Hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


TRẦN HOÀNG NGỌC ANH

HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI
MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT
Chuyên ngành: Ngoại thần kinh - Sọ não
Mã số: 62720127

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS. Françoise LAPIERRE
2. GS. Lê Xuân Trung

TP. HỒ CHÍ MINH – 2015


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt, bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Lịch sử nghiên cứu vi phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật
nửa mặt. ..................................................................................................... 4
1.2. Giải phẫu thần kinh VII và mối tương quan giữa
mạch máu và thần kinh trong góc cầu tiểu não......................................... 6
1.3. Chẩn đoán và điều trị co giật nửa mặt ..................................................... 18
1.4. Kỹ thuật phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt ........ 28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 39
2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 39
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 39
2.3 Tiêu chuẩn nhận và loại trừ....................................................................... 40
2.4 Biến số nghiên cứu ................................................................................... 41
2.5. Phương pháp tiến hành ............................................................................. 48
2.6 Phân tích số liệu ....................................................................................... 55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 57
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ................................................... 57


3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 59
3.3. Cận lâm sàng ............................................................................................ 63
3.4. Dấu hiệu quan sát khi mổ ......................................................................... 65
3.5. So sánh mạch máu chèn ép trên cộng hưởng từ và quan sát khi mổ ....... 67
3.6. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 68
3.7. Biến chứng phẫu thuật ............................................................................. 71
3.8 Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ............................. 73
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 77
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................... 77
4.2. Đặc điểm lâm sàng trước phãu thuật ....................................................... 78
4.3. Đặc điểm hình ảnh học cộng hưởng từ .................................................. 81

4.4. Kỹ thuật phẫu thuật và các dấu hiệu quan sát khi mổ.............................. 85
4.5. Kết quả phẫu thuật giải ép vi mạch ......................................................... 93
4.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ............................................................ 98
4.7. Biến chứng phẫu thuật ........................................................................... 100
KẾT LUẬN ................................................................................................. 106
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 108
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


1

MỞ ĐẦU
Co giật nửa mặt được phân vào nhóm rối loạn chức năng kiểu tăng
động của các dây thần kinh sọ có nguyên nhân là do sự chèn ép của mạch
máu ở vị trí đi ra của dây thần kinh tại thân não [42]. Phẫu thuật giải ép vi
mạch thông qua đường dưới chẩm sau xoang sigma ngày nay được sử dụng
rộng rãi trong điều trị bệnh lý này.
Bệnh lý co giật nửa mặt là bệnh lý thần kinh mãn tính, biểu hiện lâm
sàng đặc trưng bởi những cơn co giật một bên mặt, ngắt quãng, không tự ý.
Bệnh không gây đau hay đe dọa tính mạng, nhưng một khi chẩn đoán được
xác lập, bệnh cần được điều trị vì những ảnh hưởng không nhỏ của nó về mặt
thẩm mỹ và tâm lí xã hội. Khi đã được chẩn đoán co giật nửa mặt, hiện nay
bệnh nhân có thể lựa chọn giữa hai cách điều trị là tiêm độc tố Botulinum và
phẫu thuật giải ép vi mạch dây thần kinh mặt. Độc tố Botulinum có lợi trong
việc làm giảm cường độ co giật nửa mặt nhưng hiệu quả chỉ ngắn hạn cần
phải tiêm lập lại nhiều lần. Trong khi đó phương pháp điều trị triệt để là phẫu
thuật giải ép vi mạch. Phương pháp này điều trị hết bệnh với tỉ lệ 85%-90%

các trường hợp và nếu được thực hiện bởi các chuyên gia thì tỉ lệ tai biến hoặc
biến chứng rất thấp dưới 1% [41].
Theo nghiên cứu, nguyên nhân gây ra cơn co giật mặt là do dây thần
kinh VII bị chèn ép bởi một hay nhiều mạch máu tại vùng gốc đi ra của dây
thần kinh mặt, là nơi chuyển tiếp giữa các tế bào chứa myelin trung ương (tế
bào ít nhánh) thành các tế bào chứa myelin ngoại biên (tế bào Schwann) [41].
Năm 1976, Jannetta là người đầu tiên mô tả chi tiết về giả thuyết tương tác
mạch máu thần kinh này và ông cũng là người hoàn thiện kỹ thuật mổ vi phẫu
giải ép vi mạch để điều trị chứng co giật nửa mặt.


