BG trieu chung ngoai khoa ha van quyet

TRUftNG DAI HOC Y HA N0I
B6 M6N NGOAI

BAIGIANG

TRIEU CHUNG HOC NGOAI KHOA

NHA XUAT BAN Y HOC
HANQI-2013


BAN BlfeN SO AN
Chu bien:

GS.TS. Ha Van Quyet

TrifcJng Bo mon Ngoai Trifdng Dai hoc Y Ha Noi
Giam doc Benh vien Trifdng Dai hoc Y Ha Noi
Pho Giam doc Benh vien Hiiu nghi Viet Du"c
PGS. TS. Pham Dufc Huan

Pho Tracing Bo mon Ngoai Trifdng Dai hoc Y Ha Noi
Tracing khoa Phau thuat Tieu hoa Benh vien Hutu nghi Viet Du"c
Thu* ky:

TS. Difdng Dai Ha
Can bo giang day Bo mon Ngoai Trifdng Dai hoc Y Ha Noi
Tham gia bien soan:
PGS. VS. Ton That Bach

Nguyen Hieu Trifdng Trifdng Dai hoc Y Ha Noi

Nguyen Chu nhiem Bo mon Ngoai Trifdng Dai hoc Y Ha Noi
Nguyen Giam doc Benh vien Hu"u nghi Viet Difc
PGS. TS. Nguyen Ngoc Bich
Nguyen Pho Tnidng Bo mon Ngoai

Truing khoa Ngoai Benh vien Bach Mai
Can bo giang day Trifdng Dai hoc Y Ha Noi
PGS.TS. Pham Du*c Huan

Pho Trutdng Bo mon Ngoai
Trifdng Khoa Phau thuat Tie a hoa Benh vien Hiiu nghi Viet Diic
Can bo giang day Trifdng Dai hoc Y Ha Noi
PGS.TS. Tran Hieu Hoc

Pho Truing Khoa Ngoai Benh vien Bach Mai
Can bo giang day Trutdng Dai hoc Y Ha Noi
PGS.TS. Kieu Dinh Hung

Pho Trifdng Khoa Ngoai Benh vien Dai hoc Y Ha Noi
Can bo giang day Trifdng Dai hoc Y Ha Noi


TS. Diftmg Dai Ha
Phau thuat vien Khoa Phau thuat Than kinh Benh vien Hiiu nghi
Viet Difc

Can bo giang day Trifdng Dai hoc Y Ha Noi
ThS. Phiing Ngoc Hoa

Pho trifdng khoa Khoa Chan thifdng Chinh hinh Benh vien Hiiu

nghi Viet Difc

Can bo giang day Trifdng Dai hoc Y Ha Noi
TS.BS. Bui Ich Kim

Khoa Gay me hoi siic Benh vien Hiiu nghi Viet Diic
Can bo giang day TrifcJng Dai hoc Y Ha Noi

PGS.TS. Nguyln Huta Ucfc
Pho Trifdng Bo mon Ngoai

Trifdng khoa Phau thuat Tim mach Long ngtfc Benh vien Hutu nghi
Viet Diic

Can bo giang day Trifdng Dai hoc Y Ha Noi


LOI GICJI THIEU

Bo mon Ngoai xuat ban quyen sach giao khoa "Bai giang trieu chijfng

hoc Ngoai khoa" de lam tai lieu hoc tap cho sinh vien Y khoa trong do chu yeu
la noi dung hoc tap cua sinh vien nam thu" 3. Quyen sach giao khoa nay difdc
bien soan theo noi dung giang day ma Bo mon Ngoai cua tarn Trifdng Dai hoc Y
trong ca nifdc da thong nhat.

Quyen "Bai giang trieu chufng hoc Ngoai khoa" la tap hdp cac bai ve
trieu chilng, hoi chttng thifdng gSp ma sinh vien can phai hoc va nam vifng. Cac
noi dung difdc trinh bay trong cuon sach la nhiing kien thifc kinh dien va da
difdc cap nhat. Cac tac gia da co gang trinh bay mot each chuan mile va day du

nham trang bi cho sinh vien cac kien thvfc, ky nang va thai do can thiet, lam cd
sd vutng chac trong chan doan nhiing benh ly Ngoai khoa cung nhu" cac cap cu"u
Ngoai khoa thu"dng gSp.
Tuy nhien quyen sach khong tranh khoi nhiing thieu sot. Rat mong
nhan difdc sut gop y cua ban doc de cuon sach du*dc hoan thien hdn trong Ian
tai ban sau.
Xin chan thanh cam dn!

GS.TS. Ha Van Quyet
Chu nhiem Bo mon Ngoai • Trifcmg Dai hoc Y Ha Noi
Pho giam doc Benh vien Viet - Dvfc

Giam doc benh vien Trufcmg Dai hoc Y Ha Noi


MUC LUC

Trang

Ldi gidi thieu

5

1. Cach kham bung ngoai khoa, benh an
ngoai khoa

PGS.VS. Ton That Bach

2. Hoi chiing tac ruot

PGS.TS. Tran Hieu Hoc

20

3. Hoi chiing chay mau trong

PGS.TS. Tr£n Hieu Hoc

35

4. Hoi chiing tac mat

PGS.TS. Nguyen Ngoc Bich

47

5. Hoi chiing viem phuc mac

PGS.TS. Pham Diic Huan

60

6. Kham hau mon triic trang

PGS.TS. Pham Diic Huan

68

7. Kham chi tren, chi difdi

ThS. Phung Ngoc Hoa

77

8. Kham cot song va xifdng chau

ThS. Phung Ngoc Hoa

93

9. Trieu chiing hoc gay xifdng

ThS. Phung Ngoc Hoa

108

10. Trieu chiing trat khdp

ThS. Phung Ngoc Hoa

118

11. Dai cifdng ve bong

ThS. Phiing Ngoc Hoa

124

12. Trieu chiing cua nhot, hau boi, ap
xe, chin me

ThS. Phung Ngoc Hoa

9

131

13 Kham he tiet nieu sinh due nam

TS. Do Trifdng Thanh

141

14. Kham chan thifdng, vet thifdng ngiic

PGS.TS. Nguyen Hutu Udc

158

15. Kham mach mau ngoai vi

PGS.TS. Nguyen Hutu Udc

175

16. Kham benh nhan chan thifdng so nao

PGS. TS. Kieu Dinh Hung

188

17. Hoi chiing chen ep tuy khong do
chan thifdng

PGS.TS. Kieu Dinh Hung

18. Hoi chiing tang ap lUc noi so

PGS.TS. Kieu Dinh Hung

19. Hoi chiing chen ep re than kinh that
lu"ng cung

TS. Difdng Dai Ha

20. V6 khuan va khu" khuan trong ngoai
khoa

TS. Bui fch Kim

21. Cac phifdng phap gay me - gay te
Trieu chiing gay me. Cac bien chiing TS. Bui fch Kim
gay me - gay te

194

200
207

214

226


CACH KHAM BUNG NGOAI KHOA,
BENH AN NGOAI KHOA
PGS.VS. Ton That Bach
I. MUC TIEU HOC TAP

Sau khi hoc xong bai nay, sinh vien co kha nang:

1. Nam vitng cdc noi dung cua mot benh dn Ngoai khoa.

2. Biei each khai thdc va phdt hien cac trieu chiing lam sang, cac ddu hieu co"
nang, todn than va thytc the.

3. Trinh bay diidcgid tri cua mot sotham do can lam sang cd ban.
4. Trinh bay duac torn tat benh dn: trieu chiing chinh, ede trieu chiing va ede
hoi chiing.

5. Nam vitng each thdm kham bung.

6. Xdc dinh dttac cac ddu hieu benh ly ve tinh trang thdnh bung, 6 bung.
7. Nam dtfQc ede trieu chiing cua mot so'benh ly cap ciiu bung thiCcmg gap.
II. NOI DUNG
1. Hoi benh

Trifdc khi hoi benh, ta bat buoc phai co nhiing ldi chao hoi xa giao de lam

quen vdi benh nhan, tao sii tin tifdng cua ngifdi benh vdi minh dong thdi cung

de tim hieu trinh do dan tri va van hoa cua ngifdi benh de de ra nhiing cau hoi
khai thac benh su" mot each thich hdp. Ngoai ra, nhiing cau hoi xa giao cung de

tim hieu them ve hoan canh gia dinh, xa hoi benh nhan. Doi vdi ngifdi van hoa
cao, can co nhiing cau hoi te nhi nhiing doi vdi nhiing ngifdi van hoa thap thi lai
chon nhiing cau hoi ddn gian, cu the. Hien nay, hau nhif cac bac sy va sinh vien

deu bo qua muc nay va thifdng co mot thai do ban dn, trich thifdng doi vdi ngifdi
benh. Nhiing bieu hien nay dang lam mat d&n di tinh nhan van, nhiing the hien
van hoa toi thieu cua mot con ngifdi.
Trong hoi benh va trong kham benh, ngifdi lam benh an phai ghi vao
nhiing dau hieu difdng tinh (nhiing dau hieu ngifdi benh co) va ca nhiing dau
hieu am tinh (la nhiing dau hieu ngifdi benh khong co) vi nhiing dau hieu am
tinh co tac dung rat ldn trong chan doan phan biet va chan doan xac dinh. Vi du
dau qusin vung mang sUdn co dai ra mau se khac han dau mang su"dn khong dai
ra mau, hoac dau vung diidi sUdn phai co sot nong va ret se ra't khac dau du"6i
sifdn phai khong co sot.


