Luận văn TN BS Y khoa -Khảo sát mối liên hệ giữa triệu chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi của ung thư dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN NGUYÊN NGUYỆT

KHẢO SÁT MỐI LIÊN HỆ GIỮA
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ
HÌNH ẢNH NỘI SOI CỦA UNG THƯ DẠ DÀY

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Huế, 2009


MỤC LỤC
Tran
g
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................3
1.1. Dịch tễ học của ung thư dạ dày .............................................................3
1.2. Một số đặc điểm lâm sàng của ung thư dạ dày ......................................5
1.3. Hình ảnh nội soi của ung thư dạ dày......................................................8
1.4. Các nghiên cứu về mối liên hệ giữa đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội
soi của ung thư dạ dày.................................................................................11
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....12
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................12
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................12
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................17
3.1. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................17
3.2. Một số đặc điểm nội soi của ung thư dạ dày .....................................20

3.3. Mối liên hệ giữa đặc điểm lâm sàng và nội soi của ung thư
dạ dày 22
.............................................................................................28
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN........................................................................32
4.1. Đặc điểm lâm sàng của ung thư dạ dày ...............................................32
4.2. Đặc điểm nội soi của ung thư dạ dày ..................................................35
4.3. Mối liên hệ giữa đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của ung
thư dạ dày
.............................................................................................37
KẾT LUẬN .............................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................40
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày là bệnh ác tính rất thường gặp ở các nước trên thế giới
cũng như ở Việt Nam, là một trong những ung thư gây tử vong nhiều nhất.
Theo nhiều thống kê bệnh chiếm khoảng 10% trong mọi loại ung thư và
khoảng 50% ung thư đường tiêu hoá [2] [8].
Trên thế giới, ung thư dạ dày thường gặp nhất ở các nước Châu Á,
chiếm khoảng 75% đặc biệt là Nhật Bản, Trung Quốc; có tần suất trung bình
ở các nước Châu Âu và tần suất thấp ở các nước Trung Đông và Ấn Độ. Ở
Mỹ vào những năm 30, ung thư dạ dày là nguyên nhân gây tử vong chính ở
nam giới và chiếm tỷ lệ 28/100.000 dân [21] ; trong khi đó ở Nhật tỷ lệ mắc
ung thư dạ dày là 69/100.000, gấp 3 lần ở Bỉ và gấp 8 lần ở Mỹ [17] [18].
Tại Việt Nam, ung thư dạ dày chiếm vị trí hàng đầu trong các ung thư
đường tiêu hoá, chiếm hàng thứ 3 thứ 4 trong tất cả các loại ung thư [9]. Ở
nam giới đứng hàng thứ 2 sau ung thư phế quản, ở nữ giới đứng hàng thứ 3

sau ung thư vú, cổ tử cung. Ước tính hàng năm có khoảng 15.000 đến 20.000
người bị ung thư dạ dày [21] . Theo một nghiên cứu tại khoa Nội Tiêu HoáBệnh viện Trung ương Huế từ 1988-2000, trong nhóm bệnh ung thư đường
tiêu hoá thì ung thư dạ dày chiếm tỷ lệ cao nhất 52,4%, trong đó nam chiếm
41,9% [10].
Ung thư dạ dày là bệnh có tiên lượng xấu, thời gian sống sau 5 năm chỉ
15-20%, đa số bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn muộn [21].
Hơn nữa ung thư dạ dày là bệnh có triệu chứng đa dạng, có khi không điển
hình, có khoảng 80% bệnh nhân mắc ung thư dạ dày không có triệu chứng gì
do đó việc chẩn đoán đôi lúc còn chậm. Đa số bệnh nhân thường đến vào giai
đoạn muộn khi triệu chứng đã rõ.


2

Ngày nay nhờ kỹ thuật nội soi phát triển mạnh kết hợp với sinh thiết dạ
dày nhiều mảnh được xem là một bước ngoặt lớn giúp xác định chẩn đoán
ung thư dạ dày có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 90%.
Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy triệu chứng của ung thư dạ
dày đa dạng và có thể liên hệ với vị trí, hình dạng, kích thước...của khối u dạ
dày.
Điều đó cho thấy tính cần thiết phải có một nghiên cứu về mối liên hệ
giữa biểu hiện lâm sàng với thương tổn đại thể trên nội soi của ung thư dạ
dày. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài "Khảo sát mối liên hệ
giữa triệu chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi của ung thư dạ dày" nhằm
các mục tiêu sau :
1.Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của ung thư
dạ dày ở Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế.
2.Tìm hiểu mối liên hệ giữa các đặc điểm lâm sàng với một số hình
ảnh nội soi của ung thư dạ dày.