2

Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật giải
ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt. Tuy nhiên tại Việt Nam phẫu thuật
giải ép vi mạch được thực hiện từ năm 1998 sau đó cũng phát triển đến các
trung tâm Ngoại Thần Kinh cả nước, tuy nhiên phương pháp này chủ yếu
được nghiên cứu trên bệnh lý đau thần kinh V nguyên phát và cho đến nay
cũng chưa có một nghiên cứu đầy đủ về phương pháp phẫu thuật giải ép vi
mạch trong điều trị bệnh lý co giật nửa mặt.
Với nhu cầu từ thực tế cần phải có một nghiên cứu sâu về phương pháp
điều trị, để từ đó có thể góp thêm một số dữ liệu về hiệu quả của phẫu thuật
giải ép vi mạch trong điều trị bệnh lý này với các câu hỏi nghiên cứu sau:
 Hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị bệnh lý co
giật nửa mặt như thế nào?
 Các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật?
 Các yếu tố nào ảnh hưởng đến biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật?


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.

Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trên bệnh nhân co giật
nửa mặt.

2.

Khảo sát mối tương quan giữa thời gian khởi phát bệnh, mức độ nặng
của bệnh với kết quả phẫu thuật.

3.

Khảo sát mối tương quan giữa số lượng mạch máu, vị trí chèn ép mạch
máu trên thần kinh VII với biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VI PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH
TRONG ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
- Sự tiếp xúc của động mạch vào gốc của dây thần kinh V được Dandy
mô tả lần đầu vào năm 1929. Mặc dù Ông có mô tả đặc điểm của phát hiện
này trong các hội nghị, tuy nhiên sau đó nó không được chú ý [41].
- Năm 1950 Garner và Mikos báo cáo hiệu quả của việc giải ép dây V

để điều trị chứng đau từng cơn ở mặt. Hiện tượng tương tự cũng quan sát
được trong bệnh lý co giật nửa mặt được Campbell and Keedy mô tả lần đầu
năm 1947, và Laine và Nayrac mô tả vào năm 1948 [41].
- Trong những năm 1950, Gardner nhận ra sự chèn ép mạch máu tại
vùng rễ vào của dây thần kinh V ở những bệnh nhân đau dây thần kinh sinh
ba. Ông cũng ghi nhận sự tương tác mạch máu tại phần xa của dây VII ở
những bệnh nhân co giật nửa mặt được điều trị bằng phương pháp làm tổn
thương thần kinh chủ động.
Năm 1962, Gardner và Sava báo cáo điều trị 19 trường hợp bệnh nhân
co giật nửa mặt, trong đó 7 trường hợp ghi nhận có sự liên quan mật thiết giữa
động mạch tiểu não trước dưới và dây thần kinh số VII. Tuy nhiên, hai ông
ghi nhận tương tác mạch máu thần kinh tại phần xa của dây VII mà không đề
cập đến vùng rễ ra [41].
Khái niệm về tương tác thần kinh mạch máu gây ra đau dây V, co giật
nửa mặt, đau dây IX hiện nay được đưa ra bởi Jannetta. Năm 1960, ông trình


5

bày sự tiếp xúc này xảy ra tại đoạn gần của rễ thần kinh mặt ngay trước thân
não, nơi myelin trung ương lan ra thêm vài milimet trước khi chuyển tiếp với
myelin ngoại biên tại vùng Obersteiner Redlich. Về sau, vùng này được thống
nhất gọi là vùng rễ ra (root exit zone) [16].
Với báo cáo của tác giả Jannetta (1998) kinh nghiệm trên 4400 trường
hợp phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị đau dây V: co giật nửa mặt và
đau dây thần kinh hạ thiệt với tỉ lệ biến chứng 1-2% đã khẳng định được tính
hiệu quả và sự an toàn của phẫu thuật. Từ báo cáo này kỹ thuật giải ép vi
mạch được ứng dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm lớn trên thế giới với tỉ lệ
thành công cao [41].
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước

Phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị đau thần kinh V và co giật nửa mặt
được áp dụng lần đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy vào tháng 7 năm 1998 [7].
Võ Văn Nho báo cáo 2 trường hợp co giật nửa mặt đầu tiên được phẫu
thuật giải ép vi mạch thành công tại bệnh viên Chợ Rẫy tháng 8 năm 1998 [7].
Năm 2006, Võ Văn Nho tổng kết 32 ca phẫu thuật giải ép vi mạch điều
trị co giật nửa mặt tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11 năm 1998 đến tháng 2
năm 2006 với kết quả rất khả quan trên tạp chí y học TP.HCM [6].
Năm 2009, Võ Văn Nho, Lê Trần Minh Sử báo cáo 30 trường hợp phẫu
thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt tại BV Chợ Rẫy: tỉ lệ hết
bệnh ngay khi xuất viện đạt được 60%, đăng trên tạp chí Y học TP.HCM
[10].
Năm 2009, Trà Tấn Hoành báo cáo 5 trường hợp phẫu thuật giải ép vi
mạch trên bệnh nhân co giật nửa mặt tại bệnh viện Đà Nẵng, đăng trên tạp chí
Y học Thành Phố Hồ Chí Minh [4].


