Luật Bảo Hiểm Y Tế Và Nghị Định Quy Định Chi Tiết Và Hướng Dẫn Thi Hành Một Số Điều Của Luật Bảo Hiểm Y Tế

LUẬT
LUẬTBẢO
BẢOHIỂM
HIỂMYYTẾ
TẾ
VÀ
VÀNGHỊ
NGHỊĐỊNH
ĐỊNHQUY
QUYĐỊNH
ĐỊNHCHI
CHITIẾT
TIẾTVÀ
VÀ
HƯỚNG
HƯỚNGDẪN
DẪNTHI
THIHÀNH
HÀNHMỘT
MỘTSỐ
SỐĐIỀU
ĐIỀUCỦA
CỦA
LUẬT
LUẬTBẢO
BẢOHIỂM
HIỂMYYTẾ
TẾ

Thừa Thiên Huế, tháng 11/2015

VĂN BẢN ĐÃ BAN HÀNH
2



Luật sửa đổi bổ sung một số Điều của
Luật Bảo hiểm y tế



Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày
15/11/2014 của Chính phủ



Thông tư số 37 về Đăng ký KCB ban
đầu và chuyển tuyến BHYT



Thông tư số 40 Danh mục thuốc Tân
dược thanh toán của BHYT



Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYTBTC hướng dẫn thực hiện BHYT


A. ĐIỂM MỚI CƠ BẢN CỦA LUẬT

1. Bắt buộc tham gia BHYT theo 5 nhóm đối tượng.
2. Khuyến khích tham gia BHYT theo Hộ gia đình.
3. Mở rộng quyền lợi, nâng mức hưởng BHYT.
4. Quy định cụ thể việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT
5. Bổ sung trách nhiệm của các bên liên quan


B. NHỮNG KHÁI NIỆM MỚI

 BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp

dụng đối với các đối tượng theo quy định của
Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục
đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
 Hộ gia đình tham gia BHYT là bao gồm toàn bộ
người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú.
 Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả là

những dịch vụ y tế thiết yếu để chăm sóc sức
khỏe, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ
BHYT


5

C. NHỮNG QUY ĐỊNH CỤ THỂ

L

B

UẬT

HYT


1. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT
6

Sắp xếp 25 đối tượng thành 5 nhóm theo trách
nhiệm đóng


1. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT
Nhóm 1: Do người lao động và người sử dụng lao
động đóng bao gồm:
- Người lao động làm việc theo HĐLĐ không xác định
thời hạn, HĐLĐ từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý
doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức
viên chức.
- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường,
thị trấn .


1. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT
Nhóm 2: Nhóm do tổ chức BHXH đóng bao gồm:
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động
hàng tháng;
- Người hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng do bị tai nạn
lao động, bệnh nghề nghiệp, mắc bệnh thuộc danh
mục bệnh dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang

hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;
- Cán bộ xã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng
tháng;
- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
- Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hàng tháng
(theo NĐ 105)


1. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT
Nhóm 3: Nhóm do ngân sách nhà nước đóng bao gồm:
- Sỹ quan, hạ sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, binh sỹ
quân đội; sỹ quan, hạ sỹ quan, chiến sỹ, học viên công
an nhân dân; học viên, người làm công tác cơ yếu;
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ
cấp hàng tháng từ NSNN;
- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang
hưởng trợ cấp hằng tháng từ NSNN;
- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
- Đại biểu Quốc hội, đại biểu HĐND các cấp đương nhiệm;


1. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT
- Trẻ em dưới 6 tuổi;
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng;
- Người thuộc HGĐ nghèo; người dân tộc thiểu số
đang sinh sống tại vùng có KT-XH khó khăn; người
đang sinh sống tại vùng có KT-XH đặc biệt khó
khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
- Thân nhân người có công với cách mạng: cha đẻ, mẹ

đẻ,vợ hoặc chồng, con liệt sỹ, người có công nuôi
dưỡng liệt sỹ;
- Thân nhân người CC với cách mạng (trừ các đối
tượng trên);


1. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT
- Thân nhân của quân đội, công an, cơ yếu;
- Người hiến bộ phận cơ thể người;
- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được
cấp học bổng từ ngân sách NN Việt Nam.


1. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT
Nhóm 4: Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức
đóng bao gồm:
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
- Học sinh, sinh viên;
- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm
nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống
trung bình (theo NĐ 105).


1. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT
Nhóm 5: Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình:
Người thuộc hộ gia đình bao gồm: theo TT 41
- Toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu trừ những
người thuộc các đối tượng nêu trong các nhóm trên
và người đã khai báo tạm vắng;
- Người đăng ký tạm trú trừ những người thuộc các

đối tượng nêu trong các nhóm trên.


1. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT
14



Bổ sung đối tượng:



Đối tượng được tổ chức BHXH đóng:
- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp
tuất
- Người lao động nghỉ hưởng chế độ thai sản
Đối tượng được NSNN đóng:
- Lực lượng vũ trang;
- Người đang sinh sống tại vùng KT-XH đặc biệt khó
khăn;
- Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo




2. MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG
- Từ 01/01/2015 đồng nhất về mức đóng (học sinh 4,5%
MLCS).
- Đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình từ 01/01/2015
giảm mức đóng nhiều hơn so với quy định cũ.

- Các đối tượng được ngân sách hỗ trợ mức đóng như
Hộ cận nghèo, HSSV, Người thuộc hộ gia đình làm nông
nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức
sống trung bình không giảm mức đóng khi tham gia
BHYT.
- Các đối tượng hộ gia đình, hộ cận nghèo, Người
thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư
nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình chỉ
thu BHYT theo hộ gia đình không thu theo cá nhân.


2. MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG



- Đối với nhóm được nhà nước hỗ trợ mức đóng, nhóm
hộ gia đình, khi nhà nước điều chỉnh mức đóng, mức
lương cơ sở thì người tham gia BHYT không phải đóng
bổ sung phần chênh lệch nếu đã đóng tiền theo
phương thức đóng đăng ký.
- HSSV đóng theo năm tài chính; năm học 2014-2015
đã đóng tiền thì không thu phần chênh lệch do điều
chỉnh mức đóng từ 01/01/2015.
- TE dưới 6 tuổi đóng BHYT từ ngày sinh đến đủ 72
tháng tuổi hay đến 30/9 nếu sinh trước 30/9. Nhưng
thu tiền chỉ 72 tháng.


2. MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG
17



Mức đóng: Tối đa bằng 6% mức tiền lương, tiền
công…

. Từ ngày 01/01/2015: bằng 4,5% mức tiền lương tháng,
lương cơ sở, lương hưu, trợ cấp mất sức lao động,
tiền trợ cấp thất nghiê êp.
HSSV điều chỉnh từ 3% lên 4,5% mức lương cơ sở


Quỹ BHXH: Đóng BHYT trong thời gian người lao động
hưởng chế độ thai sản



NSNN hỗ trợ: Cận nghèo (85%), HSSV (30%), Người
thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư
nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình (30%).


2. MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG
18



Một người thuộc nhiều đối tượng:
- Đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên được xác định
theo thứ tự. Quyền lợi được hưởng theo đối tượng

có quyền lợi cao nhất.
- Đóng BHYT theo hợp đồng có mức tiền cao nhất
nếu người lao động có nhiều hợp đồng.
- Trường hợp người hoạt động không chuyên trách
ở xã, phường thị trấn mà thuộc nhiều đối tượng thì
đóng BHYT theo thứ tự sau:
+ Do tổ chức BHXH đóng;
+ Do ngân sách nhà nước đóng;
+ Do đối tượng và UBND cấp xã đóng.


2. MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG


Giảm mức đóng khi tất cả thành viên trong hộ gia
đình tham gia BHYT:
- Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở
- Người thứ 2, 3,4 đóng lần lượt bằng 70%, 60%,
50% mức đóng của người thứ nhất; Từ người thứ
năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ
nhất.


2. MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG
Hiện tại 4,5% MLCS tương ứng:
- Người thứ nhất: 4,5% x 1.150.000đ x 12 tháng =
621.000đ/12 tháng
-

Người thứ 2: 621.000đ x 70% = 434.700đ

-

Người thứ 3: 621.000đ x 60% = 372.600đ

-

Người thứ 4: 621.000đ x 50% = 310.500đ

-

Người thứ 5 trở đi: 621.000đ x 40% = 248.400đ

-

TC nếu 5 người là: 1.987.200đ, bình quân
397.440đ/người. Nếu 4 người thì bq = 434.700đ =
70% mức đóng người thứ nhất = mức đóng hộ nông,
lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình.


Một số trường hợp
21










NLĐ không phải đóng BHYT trong các trường hợp:
Nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong
tháng theo quy định của pháp luật về BHXH;
Được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài;
Đi lao động tại nước ngoài.
NLĐ trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình
chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay
không vi phạm pháp luật:
Mức đóng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng mà
NLĐ được hưởng theo quy định của pháp luật.
Truy đóng BHYT trên số tiền lương được truy lĩnh khi có
kết luận là không vi phạm pháp luật


3. PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BHYT
 Hằng tháng: Nhóm 1, 2
 Hàng quý: Nhóm 3
 Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc một năm: nhóm

4, nhóm 5


4. THẺ BẢO HIỂM Y TẾ


Nhóm 1, 2, 3: Thẻ có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng
BHYT



Tham gia liên tục kể từ lần thứ 2 trở đi: Thẻ BHYT có
giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của
thẻ



Nhóm 4, 5 tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên
trong năm tài chính thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30
ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế



TE dưới 6 tuổi: Đủ 72 tháng, chưa nhập học, thẻ có
giá trị sử dụng đến ngày 30/9 của năm đó.


4. THẺ BẢO HIỂM Y TẾ






1. Người lao động cùng đóng BHXH, BHYT: thời hạn
sử dụng ghi trên thẻ từ ngày đầu của tháng đóng
BHYT.
2. Đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp, thời hạn

sử dụng ghi trên thẻ BHYT tương ứng với thời hạn
được hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định
hưởng trợ cấp thất nghiệp của cấp có thẩm quyền;
3. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, thời hạn sử dụng ghi
trên thẻ BHYT kể từ ngày sinh đến ngày trẻ đủ 72
tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa
đến kỳ nhập học thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ
BHYT đến ngày 30 tháng 9 của năm đó;


4. THẺ BẢO HIỂM Y TẾ




4. Đối với người DTTS đang sinh sống tại vùng KT - XH
khó khăn; người đang sinh sống tại vùng KT - XH đặc
biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện
đảo: thời hạn sử dụng thẻ BHYT từ ngày 01/01 đến ngày
31/12 của năm đó hoặc ngày 31/12 của năm cuối ghi trên
thẻ BHYT (trường hợp thời hạn sử dụng thẻ BHYT cấp
nhiều năm);
5. Đối với người thuộc HGĐ nghèo, người thuộc HGĐ
cận nghèo được NSNN hỗ trợ 100% mức đóng: thời hạn
sử dụng thẻ BHYT từ ngày 01/01 đến ngày 31/12 của
năm đó. Trường hợp, cơ quan BHXH nhận được danh
sách đối tượng kèm theo Quyết định phê duyệt của cấp
có thẩm quyền sau ngày 01/01 thì thời hạn sử dụng thẻ
BHYT từ ngày Quyết định này có hiệu lực;