1.1. Ly do vao vien

Ly do vao vien la ly do khien ngifdi benh di den tiep xiic vdi cd sd dau tien
chii khong phai la ly do hanh chinh nhif chuyen vien hay hen vao mo. Ly do vao
vien chinh la dau hieu chu dao de khai thac trong qua trinh hoi benh. Vi du
nhu1 benh nhan vao vien vi dau bung. Khi benh nhan vao vien vi dau bung thi
viec khai thac dau hieu xung quanh dau bung la quan trong nhat. Do se la
phan chinh trong khai thac benh su". Neu ngifdi benh di den cd quan y te dau
tien la non ra mau thi viec khai thac cac dau hieu lien quan den non ra mau se
la nhiing ph&n chinh can khai thac trong benh sii.
1.2. Benh sic

Benh sii la khai thac cac thong tin xung quanh ly do vao vien. Dau tien ta
phai hoi den cd hoi xuat hien ly do nay roi vi tri xuat hien cua ly do vao vien doi
vdi nhiing trifdng hdp dau vd thong thifdng moi mot cd quan noi tang deu co mot
sii tifdng ling d ben ngoai. Ta bat dau ho^ den thdi gian xuat hien cua ly do vao
vien vi chiing ta biet rang sii tien trien cua benh thifdng tifdng quan vdi thdi
gian. Do la dieu quan trong trong sd bo nhin nhan benh nhan co b trong tinh
trang cap ciiu hay khong. Neu nhu" ly do vao vien cua benh nhan do co tif lau thi
rat it khi la mot benh cap ciiu ngoai khoa va neu nhif co cap ciiu ngoai khoa thi
day la dieu te hai, co the do tuyen y te nhifng cung co the do ngifdi benh dan tri

tha'p hoSc khong co kha nang kinh te di kham benh va de den khi khong chiu
dting noi ho mdi di kham benh. Tiep theo thdi gian xuat hieu dau hieu dau tien

ta can hoi den cifdng do cua dau hieu nay. Cifdng do dut doi hay vifa phai chi
cam thay kho chiu. Cung vdi hoi cifdng do, ta can hoi tiep den &&c tinh cua dau
hieu nay: co cdn hay khong, co lien tuc hay khong, co Ian di theo hifdng nao. Sau
khi do hoi du va ky cac dau hieu nay, ta mdi hoi den cac dau hieu khac xuat

hien kem theo dau hieu nay. Lay mot vi du khi benh nhan bi dau bung vi phan
16n benh nhan den kham cap ciiu la vi dau bung. De khai thac dau hieu nay, ta
phai hoi dau tien la cd hoi xuat hien cua dau hieu dau. Co the la tii nhien,
nhifng cung co the sau khi an c6 va uong rifdu (viem tuy) sau khi lao dong nfing
(soi tiet nieu), ho&c thay doi thdi tiet (loet da day-ta trang). Tiep den ta hoi dau

tif bao gid, dau d vung nao cua bung. Neu la vung tren ron thifdng ta hay nghi
den da day-ta trang, neu dau vung difdi sifdn phai, ta nghi den gan mat, neii

dau ho' chau phai ta nghi den ruot thifa, neu dau vung bung difdi ta nghi den
phan phu ho&c bang quang. Sii suy nghi nay xuat phat tii vi tri giai phau va he

so' tifdng quan giiia vi tri ben ngoai vdi benh ly cac tang ben trong. Tuy nhien
neu chiing ta lai dinh kien vao quan diem nay thi co the dan den sai lam trong
chan doan. Vi du nhu" tre em, khi bi viem ruot thifa lai thifdng bat dau dau d
vung tren ron, hoac khong it cac trifdng hdp dau ho' chau phai lai thuoc ve benh

ly phdn phu hay dai trang. Cifdng do dau cung tuy thuoc vao tiing loai benh. Vi
du nhu" thung da day thUdng xuat hien dot ngot, cdn dau dut doi nhu" bi dam dao
vao bung khien benh nhan phai gkp ngifdi lai va cdn dau dut doi nen ho nhd rat
chinh xac thdi gian xay ra va thifdng di den benh vien rat sdm trong khi do

viem ruot thifa lai chi dau lam ram va do vsly ngifdi benh thifdng den vien kha
10


muon, ke ca nhiing ngvfdi co hoc van. Tinh chat dau cung mang tinh dkc thu cho

tifng benh. Dau do tac ruot hoac viem dai trang, giun chui len 6'ng mat, soi nieu
quan... thifdng dau thanh tifng cdn dien hinh. Hvfdng Ian cua dau cung mang
tinh dkc thu cho mot sd loai benh: dau cua viem tuy, soi mat thifdng Ian ra sau

lifng, dau cua thoat vi lo bit thifdng Ian xuong mat trong dui (do chen vao than
kinh then), viem tiii mat, ap xe gan, viem gan thifdng Ian ra sau lifng va len ba
vai, soi tiet nieu thifdng Ian xudng bo phan sinh due. Cung trong khi hoi ve dau,
ta phai hoi them benh nhan trong khi dau thi tif the nao giiip cho bdt dau: neu
nhu- thung da day, benh nhan khong dam thd manh va gap ngifdi lai, hai tay 6m
ghi lay vung bung tren trong khi cdn dau do giun chui len difdng mat, benh
nhan thifdng nam chong mong hoac vat chan len tifdng. Cac dau hieu kem theo
cua dau bung cung mang tinh dac trifng.

Vi du nhu" soi difdng tiet nieu thifdng kem theo dai ra mau, dau do tac

ruot, viem tuy thifdng kem theo non, bi trung dai tien. Nhiing trifdng hdp
nhiem trung difdng mat hoac ap xe gan hoac nhiing nung mu thifdng kem theo
dau hieu sot cao va ret run, dau do viem bang quang hay phan phu thifdng kem
theo dai budt va dai rat hoac dau do viem ruot thifa thifdng kem theo buon non
va ngay ngay sot.

Dieu quan trong trong khi hoi benh phai kien nhan, khong gdi y cho benh
nhan ke theo dinh hifdng cua ngifdi thay thuoc, nen dat cac cau hoi mang tinh

liia chon va neu thay nghi ngd can hoi di hoi lai de tranh nhQng tifdng tifdng
cua benh nhan.

1.3. Tien sii

Khai thac tien sii co mot gia tri quan trong khong chi trong chan doan,
dieu tri ma cung gop phan cho nghien ciiu. Trong tien sii, khai thac nhiing b§nh
ly trifdc day lien quan den xua't hien benh Ian nay. Vi du nhu" mot ngvfdi co tien
sii tao bdn lau ngay thi la dieu kien het siic thuan ldi de gay nen benh tri; hoac
tien sd mot ngifdi tif lau co bieu hien cdn dau kieu giun chui 6'ng mat se lien
quan den benh soi mat, hoac la tien su* sot ret se lien quan den lach to... Do la
khai thac tien sii nham ho trd cho chan doan. Dong thdi ta cung phai khai thac

trong tien sii benh nhan co benh gi kem theo hay khong nhif cao huyet ap, dai
thao difdng, benh tim mach... hoac nhiing tien sif di dng nhu" di ting vdi mot loai
thuoc nao de trong qua trinh gay me va dieu tri ta co ke hoach trifdc, tranh
nhiing tai bien dang tie'e xay ra. Do la khai thac tien sii phuc vu cho dieu tri.
Cung doi vdi khai thac tien sii ho trd cho nghien ciiu khoa hoc, ta can khai thac

nhiing thoi quen trong sinh hoat cua benh nhan nhu" hut thuoc, an man, uo'ng
rifdu hoac uo'ng nifdc khong dun soi... de tif do co the tim den nguyen nhan hoac
dieu kien thuan ldi gay nen benh nay. Dong thdi cung can khai thac trong gia
dinh hoSc xom gieng co ai bieu hien benh gidng cua benh nhan de tif do co the
phat hien benh mang tinh di truyen hoac benh sinh ra do tac dong cua anh
hvfdng moi trifdng. Vi vay, tien svf phai difdc khai thac mot each nghiem tiic va
ti mi, tranh qua loa, lay le.
11


Trong khi ta hoi benh, dong thdi tien hanh quan sat benh nhan tii sac
dien, mau da, moi, kieu thd, hdi thd, kieu noi, tif the va kieu dau, than sac.de
co dinh hvfdng dan nhiing viec se can lam trong khi kham benh.
2. Kham benh

Kham benh phai difdc xay diing thanh mot trinh tvf logic de thanh mot
thdi quen va nhd thdi quen nay ma ngifdi thay thuoc gidi it khi bd sot dau hieu
co the phat hien ra cac trieu chiing khong dang bd qua.