6

Năm 2011, Lê Trọng Nghĩa, Trần Hoàng Ngọc Anh báo cáo 19 trường
hợp phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt và đau dây
thần kinh V tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, đăng trên tạp chí Y học thực
hành [5].
Năm 2012, 2013 Trần Hoàng Ngọc Anh báo cáo kết quả phẫu thuật
giải ép vi mặt trên 45 bệnh nhân co giật nửa mặt tại bệnh viện Nhân Dân Gia
Định, đăng trên tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh [1], [3].
Năm 2013, Trần Hoàng Ngọc Anh báo cáo khảo sát mối tương quan
giữa mạch máu và thần kinh trên CHT trong bệnh lý co giật nửa mặt và đau
thần kinh V, đăng trên tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh [2].
1.2. GIẢI PHẪU THẦN KINH VII VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA
MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH TRONG GÓC CẦU TIỂU NÃO

1.2.1. Dây thần kinh VII
- Thần kinh mặt là dây thần kinh hỗn hợp bao gồm dây thần kinh VII
vận động và dây thần kinh VII cảm giác hoặc dây thần kinh trung gian đồng
thời có sự hiện diện của hạch gối trên đường đi của thần kinh này [62]
1.2.1.1. Nguồn gốc
- Thần kinh này xuất phát ngay khe cầu hành, bên trên trám hành, thần
kinh trung gian nằm giữa thần kinh VII và thần kinh VIII.
1.2.1.2. Đường đi và tương quan
a. Trong hố sọ sau
- Thần kinh mặt cùng với thần kinh tiền đình ốc tai đi đến trong bể cầu
tiểu não. Thần kinh này đi nghiêng ra phía trước, lên cao và ra ngoài, hướng
vào ống tai trong.
- Tại gốc xuất phát, động mạch tiểu não trên bắt chéo trên thần kinh
này và sau đó thần kinh này bắt chéo trên xoang tĩnh mạch đá dưới.


7

b. Trong ống tai trong
- Thần kinh mặt nằm trên thần kinh tiền đình ốc tai, thần kinh trung
gian nằm giữa hai sợi thần kinh này và đi cùng với bó mạch mê nhĩ.
c. Trong ống thần kinh mặt (hình 1.1)

1. Ống bán khuyên trước

7. Mõm chũm

13. Xương tiền đình

2. Ống bán khuyên sau

8. Lỗ trâm chũm

14. Phần nhĩ

3. Ống bán khuyên ngoài

9. Mõm trâm

15. Phần tiền đình

4. Sào bào xương chũm

10. TM cảnh trong

16. Cửa tiền đình

5. Phần chũm của dây VII

11. TK màng nhĩ

17. Xương ốc tai.

6. Thần kinh bàn đạp

12. ĐM cảnh trong

Hình 1.1. Thần kinh mặt trong ống mặt
“Nguồn: Pierre KAMINA, 2009” [62]
Ống thần kinh mặt là một ống rỗng trong phần đá của xương thái

dương, thần kinh hiện diện một đường đi hình zig-zag và chia thành 3 phần.
+ Phần mê đạo của thần kinh mặt.


8

- Là phần ngang của thần kinh mặt trong ống thần kinh mặt, dài khoảng
4 mm. Chúng đi giữa hai cấu trúc, bao gồm ốc tai ở phía trước và tiền đình ở
phía sau. Sau đó thần kinh này gập khuỷu một góc 60- 70 độ ra sau để hình
thành nên gối thần kinh mặt. Ở vị trí này chúng ta tìm được hạch gối.

1. Nhánh TK thái dương

6. Động mạch mặt

11. Nhánh sau tai

2. Nhánh thần kinh gò má

7. Nhánh thần kinh má

12. TM cảnh trong

3. Ống tuyến mang tai

8. Nhánh thần kinh căm

13. TM cảnh ngoài

4. Thân cơ má

9. Nhánh thần kinh cổ

5. Tuyến mang tai phụ

10. Thần kinh mặt

Hình 1.2: Thần kinh mặt, các nhánh tận
“Nguồn: Pierre KAMINA, 2009” [62]
+ Phần màng nhĩ của thần kinh mặt.
- Phần này dài khoảng 10mm, đi xéo ra sau và ra ngoài; song song với
trục của phần đá xương thái dương. Sau đó uống cong xuống dưới, đi xuyên


