung tính hoặc dương điện.
Một số bất thường có thể gây nên dòng điện của tổn thương như (1) tổn thương cơ học làm
màng tăng tính thấm nên tái phân cực không thể diễn ra; (2) quá trình viêm gây tổn thương màng
tế bào cơ và (3) thiếu máu của 1 vùng cơ tim do tắc mạch vành, cho đến nay đây là nguyên nhân
thường gặp nhất gây nên dòng điện của tổn thương của tim. Khi thiếu máu, không có đủ dinh
dưỡng từ mạch vành cung cấp cho quá trình tái phân cực của cơ tim.
VI.1: ẢNH HƯỞNG CỦA DÒNG ĐIỆN CỦA TỔN THƯƠNG ĐẾN PHỨC BỘ QRS.


Hình 12-17: Ảnh hưởng của dòng điện của tổn thương trên điện tâm đồ.
Trên hình 12-17, có 1 vùng nhỏ đậm màu là vùng nhồi máu mới (là vùng thiếu máu từ động
mạch vành). Do đó trong khoảng thời gian T-P, cơ tâm thất bình thường hoàn toàn phân cực, điện
tích âm đi từ vùng nhồi máu ở nền tâm thất tới phần còn lại của cơ tim. Vector của dòng điện của
tổn thương được biểu diễn trên hình 12-17, hình tim đầu tiên, vector có trục khoảng 125o, có
hướng hướng đến vùng cơ bị tổn thương. Được biểu diễn ở phần dưới của hình 12-17, trước khi
phức bộ QRS bắt đầu, phần đầu của vector này được ghi lại trên chuyển đạo I đi phía dưới đường
đẳng điện, vì vector của dòng điện của tổn thương trên chuyển đạo I hướng về phía âm điện trên
trục của chuyển đạo I. Trên chuyển đạo III, vector này cùng hướng dương điện trên trục của
chuyển đạo III do đó được ghi lại trên điện tâm đồ là dương. Thêm nữa, vì vector có hướng trùng
với trục của chuyển đạo III nên điện thế của dòng điện của tổn thương trên chuyển đạo III lớn
hơn trên chuyển đạo I và II.
Khi tim tiến hành quá trình khử cực bình thường, vách liên thất sẽ khử cực đầu tiên, sau đó sự
khử cực lan xuống đỉnh và quay trở lại nền tâm thất. Phần cuối cùng của tâm thất khử cực hoàn
toàn là nền thất phải. Bằng cách phân tích vector, các giai đoạn sóng khử cực đi qua tâm thất
được biểu diễn ở phần dưới của hình 12-17.

Khi tim khử cực hoàn toàn, lúc kết thúc quá trình khử cực, tất cả cơ tâm thất âm điện. Do đó, tại
1 thời điểm trên điện tâm đồ, không có dòng điện từ các tâm thất tới các điện cực điện tâm đồ vì
cả 2 cơ tim tổn thương và co cơ đều là khử cực.
Tiếp đến, sự tái phân cực diễn ra, tim tái phân cực hoàn toàn, ngoại trừ vùng khử cực kéo dài ở
vùng tổn thương của tâm thất. Như vậy, sự tái phân cực gây ra sự quay lại của dòng điện của tổn
thương trên mỗi chuyển đạo (hình 12-17).
VI.2: ĐIỂM J LÀ ĐIỂM ĐẲNG ĐIỆN: PHÂN TÍCH DÒNG ĐIỆN TỔN THƯƠNG
Người ta nghĩ rằng máy điện tâm đồ có thể xác định tình trạng không có dòng điện của tim. Tuy
nhiên có nhiều dòng điện đi lạc tồn tại trong cơ thể, như là dòng điện của da, và từ sự tập trung
ion từ những dịch khác nhau trong cơ thể. Do đó, khi 2 điện cực được kết nối giữa 2 cẳng tay
hoặc giữa 1 cẳng tay và cẳng chân, những dòng đi lạc này làm cho không thể xác định được
điểm đẳng điện trên điện tâm đồ.
Vì những lý do này, những cách sau đây có thể dùng để xác định điểm đẳng điện: đầu tiên, đánh
dấu chính xác điểm mà tại đó tim khử cực hoàn toàn, đó là điểm cuối phức bộ QRS. Tại điểm đó
tất cả các phần của tâm thất bị khử cực, bao gồm cả vùng tổn thương và vùng bình thường, do đó
không có dòng điện chạy trong tim, và dòng điện của tổn thương cũng biến mất tại điểm này. Do
đó điện thế của điện tâm đồ tại thời điểm đó bằng 0. Điểm đã đánh dấu chính là điểm J cần xác
định (hình 12-18).


