Đau Handbook of Neurosurgery

BS : HUỲNH

NHƯ ĐỒNG

CHUYÊN KHOA 1 NGOẠI THẦN KINH

LỚP BẢO LƯU 2005

THẦY HƯỚNG DẪN :
PGS.TS.BS VÕ TẤN SƠN

1


2


CHƯƠNG 16: ĐAU
16. 1 NHỮNG HỘI CHỨNG ĐAU THẦN KINH
Đònh Nghóa:
Đau thần kinh là : Nguyên nhân đau của 1 tổn thương thần kinh ngoại
biên hoặc trung ương. Hệ thần kinh đang hiện rõ ràng cảm giác đau và
triệu chứng đau.
Những hội chứng đau thần kinh là điển hình bởi đau thần kinh bệnh
tiểu đường và đau bệnh mụn giộp. Thường bệnh kinh niên. Những hội
chứng đau thần kinh là đưa ra bàn bạc. Người ta chia ra hội chứng đau
thần kinh trung ương hoặc ngoại biên là căn bản về sự đau đớn.
Đau thần kinh trong bệnh tiểu đường và bệnh mụn giộp là điển hình
đáng chú ý là sự đau đớn, đau liên tục, đau đặc trưng khó điều trò nội
khoa và điều trò phẩu thuật.
Điều trò nội khoa về đau thần kinh. Điều trò theo lối cổ điển gồm có:

Thuốc ngủ; thuốc giảm đau, và thuốc chống suy nhược có 3 vòng. Xem
trang 555 và 388.
Thuốc chống suy nhược có 3 vòng: Dùng thường là có hạn chế bởi
chống lại tác dụng trung ương và tác dụng giảm đau chậm. Có lẽ vì
Serotonin có khả năng giảm đau có kết quả Endorphin và ngưởng đau
hưng phấn. Serotonin re-uptake blockers có kết quả nhiều hơn
Norepinephrine re-uptake blockers, eg. Tranzodone Khối duy nhất
Serotonin. Vì vậy dùng :
- Amitriptyline ( Elavil ) 75mg/Ngày.
- Desipramine ( Nor-pramin ) 10-25mg/Ngày.
- Doxepin ( Sinequan ) 75-150mg.
Một vài lợi ích có thể có nguồn gốc về thực tế trên người bệnh với đau
kinh niên là chán nản. Bên cạnh kết quả : Kết quả chống tác động
kiểu colin và orthostatic giảm huyết áp, Đặc biệt là người sắp già.
Không giới thiệu dùng hoá chất với người bệnh tim .
3


Gabapentin : Kết quả trong đau bệnh mụn giộp (Xem trang 388) Và
đau thần kinh bệnh tiểu đường. Lợi ích gián tiếp trong đau kết hợp với
chứng đau thần kinh sinh ba, bệnh ung thư , bệnh sơ cứng phức tạp,
bệnh siđa, liên quan đường thần kinh cảm giác, hội chứng đau vùng
phức tạp, làm tổn hại tuỷ sống, tình trạng mổ vội vả, đau nữa đầu. (
Xem trang 388 ).
Băng dính Lidocain: Có thể có kết quả. Người đủ sức khoẻ. Lidocain
5% (Xem trang 389 ).
16.2 HỘI CHỨNG ĐAU SỌ MẶT.
Nếu thích nghi đường nét ( Hình dáng ) Xuất hiện bên dưới , xen kẻ
đường nhỏ đau trên mặt bao gồm: Dây thần kinh mặt ( Thường đau
vùng sâu ) ,đường đi rể dây thần kinh ba và dây thần kinh tám.

1. Chứng đau dây thần kinh ở trong đầu.
A- Chứng đau dây thần kinh ba.
B- Chứng đau dây thần kinh lõi hầu: Thường đau trong đáy của lưỡi
và gần kề hầu họng.
C- Chứng đau dây thần kinh cong gập: Đau tai và đau sâu (Xem trang
386).
D- Chứng đau dây thần kinh cong gập với sự co thắt vùng mặt ( xem
trang 386 ).
E- Chứng đau dây thần kinh xương chẩm: ( Xem trang 563 ).
F- Chứng đau dây thần kinh thanh quản trên, một nhánh của dây thần
kinh phế vò, kết quả đầu tiên đau trong thanh quản và thường đau tai
ngoài.
G- Chứng đau dây thần kinh liên quan xương bướm và vòm miệng.
H- Chứng đau dây thần kinh bệnh mụn giộp ( Xem trang 386 ).
I- chứng đau dây thần kinh mặt không điển hình.
2. Đau Mắt.
A- Hội chứng đau Tolosa-Hunt ( Xem trang 587 ).
B- Bên cạnh chứng đau dây thần kinh sinh ba. ( Xem trang 588 ).
C – Giả U ổ mắt ( Xem trang 587 ).
D- Viêm dây thần kinh do tiểu đường.
4


E- Thần kinh thò giác.
F – Viêm mống mắt.
G- Bệnh Glôcôm.
H- Viêm màng mạch nhỏ trước.
3- Đau Tai ( Xem bên dưới ).
4- Sự rối loạn chức năng nhai.
A- Răng hoặc bệnh răng.

B – Làm tổn hại dây thần kinh.
C- Sự hoạt động khác thường của hàm dưới.
D- Sự phát triển dài mõm trâm.
E- Xương thái dương.
5 – Hội chứng đau mạch máu.
A- Chứng đau nhứt nửa đầu. ( Xem trang 45 ).
1-Đau nửa đầu nhẹ.
a- Kinh điển.
b- Chung chung.
2- Đau nửa đầu dử dội.
a- Chứng liệt nửa người.
b- Chứng liệt cơ mắt.
B- Tiếng ồn.
C- Bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ
D- Độc hoặc sự trao đổi chất độc với mạch máu.
E – Chứng tăng huyết áp.
F – Chứng phình mạch hoặc AVM.
6- Viêm Xoang . ( xoang trán ,xoang sàng,xoang bướm. ).
7- Ung thư.
8 – người bò bệnh tinh thần tự phát.
9- Sự căng thẳng.
10- Chấn thương.