Trvfdc het ta phai xem da va niem mac, lvfu y niem mac mat (vang, nhdt...) va
niem mac lvfdi (ban...), sd mach xem ro, deu, nhanh cham. Lay nhiet do va do huyet

ap. Neu benh nhan cd bieu hien thd khd ngvfdi kham benh phai dem nhip thd bang
each ap ban tay len vung thifdng vi, mat nhin dong ho trong it nha't mot phan tvf
phut. Khi thay ngvfdi benh cd bieu hien ba't thvfdng ve mach, huyet ap, nhip thd ma
cu the la mach nhanh, nhd, huyet ap tha'p, nhip thd qua nhanh hoac qua cham ta
phai co dong tac can thiep ngay va day la nhiing dau hieu cd nguy cd anh hvfdng
den tinh mang trvfdc khi tien hanh kham de phat hien benh. Vi du nhu" mot phu nut
den kham va dau bung dut doi, vao den phdng kham, ngifdi nhdt, da tai, mach

nhanh nhd, huyet ap ha. Trong tinh trang nay neu ngvfdi chvfa cd kinh nghiem
phai lam ngay dong tac u am, truyen dich va xet nghiem mau con ngifdi cd kinh
nghiem se hvfdng ngay den chan doan la vd khdi chda ngoai da con va chuyen vao
phdng mo de tiep tuc hoan thien chan doan va sin sang can thiep. Neu lvic do
chung ta tiep tuc tham kham, tim kiem dau hieu chan doan thi nguy cd truy mach
de doa tinh mang ngvfdi benh la rat ldn va co khi chan doan xong thi da qua muon
khong con thdi gian de xvf ly. Neu ngvfdi benh den trong tinh trang me man, mat y
thiic, tai ndi tiep nhan phai cd bien ban cua mot nhdm gom ba ngifdi kiem ke moi

loai gia'y td, tai san, tu" trang tren ngifdi va trong tvii quan do dong thdi phai ghi ten

tudi dia chi cua ngvfdi dvfa den. Mot dieu can lvfu y doi vdi kham cap ciiu bung do
nguyen nhan tai nan giao thong hoac sinh hoat nhu1 danh nhau hay dam chem
nhau. Day la nhutng tnfdng hdp cd lien quan den yeu to' phap luat sau nay trong
viec dinh toi hoac giam dinh thifdng tat vi vay moi vet tich cd d tren ngifdi nan
nhan phai difdc thong ke day du, mo ta ty my trong ho sd benh an.
2.1. Kham bung

Kham bung la nhiing tham kham vung bung, vung ben biu va tham trvfc
trang hoac tham am dao vi vay phai cd ndi kham kin dao va doi vdi phu nut khi
ngvfdi thay thuoc la nam gidi kham benh thi trong cho kham benh bat buoc phai
cd tif hai ngifdi trd len.
2.1.1. Tham kham vung bung

Tham kham vung bung ngifdi kham benh phai yeu cau ngifdi benh boc
16 day du tii ngang nvim vu xudng tdi phan tren cua dui. Ngifdi benh nam
ngiia, chan chdng xuong givfdng de bung va dui tao mot gdc ldn hdn 45 do lam
chiing cd bung. Ngifdi kham ngoi ben phai neu thuan tay phai va ngoi ben
trai neu thuan tay trai. Tuy nhien cd mot so' tru"dng hdp dau dut doi, benh
12

nhan khong the nam ngvfa difdc vi du nhif trong thung d loet da day ta trang.
Trong nhiing trifdng hdp nay can an ui nhe nhang, da thong benh nhan va
nhanh chdng xac dinh benh nhan cd co cdng thanh bung hay khong de cd
chan doan quyet dinh.
2.1.2. Quan sat

Trifdc het la nhin. Nhin xem bung benh nhan cd di dong theo nhip thd

hay khong, bung 16m hay trifdng. Neu bung khong di dong theo nhip thd, ta
cd the phat hien dau hieu co cving thanh bung qua quan sat: cac mui cd

thang cua bung ndi ro lien tuc nhif ngvfdi len gan bung. Neu bung 16m, dong
tac tiep theo la tim kiem da'u hieu Bouveret. Neu bung trifdng, dong tac tiep
theo la xac dinh trvfdng do hdi hay do dich bang each go. Ngoai ra can quan

sat xem tren bung cd vet md cu hoac cd cho nao go len hay khong cung nhu"
vung ben biu cd gi khac la hay khong... Dieu nay ra't quan trong trong moi
lien quan chan doan. Neu nhu" benh nhan cd seo mo hay seo thifdng tich tren

thanh bung thi thvfdng lien quan den tac ruot sau md. Neu benh nhan cd
nhiing cho ldi len d viing ben, neu tren difdng Malgaine (difdng noi tif gai
chau trvfdc-tren den bd tren phai xvfdng mu) thifdng la kho'i thoat vi ben, difdi
difdng nay thifdng la kho'i thoat vi dui; ldi len d quanh ron thifdng la thoat vi
ron, ldi len difdi seo md thvfdng la sa ldi thanh bung. Nhiing 16 thoat vi nay la
do diem yeu cua thanh bung (bam sinh hoac mac phai) lam cho mot so' quai
ruot nam ra ngoai d bung va cd the bi that nghet lai.
Trong quan sat, ta cung can nhin den cac cha't thai cua benh nhan nhif
cha't non, nvfdc tieu, phan... de cd the hvfdng tdi chan doan vi du nhu" non ra mau

hay di ngoai phan den, dai ra mau hay dai ra mu, dich non cd dich mat hay
khong de phan biet giuta tac ta trang vdi hep mon vi.
2.1.3. Sdnan bung

Muc dich cua sd nan bung trong cap ciiu ngoai khoa tap trung cho phat
hien tinh trang thanh bung dong thdi cung tim cac da'u hieu khac trong kham

bung. Tinh trang thanh bung the hien ton thvfdng cua cac tang d trong d bung vi
vay viec tham kham mot each ky cang cua nhiing ngvfdi cd kinh nghiem do
mang lai nhieu gia tri trong chan doan cap ciiu bung va cho den nay, vdi nhiing

ap dung tien bo trong cac tham do bd trd, kham lam sang van mang tinh chat
quyet dinh trong chan doan va chi dinh cap cufu bung ngoai khoa.
De danh gia tinh trang thanh bung, ngvfdi kham can ap nhe toan bo ban
tay cua minh len bung benh nhan, mem mai a'n tif tu\ khong kham bang cac
dau ngdn tay vi cac dau ngdn tay se kich thich thanh bung tao ra nhiing dap
iing cua thanh bung do phan xa. Nguyen tac dat ra trong kham bung la kham

tvf vung khong dau den vung dau, de so sanh tinh trang cd thanh bung d cac
viing bung doi dien. Thong thvfdng, chi cd khi thanh bung mem hoan toan mdi

xac dinh dvfdc cac khdi u hoac cac tang trong d bung nhif gan, lach, tui mat,
than... to ra cdn khi thanh bung do phan iing hoac co cdng, da'u hieu nay ra't
khd xac dinh.
13


