TRỢ GIÚP THẦY THUỐC đặt CATHETER và đặt nội KHÍ QUẢN

TRỢ GIÚP THẦY THUỐC ĐẶT CATHETER VÀ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
1. ĐẶT CATHETER
1.1.

Sơ lược giải phẫu tĩnh mạch dưới đòn

Tĩnh mạch dưới đòn cùng với tĩnh mạch cảnh trong tạo nên thân tĩnh mạch cánh
tay đầu, chạy từ ngoài vào trong, nằm trên xương sườn I và củ Lisfranc. Củ
Lisfranc và cơ bậc thang trước nằm giữa tĩnh mạch dưới đòn ở trước và động mạch
dưới đòn phía sau.
1.2.
1.2.1.
-

Mục đích đặt catheter vào tĩnh mạch dưới đòn và tai biến
Mục đích

Cần đưa nhanh một khối lượng dịch, máu để hồi phục khối lượng tuần hoàn,

trong các trường hợp sau:
+ Shock do mất máu.
+ Shock nhiễm khuẩn, shock do ngộ độc cấp.
+ Mất nước, điện giải cấp tính.
-

Đưa vào cơ thể các dung dịch, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch lâu dài.

-

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để định lượng dịch cho vào.

-

Luồn dây điện cực vào buồng tim qua ống polyten để kích thích tim đập.

-

Đôi khi tĩnh mạch ngoại biên không lấy được.

1.2.2.

Tai biến


-

Tai biến do kỹ thuật.

+ Nhiễm khuẩn: do dụng cụ, không bảo đảm quy tắc vô khuẩn, để lâu quá.
+ Chảy máu: lúc rút kim hoặc rút catheter.
+ Đứt catheter.
+ Tràn khí màng phổi.
+ Chọc vào động mạch dưới đòn.
+ Tắc mạch do khí.
-

Tai biến trong khi truyền dịch.

-

Tuột catheter ra ngoài do bệnh nhân giẫy giụa, không cố định tốt.

1.3.

Chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ và phụ giúp bác sĩ tiến hành thủ thuật

1.3.1.
1.3.1.1.

Chuẩn bị bệnh nhân
Đối với bệnh nhân tỉnh

-

Giải thích bệnh nhân biết việc sắp làm.

-

Động viên an ủi để bệnh nhân yên tâm.

1.3.1.2.

Đối với bệnh nhân hôn mê

-

Giải thích để người nhà bệnh nhân yên tâm.

-

Kiểm tra mạch, nhịp thở, huyết áp, nhiệt độ cho bệnh nhân.

-

Vệ sinh vùng chọc bằng xà phòng và nước ấm.

-

Chuyển bệnh nhân sang phòng thủ thuật.

-

Trường hợp bệnh nặng phải làm tại giường phải có bình phong che.

1.3.2. Chuẩn bị dụng cụ
Điều dưỡng viên đeo khẩu trang, đội mũ, rửa tay.
1.3.2.1. Dụng cụ vô khuẩn
Để trong khay vô khuẩn có phủ khăn vô khuẩn:
-

Troca có đầu vát, dài 5 - 7cm (người lớn), 4 - 5cm (trẻ em), 3 - 4cm (sơ sinh)

(hoặc kim 14G, 16G, 18G và 20G).
-

Catheter (ống thông) polyten bằng ống nhựa mềm dài từ 20 - 40cm để luồn vào

tĩnh mạch. Hoặc bộ kim và catheter luồn sẵn đã đóng gói tiệt trùng (hình 19.1).
-

1 săng lỗ và 2 kìm kẹp săng.

-

1 bơm tiêm 5ml hoặc 10ml có gắn kim tiêm tĩnh mạch.

-

1 kéo, kim và chỉ khâu da, kìm kẹp kim.

-

1 kẹp kocher.

-

1 đôi găng tay + áo mổ.

-

1 khoá ba chạc (để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, để bơm thuốc).

-

1 bộ dây truyền, dịch chuyền NaCl đẳng trương.


-

Vài miếng gạc.

+ Khay chọc tĩnh mạch trung tâm phương pháp Seldinger.

Hình 19.1. Các loại catheter tĩnh mạch dưới đòn I.3.2.2. Dụng cụ sạch
-

2 cốc đựng bông cồn.

-

Cồn Iod, cồn 70o.

-

Thuốc gây tê xylocain 1 - 2%.

-

Thuốc chống đông Heparine.

-

1 bộ cọc truyền.

1.3.2.3.

Dụng cụ khác

-

2 khay quả đậu (1 khay để nước lạnh, 1 khay để bông bẩn).