5


* Đau Tai :
Vì thừa sự phân bố dây thần kinh vùng tai, đầu tiên đau tai có thể có
nguồn gốc từ dây thần kinh sọ, dây năm ,dây bảy ,dây chín ,dây
mười. Hoặc dây thần kinh sọ chẩm. Đúng vậy kết quả phân chia khu

vực về dây năm, dây chín , dây mười, hoặc họp thành của dây thần
kinh bảy. Đó là biểu diển kết quả khác nhau.
Ngoài ra giải ép vi mạch máu nhỏ tương ứng cũng giống như dây thần
kinh có thể hoàn thành như vậy, Phần trên bao gồm: Nhà thần kinh
học đánh giá loại trừ vì đau tai không quang trọng. CT hoặc MRI sẻ
giúp hoàn thành một số trường hợp căn cứ vào không rỏ nguyên nhân.
Nguyên nhân đau tai. ( Đầu tiên ).
Nguyên nhân đau tai một bên phần lớn chiếm 80 %. Xãy ra thợ máy
hoặc công nhân cơ khí. Nhận biết qua hơn một nữa. Với không khí
lạnh hoặc nước lạnh hiện tại còn chung chung.
Khoảng 75% có kết hợp với triệu chứng thuộc tai: Mất thính giác, sự ù
tai, sự chóng mặt, Đau nhẹ trên cocainization. Hoặc ngăn chặn thần
kinh của hầu, Amydal. Gợi ý chứng đau dây thần kinh trước hầu ( Xem
trang 386 ), dù đến đâu, gối lên nhau của giới hạng phân bố các dây
thần kinh là chắc chắn.
Nếu ban đầu thử dùng thuốc chứng đau dây thần kinh ba.
( Carbamazepine, Phenytoin, Baclofen… Xem trang 380 ) Là đầu tiên
dây thần kinh được bảo vệ. Khó chửa ca không phản ứng lại tới hầu
gây mê hoặc tê. Dưới xương chẩm sự thông dò dây thần kinh bảy và
thấy hơn ở đáy sọ, thần kinh có thể đòi hỏi gây mê hoặc tê.
Nếu quang trọng về mạch máu là căn cứ vào sự đè nén có thể cân nhắc
giải ép vi mạch máu nhỏ một mình. Nếu giải ép vi mạch máu nhỏ thất
bại hoặc nếu không quang trọng ống mạch là dựa trên những thứ khác
( Người khác ) . Giới thiệu sự phân chia khu vực các dây thần kinh,

6


dây thần kinh số chín và hai sợi của dây thần kinh mười và cong lên
hạch trung tâm.

16.2.1

CHỨNG ĐAU DÂY THẦN KINH SINH BA.

Chứng đau dây thần kinh ba: Xuất phát đau nhói giống như dòng điện
đau bền bỉ trong chốc lát ( Giây lác ), thường dây thần kinh ba chi
phối bởi kích thích cảm giác. Hạng chế phân bố của một người nào đó
hoặc nhiều nhánh của dây thần kinh ba ở trên bên mặt, cũng như
không thiếu hụt hệ thần kinh. Về giới hạng << Không điển hình đau
vùng mặt .>> . Một số trường hợp quen mô tả kiểu khác về đau vùng
mặt.
Đặc biệt chứng đau dây thần kinh ba hiện ra tình trạng Trigeminus,
nhanh chóng kích thích tiếp sự co cứng giống nhau ba dây thần kinh có
vẻ là kích thích Carbamazepine, hoặc Phenytoin có thể có kết quả
này.
Nghiên cứu bệnh dòch tể học.
Hàng năm tỉ lệ mắc phải 4/100.000 Không có sự tương quan với bệnh
mụn giộp nhiễm trùng. Có 1 xu hướng về tự động thiên giảm với đau
một cách tự do hàng tuần hoặc hàng tháng. Đặc biệt với con người, bất
chấp điều trò. ( Không chú ý tới ) . 2 % Người bệnh với xơ cứng phức
tạp có chứng đau thần kinh ba, Nhưng trái lại khoảng 18 % người bệnh
có chứng đau thần kinh sinh ba 2 bên
SINH LÝ BỆNH HỌC
Có lẽ do sự chuyển giao trong thần kinh sinh ba từ phần đường kính
lớn sợi myelin A dày đến sới myelin A mỏng sợi delta A và C.
Sinh bệnh học có lẽ do:
1. đè ép mạch máu của thần kinh sinh ba ở tại rễ đi sâu vào:
A. hầu hết bỡi SCA
B. động mạch sinh ba nguyên thủy kéo dài
C. tồn tại động mạch nền

7


2. u hố sau
3. Trong xơ cứng phức tạp, mảng phía bên trong cuống não có thể
là nguyên nhân gây chứng đau thần kinh sinh ba thường là nghèo
nàn, đáp lại bằng cách phẫu thuật giải ép
Thêm vào đó sự phân chia cảm giác thần kinh sinh ba, những cách đau
khác có thể gồm nhánh vận động dây 5, dây 7, dây 9
ĐÁNH GIÁ
Chụp cộng hưởng từ thường dùng để đánh giá bệnh nhân có u não hoặc
bệnh xơ cứng phức tạp, đặc biệt là trong những trường hợp không điển
hình.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. herpec: đau liên tục , đặc thù riêng mụn nước và vảy cứng thường
làm đau. Phần lớn đau theo phân bố dây V1. Trong trường hợp
không có mụn nước thì phân biệt có khó khăn.
2. bệnh răng
3. bệnh mắt
4. bệnh viêm động mạch:
5. u trong sọ: đứng đầu là u hố sau, thường gây ra thiếu hụt cảm giác
Bệnh sử và thăm khám lâm sàng
 Bệnh sử:
A. mô tả đúng, chính xác vò trí đau, của các nhánh thần kinh sinh ba
là cần thiết để điều trò
B. xác đònh chính xác thời gian khởi phát đau thần kinh sinh ba, cơ
chế khởi phát
C. xác đònh sự hiện diện và kéo dài của đau có khoảng nghỉ
D. xác đònh thời gian, tác dụng phụ, và đáp ứng của thuốc điều trò