2.1.4. Phan iing thanh bung

Phan iing thanh bung la tinh trang cd thanh bung co lai khi ta a'n nhe ban

tay vao bung benh nhan tvf ndng xuong sau. De tranh tinh trang phan iing

thanh bung gia tao do ngvfdi kham benh gay nen' ban tay ngvfdi kham benh
phai difdc lam a'm trifdc khi kham, ap sat toan bo ban tay len bung, tvf vung
bung khong dau den vung bung bi dau, so sanh tinh trang thanh bung ben dau
vdi ben doi dien. Phan iing thanh bung cd the bieu hien bang thd cd thanh bung
cang lai gan nhu" len gan bung, net mat dau ddn va the hien dong tac doi khang
nhu" giut tay ngvfdi kham lai, gat tay ngvfdi kham ra... Nguyen nhan phan dng
thanh bung la mot phan xa cua thanh bung nham bao ve cac tang ben trong khi
bi ton thvfdng do sang cha'n hay viem nhiem.
2.1.5. Co ciing thanh bung

Co ciing thanh bung difdc chia lam hai loai: loai thvf nha't la co cutng thanh
bung cue bo - chi co cutng mot nhdm cd cua mot vung bung - nhu" chi co cutng d ho
chau phai hay difdi svfdn phai, trong khi nhiing ndi khac van cdn mem va loai

thut hai la co cutng toan the cac cd thanh bung. Can lvfu y khi xac minh co ciing
thanh bung nghia la thanh bung phai co cutng lien tuc va ngoai y muon ngvfdi
benh. Phat hien da'u hieu nay, chi can dp nhe ban tay len bung benh nhan de
cam nhan tinh trang co ciing lien tuc cua cac kho'i cd thanh bung. Khi co cutng
cue bo cd nghia la mot tang do bi vd nhiing chvfa vd vao toan d bung con co ciing
toan the la da'u hieu sdm cua thung tang rdng.
2.1.6. Co ciitng thanh bung lien tuc toan the
2.1.7. Cam iing phuc mac

Cam utng phuc mac la the hien d thanh bung cac da'u hieu ma trong d phuc
mac cd dich viem hoac mau hoac ndi each khac la tinh trang the hien cua thanh
bung trong trifdng hdp phuc mac bi kich thich do dich viem nhiem hoac do mau.

Trong nhiing trifdng hdp nay, bung benh nhan thvfdng trifdng, ve mat bieu hien
nhiem trung neu trifdng hdp cd mu trong d bung hoac nhdt nhat neu cd mau

trong d bung. Nan bung ra't nhe nhang cung lam ngifdi benh khong chiu ndi
hoac khi ta bd tay dot ngot khdi thanh bung sau khi an sau vao khien benh
nhan dau nay ngifdi len. Trong mot so' trvfdng hdp the hien kin dao, tim cac

diem dau xung quanh rd'n de phat hien cam utng phuc mac ra't cd gia tri. Cung
cd the tim da'u hieu cam dng phuc mac bang each giam ap life dot ngot d bung
trong khi kham.

Ta ap ca ban tay a'n sau deu vao thanh bung rdi dot ngot bd ra. Neu benh
nhan dau nay ngvfdi len la the hien da'u hieu difdng tinh.
2.1.8. Giam dp dot ngot 6 bung

Dong thdi vdi bieu hien tren thanh bung, neu ta tham triic trang, bao gid
cung phat hien tui cung Douglas phdng va dau va da'u hieu nay ra't trung thanh
va cd gia tri.

14


2.2. Tim cac diem dau

2.2.1. Nhac lai ve phan khu viing bung

Bung difdc chia thanh 9 vung do hai dvfdng thang di tvf giuta xvfdng ddn di

xudng cat vuong gdc vdi hai dvfdng ngang ma dvfdng ngang thd nhat tao bdi
dvfdng noi hai gai chau trifdc tren va dvfdng ngang thvf hai noi diem cat cua dvfdng

thang vdi hai bd svfdn. Chin khu nay dvfdc goi la viing tren rdn (tvfdng vfng vdi da
day, dai trang ngang, tuy, thuy gan trai) vung quanh rdn (tifdng vfng vdi ruot
non) vung difdi rdn (tvfdng vfng vdi bang quang, tii cung), vung dvfdi svfdn phai
(tifdng vfng vdi ta trang, tui mat, gan, than phai), vung mang svfdn phai (tvfdng
vfng vdi dai trang len, nieu quan phai), ho chau phai (tifdng iing vdi ruot thifa,
manh trang, phan phu), dvfdi svfdn trai (tvfdng vfng vdi dudi tuy, lach, dai trang
gdc lach, than trai), mang svfdn trai (tvfdng vfng vdi dai trang xudng va nieu quan)
va ho'chau trai (tvfdng utng vdi dai trang xich ma, vdi triing va budng trvfng trai).
2.2.2. Cac diem dau dac hieu

Trong kham bung ngoai khoa cap ciiu, ngvfdi ta lvfu tarn den mot so' diem
nhu" diem MacBurney trong benh viem ruot thifa, diem canh utc trai trong
trifdng hdp gan trai nung mu, diem svfdn lifng trai trong phu tuy hoac viem tuy

ca'p. Dong thdi vdi viec tim cac diem dau dac hieu, cd mot so' nghiem phap
thvfdng dvfdc tien hanh ciing vdi dong tac kham. Vi du nhif nghiem phap
Murphy, nghiem phap rung gan, nghiem phap kich thich gay tang nhu dong
cua da day hay quai ruot. Nghiem phap Murphy nham phat hien da'u hieu viem
nhiem cua tui mat. Benh nhan nam ngiia, hai chan chdng xudng givfdng tao
thanh mot gdc 45o. Ngifdi thay thuoc ngoi d ben phai, ban tay de d dvfdi bd svfdn
phai. Khi benh nhan hit vao, ban tay ngvfdi thay thuoc an nhe va day len tren.
Neu tui mat viem, benh nhan se ngumg dong tac hit vao. Cd che cua nghiem
phap nay la khi benh nhan hit vao, cd hoanh ha xudng, day gan va tui mat

xuo'ng theo. Khi ngifdi thay thud'c difa tay len, tui mat dang bi day xudng do
dong tac hit vao cham vao dau ngdn tay ngifdi thay thuoc va vd tui mat bi viem
nen dau va vi the benh nhan tii nhien ngvfng hit vao. Nghiem phap rung gan
nham phat hien nhiing nung mu d trong gan. Cac ngdn tay cua mot ban tay ap

len cac khoang lien svfdn tif thut 6 trd xudng rdi diing canh cua ban tay kia chat

xudng ban tay dang dp vao svfdn benh nhan. Neu nghiem phap dvfdng tinh cd
nghia la benh nhan dau nay ngvfdi len. Nghiem phap kich thich tang nhu dong
ruot hoac da day bang each bung nhe hoac veo nhe cd bung tao kich thich va ta
nhin tiep tuyen vdi thanh bung. Neu dvfdng tinh, ta se thay cac nhu dong ruot
cuon len nhu" ran bo vi vay da'u hieu difdng tinh dvfdc goi la da'u hieu ran bd.
2.3. Nghe bung

Nghe bung nham phat hien tieng nhu dong ruot de phan biet giuta tac ruot
cd gidi (cd va tang nhu dong) vdi tac ruot cd nang do liet ruot (mat nhu dong

ruot), dong thdi mot sd trifdng hdp tui phinh dong mach chu doa vd thifdng bieu

15


hien mot benh canh ciia hoi chiing phuc mac vk trong trifdng hdp nay khi nghe

bung se thay tieng thdi tarn thu rat ro.
2.4. Kham cac lo thoat vi

Trong kham bung binh thvfdng ndi chung va kham bung cap cutu ndi rieng,

kham cac Id thoat vi va tham triic trang hoac am dao la nhiing dong tac bat
budc. Thoat vi nghia la mot quai rudt chui qua mot Id d ben trong d bung (thoat
vi trong) hoac ra dvfdi da bung, ben, dui (thoat vi ngoai). Thoat vi trong thifdng

gap do Id bit khong kin hoan toan, thoat vi qua cd hoanh... cdn thoat vi ngoai
thifdng la thoat vi ben, thoat vi dui, thoat vi rdn. Kham bung chi cd the phat
hien difdc nhiing thoat vi ngoai. Thong thvfdng, thoat vi khong phai la mot benh
ngoai khoa cap cviu nhvfng khi doan ruot thoat vi bi nghet lai se gay nen tac

ruot va mudn hdn, doan rudt nay se bi hoai tut do viec cap mau dong mach cho
quai rudt bi khd khan cung vdi viec quai rudt phu ne do mau tinh mach trd ve bi
ii tre, cang lam tang them can trd cho viec ca'p mau dong mach. Da'u thoat vi

nghet la khd'i thoat vi khong tii len, benh nhan dau, non va khi kham vao cd bao
thoat vi, benh nhan rat dau. Khi da xac dinh la thoat vi nghet, moi dong tac thu*

ddy khd'i thoat vi len la cam tuyet dd'i vi cho du khd'i thoat vi difdc an len nhvfng
tien trien cua doan rudt nay khong xac dinh dvfdc va neu hoai tvf se gay nen
viem phuc mac tram trong.