-

Băng dính.

-

Huyết áp kế, ống nghe, đồng hồ.

1.3.3.

Tiến hành


1.3.3.1.

Đưa dụng cụ đến nơi làm thủ thuật

1.3.3.2.

Tư thế bệnh nhân

-

Nằm ngửa, đầu nghiêng về phía đối diện.

-

Kê cao vai bên làm thủ thuật.

-

Hạ thấp đầu 15o (tư thế Trendelenburg).

1.3.3.3.

Bộc lộ vùng chọc

+ Vị trí 1: giao điểm 1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn sát bờ dưới xương đòn.
+ Vị trí 2: giao điểm 2/3 trong và 1/3 ngoài xương đòn, cách bờ dưới xương đòn 1
- 1,5cm.
+ Vị trí 3: giao điểm 1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn sát bờ trên xương đòn.
- Vị trí 1 thường được áp dụng. Đưa troca có lắp sẵn bơm tiêm, chọc sát bờ dưới
xương đòn ở
1/3 trong.
- Hướng troca chếch lên trên vào trong, hướng đến hố trên xương ức.
- Vừa đẩy troca vừa kéo ruột bơm tiêm cho tới khi thấy máu tĩnh mạch phụt ra
ngoài bơm tiêm.
- Tháo bơm tiêm luồn polyten vào troca.
- Đầu ngoài của polyten được lắp ngay vào chạc ba và dây truyền của chai dịch
* Phương pháp Seldinger: chọc kim có gắn bơm tiêm như kỹ thuật kể trên, khi rút
ra máu, bỏ bơm tiêm, luồn ống dẫn đường, rút kim, luồn catheter tĩnh mạch vào
ống dẫn, rút ống dẫn đường, nối dây truyền dịch vào catheter.


1.3.3.4. Mở khay vô khuẩn
1.3.3.5. Sát khuẩn tay điều dưỡng
1.3.3.6. Sát khuẩn vùng chọc: cồn Iod, sau đó là cồn 70o
1.3.3.7. Giúp bác sĩ sát khuẩn tay

1.3.3.8. Giúp bác sĩ đi găng, trải khăn lỗ vùng chọc
1.3.3.9.

Giúp bác sĩ sắp xếp dụng cụ cho thuận tiện, dễ lấy và hợp lý 1.3.3.10.

Chuẩn bị thuốc tê
1.3.3.11.

Khi bác sĩ chọc kim, thường xuyên theo dõi sắc mặt bệnh nhân để phát

hiện các tai biến
1.3.3.12.

Khi đã có máu ra bơm tiêm

Bác sĩ tháo bơm tiêm ra. Điều dưỡng nhanh chóng đưa catheter cho bác sĩ. Khi
catheter đã nằm trong lòng mạch, bác sĩ một tay giữ đầu thông một tay kéo troca ra
ngoài. Điều dưỡng lắp đầu dây truyền có dây ba chạc vào catheter.
1.3.3.13.

Mở khoá cho dịch chảy để tránh tắc kim

1.3.3.14.

Hạ thấp chai dịch hoặc dùng bơm tiêm gắn vào chạc ba hút xem có máu

ra catheter không?
1.3.3.15.

Điều chỉnh tốc độ chảy theo y lệnh

1.3.3.16.

Đưa kim chỉ để bác sĩ khâu cố định catheter

1.3.3.17.

Sát khuẩn lại nơi chọc, đắp gạc vô trùng và dán băng dính

1.3.3.18.

Đặt bệnh nhân lại tư thế thoải mái

1.3.3.19.

Thu dọn dụng cụ

1.4. Theo dõi chăm sóc bệnh nhân trong và sau khi tiến hành thủ thuật
-

Trong khi tiến hành thủ thuật, điều dưỡng viên luôn theo dõi sắc mặt, nhịp thở,

mạch bệnh nhân để phát hiện tai biến. Sau khi đặt xong catheter theo dõi 30 phút/1
lần trong giờ đầu, sau đó 1 lần/1 giờ.


-

Sau khi đặt catheter:

+ Theo dõi sự thay đổi đột ngột của mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.
+ Chảy máu dưới da: bệnh nhân có bệnh về máu, xơ cứng mạch máu.
+ Tuột dây thông: kiểm tra bằng cách hạ chai dịch xem có máu chảy ra không?
+ Bệnh nhân sốt: nếu nghi ngờ nhiễm trùng thì rút catheter và cấy vi trùng.
2. ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN
2.1. Mục đích và chỉ định của đặt nội khí quản
2.1.1.

