Tác dụng phụ lâu dài của ARV

Tác dụng phụ lâu dài của
ARV
HAIVN
Chương trình AIDS
của Đại học Y Harvard tại Việt Nam
1


Mục tiêu học tập
Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:
 Mô tả các triệu chứng và giải thích cách
chẩn đoán và xử trí các tác dụng phụ
sau:
•
•
•
•
•
•

Hội chứng loạn dưỡng mỡ
Bệnh lý thần kinh ngoại biên
Tiểu đường
Rối loạn mỡ máu
Nữ hóa tuyến vú ở nam
Các rối loạn về xương

2


Loạn dưỡng mỡ

3


Tổng quan về loạn dưỡng mỡ (1)


Loạn dưỡng mỡ là triệu chứng của cơ
thể hình thù bất thường đặc trưng bởi:
• Tích tụ mỡ ở trung tâm cơ thể
• Mất mỡ ngoại vi





Một số bệnh nhân mất mỡ, số khác
tăng mỡ và số khác có bệnh cảnh hỗn
hợp của cả hai
Cũng có thể kết hợp rối loạn chuyển
hóa đường và chất béo
4


Tổng quan về loạn dưỡng mỡ (2)
Teo mỡ:
 Mất lớp mỡ dưới
da:
• Các chi
• Mặt

• Mông

Tăng tích tụ mỡ:
 Tăng tích tụ mỡ ở
trung tâm cơ thể:
• Bụng
• Vú
• Phì đại vùng gáy

5


Tỉ lệ mắc loạn dưỡng mỡ

Phần trăm (%)

Có bất kỳ loạn dưỡng mỡ nào
Loạn dưỡng mỡ có teo mỡ dưới da
Loạn dưỡng mỡ có béo phì trung tâm

6

Số tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV

6


Loạn dưỡng mỡ: Tỉ lệ mắc trong các
thuần tập châu Á


Thuần tập tại Campuchia:
• Loạn dưỡng mỡ do D4T gặp ở 20% bệnh
nhân sau 24 tháng theo dõi



Thuần tập tại Singapore:
• Teo mỡ 46%
• Tích tụ mỡ 32%
• Hỗn hợp 8%
Nguồn: Ferradini AIDS 2007; Nicholas CID 2002

7


Teo mỡ: Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ của teo mỡ gồm:
Các yếu tố không
Các NRTI
do thuốc:
 D4T có nguy cơ cao
 Lớn tuổi
nhất
 Nhẹ cân
 AZT ở mức độ kém
 Chẩn đoán AIDS
hơn
 Số lượng tế bào
 3TC, TDF, ABC rất

CD4 trước khi điều
ít gặp
trị thấp
8


Tăng tích tụ mỡ: Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ tăng tích tụ mỡ
gồm:
 Lớn tuổi
 Nữ giới
 Lượng mỡ trong cơ thể
 Điều trị ARV kéo dài hơn
 Phơi nhiễm với men ức chế protease
(PI)
9


Biểu hiện của teo mỡ

Mặt
Đầu chi:
Nổi ven

Mông

10


Biểu hiện của tăng tích tụ mỡ

Vùng sau cổ

Vú
Bụng
11


Điều trị loạn dưỡng mỡ
Teo mỡ:
 Chuyển d4T sang
AZT, ABC hoặc TDF
 Phẫu thuật hoặc
bơm thuốc thẩm
mỹ

Tăng tích tụ mỡ:
 Thay đổi nhóm PI
bằng NNRTI
 Tập thể dục
 Hút mỡ

12


Rối loạn chuyển hóa






Kháng Insulin và tiểu đường
Rối loạn mỡ máu
Nhiễm toan Lactic/tăng axit lactic
trong máu
Nguy cơ tim mạch

13


Kháng insulin và tiểu đường (1)