E. tìm hiểu về bệnh sử của bệnh herpec
 Khám lâm sàng:

8


Không có tổn thương thực thể trong đau thần kinh sinh ba, nếu có bất
kỳ dấu thần kinh khu trú nào thì phải tìm nguyên nhân gây tổn thương
cấu trúc thần kinh .
ví dụ : việc thăm khám này còn là cơ sở để
đánh giá so sánh bệnh nhân sau phẫu thuật.
A. Đánh giá cảm giác 3 nhánh thần kinh sinh ba ở cả hai bên bao gồm
phản xạ giác mạc,
B. Đánh giá chức năng của hàm (cắn, mở miệng…)
C. Đánh giá chức năng cơ bắp bằng mắt thường
U VÀ ĐAU DÂY THẦN KINH SINH BA.
Hơn 2000 bệnh nhân đau ở mặt trong 10 năm, chỉ có 16 bệnh nhân
do u. 3 u ngoài vòm sọ gồm carcinoma hốc mũi và sàn sọ, 6 u hố sọ
giữa, gồm 2 u màng não, 2 u schwannomas, 1 u tuyến yên, u hố sau
có thể có những triệu chứng đau giống như đau thần kinh sinh ba
thật sự. Trong số những u này, u dây VIII thường gặp nhất. 2 trong
số 7 u còn lại có đau đối bệnh. Bệnh nhân đau thần kinh sinh ba
thật sự thì thường khởi đầu đáp ứng với carbamazepine, nhưng
không đáp ứng với những trường hợp đau mặt không điển hình.
Khi đau mặt do u, đặc biệt là u ngoại ngoại biên thì triệu chứng đau
không điển hình, có dấu thần kinh khú trú và tuổi thường trẻ hơn
so với đau thần kinh sinh ba.
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA ĐAU THẦN KINH SINH BA
Carpamazepine
Baclofene

Gabapatine
CÁC THUỐC KHÁC
Cũng có hiệu quả
1. Capsaicin
2. clonazepam
3. lamotrigine
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA ĐAU THẦN KINH SINH BA
9


p dụng cho các trường hợp điều trò nội khó khăn, hoặc khi mà tác
dụng phụ của thuốc nhiều hơn những nguy cơ phẫu thuật.

CHỌN LỰA PHẪU THUẬT
1. Thủ thuật làm gián đoạn hay cắt bỏ phân nhánh ngoại biên liên
quan đến đau hay có thể làm gián đoạn nhanh .
A- Nghĩa là nói sự trở ngại.
1- Bộ phận trở ngại.
2- Bao gồm các nhánh của dây thần kinh sinh ba.
B- Các nhánh thần kinh.
1- Nhánh V1 ( Vùng trán ).
2- Nhánh V2 ( Vùng gò má ).
3- Nhánh V3 ( Vùng cằm ).
2.
Hành động nhanh về sự trở ngại :
Mỗi bên theo đường tiêm dưới da hoặc cồn alcohol.
3. Tiêm dưới da theo rể thần kinh sinh ba.
Eotactic Thu’ tục tới cảm giác dòng điện qua phát ra lời nói, bởi vậy
giới hạng tiêm dưới da của lổ dây ba thì dể chòu hơn. Mục tiêu lựa chọn
sự phá huỷ A-delta Và sợi C. Trong lúc khu vực A-delta Và sợi Bêta,

trở lại chổ tổn thương có thể thêm nhanh vào khối Và kỹ thuật điều trò
những tổn thương này gồm:
A-Radio Tần số mạnh : Nhiệt đông.
B-Tiêm Glycerol vào điểm Mackels. Có thể mất cảmgiác và
dùng thuốc Dolorosa Hơn là dùng radio Tần số mạnh cho tổn thương .
Dùng thuốc cảng quang hoà tan để chụp mô tả nguồn gốc . Có thể
không cần thiết
C- Tổn thương qua sự bơm phồng bao lông cathete .
D- Tiêm nước đun sôi vô trùng .
4. Hệ lưới gần màng cứng với hạch Gasser .
5 . Trong màng cứng hạch Gasser có cảm giác dây thần kinh ba.
10


6 . Bắc nguồn từ dây ba đến dưới tuỷ sống .
7 . Giải ép mạch máu nhỏ .
8 . Các xoang đầu gần của dây thần kinh tới hạch qua lổ sọ .
9 . Radio tần số mạnh trong Stereotactic .

CHỌN LỰA PHƯƠNG PHÁP PHẨU THUẬT :
Tách thần kinh ngoại biên hoặc cắt bỏ dây thần kinh .
Hạn chế đau hoặc những điểm đau trội trong khu vực của ổ mắt trên,
Trên ròng rọc, dưới ổ mắt , Dưới thần kinh sàng . Cắt bỏ thần kinh có
thể rất thận trọng Đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi . Mà những người đó
không được làm giải ép vi mạch ( Cắt dây thần kinh có thể không
dùng cho những bệnh nhân mất cảm giác ) .
Đau tại vùng tráng ( Nên tránh mất cảm giác của mắt ) . Cũng như xãy
ra với phẩu thuật cắt bỏ dây thần kinh sinh ba Xuyên da .
Sự bất lợi hay gặp là mất cảm giác điều phối của dây thần kinh
Và một tỉ lệ cao của đau tái phát do các dây thần kinh phục hồi lại (

Thường 18-36 tháng ) . Những đáp ứng đau tái phát này có thể phẩu
thuật lại để cắt dây thần kinh .
Có thể sử dụng phương pháp phẩu thuật cắt rể dây thần kinh sinh ba
xuyên da.
PHẨU THUẬT CẮT RỂ THẦN KINH SINH BA XUYÊN DA .
Những bệnh nhân ít có nguy cơ mất cảm giác tự nhiên ( Như
những người lớn tuổi hoặc những người có yếu tố nguy cơ mất cảm giác
cao .) Nên tránh làm tổn thương khi phẩu thuật. Không thể cắt bỏ
những U trong sọ . Với những bệnh nhân bò suy yếu chức năng nghe
hoặc mất chức năng nghe . Và bệnh nhân tiên lượng có thể sống giới
hạng dưới 5 năm. Là những chỉ đònh cho phẩu thuật cắt rể thần kinh
xuyên da . Cho < đau mặt không điển hình > . Cắt dây thần kinh trên