Ke ca nhutng trutdng hdp do chi dinh md, sau khi gay me, do tac dung mem

cd nen mot sd trifdng hdp khd'i thoat vi tvf tut len. Trong nhiing trifdng hdp nay,
vd sii an toan cua benh nhan, ta van phai tiep tuc mo de kiem tra quai rudt bi

sa xudng dong thdi giai quyet nguyen nhan gay thoat vi.
2.5. Tham trite trang, dm dao

Tham triic trang hoac tham am dao la nhiing dong tac bat budc trong
kham bung cap cutu. Dong tac tham kham nay bat budc vi ba ly do. Ly do thu"

nhat la no xac dinh tinh trang d phuc mac thong qua kiem tra tiii cung Douglas.
Chiing ta deu biet tui ciing Douglas la cho tha'p nhat cua d phuc mac va tinh
cha't sinh ly cua phuc mac vung nay la tai ha'p thu kem nha't trong toan d bung
vi vay khi trong d bung cd dich, se tu lai d tiii cung nay. Binh thvfdng tiii cung
Douglas la mot khoang ao va khi chiia dich no mdi day len vi vay khi tham triic

trang hoac am dao, ta se tha'y tiii cung nay day va ra't dau. Ly do thu" hai la qua
tham kham triic trang hay am dao, ta cd the gian tiep kiem tra mot so' tang qua

thanh ben (nhif rudt thifa, phan phu) hoac thanh trifdc (tuyen tien liet, tut
cung). Nguyen nhan thd ba la ban than khi ta tham trvfc trang hay am dao, ta

cd the chan doan nguyen nhan mot so' benh nhvf trong tac ruot d ngvfdi gia ta cd
the sd thay khd'i u triic trang, trong tac rudt d tre cdn bii, neu duta tre bd bii, vfdn
ngifdi, khdc thet cung vdi khi tham triic trang (bang ngvin tay lit) cd mau dinh
vao gang thi chan doan long rudt se dvfdc xac dinh, dd'i vdi phu nut tii nhien xiu
di, tut huyet ap ma khi tham am dao cd mau ra theo gang thi chac chan la chuta
ngoai da con vd.
16


Tham trvfc trang va am dao la mot dong tac tham kham te nhi vi vay no

phai dvfdc giai thich ky ve ly do va quy trinh thao tac vdi benh nhan va ngvfdi
nha cua I19 tru"dc khi tien hanh. Dd'i vdi phu nQ bao gid ciing phai cd mot ngvfdi y
ta hoac nhan vien y te la nut cd mat trong luc tham kham va neu ngvfdi phu nQ
chvfa sinh hoat tinh due thi khong dvfdc phep tham kham am dao. Tham kham
dvfdc tien hanh trong budng rieng, benh nhan nam ngda trong tQ the phu khoa,

dvfdi mdng dvfdc lot mot miehg toan nhd. Ngifdi tham kham di gang, sv\ dung
ngdn trd trong tham triic trang d ngvfdi ldn, ngdn lit d tre em va ngdn trd cung
ngdn giQa trong tham am dao. Sau khi di gang, ngQdi kham nhiing ngdn tay
vao dau parafin rdi tien hanh tham kham. Dong tac tham kham phai het sutc
nhe nhang, tif tif va tuyet dd'i khong dvfdc thd bao vi sii thd bao se cho ket qua
nham do phan iing cua ngvfdi benh. Trong khi tham trong, cd the dvfng ban tay
cdn lai ket hdp nam tren thanh bung de phat hien cac da'u hieu kem theo.

Sau khi tien hanh kham bung xong, ngvfdi thay thud'c phai nghe tim, phdi,
kham viing cd, cot song de phat hien nhQng benh kem theo va nhQng benh kem

theo nay cd khi giup dd cho chan doan (nhQ khi kham bung phat hien gan to va
dau md nghe tim cd tieng rung tarn trQdng thi chac chan phai nghi den gan to

la do suy tim) dong thdi giup dd cho gay me liia chon nhQng phvfdng an toi Qu
trong khi gay me.
3. Cac tham do can lam sang bo trd

Sau khi da thu nhan difdc nhQng trieu chQng cd nang thong qua hoi benh,

trieu chdng thvfc the thong qua kham benh va cac yeu to ve toan than, ngQdi
kham benh da phan nao nghi den chan doan vd de lam ro them, ngQdi kham se
cho tien hanh cac tham dd can lam sang gdm xet nghiem mau, xet nghiem sinh
hoa, tham dd hinh anh va mot sdtham dd khac nhQ ndi soi da ddy thvfc quan...
3.1. Xet nghiem huyet hoc

Gdm xet nghiem dem hong cau va cdng thQc bach cau, huyet s4c to nhdm
mau, thdi gian mau dong, mau chay vd hematocrit. Hong cau va hematocrit

tang trong trQdng hdp mau bi cd dac do mat nQdc hodc sdc vd giam khi bi mat
mau. Bach cau tang trong cac trQdng hdp nhiem trung hay chan thQdng tang
dac nhQ vd lach hoac vd gan. Thdi gian mau dong vd mau chay de khai quat ve

trang thai dong mau, cam mau cua benh nhan. Nhdm mau ABO la du dd'i vdi
ngQdi Viet Nam va A Dong nhvfng vdi ngQdi phQdng Tay, xet nghiem nhdm Rh
la dieu bat budc de bao dam an todn trong truyen mau.

3.2. Xet nghiem sinh hoa

NhQng xet nghiem sinh hda thong thQdng la ure, dQdng mau. Neu ure cao

thi phai lam tiep creatinin de xac dinh tinh trang suy than va kali mau de danh
gia mQc do suy than. Neu dQdng mau cao thi phai lam ngay dQdng nieu de xac
dinh cd hay khong cd benh dai thao dQdng. Neu benh nhan ndn nhieu thi phai
xet nghiem dien giai. Neu benh nhan cd vang mat thi phai cho thd bilirubin
17


cung vdi muoi mat vk sac to mat trong nQdc tieu. Neu benh nhan cd tien sd tiem
chich thi bat budc phai thvf HIV, viem gan C va viem gan B....
3.3. Tham dd chan doan hinh anh

Chup bung khong chuan bi. Cac da'u hieu thu dQdc tren phim chup bung

khong chuan bi gdm: soi can quang, liem hdi, mQc hdi nQdc... Chup bung khong
chuan bi mot phan giup cho chan doan xac dinh (nhQ liem hdi dQdi cd hodnh

trong thung tang rdng) hoac chan doan phan biet (dau ho'chau phai cd hinh anh
soi nieu quan phai phan biet vdi dau ho' chau phai do viem rudt thQa). Tuy
nhien cac da'u hieu nay khong the thay the cho cac da'u hieu lam sang. Liem hdi
trong thung da day mQc nQdc hdi trong tac rudt cd gidi.

Sieu am: sieu am Id mot phQdng phap tham dd dQdc dp dung nhieu vi
khong gay nguy hiem va dau ddn cho benh nhan. Sieu am cho phep danh gia
dau tien 6 phuc mac cd dich hay khong. Tiep den sieu am cho phep chan doan

xac dinh mot so' tang ton thQdng nhQ hinh anh gian dQdng mat cd hodc khong
kem soi, viem vd soi tui mat, hinh anh vd tang ddc, tinh trang td cung va budng
trQng, tinh trang tuy, than. Ddi vdi tang rdng mot ddi khi cd the tha'y hinh anh
rudt thQa hodc kho'i u cua ruot. Doi vdi mach mau, sieu am cd the xac dinh dQdc
dQdng kinh cua tinh mach cda, phat hien nhQng tui phinh cua dong mach chu

hoac cac dong mach khac trong d bung. Tuy nhien mot nhQdc diem ldn cua sieu
am chan doan phu thuoc ra't nhieu vdo cha't lQdng may va dac biet la kinh
nghiem va trinh do ngifdi doc sieu am. Sieu am hinh anh soi tui mat. Hinh anh
chup cat ldp vi tinh 6 bung.

Chup cat ldp vi tinh. Nhin chung hien nay chup cat ldp vi tinh chQa la mot
thdm dd thong thQdng trong cap cQu d nQdc ta va lai gia tri trong chan doan cap
cQu bung khong hdn nhieu sieu am.