Hình 12-18: Điểm J là điểm đẳng điện của điện tâm đồ trên chuyển đạo I và III.
Sau đó, để phân tích trục điện thế của tổn thương gây ra bởi 1 dòng điện của tổn thương, vẽ 1
đường nằm ngang trên điện tâm đồ cho mỗi chuyển đạo tại mức của điểm J. Đường này sẽ là
đường đẳng điện trên điện tâm đồ, từ đó tính đước điện thế gây ra bởi dòng điện của tổn thương.
VI.2.1: SỬ DỤNG ĐIỂM J ĐỂ XÁC ĐỊNH TRỤC ĐIỆN THẾ CỦA TỔN THƯƠNG
Trên hình 12-18 là chuyển đạo I và III của tổn thương tim, cả 2 cùng ghi lại điện thế của tổn
thương. Nói cách khác, điểm J trên mỗi chuyển đạo này không cùng nằm trên 1 đường. Trên hình
12-18, 1 đường nằm ngang được vẽ trên mỗi đường chuyển đạo và đi qua điểm J đại diện cho
mức đẳng điện của chuyển đạo tương ứng. Điện thế của tổn thương trên mỗi chuyển đạo là độ

chênh lệch giữa điện thế ngay lúc trước khi bắt đầu sóng P so với điểm đẳng điện được xác định
qua điểm J. Trên chuyển đạo I, điện thế của tổn thương được ghi phía trên đường đẳng điện, do
đó điện thế dương. Ngược lại, trên chuyển đạo III, điện thế của tổn thương ở phía dưới đường
đẳng điện nên mang điện thế âm.
Ở phía dưới hình 12-18, điện thế của tổn thương tương ứng trên chuyển đạo I và III được vẽ trên
trục của các chuyển đạo này, tổng vector của tổn thương của toàn bộ cơ tâm thất được xác định
bởi vector đã được mô tả trên hình. Trong trường hợp này, vector được kéo dài từ tâm thất phải
sang thất trái, với trục -30o. Trên hình 12-18, vùng tổn thương là phần đầu vách liên thất phía thất
phải.
VI.3: THIẾU MÁU MẠCH VÀNH LÀ NGUYÊN NHÂN GÂY RA ĐIỆN THẾ TỔN
THƯƠNG.


Hình 12-19: Điện thế của tổn thương trong nhồi máu thành trước cấp tính, tổn thương trên
chuyển đạo V2.
Cung cấp máu không đầy đủ cho cơ tim làm giảm bớt quá trình trao đổi chất của cơ tim vì 3 lý
do sau đây: (1) thiếu oxy, (2) tích lũy quá nhiều CO2, (3) thiếu cung cấp dưỡng chất. Hệ quả của
việc này là sự khử cực của màng tế bào cơ không diễn ra ở vùng thiếu máu nặng. Thường thì cơ
tim không chết vì dòng máu dù không đủ dinh dưỡng đáp ứng cho quá trình khử cực diễn ra bình
thường nhưng là đủ để duy trì sự sống của cơ tim. Khi tình trạng này diễn ra, xuất hiện 1 điện thế
tổn thương trong thì tâm trương (giữa khoảng T-P) trong mỗi chu kỳ tim.
Thiếu máu nặng của cơ tim xảy ra sau tắc mạch vành, và 1 dòng điện lớn của tổn thương đi từ
vùng nhồi máu của tâm thất trong khoảng thời gian T-P giữa các nhịp tim (biểu diễn trên hình 1219 và 12-20). Do đó, 1 trong những đặc điểm chẩn đoán quan trọng trên điện tâm đồ ghi lại sau
huyết khối là dòng điện của tổn thương.

VI.3.1: NHỒI MÁU CẤP TÍNH THÀNH TRƯỚC.