11


vùng đau dử dội của mặt thì có lợi < 20 % bệnh nhân và tình trạng
bệnh .
20 % phẩu thuật cắt rể thần kinh sinh ba xuyên da đòi hỏi phải
có sự hợp tác của bệnh nhân . Những bệnh nhân tái phát sớm được
điều trò lặp lại . Có thể điều trò bằng cách tách dây thần kinh ngoại vi .
CHỌN LỰA PHẨU THUẬT TRÊN TỔN THƯƠNG .
Tỉ lệ tái phát và tỉ lệ mắt bệnh bất thường cảm giác có thể so
sánh với kỷ thuật tổn thương khác . Tỉ lệ tăng huyết áp trong lúc mổ
với phương pháp ( PMC ) ít hơn phương pháp dùng sóng siêu cao tần
để cắt rể tổn thương . Không báo cáo của xuất huyết trong nảo .
Nhòp tim chậm xảy ra thường xuyên với phương pháp ( PMC ) .
Có thể không gây hại ( Một vài rường hợp có thể dự phòng bằng
Atropin ) .
Liệt rể vân động thần kinh sinh ba cùng bên ( Dạng cánh tay )

Thường xãy ra ở phương pháp ( PMC ) Thường tạm thời hơn phương
pháp dùng sóng cao tần huỷ tổn thương. Và phương pháp ( PMC )
không được làm nếu bệnh cảnh lâm sàng đã có liệt đối bên ngay từ
đầu.
GIẢI ÁP VI MẠCH.
Giới thiệu cho những bệnh nhân đã điều trò đau > 5 năm còn thích
nghi với thuốc và có thể chòu đựng một cuộc phẩu thuật mở sọ nhỏ ( Tỉ
lệ phẩu thuật tăng theo tuổi ) . Làm giảm đau là thường cải thiện lâm
sàng , Kiên trì dùng thuốc 10 năm là 70 % . Tỉ lệ mắt lại mất cảm giác
mặt dường như ít hơn so với phương pháp cắt rể hạch thần kinh sinh
ba xuyên da.Và mất cảm giác khi dùng thuốc Dolorosa thường không
xãy ra
PHẨU THUẬT BẰNG SÓNG RADIO CAO TẦN .
Ban đầu những ca khó chữa thì phẩu thuật cũng phức tạp .Bây giờ
được mỡ rộng hơn . Phẩu thuật ít xâm lấn . Thông thường trước mổ
báo cho bệnh nhân biết có 2 nguy cơ cao xãy ra . Yếu và đau . Hoặc

12


dùng phương pháp kháng đông . ( Đã dùng phương pháp kháng đông
thì không dùng bằng sóng Radio cao tần ) .
KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ : Vào 4 -5 mm ở trung tâm rể thần kinh sinh ba
có thể thấy đồng nhất đậm độ trên MRI . Dùng 70 -80 Gy chiếu vào
trung tâm , khoảng 80 % theo đường cong bên ngoài ra hệ thống nảo .
KẾT QUẢ : Tín hiệu đau xuất hiện sau khi dùng phẩu thuật bằng sóng
Radio cao tần hiện 80 – 96 % . Nhưng chỉ có khoản 65 % đã có xuất
hiện sự đau . Nó giảm đau dần dần trong 3 tháng ( Phạm vi từ 1 ngày
tới 13 tháng .) Tái phát đau thường xãy ra trong 3 năm tỉ lệ 10 – 25 % .
Bệnh nhân đau dây thần kinh sinh ba và đau sơ cứng nhiều thì giảm

đáp ứng nếu tiếp tục làm phẩu thuật bằng sóng Radio cao tần so với
phương pháp ( MS ) . Phẩu thuật Radio sóng cao tần có thể lặp lại
nhưng sau 4 tháng .
TIÊN LƯNG : Nếu dùng sóng Radio cao tần liều cao , trước đây
không phẩu thuật bệnh nhân không có triệu chứng đau điển hìmh ,
Thông thường sau điều trò bệnh nhân có chức năng cảm giác .
NHỮNG ẢNH HƯỞNG KHÁC : Sự tăng cảm giác khoảng 20 % sau khi
điều trò bằng sóng Radio cao tần và 32 % cho những lần điều trò tiếp
theo .
THEO DÕI VỀ ĐIỀU TRỊ THẤT BẠI .
90 % Bệnh nhân tái phát trước đây . 10 % Mới phân chia phát triển
của quá trình theo dỏi dưới đây . Phẩu thuật cắt rể thần kinh sinh ba
xuyên da có thể lặp lại với 1 vài bệnh nhân có thể làm bảo tồn cảm
giác mặt . Cố gắng làm phẩu thuật cắt rể thần kinh sinh ba xuyên da
lặp lại nhiều lần và thất bại có thể theo dỏi ở phía dưới .
GIẢI ÁP VI MẠCH : Có thể thực hiện trên bệnh nhân thất bại
phương pháp cắt rể thần kinh sinh ba xuyên da . Nhưng tỉ lệ thành
công có thể thấp . 91 % Bệnh nhân làm giải áp vi mạch . Và 43 % cho
những bệnh nhân làm giải áp vi mạch sau cắt rể thần kinh sinh ba
xuyên qua da. Lặp lại giải áp vi mạch có thể thực hiện với sự chú ý có
13


thể làm giảm và tách cách điện ra bằng Sponge . Ta lót Sponge vào vò
trí dính trên bờ mặt mạch máu và thần kinh tách ra << Có thể miếng
nhân tạo >> .
Phẩu thuật bằng sóng Radio cao tần có thể lặp lại dùng cùng liều trên
với những báo cáo giảm bớt đau 89 % . Và giảm đau hoàn toàn 58 % .
CẮT BỎ HẠCH THẦN KINH GASSER DƯỚI MÀNG CỨNG :
Có thể coi đây là phương pháp sau cùng dùng cho bệnh nhân tái phát