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.DỊCH TỄ HỌC CỦA UNG THƯ DẠ DÀY
1.1.1.Tình hình của ung thư dạ dày trên thế giới
Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh phổ biến chiếm hàng thứ 2 trong các
bệnh ung thư trên thế giới. Mỗi năm trên thế giới có trên 7 triệu trường hợp
ung thư mới được phát hiện trong đó UTDD chiếm khoảng 1/3 [13]. Ở nam
giới, UTDD đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi; ở nữ giới, UTDD đứng hàng
thứ 4 sau ung thư vú, ung thư tử cung, ung thư đại tràng. Tỷ lệ bệnh UTDD
khác nhau giữa các nước trên thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở Nhật Bản, Trung
Quốc, ChiLê và các nước Đông Nam Á, Nga và một phần Mỹ La Tinh với tần
suất 30-80/100.000 dân [1] [15]. Các nước Châu Âu như Anh, Pháp, Nam Mỹ
có tỷ lệ mắc bệnh trung bình với tần suất 16-29/100.000 dân. Châu Phi, Bắc
Mỹ và Úc có tỷ lệ UTDD thấp với tần suất 0-15/100.000 dân [17] [18].
Ở Nhật, tỷ lệ UTDD cao gấp 8 lần Mỹ và tần suất mắc bệnh ít liên quan
đến chủng tộc mà có liên quan đến môi trường [18]. Ở Mỹ, ung thư đường
tiêu hoá là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 sau ung thư đường hô
hấp. Từ năm 1997, UTDD đã xếp vào hàng thứ 8 gây tử vong ở Mỹ, ước
lượng có 22.800 trường hợp ung thư dạ dày mới được chẩn đoán và 14.000
người chết vì UTDD [21]. Vào năm 2003 ở Mỹ có 21.860 trường hợp UTDD
mới được chẩn đoán và 11.550 người chết vì UTDD [23]. Ở Pháp, năm 1962
UTDD đứng hàng thứ 4 sau ung thư đại tràng 14%, ung thư vú 12%, ung thư
phổi 11%, tỷ lệ tử vong 2,57% [13].


4

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 2002 ước tính có khoảng
670.000 người mắc UTDD và có khoảng 250.000 người chết vì căn bệnh này
mỗi năm [12]. Trên thế giới vào năm 2003, ung thư tiêu hoá chiếm tỷ lệ mắc
và tử vong cao nhất với 3 triệu trường hợp ung thư mới và 2,2 triệu người
chết và UTDD là nguyên nhân hàng đầu với hơn 600.000 người chết/năm
[17] .
Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong do UTDD đã giảm ở nhiều nơi trên thế
giới trong vòng 60 năm qua. Ở nam giới giảm từ 28/100.000 dân xuống
5/100.000 dân, ở nữ giới giảm từ 28/100.000 dân xuống 2,3/100.000 dân [21].
1.1.2.Tình hình ung thư dạ dày ở Việt Nam
UTDD là bệnh rất thường gặp ở Việt Nam, đứng hàng đầu trong các
bệnh ung thư đường tiêu hoá [4]. Tại Hà Nội, theo thống kê năm 1988-1995
thì tỷ lệ UTDD cùng ung thư phổi chiếm 30% các loại ung thư [13], từ năm
1993-1995 tần suất mắc UTDD là 25,7/100.000 dân đối với nam (đứng hàng
thứ 2 sau ung thư phế quản) và 12,5/100.000 dân đối với nữ (đứng hàng thứ 2
sau ung thư vú). Vào năm 2000, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 19,3/100.000
dân, ở nữ giới là 9,1/100.000 dân [15] [21].
Theo tác giả Bùi Văn Lạc năm 1997, tỷ lệ UTDD ở nam chiếm 63%
[12]. Tỷ lệ ung thư ở Bệnh viện Việt Đức trong 5 năm từ năm 1970-1975 là
373/1105, chiếm tỷ lệ 33,7% các trường hợp ung thư. Tỷ lệ ung thư ở Bệnh
viện Bình Dân năm 1962 là 144/4791 chiếm 27% các trường hợp ung thư
[21]. Tại miền Trung nói chung và Thừa Thiên Huế nói riêng, hàng năm tỷ lệ
bệnh nhân mắc UTDD chiếm khá cao và theo nghiên cứu thì UTDD chiếm tỷ
lệ cao nhất trong các bệnh ung thư đường tiêu hoá [10]. Như vậy UTDD là
một bệnh thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới gấp 2 lần, hay xảy ra ở