Tỉ lệ mới mắc từ 3-5% các bệnh
nhân dùng ARV
• Sau nhiều tháng hoặc nhiều năm



Yếu tố nguy cơ
• Dùng PI trong phác đồ ARV
• Tăng đường huyết trước đây
• Tiền sử gia đình bị tiểu đường



Chẩn đoán xét nghiệm: như với bệnh
nhân không nhiễm HIV
14

Kháng insulin và tiểu đường(2)


Sàng lọc:
• Đường huyết lúc đói trước khi bắt đầu
ARV, sau đó mỗi 6-12 tháng



Điều trị:
• Điều trị tiểu đường như ở người không
nhiễm HIV
• Xem xét đổi từ PI này sang PI khác (như
ATV nếu có sẵn) hoặc NNRTI (nếu chưa
kháng ARV trong phác đồ bậc 1)
15


Rối loạn mỡ máu

16


Rối loạn mỡ máu – Thuật ngữ
Thông số
Cholesterol
toàn phần
Lipoprotein
có tỉ trọng

thấp
Lipoprotein
có tỉ trọng
cao
Triglycerides

Viết tắt
TC
LDL

HDL

TG

Ghi chú
Tổng cholesterol phát hiện được
trong huyết thanh
 LDL: tăng nguy cơ bệnh tim
mạch
• mức HDL (>1.6mmol/l): ý
nghĩa bảo vệ với bệnh tim mạch
• mức HDL (< 1.03mmol/l):
nguy cơ bệnh tim mạch
 mức: mức gia tăng liên quan
đến bệnh tim mạch, viêm
tụy
17

17

Các bất thường lipid
do điều trị ARV

Bệnh nhân (%)

Chưa điều trị ARV (n = 2315)

18

18


Rối loạn mỡ máu – Những ảnh
hưởng cụ thể của ARV
Thuốc
PIs (trừ
Atazanavir)
Ritonavir
D4T
EFV hoặc
NVP

Ảnh hưởng
  LDL, TC & TG
  HDL
 TG,  LDL và TC
 TG, đôi khi  LDL và TC
  TG, đặc biệt EFV
  HDL

19


Phần trăm thay đổi so với thời điểm nền (%)

Ảnh Hưởng Lipid do Điều trị PI

20
20


Rối loạn mỡ máu – Sàng lọc




Rối loạn mỡ máu xuất hiện ở 75%
bệnh nhân đang dùng PI
Sàng lọc nên được tiến hành ở tất cả
các bệnh nhân đang điều trị ARV và
đặc biệt đối với bệnh nhân dùng PI:
• Kiểm tra lipid lúc đói ở thời điểm nền
• Sàng lọc lipid hàng năm

21


Xử trí rối loạn mỡ máu







Sàng lọc các yếu tố nguy cơ tim mạch
khác để đánh giá khả năng xảy ra các
biến cố tim mạch trong tương lai
Khuyến khích thay đổi hành vi tích
cực
Xem xét thuốc làm giảm mỡ
Xem xét thay PI sang thuốc khác
không gây tăng mỡ (NNRTI hoặc ATV)
22


Xử trí thuốc đối với rối loạn mỡ máu (1)
Ức chế reductase HMG-coA “Statins”
 Bắt đầu cho tăng TC và/hoặc LDL
 Rất hiệu quả làm  LDL ( 20-60%)
 Chú ý tương tác thuốc
• Atorvastatin & Pravastatin: an toàn khi
dùng với PI
• Lovastatin & Simvastatin:  mức khi
dùng với PI  Không Dùng
23


Xử trí thuốc đối với rối loạn mỡ máu (2)
Fibrates (Fenofibrate, Gemfibrozil )

 Chỉ định nếu TG > 500 mg/dL
 Tốt nhất cho  TG đơn độc
•  TG 30-50%
•  LDL 10-20%;  HDL 5-15 %



Không có tương tác đáng kể với ARV
Giảm chi phí so với dùng statins

24


Nguy cơ tim mạch

25