lại sau cắt hạch thần kinh sinh ba . Hoặc sau khi làm phương pháp cắt
rể thần kinh sinh ba xuyên da . Với sự làm mất cảm giác vùng mặt
bằng phương pháp gây tê . Hoặc ở những bệnh nhân đang mổ hở mở sọ
hố sau cho mục đích giải áp vi mạch . Không làm chạm đến mạch máu
nếu nhận ra nó . những ca mổ gần đây cắt từng phần rể được thực hiện
khi cắt 2/3 dây thần kinh . Với kết quả làm giảm cảm giác từng phần ở
mặt .
Trong những ca trên mất cảm giác vùng sọ mặt được cân nhắc khi cắt
1 nhánh rể vận động Phần nhỏ .Như là mất cảm giác đau từng phần
trên dường dần truyền thần kinh xen kẻ đau với những đường nhỏ .
PHẨU THUẬT DƯỚI DA ĐẾN RỂ THẦN KINH SINH BA BẰNG
SÓNG RADIO .
Đúng với sự liên quan về xuất huyết , với nhiều dòng nghiêng về ( Cân
nhắc thời gian chảy máu ) . Làm gián đoạn ASA và NSAID , Hơn 10
ngày thủ tục có thể biểu diển OR với Fluoro Hoặc chụp X quang .
Mỗi điện cực có 1 đường thẳng hoặc đường cong.
VỊ TRÍ ĐIỆN CỰC.
1- Gắn điện cực vào cánh tay trên .
2- Xác trùng gò má bằng Betadin .
3- Vò trí phẩu thuật : Sử dụng thuốc Methohaxital . Đưa kim
điện cực vào sâu 2,5 – 3 cm tới mép bên dưới miệng .
4- Hướng đi :

14


A - Dùng ngón tay đeo găng sờ vào niêm mạc miệng bệnh
nhân
Và với bàn tay đưa điện cực vào giữa mõm xương của hàm dưới ( Đưa
kim sâu hướng về phía trước không ra ngoài ) . Đầu tiên là hướng về

phía trước cách điểm giữa 3 cm với ống tai ngoài và đường giữa của
đồng tử nhìn thẳng về phía trước . Không chạm vào ngón tay trong
miệng bệnh nhân .
B – Tiến hành cài đầu đèn hình quang , hướng vào trong phía
đỉnh xương đá với mặt dốc .
C – Phía trên lổ bầu dục : Bệnh nhân sẻ bò đau , cách thức làm
như thế này hiếm xãy ra . Gắn điện cực khi cần thiết. Trong khi phẩu
thuật trên đèn hình quang có thể hổ trợ nhìn thấy cái kim tới điểm
Mackels . Và đi vào khe trên ổ mắt ( Đó là nguyên nhân gây mù do tổn
thương ) ,Hoặc cố gắng vào lổ gai ( Động mạch màng nảo giữa ) . Nếu
cần thiết tới sự hình dung mắt sáng của bệnh nhân . Tốt nhất là nhìn
thấy lổ bầu dục trên màng hình tia X chếch 20 độ. Và xoay cái đầu 1520 độ tới khi đau .

PHÉP ĐO TRỞ KHÁNG .
Về đỉnh điện cực sẳn sàng cho biết đỉnh cây kim đúng vò trí. Trở
kháng ~40-120 ôm. Nếu dùng > 400 ôm thì chắc chắn phải hỏi điện có
tới màng xương hoặc xương .
Sau khi giật mình về thương tổn , Điện trở thường giảm xuống 30 ôm
thoáng qua và sau đó thương tổn tiếp tục giật.
Nếu dần dần trở lại tới đáy hoặc ~ 20 ôm . Nếu đỉnh đầu điện trở đốt
thành thang thì điện trở kháng có ý đònh đọc lớn ( la to ) Khi bò giật
mình
SỰ KÍCH THÍCH VÀ NẰM YÊN .

15


Đi vào lổ bầu dục , người bệnh cho phép thức tỉnh và sự kích thích
dòng điện đi theo tới sự sửa chửa tần số 50- 70 Hz , 1 ms , 0,5 vol . Nếu
sự kích thích không gây đau mô phỏng trong sự phân loại sức chòu đựng

dây thần kinh sinh ba sau khi gài amli từ số không là nằm yên chổ .
Và sau đó dần dần nâng lên điện áp trở lại không .Và lặp lại sự kích
thích nằm yên chổ cho đến khi quá trình kích thích mô phỏng phân bố
của tật máy giật đau .
Nếu trước khi thương tổn có kết quả về đau và sự chòu đựng không thể
có cảm giác kích thích dòng điện . có thể có sự kích thích 2 Hz và cảm
giác chứng co giật như massa . có lẻ không cần thời gian đỉnh kéo dài
hơn 8 mm ở bên kia sợi dây .
ĐANG THƯƠNG TỔN .
Khi sự kích thích đau bao hàm kết quả của sự phân bố của đau dây
thần kinh sinh ba . Trình bày đầu tiên thương tổn bên dưới kim lúc 6070 độ trong 90 giây . vùng mặt có thể không đau sau mỗi nguồn thương
tổn , Trình bày là phần lớn đánh giá được tổn thương .
Trung bình có 3 thương tổn là cần thiết thì có 1 cái ngồi , Mỗi 5 độ c
trước khi tới 90 giây . Gây mê có thể không cần sau khi có 1 thương tổn
đầu tiên. Nếu sự đau có kết quả bởi trước khi có thương tổn .
SỰ ĐÁNH GIÁ SAU TỔN THƯƠNG .
Sau mỗi thương tổn và sự hoàn thành của thủ tục đánh giá .
1 – Độ nhạy cảm từ kim châm và cảm giác nhẹ nhàng của 3 dây
thần kinh phân bố của thần kinh sinh ba .
2 – Màng sừng phản xạ 2 bên .
3 – Chức năng của EOM .
4 – Tăng trương lực cơ .
5 – Giảm trương lực cơ .
CHĂM SÓC HẬU PHẨU .
Bao gồm thứ tự của hậu phẩu .
1 – Băng bó bắp chân ở trên chân 4 Hrs .