3.4. Noi soi di/dng tieu hoa (Endoscospy)

Trong nhQng trQdng hdp chay mau dQdng tieu hda, mot trong nhQng chi

dinh ra't can de xac dinh nguyen nhan chay mau Id noi soi da ddy ta trang.
TrQdc het no xac dinh chay mau do vd bui gian tinh mach thiic quan hay do d
loet da day ta trdng hay do dQdng mat (dich chay qua cd vdng Oddie cd mau hay
khong), dong thdi no cd the can thiep cam mau tarn thdi nhQ tiem cha't gay xd
vao bui gian tinh mach thvfc quan hodc tiem thud'c cam mau d loet.
3.5. Choc rica 6 bung

Neu nhQ trong nhQng ndm dau cua the ky XX, clwc dd d bung dQdc de cap
den trong cap cQu bung ngoai khoa nhQng hien nay phQdng phap nay da dQoc

thay the' bang choc rQa d bung. Sau khi ludn mot catheter d dQdi rd'n hQdng
xudng Douglas, ngvfdi ta cho dich sinh ly chay vdo trong d bung tQ 500 den
1000ml. Sau do dung nguyen tac xi phdng de cho dich rda nay tii chay ra. Neu
nhu dai the xac dinh ro dich chay ra cd mau hodc dich tieu hda Id du de chi dinh
18

md nhQng neu chQa ro, ngQdi ta mang dich nay di ly tarn dem hong cau, bach
cau va thvf amylase. Choc rQa d bung cho mot gia tri chan doan cao.

3.6. Noi soi 6 bung (Laparoscopy)
Trong mot sd trQdng hdp nghi ngd, de tranh md bung tham dd, mot sd cd
sd cd dieu kien cd the tien hdnh soi 6 bung de chdn doan va qua ndi soi d bung
cd the tien hdnh cac thu thuat can thiet nhQ khau Id thung da ddy, cat rudt
thQa, cat tui mat, gd dinh rudt. Day Id mot hQdng mdi cua ngoai khoa trong the
kyXXI.
3.7. Nhiing tham dd khac

Trong nhQng trQdng hdp nghi ngd benh nhan cd benh khac kem theo qua

thdm kham toan than ta phai cho lam cac tham dd khac nhQ chup phdi (dd'i vdi
nghi ngd lao phdi) dien tim, sieu am tim (dd'i vdi ngQdi cao huyet dp hoac nghi
ngd benh tim). Dac biet hien nay, trong md'i de doa cua dai dich HIV, tat ca
nhQng benh nhan cd nguy cd cao (ddc biet la nghien chich, mai dam) viec xet
nghiem tim HIV, viem gan B va viem gan C la bat budc.
4. Ket luan

Kham bung ngoai khoa dQdc bat dau tQ hdi benh. Qua hdi benh ta se thu
thap dQdc cac trieu chQng cd ndng. Tren cd sd nhQng trieu chQng cd nang nay ta
se tap trung tim kiem cac trieu chQng thvfc the thong qua dong tac kham benh.
Tap hdp trieu chQng cd ndng va trieu chQng thiic the, ta se thu dQdc cac trieu
chQng lam sdng lam cd sd cho hQdng tdi mot so' chan doan lam sang. TQ nhQng
chan doan lam sdng nay ta cho lam them cac nhdm xet nghiem vd tham dd khac

nham phan biet mot so' bieu hien lam sdng gid'ng nhau cua mot sd benh khac
nhau tien tdi chan doan xac dinh. Mot khi chan doan xac dinh do dQdc ro rdng,

viec xay diing nhQng phQdng an dieu tri khong Id khd khan. NhQ vay mudn
dieu tri tot ta phai cd dQdc chan doan dung vd mudn cd dQdc chan doan dung ta
phai biet each hdi benh, each kham benh each yeu cau cac xet nghiem va tham
dd can lam sdng khac. Khi cd dQdc nhQng thong tin nay, xac dinh nhQng chdn
doan loai trQ hoac chan doan phan biet theo mot tQ duy logic de ddn tdi chdn
doan xac dinh. Khong bao gid dQdc quen kham todn than de phat hien nhQng
benh kem theo hodc la nhQng nguyen nhan cd the gay nen nhQng da'u hieu
bung ngoai khoa gia nhQ suy tim, viem phdi.
HI. TAI LIEU THAM KHAO

1. Sach giao khoa: Ngoai khoa cd sd.
2. Trieu chQng hoc ndi, ngoai khoa
3. Benh hoc ngoai khoa

19


HOI CHlfNG TAC RUOT

PGS.TS. Trdn Hieu Hoc
I. MUC TIEU HOC TAP

Sau khi I19C bdi nay, hoc vien cd kha nang:
1. Trinh bay dildc trieu chiing cua tac ruot cd gidi.
2. Xac dinh ditdc budc dau nguyen nhan tac ruot cd gidi.

3. Biet diidc nguyen tac xit tri hoi chiing tac ruot cd gidi.
II. NOI DUNG

Tac rudt Id tinh trang ngQng lQu thong cua hdi va cac cha't chQa trong long
rudt va dQdc tinh tQ gdc Treitz den Id hau mon. Tac ruot la mot cd'p cQu ngoai

khoa ra't thQdng gap trong cap cQu d bung, chi dQng sau viem rudt thQa. Cd ra't
nhieu nguyen nhan gay tac rudt khac nhau. Trieu chQng, cac rdi loan todn
than, tai cho va mQc do cd'p tinh thay ddi phu thuoc vdo cd che tac (do that
nghet hay bit tac), vi tri tac (tac d dai trang hay rudt non).
Chan doan xac dinh thQdng khong cd nhieu khd khdn nha't la viec ap dung

cac phQdng tien chan doan hinh anh hien dai. Trong vdi ba chuc nam trd lai
day, vdi nhQng tien bd cua gay me - hdi sQc va tien bd cua phau thuat, ty le td
vong va bien chQng sau md tac rudt dd cai thien rat ro ret.
1. Phan loai

Diia theo cd che' tac, ngQdi ta chia tac rudt ra lam hai loai chinh Id tac rudt

cd hoc va tac rudt cd nang. Tac rudt cd hoc Id nhQng trQdng hdp cd sii can trd
thiic sii cua mot yeu to'cd gidi cdn tac rudt cd ndng la nhQng trQdng hdp rdi loan
nhu ddng cua rudt 1dm ngQng tre lQu thong.
1.1. Tac ruot cd hoc

1.1.1. Tac ruot do bit

a. Nguyen nhan a trong long ruot

C* rudt non: Id cac bui giun dua, cac khd'i ba thQc an (mang, xd mit, qua

sim) hay soi mat (soi tui mat gay viem, thung vao ta trang va di chuyen xudng
rudt gay tac rat hiem gap d Viet Nam).

20


Hlnh 1. Tac ruot non do giun dua

Hlnh 2. Tac ru6t do dinh

6. Nguyen nhan d thanh ruot

- Nguyen nhan thiidng la cac khoi ung thu" trong do ung thu" dai trang
trai hay g&p nhat, ho^c cac khoi u lanh cua thanh ruot v6i kich thtfdc 16n co the
gay tac ruot nhtfng it gSp.

- Hep thanh ruot do viem nhiem ho&c do seo xd: lao ruot, benh Crohn,
viem ruot sau xa tri, hep mieng noi ruot, hep ruot sau chan thu"dng.

c. Nguyen nhdn d ngodi thanh ruot
- Dinh ruot la nguyen nhan chiem ty le cao nhat, trong do tren 80% la do

co phau thuat d bung tii trudc, con lai co nguon goc viem nhiem, chan thiidng va
bam sinh

- Cac khoi u ben ngoai de vao ruot.
1.1.2. Tac ruot do that

- Long ruot cap tinh d tre con bu (long ruot la hien ttfdng mot doan ruot

chui vao doan ruot lien ke vdi no va khoi long lam hep long ruot gay tic).
- Cac thoat vi nghet (thoat vi ben, thoat vi dui, thoat vi ron, thoat vi
bit...).

- Xoan ruot la tnidng hdp nftng nhat trong cac tic ruot do nghet, la hien
tUdng quai ruot bi xoan tren true mac treo cua no.

21


Hlnh 3. Tac ruot non do xoan

Hlnh 4. Tac ruot do day chang

Cac trUdng hdp tac ruot do that thtfdng tien trien nhanh vi ruot bi tac
nghet cung vdi mach mau, than kinh cua doan mac treo tu"dng ting lam doan
ruot nay nhanh chong thieu mau, hoai tu\

1.2. Tac ruot co" nang
1.2.1. Tac ruot do liet ruot

Tic ruot do liet ruot la khi ruot mat nhu dong, mat trtfdng lu"c va co ra't
nhieu nguyen nhan khac nhau:

- Liet ruot phan xa co the gap trong cdn dau quSn than, cdn dau qu&n
gan, xoan u nang buong triing, xoan tinh hoan, xoan mac noi km, chan thtfdng
cot song, v<3 xiidng chau mau tu sau phuc mac.