9

qua giữa lỗ ống bán khuyên ngoài ở trên và cửa sổ tiền đình bên dưới. Tiếp
theo thần kinh mặt sẽ nằm trên thành ốc tai từ hòm nhĩ đến lồi của mặt.
+ Phần chũm của thần kinh mặt.
- Là phần thẳng, dài khoảng 18 mm, kết thúc trong lỗ trâm chũm. Nó đi
cùng với động mạch trâm chũm và được bao quanh bởi các sào bào xương
chũm.
- Tương quan bên trong bởi hố cảnh, phía sau với xoang ngang, phía
trước bởi thành sau của hòm nhĩ và ống tai ngoài.
+ Trong vùng tuyến mang tai: (hình 1.2)
- Thần kinh mặt đi xuống phía trước, bắt chéo mặt ngoài của mõm
chũm; đi xuyên qua giữa cơ hai thân và cơ ức móng để đi xuyên trong tuyến
mang tai.
- Trong tuyến mang tai, thần kinh VII bắt chéo mặt ngoài của tĩnh mạch
cảnh ngoài và thường được chia thành hai nhánh: nhánh mặt thái dương,

nhánh cổ mặt, chia động mạch, chia tuyến mang tai thành hai phần là phần
nông và phần sâu. Các nhánh này thường hợp với nhau bởi các nhánh thông
nối hình thành nên đám rối trong tuyến mang tai.
1.2.1.3. Các nhánh bên
a. Nhánh trong xương đá (hình 1.3)
 Thần kinh đá lớn
- Thần kinh này xuất phát từ gối của thần kinh mặt, ngang qua hạch gối
và đi đến trong kênh của thần kinh đá lớn. Sau đó đi trên mặt trước của phần
đá của xương thái dương. Chúng bắt chéo qua mặt trước của hạch thần kinh
sinh ba để đi ngang qua lỗ rách.


10

- Ở ngang vị trí này, nó bắt chéo qua thần kinh đá sâu; nhánh của đám
rối tuyến mang tai cũng hình thành nên thần kinh của ống chân bướm là thần
kinh dẫn đến hạch chân bướm khẩu cái.

1. Thần kinh trung gian
(VII cảm giác)
2. Hạch gối
3. Thần kinh đá lớn
4. Thần kinh đá bé
5. Cơ căng màng nhĩ
6. Thần kinh đá sâu
7. Nhánh bướm khẩu cái
8. Thần kinh lỗ bướm
9. Hạch bướm khẩu cái

10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Hạch thị
Thân kinh hàm dưới
Cơ căng vòm hầu
Cơ bướm trong
Thần kinh cơ bàn đạp
Thân TK màng nhĩ
Thần kinh mặt
Thần kinh màng nhĩ
Thần kinh phụ (nhánh
tủy sống)

19. Hạch dưới thần kinh
lang thang
20. Hạch dưới của thần
kinh thiệt hầu
21. ĐM cảnh trong
22. Cơ thắt trên thanh
quản
23. Cơ nâng khẩu cái

Hình 1.3. Thần kinh mặt trong xương đá

“Nguồn: Pierre KAMINA, 2009”[62]
 Nhánh nối với đám rối nhĩ
- Thần kinh này đi song song với thần kinh đá lớn.
 Thần kinh bàn đạp
- Thần kinh này xuất phát từ phần chũm của thần kinh mặt và cưỡi trên
lồi khối tháp để đi đến cơ bàn đạp.


11

 Thần kinh thừng nhĩ
- Thần kinh này xuất phát bên trên lỗ trâm chũm đi ngược lên trên trong
ống thần kinh mặt, sau đó đi trong kênh của thừng nhĩ trong thành sau của
hòm nhĩ.
- Thần kinh thừng nhĩ tiếp tục đi ngang qua hòm nhĩ và đi một vòng
cong xuống dưới và nằm trong phần dày của nếp gấp búa trước và sau. Sau đó
thần kinh tiếp tục đi ngang qua khe đá nhĩ để đi xuống ngược với mặt trong
của gai xương bướm và kết hợp với thần kinh lưỡi.
- Chúng sẽ cho nhánh chi phối cho hòm nhĩ.
 Nhánh thần kinh ống tai
- Thần kinh ống tai được xuất phát bên trên của lỗ trêm chũm và ngang
qua thành ngoài của ống tai ngoài để chi phối cho phần da của ống tai ngoài,
bình tai và mặt ngoài của màng nhĩ.
b. Nhánh ngoài xương đá
 Thần kinh tai sau
- Thần kinh tai sau xuất phát gần lỗ trâm chũm, bắt chéo động mạch tai
sau, sau đó đi lên trên mặt ngoài của lồi chũm để cho:
+ Các nhánh tai để chi phối cho các cơ tai sau và trên.
+ Các nhánh chẩm để chi phối cho cơ chẩm.
 Nhánh thần kinh hai thân