16

2 – Chế độ ăn mềm loãng .
3 – Công việc làm hàng ngày khi tỉnh táo .
4 – Tránh xa thuốc ngũ .
5 – Nếu màng sừng phản xạ suy yếu . Đánh giá sau tổn thương .
Nhắc lại trước khi giải ngũ về bệnh viện những người bệnh lúc đó cai
sửa mà chòu uống thuốc Carbamazepin .
SỰ HOÀN THÀNH .
1 – Tỉ lệ tử vong : Chỉ 17 người trong 22000 người .
2 – Vò thành niên 9 % .
3 – Người lớn 2 % .
4 – Sự gây mê , gây tê 0,2- 4% .
5 – Viêm màng nảo 0,3 % .
6 – Sự thay đổi làm chảy nước dải 20 % .
Các kết quả khác nhau của giải phẫu rễ thần kinh sinh ba qua da so
sánh với phương pháp giải áp vi mạch máu được chỉ ra trên bảng 16-3.
tỉ lệ tái phát cao hơn ở những bệnh nhân có xơ cứng nhiều nơi (50%
trung bình 3 năm).

GIẢI ÁP VI MẠCH MÁU TRONG ĐAU THẦN KINH SINH BA
Chỉ đònh:
1. Những bệnh nhân không thể theo đầy đủ điều trò nội khoa trong
hơn 5 năm, không có các yếu tố nguy cơ nội khoa hay ngoại khoa đáng
kể nào
2. Có thể sử dụng cho các bệnh nhân không có chuẩn trên nhưng có
đau khó chữa hay thất bại với PTR (Giải phẫu rễ thần kinh sinh ba
qua da)
17


3. Bệnh nhân có tật liên quan dây V1, những người viêm lộ kết mạc

do không có cảm giác giác mạc không thể chấp nhận hoặc những bệnh
nhân mong muốn tránh gây tê vùng mặt với bất kỳ lý do nào.
 Bệnh nhân với MS thường không được chọn làm MVD vì tỉ lệ đáp
ứng thấp
CHĂM SÓC SAU MỔ GIẢI ÁP VI MẠCH MÁU
Bệnh nhân thường có H/A và nôn mửa trong 2-3 ngày. Viêm màng não
vô trùng thường đáp ứng tốt với steroids. Một vài bệnh nhân vẫn còn
tiếp tục nhưng ít đau hơn trong vài ngày sau mổ, điều này thường dòu đi
Trình tự sau mổ gồm:
1. Giảm đau
2. chống nôn
BIẾN CHỨNG
1. tỉ lệ tử vong: 0,22-2% đối với những người có kinh nghiệm (hơn
900 thủ thuật)
2. viêm màng não:
A. viêm màng não vô trùng: H/A, viêm màng não, sốt vừa phải,
cấy dòch não tủy âm tính, xuất độ khoảng 2%. Thường xảy ra 3-7
ngày sau mổ. Đáp ứng với LP và Steroid
B. Viêm màng não vi trùng: 0.9%
3. tỉ lệ mắc phải tổn thương thần kinh lớn 1-10%
A. điếc 1%
B. rối loạn thần kinh tiền đình

C. rối loạn thần kinh mặt
4. Mất cảm giác giữa mặt: 25%
5. Liệt dây thần kinh sọ
A. Thần kinh số 4: 4,3%
B. thần kinh mặt 1,6%
C. Thần kinh số 8 : 3%
6. Chảy máu sau mổ: dưới màng cứng, trong não, dưới màng nhện

18


7. choáng
8. Nhồi máu bao gồm phần động mạch não sau
9. Viêm phổi: 0,6%
KẾT QUẢ:
1. Tỉ lệ thành công: 75-80%, tốt nhưng không giảm hoàn toàn
khoảng 10%
2. Tỉ lệ tái phát: với số liệu lớn không ghi nhận trong y văn, trong
40 trường hợp theo dõi trung bình 8,5 năm ghi nhận:
A. Tỉ lệ tái phát lớn 31%
B. Tỉ lệ tái phát nhỏ 17%
C. Sử dụng biểu đồ Kaplan Meier dự đoán 70% hết đau hay có tái
phát nhỏ trong 8,5 năm. Nguy cơ tái phát lớn sau MVD là 3,5%
năm. Nguy cơ tái phát nhỏ sau MVD là 1,5 năm
D. Tỉ lệ tái phát lớn thấp hơn ở những bệnh nhân có chèn ép động
mạch lớn lên thần kinh ở thời điểm phẫu thuật
E. Nghiên cứu này còn cho thấy không có sự liên hệ giữa phẫu thuật
phá hủy trước nay với tỉ lệ tái phát lớn ( trong 11 bệnh nhân)
F. Nghiên cứu còn chỉ ra rằng sự gia tăng thời gian từ lúc khởi phát
triệu chứng hoặc những trò liệu trước đó sẽ làm giảm tỉ lệ thành
công.
16.2.2 ĐAU THẦN KINH HẠ THIỆT
Chiếm 1 phần 70 so với đau thần kinh sinh ba. Đau nhiều ở lưỡi phân
biệt giữa đau thần kinh hạ thiệt và đau thần kinh X, hiếm khi có chảy
nước bọt và ho. Hiếm có kết hợp với hạ áp, ngất, ngưng tim, co giật.
Có thể khởi phát bởi nuốt, nói, nhai. Vùng khởi phát hiếm

ĐIỀU TRỊ:
Đau có thể giảm bởi chất cocain trên các hố, gai lưỡi. Thông thường
đau dữ dội và dai dẳng cần có sự can thiệp ngoại khoa. Người ta có thể