Mục đích

-

Nhằm mục đích bảo đảm thông khí cho người bệnh và hút đờm ra.

-

Khai thông đường dẫn khí và giúp cho việc hô hấp hỗ trợ có hiệu lực.

-

Là bước chuẩn bị cho mở khí quản.

2.1.2.
2.1.2.1.
-

Chỉ định
Nguyên tắc

Nên đặt ống nội khí quản sớm vì nếu suy hô hấp kéo dài thì não, tim khó hồi

phục.
-

Đối với trẻ em, thì chỉ định rộng rãi hơn và chỉ nên để 48 - 72 giờ.

2.1.2.2.

Chỉ định


-

Suy hô hấp cấp: bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng xanh tím, vã mồ hôi, thở

nhanh trên 40 lần/phút hoặc tần số không thay đổi nhưng bệnh nhân có rối loạn ý
thức, lơ mơ hay vật vã. Mạch nhanh huyết áp tăng hoặc giảm. Đờm dãi khò khè mà
bệnh nhân không khạc ra được, gặp trong các bệnh:
+ Nhiễm khuẩn: viêm phế quản phổi cấp, viêm phế quản phổi mạn đợt cấp, uốn
ván, các bệnh do virus, cúm ác tính, hội chứng Guillain barré (viêm đa rễ thần kinh
cấp), viêm não tủy cấp.
+ Ngộ độc cấp: gardenal, aminazin, thuốc phiện, phospho hữu cơ.
+ Rắn hổ cắn.
+ Tắc nghẽn đường dẫn khí do tắc đờm dãi, ngạt nước, phù phổi cấp.
+ Bệnh nhược cơ.
-

Hôn mê do bất cứ nguyên nhân gì.

-

Shock nặng.

-

Gây mê trong phẫu thuật.

2.2. Kỹ thuật
2.2.1.
2.2.1.1.

Chuẩn bị bệnh nhân
Đối với bệnh nhân tỉnh, trước khi gây mê cần:

-

Giải thích để bệnh nhân yên tâm.

-

An ủi động viên bệnh nhân.


2.2.1.2.
-

Bệnh nhân hôn mê

Giải thích để người nhà biết mục đích và tai biến có thể xảy ra.

2.2.1.3.

Hút đờm dãi

2.2.1.4.

Cho bệnh nhân thở ôxy qua mũi 3 - 5 lít/phút trong thời gian 10 - 15 phút

trước khi làm
2.2.1.5.

Nếu bệnh nhân ngừng thở hoặc thở ngáp cá, thở quá yếu nên bóp bóng

ambu qua mũi miệng trước 10 - 15 phút để tình trạng bệnh nhân bớt tím tái hơn
2.2.2. Chuẩn bị dụng cụ
-

1 khay men hoặc inox hình chữ nhật.

-

Ông nội khí quản bằng chất dẻo. Có thể chọn ống nội khí quản dựa vào kích

thước ngón tay út bệnh nhân. Nên chọn ba cỡ ống. Đối với người lớn chuẩn bị số
8mm; 7,5mm và 7mm.
-

Đèn soi thanh quản: có 2 loại lưỡi đèn: thẳng và cong.

-

Kìm kẹp ống nội khí quản (kẹp Magill).

-

Bơm phun thanh khí phế quản + thuốc tê (xylocain 5 - 10%).

-

Thuốc atropin, seduxen.

-

Bơm tiêm 5ml.

-

Dầu paraffin.

-

Máy hút và ống hút.


-

Canul Mayo để chèn miệng.

-

Băng dính để cố định ống.

-

Gối kê vai.

-

Huyết áp kế, ống nghe, đồng hồ.

-

Bóng ambu, bình ôxy và dụng cụ thở ôxy.

2.2.3. Tiến hành
2.2.3.1.

Nguyên tắc

Nên đặt ống nội khí quản qua đường mũi để bệnh nhân dễ chịu hơn, bệnh nhân vẫn
có thể nuôi dưỡng qua đường miệng và tránh bệnh nhân cắn vào ống nội khí quản.
Chỉ đặt đường miệng khi đường mũi bị cản trở (ví dụ, polype mũi), hoặc trong lúc
mổ.
2.2.3.2.

Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm ngửa. Người lớn và trẻ lớn không cần kê gối, trẻ sơ sinh dùng gối
mỏng kê dưới vai, để đường đi của ống khí quản thẳng hơn (hình 19.2).
2.2.3.3.

Kỹ thuật

-

Điều dưỡng đưa dụng cụ tới nơi làm thủ thuật và phụ giúp bác sĩ.

-

Đặt bệnh nhân nằm đúng tư thế.