- Thần kinh này sẽ đi đến mặt sau của cơ nhị thân.
 Nhánh thần kinh trâm móng
- Phấn bố thần kinh cho cơ trâm móng, thần kinh này có thể sinh ra từ
nhánh thần kinh của cơ hai thân.
 Các nhánh nối với thần kinh sọ IX và X


12

c. Các nhánh tận (hình 1.4)
- Các nhánh tận xuất phát từ trong tuyến mang tai.
Nhánh thái dương - mặt
- Nhánh này đi đến cổ của xương hàm dưới thì chia thành ba nhánh.
 Nhánh thái dương
- Nhánh thần kinh này cho các nhánh chi phối của cơ tai trước và các
cơ tương tự, nằm bên trên khóe mắt. Các nhánh này bắt chéo qua mặt ngoài
của cung gò má và đi trước bình tai khoảng 1 cm.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Cơ tai trên
Cơ chẩm
TK tai sau

Tuyến mang tai
Cơ bán gai của đầu
Cơ ức đòn chũm
Cơ hoành của đầu
Cơ thang

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Cơ bám da cổ
Cơ trán
Mạc thái dương
Cơ vòng mắt
Nhánh thái dương
Nhánh gò má
Ống tuyến mang tai
chính và phụ

16. Nhánh gò má
17. Thần kinh cơ vòng
miệng
18. Nhánh rìa cùa hàm
dưới
19. Nhánh cổ.

Hình 1.4. Các nhánh của thần kinh mặt
“Nguồn: Pierre KAMINA, 2009”[62]


13

 Nhánh cung gò má
- Nhánh này chi phối cho các nhánh của cơ mặt nằm giữa khóe mắt và
miệng.
c. Nhánh miệng
- Thần kinh này cho các nhánh chi phối cho các cơ mút và cơ vòng của
miệng.
Nhánh cổ – mặt
- Thần kinh này sẽ đi phía sau ngành của xương hàm dưới và phân chia
thành hai nhánh, nhánh bờ và nhánh cổ.
 Nhánh bờ của xương hàm dưới
Nhánh này cạnh phía dưới của xương hàm dưới đến tới cằm. Chúng chi
phối cho các cơ nằm bên dưới miệng và cơ bám da cổ.
 Nhánh cổ: Chi phối cho các cơ bám da cổ.
d. Các kết nối
Thần kinh mặt có rất nhiều nhánh nối.
 Thần kinh hàm trên
- Thông qua thần kinh đá lớn và hạch hố chân bướm khẩu cái.
 Thần kinh thiệt hầu
- Thông qua nhánh thông với thần kinh IX cạnh lỗ trâm chũm và đám
rối nhĩ.
 Thần kinh phế vị: thông qua nhánh nối của thần kinh X.
 Hệ thống giao cảm: thông qua các nhánh của đám rối cảnh.
 Đám rối cổ thông qua các nhánh của thần kinh tai và nhánh cổ mặt.

14

1.2.1.4. Nhân thần kinh mặt
a) Nhân vận động của thần kinh mặt
- Nhân này nằm trong mái của cầu não, bên trên nhân mơ hồ và bên
trong nhân tủy sống của thần kinh V.
- Các sợi thần kinh li tâm sẽ đi vào trong sau đó đi vòng xung quanh
nhân thần kinh VI tạo nên lồi mặt.
- Các sợi thần kinh hướng tâm từ bó vỏ nhân, của con đường vận động
gián tiếp, của bó mái gai, của nhân đơn độc và của bó tủy sống của thần kinh
sinh ba (hình 1.5).

1. Nhân thần kinh VI

7. Nhân bụng của thần kinh XI

2. Bó dọc giữa

8. Liềm trong

3. Lồi mặt

9. Bó võ nhân

4. Nhân và bó gai của thần kinh V

10. Bó vỏ gai

5. Nhân vận động của thần kinh mặt

11. Cầu não

6. Nhân lưng của thần XI

12. Tháp hành

Hình 1.5. Nhân của thần kinh vận nhãn ngoài và thần kinh mặt
“Nguồn: Pierre KAMINA, 2009”[62]


15

b) Phần trước của nhân nước bọt trên
- Nhân này nằm phía dưới trong của nhân vận động.
- Nhân đối giao cảm vận động tạng này điều khiển các tuyến lệ, mũi và
tuyến nước bọt trừ tuyến mang tai.
- Các sợi ly tâm, trước hạch, mượn thần kinh trung gian, sau đó 2
đường trên và dưới.
- Con đường bên trên được tạo nên thần kinh đá lớn và thần kinh của
ống hố chân bướm. Sau khi tiếp hợp trong hạch hố chân bướm – khẩu cái, các
tế bào thần kinh sau hạch sẽ đi đến:
- Hoặc trong thần kinh cung gò má về hướng của tuyến lệ.
- Hoặc trong các nhánh mũi để chi phối cho niêm mạc mũi.
- Hoặc trong thần kinh khẩu cái lớn để chi phối cho khẩu cái.
- Con đường bên dưới tạo nên thần kinh thừng nhĩ và thần kinh lưỡi.
Sau khi tiếp hợp trong hạch dưới hàm và dưới lưỡi, những sợi thần kinh hậu
hạch sẽ đi đến các tuyến hậu hạch tương ứng.
1.2.1.5. Chức năng thần kinh mặt
Chức năng vận động:

