Liệu pháp bù hoàn thể tích tuần hoàn và điều trị chu phẫu theo đích (volume therapy & PGDT)

Liệu pháp
bù hoàn thể tích tuần hoàn và
điều trị chu phẫu theo đích
(volume therapy & PGDT)
GS.TS Nguyễn Quốc Kính
Trung tâm Gây mê & Hồi sức ngoại khoa,
Bệnh viện Việt Đức
1


Hypoperfusion = Shock





Sốc là hội chứng lâm sàng được định nghĩa là
lưu lượng máu không đủ và sự vận chuyển
oxy không đủ đến các cơ quan và các mô
Giảm tưới máu hoặc sốc là không cung cấp
đủ oxy để đáp ứng nhu cầu oxy mô
Sốc trước tiên xảy ra ở mức tế bào rồi tiến
triển đến các mô, các cơ quan, các hệ thống
cơ quan và cuối cùng toàn cơ thể


Sốc = hypoperfusion, cell injury, CV collapse
Rx: Perfusion > Flow > Pressure


Đích của hồi sức

(End-points of resuscitation)
Phát hiện và xử trí sớm





Giảm lưu lượng (flow) máu
Giảm tưới máu mô (tissue hypoperfusion)
Giảm cung cấp oxy so với nhu cầu oxy mô
Rối loạn chức năng tế bào và mô
Perfusion > Flow > Pressure


Hypovolemia

5


11


Các loại sốc và hypovolemia

Máu tĩnh mạch trở về

7


FLUID THERAPY

VOLUME THERAPY

8


Dịch truyền vào đi đâu?

9


Hội chứng thoát dịch mao mạch
Capillary Leakage Syndrome (CLS)

−
−

Biến chứng thường gặp trong nhiễm trùng và viêm
→ Mất dịch trong lòng mạch + Phù toàn thể
→ Huyết động không ổn định dù truyền dịch

10


Hồ
m is
ất ứ c
dị đủ
ch
tiế như

p t ng
ục

Bù
d

ịch

kh
ôn
g

đủ

HỒI SỨC
(V Mấ
D t
: c dị
hả ch
ym m
Kh H
áu ới
ôn ồi
,…
g m sứ
)
ất c đ
tụ dịc ủ
c
ht

iế
p

Bù dịch đủ
Không mất dịch tiếp tục

DUY TRÌ

BÙ DỊCH THAY THẾ
Duy trì dịch không đủ
Mất dịch tiếp tục

DUY TRÌ QUA MIỆNG

11


Tác hại truyền thiếu hoặc thừa dịch
Phù mô
RL chức năng tạng
Kết cục xấu

Goal-directed
fluid therapy

Giảm tưới máu mô
RL chức năng tạng
Kết cục xấu

Biến chứng

Thiếu TTTH

Truyền thừa dịch
Truyền dịch
12


Tăng cân sau mổ và tỷ lệ biến
chứng, tử vong:
Không bệnh nhân nào sống nếu
tăng cân sau mổ > 20%.
* p < 0.008 so với tăng cân 10%.
Anesthesiology, V 109, No 4, Oct 2008

13


The deleterious effects of aggressive
resuscitation again became evident during the
Vietnam War, with the emergence of
“Danang Lung”, now known as acute
respiratory distress syndrome (ARDS).

14


Modern goal-directed fluid therapy
Mục đích = ↑ CO → ↑ DO2

Truyền thế nào?→ Đích (Goals)



How much?, how fast?, which fluid?
Các đích truyền thống (tĩnh = static parameters)


Đích truyền thống:

- Huyết áp, tần số tim
- Áp lực làm đầy tim: CVP, ALĐMP bít (PAPO)




Thể tích làm đầy: GEDV, LVEDV (siêu âm tim)

Các đích hiện đại (dynamic parameters):
- SVV
- SPV
- PPV

+ Tương tác tim phổi
+ Fluid challenge

ĐÁP ỨNG VỚI TRUYỀN DỊCH

(Fluid responsiveness)

16


Đích truyền thống



Đích truyền thống (BP, HR, CVP, UO): Không tin cậy
Ngừng hồi sức khi đạt được đích truyền thống có thể
để lại một số bệnh nhân vẫn sốc còn bù

- 80 -

85% BN chấn thương có dấu hiệu hồi sức kém tuy BP, HR và
UO bình thường (Scalea TM, Abou-Khalil B et al. CCM 1994)
- 31 trong số 36 BN sốc nội khoa được hồi sức đến MAP và CVP
bình thường → vẫn hypoxia mô: ScvO2 < 70% và lactate máu > 2
mmol/L (Rady,
AJEM 1994)
(
17


MAP ~ SVR X CO

30%
Hypotension =
late hypoperfusion

50%

HA, HR không tương quan DO2

Thay đổi HA #không làm thay đổi CI

19


20


21



23


Hypovolemia = Đáp ứng với truyền dịch




Thông số động: - SVV ≥ 15% (Se 94%, Sp 96%)
- SPV (∆down) > 10 mmHg,
- PPV > 13%
Fluid challenge: dịch 500 ml/15 phút hoặc PLR 450 (passive leg
raising) ≈ Trendelenburg 300: Se 66%, Sp 75%, PPV 91%, AUC 0,81)

Tăng 10% PP = 300 ml
Tự thở, loạn nhịp = OK


Đáp ứng với truyền dịch = ↑ CO (↑ SV) ≥
15%

Michard AJRCCM 2000