-

Hút đờm dãi và cho bệnh nhân thở ôxy (nếu có tím tái).


-

Giúp bác sĩ sát khuẩn tay, mang găng vô khuẩn.

Hình 19.2. Tư thế bệnh nhân
-

Chuẩn bị thuốc và giúp bác sĩ lấy thuốc tê.

- Điều dưỡng lắp đèn soi thanh quản, kiểm tra ánh sáng của đèn và đưa cho bác sĩ.
-

Bác sĩ cầm đèn soi tay trái với mồm bệnh nhân mở rộng.

-

Đưa lưỡi đèn vào phía phải khoang miệng hầu.

-

Gạt lưỡi sang trái và lên trên bằng gờ lưỡi đèn.

-

Đầu lưỡi đèn đưa vào góc tiểu thiệt và lưỡi (với lưỡi cong) hoặc tì lên mặt tiểu

thiệt để bộc lộ thanh môn (lưỡi thẳng).
-

Cầm cán đèn kéo lưỡi đèn lên, hướng cán đèn theo phương vuông góc với

xương hàm dưới để bộc lộ dây thanh âm.
-

Tay trái cầm ống nội khí quản đưa vào khí quản qua chỗ mở của dây thanh âm

(hình 19.3).

Hình 19.3. Ống nội khí quản đưa vào khí quản qua chỗ mở của dây thanh âm
-

Rút đèn soi thanh quản.

-

Khi ống đã đặt được vào khí quản, bệnh nhân tăng tiết, co thắt thanh quản do đó

điều dưỡng khẩn trương hút đờm dãi.
-

Bóp bóng ambu để kiểm tra thông khí hai phổi.


-

Dùng bơm tiêm bơm hơi vào bóng chèn (cuff).

-

Dán băng dính để cố định nội khí quản.

-

Đếm mạch, nhịp thở, huyết áp.

-

Thu dọn dụng cụ.

-

Ghi chép hồ sơ.

2.3. Tai biến và biến chứng của đặt ống nội khí quản
2.3.1.
-

Tai biến kỹ thuật

Chảy máu: máu chảy ở lỗ mũi trước, sau dây thanh, nền họng, khí quản do đẩy

đầu ống quá mạnh, ống quá to.
-

Đặt nhầm vào thực quản.

-

Gãy răng.

-

Nhiễm khuẩn: do vô khuẩn chưa tốt, do xây xát thành khí quản.

2.3.2.

Biến chứng

-

Viêm họng, viêm mũi, viêm thanh quản là biến chứng thường gặp.

-

Phù nề, viêm loét khí quản dẫn đến hẹp khí quản.

-

Xẹp phổi do ống nội khí quản đưa vào sâu một nhánh của phế quản.

-

Tắc đờm trong ống nội khí quản.


Bệnh nhân đang đặt nội khí quản đột ngột khó thở dữ dội, tím toàn thân, cổ bạnh.
Trong trường hợp đó phải kiểm tra ngay ống nội khí quản. Nếu thấy không khí qua
ống nội khí quản rất ít thì phải rút ngay ống nội khí quản, bóp bóng ambu và đặt lại
ống nội khí quản khác hoặc mở khí quản cấp cứu. Thường do vỡ phế nang, tràn khí
màng phổi, thì phải dẫn lưu màng phổi.
-

Ngừng tim đột ngột do phản xạ, hay gặp ở bệnh nhân thiếu ôxy.

2.4. Theo dõi, chăm sóc bệnh nhân đặt ống nội khí quản
-

Bệnh nhân đặt ống nội khí quản nếu tỉnh cố định chân tay bệnh nhân đề phòng

bệnh nhân tự rút ống.
-

Nếu có chảy máu ít phải hút máu ra khỏi họng và ống nội khí quản.

-

Hút đờm dãi qua ống nội khí quản 30 phút/lần để tránh tắc nghẽn. Nếu đờm dãi

hơi đặc, để dễ hút có thể nhỏ vào trong ống nội khí quản 1ml dung dịch Natri
bicarbonat 14%0 pha với nước muối sinh lý hoặc chymotrypsin để làm loãng đờm
và hạn chế nhiễm khuẩn.
-

Sau mỗi lần hút đờm dãi xong phải rửa ống hút và cho ngâm vào dung dịch sát

khuẩn.
-

Theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ 1 giờ/lần hoặc 3 giờ/lần theo chỉ

định của bác sĩ.
-

Theo dõi tình trạng toàn thân đánh giá mức độ tím tái nếu có.

-

Theo dõi phát hiện tai biến tắc đờm trong ống nội khí quản.