- Thần kinh mặt phân bố cho tất cả các cơ của da mặt và cũng như điều
khiển các vận động của mặt.
Chức năng cảm giác:
- Phân bố cảm giác cho ống tai ngoài, màng nhĩ và ốc tai.
Chức năng xúc giác
- Nhờ thần kinh trung gian, thần kinh này phân bố cảm giác vị giác 2/3
trước của nửa lưỡi.


16

Chức năng tự động
- Qua các sợi thần kinh phó giao cảm, thần kinh mặt điều khiển sự bài
tiết cho tuyến lệ, tuyến mũi, tuyến dưới hàm và dưới lưỡi.
- Qua các sợi thần kinh giao cảm của thần kinh thừng nhĩ, thần kinh
mặt kiểm soát vận mạch của lưỡi và tuyến nước bọt.
1.2.2. Tương quan mạch máu với thần kinh VII trong góc cầu tiểu não
Gardner là người đầu tiên điều trị co giật nửa mặt bằng cách lấy đi sự
chèn ép của quai động mạch vào dây thần kinh mặt. Sau đó Jannetta và cộng
sự đã sử dụng con đường dưới chẩm để tiếp cận góc cầu tiểu não. Ông tìm
thấy có sự chèn ép cơ học và biến dạng vùng thoát ra của rễ thần kinh VII
trong tất cả 47 bệnh nhân co giật nửa mặt [12].
Sự chèn ép của mạch máu không chỉ thấy ở động mạch tiểu não trước
trên và các nhánh của nó mà còn trong một số trường hợp là do động mạch
tiểu não sau dưới, động mạch đốt sống, động mạch thân nền, tĩnh mạch, hoặc
do di dạng mạch máu não [34], [35]. Động mạch tiểu não trước dưới
(ĐMTNTD) là động mạch chèn ép thường gặp nhất bởi vì thần kinh mặt nằm
trong phức hợp mạch máu thần kinh giữa. Tuy nhiên, nếu động mạch tiểu não
sau dưới (ĐMTNSD) dài ngoằn ngoèo cũng là nguyên nhân của co giật nửa
mặt. Đoạn gần của ĐMTNSD thường đi quanh thân não bên dưới thần kinh

mặt và tiền đình. Tuy nhiên trong một vài trường hợp, góc cầu tiểu não đoạn
gần của ĐMTNSD sau khi đi ra sau, ngang rễ thần kinh hạ thiệt sẽ tạo thành
một vòng lên trên hướng đến thần kinh mặt và thần kinh tiền đình trước khi đi
xuống xuyên qua giữa thần kinh thiệt hầu, thần kinh mơ hồ và thần kinh phụ;
quai động mạch này có thể nằm cả mặt trên và mặt dưới của thần kinh mặt
nơi thoát ra ở thân não.


17

Hình 1.6. ĐM TNTD, ĐM TNSD và ĐM ĐS chèn vào thần kinh VII
trong co giật nửa mặt.
“Nguồn: Mauricio Campos-Benitez, 2008” [38]
Chèn ép do tĩnh mạch thường ít gặp hơn. Tĩnh mạch chèn ép thường
gặp nhất là tĩnh mạch của rãnh hành cầu, tĩnh mạch sau trám hành, hoặc tĩnh
mạch của cuống não giữa. Tĩnh mạch của rãnh hành cầu và tĩnh mạch sau
trám hành thường hợp nhau trong vùng của thần kinh mặt để hình thành nên
tĩnh mạch cuống tiểu não giữa; tĩnh mạch này sẽ đi lên trên cuống não giữa
hướng đến xoang tĩnh mạch đá trên. Tĩnh mạch của cuống não giữa thường đi
xuyên qua giữa thần kinh mặt và thần kinh tiền đình.