19


thực hiện hoặc giảm áp vi mạch máu hoặc cắt nhánh thần kinh ngoài
hoặc trong sọ.
Tiếp cận thần kinh trong sọ. Phần tiền hạch thần kinh hạ thiệtvà 1/3
trên hoặc 2 sợi của dây X
16.2.3 ĐAU GỐI THẦN KINH
Đau gối thần kinh là đau ảnh hưởng bởi thần kinh mặt, gây ra đau tai
bộc phát với cảm giác bỏng quanh mắt đối bên hay gò mávà đau mặt
Đôi khi có điểm khởi phát da ở trước ống tai ngoài và gờ loa tai và đau
cũng có thể khởi phát bởi lạnh, tiếng ồn, hoặc nuốt.
Đau gối thần kinh cũng có thể kết hợp với nhiểm Herpetic của hạch
gối, trong trường hợp tổn thương Herpetic xuất hiện trên loa tai , trong
ống tai ngoài. Bao gồm liệt mặt, giảm thính lực, chóng mặt. Không
giống như đau gối thần kinh, đau do herpetic thường mãn tính và ít
khởi phát đột ngột, khuynh hướng dòu với thời gian, thường chòu với
carbamazepine.
Khi có sự kết hợp với co thắt nửa mặt, gọi là tật convultif thường do
chèn ép thần kinh mạch máu của cả hai rễ vận động và cảm giác của
thần kinh mặt. Được mô tả lần đầu tiên năm 1920 bỡi cushing
Đau gối thần kinh tự phát có khuynh hướng đau nhiều hơn đau sau
nhiễm herpetic, và nó không tự dòu đi. Một số trường hợp đáp ứng với
carbazepine, đôi khi phải kết hợp với phenytoin. Những trường hợp
nặng không dung nạp với điều trò nội khoa hay thất bại thì cần giải
phóng chèn ép vi mạch máu hoặc cắt thần kinh trung gian.

Đánh giá bao gồm đánh giá thần kinh thính giác với đo thính lực đồ.
Một số bệnh nhân cần chụp cộng hưởng từ, CT độ phân giải cao hay
mạch đồ
Điều trò chủ yếu là triệu chứng
Tê tại chỗ ống tai ngoài
Kháng sinh cho các trường hợp nhiễm trùng thứ phát sau sang thương
herpec
Đau có thể đáp ứng với valproat
20


ĐAU SAU NHIỄM HERPEC
Những mụn nước ở da đau gây ra bỡi herpes viracella zoster virus. Xảy
ra trong một vùng da phân bố ở một bên ngực, chiếm 65% các trường
hợp. Trong số 20% các trường hợp có liên quan thần kinh sinh ba. Đau
thường dòu đi sau 2-4 tuần. Trong trường hợp đau tồn tại hơn 1 tháng
sau khi các mụn nước lành, hội chứng đau này gọi là đau sau nhiễm
herpec. Đau sau nhiễm herpec có thể theo sau nhiễm virus herpec ở
bất kỳ vò trí nào và rất khó điều trò bằng nội hay ngoại khoa. Đau
hiếm khi thấy ở chi và vùng da phân bố. Đau có thể dòu đi tự nhiên,.
DỊCH TỂ HỌC
Xuất độ của herpec là 125/100.000/ năm trong dân số tổng thể, hoặc
khoảng 850.000 trường hợp mỗi năm ở Mỹ. Cả hai giới đều mắc như
nhau. Không có sự thay đổi theo mùa màng.. herpec cũng thường gặp
trong các bệnh suy giảm miễn dòch hay bệnh lý ác tính. Đau sau nhiễm
herpec chiếm 10% các trường hợp nhiễm herpec. Cả nhiễm herpec và
đau sau herpec thường ở bệnh nhân già ( hiếm khi <40, thường > 60
tuổi), và những người tiểu đường. Đau sau herpec giống với những
trường hợp sau nhiễm herpec mắt hơn là sau phân đoạn cột sống.
NGUYÊN NHÂN

Người ta thừa nhận rằngvirus herpec nằm ở phần long hạch cảm giác
cho tới khi hệ thống miễn dòch của bệnh nhân suy giảm và khi đó sẽ
bùng phát. Những thay đổi do viêm nhiễm trong thần kinh là biểu hiện
bỡi sự thay thế sợi sớm hay muộn.
LÂM SÀNG
Đau sau herpec thường được mô tả là đau nóng và bỏng rát hằng đònh.
Điều này có thể kèm theo sốc hay như dao đâm. Hiếm khi có đau nhói
hay đau co cứng. Đau có thể tự phát hay khởi phát bỡi những kích
thích da nhẹ và có thể giảm bởi đè ép. Đau có thể hiện diện ở vài mức
độ đau liên tục không có khoảng nghỉ. Sẹo hay thay đổi sắc tố thường
thấy từ sự khởi phát cấp tính các phồng dộp. Điều này có thể không

21


nhận biết nếu như đau sau herpec có thể theo sau từ lần nhiễm
herpec.
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Chủng ngừa Varicella ở những người già có thể tăng miễn dòch đối với
herpec nhưng phải mất nhiều năm trước khi có thể xác nhận rằng liệu
việc chủng ngừa này có làm giảm tình trạng đau sau herpec
ĐỐI VỚI HERPEC ZOSTER
Điều trò tình trạng đau cấp tính do herpec zoster có lẽ kết hợp với
phong bế thần kinh cạnh sống hoặc tê ngoài màng cứng
Thuốc uống chống herpec: cũng có hiệu quả và cũng làm giảm xuất độ
đau sau herpec.
Acyclovir: hấp thu kém ở ống tiêu hoá, 800mg, uống mỗi 4 giờ, 5 lần
/ngày * 7 ngày
Valacyclovir
Famciclovir