Hình 12-19 là điện tâm đồ có 3 chuyển đạo lưỡng cực chi và 1 chuyển đạo ngực(V2) ghi lại ở 1
bệnh nhân với tình trạng nhồi máu cơ tim thành trước cấp tính. Chẩn đoán đặc hiệu quan trọng

nhất trên điện tâm đồ là điện thế tổn thương nặng trên chuyển đạo trước ngực V2. If người ta vẽ
1 đường đẳng điện qua điểm J của điện tâm đồ, sẽ tìm thấy 1 điện thế tổn thương âm điện trong
khoảng thời gian T-P, điều đó có nghĩa là chuyển đạo ngực (chuyển đạo trước tim) là vùng âm
điện mạnh. Nói cách khác, điểm gốc âm điện của vector điện thế tổn thương trái lại so với thành
ngực trước, dòng điện của tổn thương phát ra từ thành trước của các tâm thất, tình trạng này
được chẩn đoán là nhồi máu thành trước.
Khi phân thích điện thế tổn thương trên chuyển đạo I và III, người ta tìm thấy 1 điện thế âm trên
chuyển đạo I và 1 điện thế dương trên chuyển đạo III. Kết quả này cho thấy vector tổng của điện
thế tổn thương của tim là khoảng +150o với hướng âm điện là tâm thất trái và hướng dương điện
hướng sang tâm thất phải. Do đó trên điện tâm đồ, dòng điện của tổn thương chủ yếu xuất phát
từ thất trái cũng như thành trước của tim. Như vậy có thể kết luận rằng nhồi máu thành trước gây
ra bởi huyết khối tại phân nhánh của động mạch vành trái.
VI.3.2: NHỒI MÁU THÀNH SAU

Hình 12-20: Điện thế tổn thương trong nhồi máu cấp tính thành sau và đỉnh.
Hình 12-20 biểu diễn 3 chuyển đạo lưỡng cực chi và 1 chuyển đạo ngực (chuyển đạo V2) từ 1
bệnh nhân nhồi máu thành sau. Đặc điểm chẩn đoán chính trên điện tâm đồ cũng là trên chuyển
đạo ngực. Nếu vẽ 1 đường đẳng điện đi qua điểm J của chuyển đạo này, trong khoảng thời gian


T-P, điện thế của dòng điện của tổn thương là dương. Điều đó có nghĩa là hướng dương điện của
vector là hướng thành ngực trước, và hướng âm điện nằm ngoài thành ngực. Nói cách khác,
dòng điện của tổn thương đến từ phía sau tim, đối diện với thành ngực trước, đó là lý do tại sao
loại điện tâm đồ là cơ bản nhất để chẩn đoán nhồi máu thành sau.
Nếu phân tích điện thế tổn thương trên chuyển đạo II và III trên hình 12-20, điện thế tổn thương
trên cả 2 chuyển đạo đều âm. Bằng cách phân tích vector được biểu diễn trên hình, người ta tìm
ra vector tổng của điện thế tổn thương là khoảng -95o, với hướng âm điện xuống duwois và
hướng dương điện lên trên. Như vậy, vì nhồi máu biểu hiện trên chuyển đạo ngực, ở thành sau
của tim và được biểu hiện bởi điện thế tổn thương trên các chuyển đạo II và III là vùng đỉnh tim.
Người ta nghi ngờ rằng, nhồi máu này nằm gần đỉnh của thành sau thất trái.

VI.3.3: NHỒI MÁU Ở CÁC VÙNG KHÁC CỦA TIM
Sử dụng cách như đã làm như ở phần nhồi máu thành trước, có thể xác định được vị trí của vùng
nhồi máu phát ra dòng điện của tổn thương, bất kể là phần nào của tim. Nên nhớ rằng, điểm cuối
dương điện của vector điện thế tổn thương hướng tới vùng cơ tim bình thường và cực âm điện
hướng về phía cơ tim tổn thương và phát ra dòng điện của tổn thương.
VI.3.4: PHỤC HỒI TỪ HUYẾT KHỐI MẠCH VÀNH CẤP TÍNH

Hình 12-21: Sự phục hồi của cơ tim sau nhồi máu thành sau mức độ trung bình, tổn thương
biến mất theo thời gian.
Trên hình 12-21 là chuyển đạo ngực V3 ở 1 bệnh nhân nhồi máu thành sau cấp tính, biểu diễn sự
thay đổi trên điện tâm đồ từ ngày bị tổn thương tới 1 tuần sau, 3 tuần sau, và 1 năm sau. Từ điện
tâm đồ này, có thể thấy điện thế tổn thương rất mạnh ngay sau nhồi máu. Tuy nhiên sau 1 tuần,
điện thế tổn thương giảm đáng kể, và sau đó 3 tuần, nó biến mất. Sau đó, điện tâm đồ không thay
đổi gì nhiều trong suốt 1 năm. Đó là sự phục hồi của cơ tim bị nhồi máu cấp tính mức độ trung
bình, điều đó cho thấy những mạch vành bang hệ mới được tạo ra đủ để tái lập dinh dưỡng cho
phần lớn vùng nhồi máu.