18

1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT
1.3.1. Sinh bệnh học co giật nửa mặt
Co giật nửa mặt đã được mô tả trong các y văn từ rất sớm nhưng
nguyên nhân gây bệnh vẫn là một bí ẩn trong suốt một thời gian dài. Khái
niệm chèn ép mạch máu thần kinh được Schultze đưa ra đầu tiên năm 1875.
Đã có những báo cáo các ca lâm sàng có chèn ép mạch máu thần kinh trong

co giật nửa mặt của Keedy, Campbell năm 1947, hay Gardner năm 1960. Tuy
nhiên, các ông chưa đưa ra đựơc vị trí giải phẫu học chính xác của hiện tượng
chèn ép do chưa sử dụng kính vi phẫu trong phẫu thuật [16].
Năm 1970, Jannetta mô tả triệu chứng co giật nửa mặt gây ra do chèn
ép mạch máu thần kinh tại vùng đi ra của rễ của dây thần kinh VII. Nhiều lô
nghiên cứu về điều trị giải ép vi mạch cho co giật nửa mặt sau này đã chứng
tỏ lý thuyết của Jannetta là phù hợp. Và cũng chính Jannetta và cộng sự mô tả
hiện tượng mất myelin tại vùng đi ra của rễ thần kinh ở những ca co giật nửa
mặt do những tác động liên tục và lập lại của mạch máu lớn tiếp xúc lên vùng
này.
Vùng đi ra của rễ dây thần kinh mặt là nơi myelin ngoại biên (tế bào
Schwann) gặp gỡ và chuyển tiếp với myelin trung ương (tế bào thần kinh đệm
ít nhánh) hay còn gọi là vùng chuyển tiếp. Vùng này có chiều dài khoảng vài
milimet tính từ điểm dây VII vừa đi ra khỏi rãnh hành cầu [45].
Năm 2009 tác giả Sindou đã giải thích rõ hơn về cơ chế sinh lý bệnh.
Ông cho rằng sự chèn ép mãn tính của động mạch có thể tạo ra sự co thắt
thông qua một chuỗi các cơ chế khác nhau nhưng bổ sung cho nhau.
(1) Những xung động cơ học trong thì tâm thu ngay vùng đi ra của rễ
có thể tạo ra những kích thích gây co thắt cơ, hơn nửa vùng đi ra của rễ là


19

vùng chuyển tiếp giữa vùng myelin ngoại vi và trung ương rất dễ bị kích
thích.
(2) Cộng với những xung động liên tục này có thể làm biến đổi bao sợi
thần kinh. Các sợi này có thể được xem như nơi tiếp hợp thần kinh mới và
kéo theo hiện tượng được gọi là hiện tượng xung truyền âm. Hiện tượng này
được xem là nguồn gốc cuả sự đồng vận và hiện tượng đáp ứng vận động lan
rộng ra ngoài.

(3) Những hiện tượng điện sinh lý lạc chỗ có thể kích thích ngược
chiều đến nhân thần kinh mặt và dẫn đến hậu quả làm hoạt động nội sinh của
chính nhân này. Sự tăng hoạt động “trung tâm” của nhân có thể tạo thuận lợi
cho sự xuất hiện các phóng thích vận động và điều này có thể tạo ra rất nhiều
các kích thích ngoại biên, cũng giống như các yếu tố cảm xúc được tiếp sóng
bởi hệ lưới của thân não.
Các cơ chế chính thức này là phù hợp với đặt điểm của co thắt trên lâm
sàng cũng như trên điện sinh lý, có tên là “đáp ứng vận động lan rộng ra
ngoài”. Điều này có thể được ghi lại trên điện cơ, cũng giống như tần suất của
co thắt làm trì hoãn trong một thời gian dài trước khi hết hoàn toàn được ghi
nhận trên những thần kinh đã được giải ép [14], [44].
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán
1.3.2.1. Triệu chứng lâm sàng co giật nửa mặt
Co giật nửa mặt là một bệnh khởi phát âm thầm, tiến triển chậm và diễn
tiến mãn tính. Tuy nhiên một số trường hợp bệnh nhân than phiền bệnh khởi
phát khá nhanh [44].
Jannetta phân chia bệnh nhân về triệu chứng học ra làm hai nhóm:
Nhóm triệu chứng điển hình và không điển hình [12].


20

Triệu chứng điển hình khi cơn co giật khởi phát từ mi mắt dưới rồi giật
toàn bộ cơ vòng mắt, sau đó lan dần đến các nhóm cơ vùng má và giật các cơ
vòng miệng.
Triệu chứng được gọi là không điển hình khi cơn co giật khởi phát ban
đầu ở các cơ vùng mặt thấp.
Cơn co giật không gây đau, khởi phát không tự chủ, thường xuyên, lan
rộng dần và xảy ra cả khi ngủ.
Một số trường hợp nặng các nhóm cơ bám da cổ, các cơ vùng trán cũng