- Cac nguyen nhan gay viem phuc mac: thung da day, viem ruot thtia v6,

viem tuy cap, chay mau trong d bung...
- Thieu mau cap va huyet khoi tinh mach mac treo.

- Mot so' benh ly noi khoa nhu": rdi loan chuyen hoa (kali mau thap, tang
calci mau, toan chuyen hoa), mot so thuoc (dan cha't cua thucic phien, khang
cholinergic), benh toan than (dai thao dildng, thieu nang tuyen giap, rdi loan
chuyen hoa porphyrin, xd cu"ng bi).
1.2.2. Tac ruot do co that

Tic ruot do co that la tinh trang trvfdng lilc tang qua mu"c la ruot co bop
chat va khong dan ra ditoc. Loai tac ruot do co that thtfdng ra't hiem gap, chang
han nhu" do nhiem doc chL

Ngoai ra con mot loai tac ruot du"dc cho la hdn hdp vxia cd nang vu"a cd hoc
la tac ruot do viem ruot.

2. Giai phau benh ly

- O bung: cl giai doan sdm trong d bung co dich trong, b giai doan muon
khi co ton thtfdng thanh ruot thi dich se co mau hong. Ne'u miic do ton thUdng
ruot nang hdn, co bien chiing thi dich trong d bung la dich tieu hoa hay mu.
22


- Quai ruot: khi cd tac ruot thi ruot se dan ddn, mQc do dan it hay nhieu
tuy theo giai doan tdc sdm hay mudn. Trong tac rudt cd hoc, se cd cac quai rudt
dan vd cac quai rudt xep va ranh gidi giQa cho dan vd cho xep la vi tri tac. Cac
quai rudt dan thQdng cd tinh trang thieu mau, ddi khi dan cdng se lam nQt ldp
thanh mac, mudn se cd cac cham hoai tvf do thieu nudi dQdng, tham chi rudt cd
the bi hoai tvf, vd. Trong trQdng hdp tac do xoan hay nghet thi rudt thQdng thieu
nuoi dQdng sdm do mac treo cd mach mau than kinh cung bi nghet, rudt mat
mau hong binh thQdng hoac cd mau tim hay tim den do hoai tut.

- Nguyen nhan gay tdc rudt: Id bui giun, ba thQc an, la day chang, khdi
long ruot hay cac khdi u...
3. Trieu chiing
3.1. Lam sdng

3.1.1. Trieu chiing cd nang
Cd ba trieu chQng cd ndng chinh:

- Dau bung: dau bung bao gid cung la trieu chQng khdi phat cua benh vdi
tinh chat dien hinh la dau bung thdnh cdn. Cdn dau cd the khdi phat tQ tQ hodc
dot ngot, dQ doi, bat dau d vung rdn hoac mang sQdn va nhanh chdng Ian toa
khap d bung. CQdng do dau, thdi gian keo dai cdn dau, khoang each giQa cac cdn

tuy thuoc vi tri tdc, nguyen nhan va cd che gay tdc ruot.
- Non: non xuat hien dong thdi vdi cdn dau nhQng khdng lam cho cdn dau
giam di. Luc dau, ndn ra thQc dn, sau non dich mat, mudn hdn chat non cd the
gidng nhQ phan. Tinh chd't ndn phu thuoc chu yeu vi tri tdc, ndn nhieu vd sdm

trong tac rudt cao, non muon hoac chi budn non trong tdc ruot tha'p.
- Bi trung, dai tien: bi trung tien cd the cd ngay sau khi benh khdi phat
vdi gid. Bi dai tien nhieu khi khdng ro rang, trong trQdng hdp tdc cao cd the
tha'y cdn dai tien do ddo thai cac chat ba va phan dQdi cho tdc.
3.1.2. Trieu chiing toan than
Tinh trang toan than phu thuoc vao cd che tac ruot, vi tri tac va thdi gian

tdc. Neu den sdm da'u hieu mat nQdc va rdi loan dien giai thQdng khdng ro. Neu
den cdng muon va tdc cang cao thi da'u hieu mat nQdc cdng ro ret vdi cac trieu
chQng khat nQdc, mat trung, mdi khd, da nhdn, nQdc tieu it, thdm chi Id cd dau

hieu sd'c do giam khd'i hidng tuan hoan.

Trong xoan rudt, sd'c cd the xuat hien ngay trong nhQng gid dau cua benh
do dau nhieu vd nhiem doc.

3.1.3. Trieu chiing thuc the

- Bung trQdng: thong thQdng bung khdng trQdng ngay tQ dau va cung rd't

thay ddi. Tinh trang trQdng bung nhieu hay it, deu hay khdng deu, toan bd hay
khu tru tuy thudc vao vi tri tdc, nguyen nhan va cd che gay tdc rudt. Trong tdc
23


hong trang cao, bung trQdng it hodc khdng trQdng, tham chi la bung xep, bung

trQdng nhieu trong tdc rudt muon. TrQdng deu trong tdc rudt do bit tdc, trQdng
lech trong xodn nghet ruot.
- Dau hieu quai ruot ndi: nhin cd the thay kho'i phdng tren thanh bung,
sd ndn cd cam giac cang, bd ro, go vang. Khi sd thay mot quai ruot rat cang va

dau, khdng di dong (da'u hieu Vol Wahl) Id dd'u hieu rat cd gia tri de chan doan
la tdc do xoan, nghet rudt.

- Dau hieu rdn bd: trong cdn dau tha'y quai rudt noi go vd di chuyen tren
thdnh bung. Day la dau hieu ddc trQng nha't cua tdc rudt cd hoc, nhQng khi
khong cd da'u hieu nay cung khdng loai trQ dQdc tdc ruot.

- Sd ndn tha'y thanh bung mem, doi khi cd phan Qng thanh bung khu tni
tQdng Qng vdi quai ruot bi xodn nghet, bieu thi da cd ton thQdng thanh rudt.

- Go vang d giQa bung do trQdng hdi, cd the cd dau hieu go due vung thap
do cd dich trong d bung.

- Nghe: tieng reo di chuyen cua hdi vd dich trong long rudt cung la dau

hieu cd gia tri tQdng dQdng da'u hieu rdn bd trong chan doan tdc rudt cd hoc.
- Ngodi ra, tham kham ty mi bung cd the thay mot so' nguyen nhan tdc
ruot: khdi u dai trang, u rudt non, khd'i long rudt, bui giun.

- Thdm kham cac Id thoat vi: phat hien thoat vi nghet gay tdc ruot (thoat
vi ben, dui, thoat vi rdn nghet...).

- Tham triic trang: bong triic trdng rdng, ket hdp thdm trvfc trang va sd
ndn bung hoac tham am dao d phu nQ, cd the tha'y mot so' nguyen nhan tdc ruot
nhQ ung thQ triic trang, dau kho'i long ruot mudn, khdi u dai trang sigma sa
xudng tieu khung.
3.2. Can lam sang
3.2.1. Chdn doan hinh anh

- Chup X quang bung khong chudn bi:
Chup bung khong chuan bi la phQdng phap chan doan hinh anh quan
trong nhat khdng nhQng de chan doan tdc rudt ma cdn giup xac dinh vi tri vd cd
che tac. Chup bung khdng chuan bi dQdc thiic hien vdi tQ the dQng thdng (neu
tinh trang benh nhan nang khong cho phep chup dQng cd the chup tQ the nam

thang, nam nghieng vdi bong chup tQ phia ben) cho tha'y cac mQc nQdc - hdi, d
bung md phdn thap va vien cac quai rudt day (chQng to cd dich trong d bung).
Diia vdo vi tri, so hfdng va hinh dang cua mQc nQdc hdi cd the xac dinh

dQdc vi tri tdc d rudt non hay dai trang: tdc rudt non cd nhieu mQc nQdc - hdi,

tap trung d giQa bung, vdm thap, chan rdng, thanh mdng, cd hinh cac nep niem
mac ngang. Tdc dai trdng cd it mQc nQdc - hdi, chan hep, vdm cao, chQa nhieu

hdi hdn dich, nam d ria cua d bung, cd cac bvfdu va cac ranh tren bd rudt. Nhieu
24


khi rat kho phan biet la tfic dai trang hay tac ruot non, chang han khi xoan ruot
non, khong con cac van cua ruot non vp trong tac dai trang thtfdng keo theo
gian ruot non. Trong tac ruot do liet ruot, ca ruot non va dai trang deu gian,
gian hdi la chu yeu, it khi co mile nu"6c hdi.