ĐỐI VỚI ĐAU SAU HERPEC
Hầu hết các thuốc điều trò đau thần kinh sinh ba đều ít có hiệu quả đối
với đau sau herpec. Một vài điều trò biến đổi cho đau sau herpec được
tóm tắt trong bảng, chi tiết một số thuốc sau. Người ta gợi ý trò liệu
khởi đầu bằng dán lidocain bỡi vì tỉ lệ tử vong thấp nhất cho những tác
dụng phụ trầm trọng
Thuốc chống động kinh
Gabapentin (Neurontin)
Oxycarbazepine (Trileptal)
Zonisamide ( Zonegran)
Thuốc giảm đau 3 vòng
Amitriptyline (elavil)
Nortriptyline (Pamelor)
Điều trò tại chỗ
Capsaicin (Zostrix)
Lidocain dán 5% (Lidoderm)
Chích corticoid
22


ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Không có phẫu thuật nào điều trò thành công trong đau sau herpec. Số
lượng các phẫu thuật được thấy rất hiếm. Những thủ thuật gồm:
1. phong bế thần kinh: làm giảm đau tạm thời
2. cordotomy
3. rhizotomy
4. neurectomies
5. cắt thần kinh giao cảm
6. DREZ
7. châm cứu

8. TENS
9. kích thích tủy sống
10.
undermining the skin
16. 4 NHỮNG THỦ THUẬT GIẢM ĐAU
Điều trò nội khoa tối đa trước khi bệnh nhân được chọn làm thủ thuật
giảm đau. Thông thường đòi hỏi dùng thuốc giảm đau gây nghiện đến
liều đỉnh mà có thể giảm đau hoặc có tác dụng phụ.
Chọn lựa thủ thuật giảm đau
Bảng
Các kiểu thủ thuật giảm đau
Thủ thuật giảm đau đặc biệt cho đau thần kinh sinh ba
1. kích thích điện
A. Kích thích sâu trong não
B. Kích thích tủy sống
2. đưa thuốc trực tiếp vào thần kinh trung ương
A. Những đường khác nhau: ngoài màng cứng, trong tủy sống, trong
não thất
B. Các tác nhân khác nhau: thuốc tê tại chỗ, á phiện,
3. Đưa các công cụ vào sọ
A. Cingulotomy

23


B. Medical thalamotomy
C. Stereotactic mesencephalotomy
4. Thủ thuật đưa dụng cụ vào tủy sống
A. cordotomy
B. cordectomy

C. commissural myelotomy
D. Punctate midline myelotomy
E. Tổn thương vùng nơi vào rễ sau
F. Dorsal rhizotomy
G. Cắt hạch rễ sau
H Sacral cordotomy
5. cắt hạch giao cảm
6. Thủ thuật thần kinh ngoại biên
A. Phong bế thần kinh
1. hủy thần kinh
2. không hủy thần kinh
B. cắt thần kinh
C. Kích thích thần kinh ngoại biên
16.4.1 CORDOTOMY
Sự gián đoạn các bó sợi bên não tủy trong tủy sống. Cordotomy là thủ
thuật được lựa chọn cho những bệnh nhân có đau một bên ở dưới mức
da C5. thủ thuật này tốt cho những bệnh nhân đau buốt, nghèo nàn
đối với những bệnh nhân đau trung tâm, đau tạng. Thủ thuật này có
thể thực hiện như một cuộc mổ mở, nhưng thường dễ thực hiện qua da
ở khoảng C1-2. nếu có bất kỳ đau đối bên nào , thủ thuật có khuynh
hướng mở rộng và thường dẫn đến sự mất an toàn đối với
cordotomy.cordotomy hai bên cổ mang lại nguy cơ mất hô hấp tự chủ.
Vì thế nếu cordotomy được làm, thì hai chỉ được làm sau khi chức năng
hô hấp, trao đổi cò bình thường sau thì đầu. Hoặc thì hai được làm như
phẫu thuật mở trong vùng ngực.

24


Xem lại giải phẫu cắt ngang tủy sống để liên hệ các bó thần kinh với

dây chằng, động mạch trước cột sống, hô hấp, và vùng bàng quang.
ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ
Đo chức năng hô hấp của thể tích phút trước và sau thử với hổn hợp
khí gồm 5% cò và 95% ò trong 5 phút. Nếu thể tích phút giảm, những
bệnh nhân này sẽ tăng nguy cơ ngủ gà, không tăng nguy cơ nếu thể
tích phút tăng hoặc không đổi. Cũng tương tự như vậy, với những bệnh
nhân < 50% giá trò dự đoán trên PFT thì không chọn lựa.
Ở những bệnh nhân có ung thư phổi ở bên đối diện với bên dự đònh
làm cordotomy, phải kiểm tra chức năng cơ hoành bênh đối diện dưới
màng huỳnh quang, nói cách khác nếu cơ hoành cùng bên bò mất chức
năng do cordotomy, bệnh nhân sẽ bò suy hô hấp.
CORDOTOMY QUA DA
Chỉ đònh cho các trường hợp đau một bên dưới C4-5. X quang gần nay
được sử dụng để đánh giá các thương tổn bó thần kinh tủy bên
KỶ THUẬT
Bệnh nhân không cần gây mê. Thuốc giảm đau thường được sử dụng.
Bệnh nhân thường phải tỉnh táo và hợp tác, tuy nhiên có thể sử dụng
thuốc cho bệnh nhân thỏai mái với thủ thuật ví dụ như hydroxyzine
Thủ thuật được thực hiện ở khoa Xquang dưới sự hướng dẫn của màng
huỳnh quang hoặc CT. đối với màng huỳnh quang, đầu được đặt trên
Rosomoff giữ đầu điều chỉnh độ cao sao cho mỏm chủm cùng với mặt
phẳng ngang với mặt phẳng khớp ức đòn. Người làm thủ thuật đứng
bên đối diện với bên đau, tê tại chỗ không dùng epinephrine, chích
dưới mỏm chủm 1cm. sử dụng kim 18 chọc dò tủy sống chọc ngang
hướng nửa đường giữa bờ thân C2 và phần trước của mỏm gai C2. giữ
kim tới màng cứng C2 tránh tổn thương thần kinh (gây ra đau nhiều)
Màng cứng sẽ bò chọc ớ thời điểm mà mũi kim đạt đếm đường giửa của
mỏm răng trên màng huỳnh quang trước sau. Một vài ml dòch não tủy
25