co giật. Cơn co giật có thể làm nhắm khít một mắt do hiện tượng co cứng cơ
vòng mắt trong vài giây đến vài phút.
Cơn co giật đa số chỉ xuất hiện một nửa mặt. Tuy nhiên đã có một vài
báo cáo co giật cả hai bên mặt và có tính gia đình. Một số họat động gây co
các cơ vùng mặt như nói chuyện, cười đùa hay khóc cũng làm khởi phát cơn
co giật. Căng thẳng, lo lắng hay mệt mỏi cũng là những yếu tố khởi phát, một
vài tư thế đầu nhất định cũng có thể làm khởi phát hay thuyên giảm cơn co
giật.
Gần 30% bệnh nhân than phiền nghe thấy âm thanh trầm, lách cách
trong tai cùng bên khi co giật mặt, triệu chứng này gây ra do hoạt động bất
thường của cơ bàn đạp do thần kinh mặt bị kích thích. Tuy nhiên không có sự
thay đổi về vị giác, không có những triệu chứng thần kinh tự chủ như chảy
nước mắt hay nước mũi như trong đau đầu cụm.
Trong một sồ trường hợp khác ngoài co giật nửa mặt bệnh nhân có
những cơn chóng mặt kèm theo khi co giật [26].
Tùy theo mức độ co giật của bệnh nhân để phân loại mức độ nặng theo
thang điểm Jankovic [13],[19]


21

Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng co giật nửa mặt của Jankovic
Điểm

Triệu chứng co giật nửa mặt

0

Bình thường

1

Co giật nửa mặt mức độ nhẹ

2

Co giật nửa mặt mức độ trung bình, không ảnh hưởng đến chức năng

3

Co giật nửa mặt mức độ trung bình, có ảnh hưởng đến chức năng

4

Co giật nửa mặt nặng, ảnh hưởng đến chức năng nghiêm trọng
- Các chức năng được xem là do co thắt nửa mặt gây ra bao gồm: gây

khó khăn trong khi lái xe, khi đọc sách, khi xem tivi hoặc phim, cũng như gây
cho bệnh nhân cảm thấy ức chế và trầm cảm, cảm giác khó chịu cũng như
thấy xấu hổ về tình trạng bệnh, lo lắng về các phản ứng của người khác về
tình trạng co thắt mặt của mình [13], [19].
1.3.2.2. Chẩn đoán co giật nửa mặt
a. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán co giật nửa mặt có thể dựa trên việc hỏi bệnh sử và quan sát
tính chất cơn co giật khởi phát không tự ý của các nhóm cơ một bên mặt.
Thông thường không tìm thấy thiếu sót thần kinh. Tuy nhiên, khi thăm khám
kĩ các trường hợp co giật nửa mặt nặng và kéo dài, có thể thấy yếu nhẹ các
nhóm cơ mặt cùng bên co giật.
Theo tác giả M. Sindou bệnh nhân được chẩn đoán là co giật nửa mặt
nguyên phát khi đáp ứng đủ 3 tiêu chuẩn sau: [44]

1. Không phải là hậu quả của liệt mặt cùng bên.
2. Diễn tiến mạn tính và tự giới hạn.


22

3. Các khảo sát hình ảnh học bình thường ngoại trừ có sự hiện diện của
chèn ép mạch máu trên nơi xuất phát của dây thần kinh VII.
Điện cơ kim (needle electrode electromyelogram) có thể hữu ích cho
chẩn đoán co giật nửa mặt khi thấy những xung động kịch phát từ các nhóm
cơ mặt liên quan [14].
b. Chẩn đoán phân biệt
Một số rối loạn vận động khác của các nhóm cơ mặt có thể gây nhầm
lẫn với co giật nửa mặt: [36]
- Chứng co giật mi mắt (blepharospasm): triệu chứng co thắt mí mắt ở
cả hai bên, các cơ mặt khác không liên quan.
- Co thắt mặt do thói quen (habit facial tic): thường thấy ở người trẻ,
bệnh nhân chủ động co cơ một bên mặt.
- Chứng co cứng cơ mặt (facial myokymia): co thắt liên tục một nửa
mặt, không diễn tiến từng cơn, nguyên nhân do bệnh xơ cứng nhiều nơi
(multiple sclerosis) hay các u tế bào đệm tại thân não.
- Một số bệnh nhân sau liệt Bell với biểu hiện một ít rối loạn vận động
và yếu nhẹ cơ mặt cũng có thể nhầm lẫn với co giật nửa mặt.
- Động kinh cục bộ vùng mặt: thường giật các cơ vùng miệng, cơn co
giật ít hơn, khám kĩ sẽ thấy liệt VII trung ương cùng bên.
1.3.3. Vai trò của hình ảnh học
Một số sang thương nơi góc cầu tiểu não cũng có thể gây co giật nửa
mặt. Vì vậy khi làm chẩn đoán, bệnh nhân được chụp CLVT có cản quang
họăc CHT để loại trừ các nguyên nhân này [11],[23],[24],[30].