Dau hieu am tinh quan trong la khong co hdi tu do trong d bung.

Hlnh 5. MCrc ni/dc hdi (a: d ruot non; b: d dai trang)

- Chup khung dai trang co can quang:

Chup khung dai trang can quang chi dinh trong cac triidng hdp lam sang
nghi ngd la tac d dai trang. Trong triidng hdp manh trang gian to ho&c tac dai
trang co sot, tot nhat la chup khung dai trang v6i thuoc can quang hoa tan
trong nu"6c dutdc pha loang nhu" Gastrografine. Chong chi dinh khi co thung ruot
hoiic nghi co thung ruot.

Chup khung dai trang can quang trvfdc het de xac dinh chinh xac vi tri tac
va co the xac dinh dUdc nguyen nhan tac. Trong xoan dai trang sigma, thuoc
can quang dimg lai 6" trvtc trang va co hinh mo chim. Trong tac dai trang do u,
thuoc can quang dufng lai b vi tri u va co hinh cat cut nham nhef. Trong long
ruot, co hinh day chen, hinh cang cua.

- Chup Iwu thong ruot non:

Chup ltfu thong ruot non bang each cho benh nhan uong thuoc can quang
hoSc dat ong thong xuong ta trang va bdm 40ml - 100ml thuoc can quang hoa
tan trong nu"6c, theo doi sU lu"u thong cua thuoc can quang trong vong 4 - 24 gid

va cii 30 phut chup mot phim. Trong tac ruot cap tinh, chong chi dinh chup lu"u

thong ruot non tru" trvfdng hdp tac ruot sau md tai dien nhieu l^n va tac ruot
khong hoan toan, sau khi da loai truf nguyen nhan tac d dai trang. Chup lu"u
thong ruot non co the thay du"dc cac quai ruot non gian tren cho tac nhiing
khong xac dinh chac chan difdc vi tri tac va nguyen nhan tac.

25


Hinh 6. Chup khung dai trang (a: hinh cat cut; b: hinh khuyet)

- Sieu dm 6 bung:

Sieu am d bung thay co hinh anh ruot gian hdi va chu"a nhieu dich do tac
ruot, thay hinh anh ruot tang nhu dong. Mot so' nghien cu"u con cho thay sieu

am 6 bung co the xac dinh diidc vi tri t4c va tac do nguyen nhan xoan, nghet
ruot. Trong giai doan dSu, khi ruot chiia gian, sieu am co the phat hien diidc
mot so nguyen nhan tac nhu1 long ruot (hinh vong bia, hinh chiec banh

Sandwich), khdi u, cac 6 ap xe trong d bung

Hinh 7. Sieu am thay cac quai ruot dan (a) va long ruot (b)

- Chup cat Idp vi tinh va chup cong hudng tit hat nhan.
Trong nhQng nam gan day, chup cat 16p vi tinh (CCLVT) va chup cong
htfdng tut hat nhan (CCHT) cung da du"dc ap dung trong chan doan tac ruot.
Hinh anh ruot gian, u" hdi va dich trong long ruot tren CCLVT va CCHT thay
du"dc s6m va d&c hieu hdn trong chup Xquang bung khong chuztn bi. Ngoai ra,
con co the thay diidc vi tri tac (vi tri doan ruot gian va doan ruot xep), tinh
trang ton thifdng nfing cua thanh ruot (thanh ruot day > 3mm ho&c mong <
lmm) va co the thay difdc mot so' nguyen nhan tac ruot do bit tsic nhu1 cac khdi u

dUdng tieu hoa, khdi ba thiic an, bui giun.
26


Hinh 8. Tac ruot tren chup c|t I6p vi tinh
3.2.2. Cac xet nghiem huyet hoc va sinh hod
Cac xet nghiem huyet hpc va sinh hoa khong co gia tri chan doan ma chu

yeu de danh gia anh hiidng cua tic ruot, dac biet la tinh trang rdi loan dien
giai, thang bang kiem toan, giiip cho viec dieu chinh cac rdi loan nay trong giai
doan trtfdc, trong va sau mo.

- Xet nghiem huyet hoc: so' ltfdng hong cau tang, hematocrit tang do ma't
niidc, mau bi co dac.
- Xet nghiem sinh hoa:

+ Na+ binh thiidng hoac giam nhe, giam nhieu trong giai doan muon.
+ K+ giam trong giai doan sdm, tang trong giai doan muon.
+ CI giam.

+ pH tang trong giai doan s6m va giam trong giai doan muon.

+ HCO3 tang trong giai doan s6m va giam trong giai doan muon.
+ Ure, creatinin binh thtfdng hoac tang nhe trong giai doan s6m, tang
nhieu trong tac muon.
4. Chan doan

4.1. Chan doan xac dinh

Hoi va tham kham lam sang can than ket hdp vdi chup bung khong chuan
bi thu"dng du de chan doan hoi chiing tac ruot. Cac trieu chiing lam sang chinh

gdm: dau bung cdn, bi trung tien, da'u hieu ran bo, quai ruot noi, nghe co tieng
reo do dich va hdi di chuyen va Xquang thay co miic nu*6c - hdi.
4.2. Chan doan phan biet

Diing tru"6c hoi chiing tac ruot c£n tham kham ty mi, can than va co he
thong de phan biet tac ruot cd hpc vdi tac ruot cd nang va triidc het la loai trii
cac benh noi khoa, khong phai md.
27


-

Cac benh noi khoa:

+ Cdn dau quan than: cdn dau qudn than do soi thQdng gay ra phan xa
liet ruot vdi ddc diem chinh la dau d vung that lQng Ian xudng vung bd
phan sinh due ngoai. Sieu am vd chup nieu do tinh mach giup chan
doan xac dinh.

+ Nhdi mau cd tim, the bieu hien d bung: chan doan xac dinh diia vao
dien tim va sii tdng cao cua cac men ddc hieu.

+ Cdn dau qudn gan: dau dQdi sQdn phai Ian ra sau lQng vd vai phai, doi
khi cd dau hieu tdc ruot cd ndng kem theo.

+ Cac benh noi khoa it gdp khac: nhQ cQdng tuyen can giap, rdi loan

chuyen hoa porphyrin, nhiem doc chi, gian da day cap tinh, mot sd
thudc gay liet ruot, ha K+ mau. Can gan ket cac'trieu chQng ddc trQng
cua benh vdi the trang cua benh nhan, 1dm cac tham kham can lam
sang phu hdp de chan doan xac dinh.
- Cdc benh ngoai khoa:

+ Cac benh ngoai khoa cd sot cua d bung: nhQ viem ruot thQa, viem phuc
mac todn the, viem phuc mac khu tru cd bieu hien tac rudt do liet rudt,
nhQng thQdng de dang chan doan (diia vao benh canh nhiem trung va
cac trieu chQng ve thdnh bung dac trQng cua tQng benh).

+ Viem tuy cap: bieu hien lam sang cua viem tuy cap la dau dQ ddi, hen tuc

vung tren ron, non, bung trQdng nhieu vd phan Qng thanh bung tren rd'n.
Da'u hieu sdc xuat hien sdm vd nang. Chan doan xac dinh diia vao xet

nghiem amylase mau vd nQdc tieu, lipase mau vd cac phQdng tien chan
doan hinh anh nhQ sieu am, chup cat ldp vi tinh vd chup cdng hQdng tQ.
+ Nhdi mau mac treo rudt: thQdng xud't hien tren nhQng benh nhan cd cac

benh ly tim mach. Bieu hien lam sdng la hdi chQng tdc rudt cd ndng vdi

trieu chQng dau khdp bung lien tuc, dQ ddi, phan Qng thanh bung vd

sd'c nang. Sieu am doppler mach mau, chup cdt ldp d bung giup chan
doan xac dinh benh.

+ Vd phdng dong mach chu sau phuc mac: ngoai dd'u hieu tdc rudt cd
nang, dau bung thQdng dQ ddi, lien tuc kem tut huyet dp, nghe bung cd
tieng thdi tarn thu. Chan doan xac dinh diia vdo sieu am Doppler mach
va chup cdt ldp vi tinh.
5. Cac the lam sang

5.1. The lam sang theo cd che tac
5.1.1. Tdc ruot do bit

* Lam sdng:

- Benh khdi phat tQ tQ, dau thanh cdn dien hinh.
28