5

người lớn tuổi 50-60 tuổi, người có nhóm máu O và có liên quan đến chế độ
ăn uống, yếu tố môi trường [21].
1.2.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ DẠ DÀY
1.2.1.Triệu chứng cơ năng
Phần lớn nghiên cứu đều nhận thấy UTDD giai đoạn sớm hầu như chưa
có dấu hiệu lâm sàng rõ hay triệu chứng rất mơ hồ chiếm hơn 80% và thường
được phát hiện tình cờ. Đa số bệnh nhân thường đến khám khi đã xuất hiện
triệu chứng rõ rệt và thường ở giai đoạn muộn hay có di căn [17].
Với triệu chứng lúc đầu là cảm giác khó chịu vùng thượng vị, gia tăng
khi ăn về sau các triệu chứng nặng dần hơn với chán ăn, nôn, ợ hơi, nôn 3
tháng trước rồi dần dần sút cân và suy nhược, thiếu máu, có thể phát hiện
được khối u dạ dày. Triệu chứng cơ năng và thực thể có thể kéo dài hàng
tháng, đơn độc hay phối hợp với nhau.
Chán ăn : Một số nghiên cứu của các tác giả cho thấy chán ăn chiếm tỷ
lệ 12-40% [23], theo Lâm Thị Vinh chán ăn là dấu hiệu hay gặp nhất của
UTDD, chiếm khoảng 94% [21]. Bệnh nhân ăn thấy không ngon miệng, ăn
vào có cảm giác no không tương xứng với lượng thức ăn đã ăn về sau không
thích ăn một số thức ăn khó tiêu đặc biệt là thịt, mất khẩu vị với thuốc lá. Có
vài trường hợp bệnh nhân vẫn ăn uống bình thường hay gặp ở người trẻ tuổi
hay giai đoạn sớm của ung thư.
Suy nhược, mệt mỏi, sút cân : Theo nghiên cứu của La Due sút cân
chiếm tỷ lệ 85% [25], là triệu chứng đầu tiên hay là giai đoạn cuối của
UTDD, tình trạng này có khi xuất hiện trước cả triệu chứng đầy bụng khó
tiêu. Bệnh nhân thấy sút cân nhiều trong một thời gian ngắn, thường gặp trong
ung thư thể nhiễm cứng, khối u có kích thước lớn. Ở một vài bệnh nhân có thể


6

kèm theo vàng da, phù nhẹ, sốt nhẹ hay dai dẳng mà không tìm thấy rõ

nguyên nhân; hiếm khi thấy sốt cao trừ khi bị bội nhiễm hay có bệnh khác
phối hợp.
Cảm giác đầy bụng khó tiêu sau khi ăn : Trong nghiên cứu của Bralow
đầy bụng khó tiêu chiếm khoảng 65-90% [23], là triệu chứng đầu tiên hay
triệu chứng sớm và thường kèm theo ợ hơi, ợ chua, triệu chứng này theo
nghiên cứu của Bralow chiếm khoảng 30-35%.
Đau vùng thượng vị : Theo nghiên cứu của Lâm Thị Vinh đau vùng
thượng vị chiếm khoảng 35-62% [21], theo La Due đau thượng vị chiếm 69%
[23], thường gặp ung thư vùng hang-môn vị. Đây là triệu chứng chủ quan với
cảm giác khó chịu mơ hồ vùng thượng vị, sau đó thấy bệnh nhân đau âm ỉ
vùng thượng vị, đau không có tính chất chu kỳ, không điển hình, thường nhẹ
hơn đau trong loét, không giảm với các thuốc kháng axít, có thể đau suốt
ngày, đau sau khi ăn nên bệnh nhân thường ăn ít lại.
Rối loạn tiêu hoá : Trong nghiên cứu của Bralow rối loạn tiêu hoá
chiếm khoảng 6-40% [23], cảm giác buồn nôn hay nôn sau ăn do thức ăn khó
tiêu và ăn nhiều, về sau trở nên thường xuyên hơn làm bệnh nhân ngày càng
ăn ít lại, có thể kèm theo táo bón hay tiêu chảy. Triệu chứng này thường gặp ở
người lớn tuổi, không hết đi bằng các phương pháp điều trị triệu chứng thông
thường. Bệnh nhân nôn nhiều thường gặp trong ung thư dạ dày thể sùi ở vùng
hang-môn vị.
Nuốt khó, nuốt nghẹn : Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huyên,
Phạm Quang Cử nuốt khó chiếm tỷ lệ 5% [2], là triệu chứng ít đặc hiệu gặp
khi ung thư nằm ở tâm vị dạ dày, và là triệu chứng điển hình của ung thư thực
quản. Biểu hiện sớm là cảm giác chèn ép mơ hồ sau xương ức, có thể là một


7

triệu chứng sớm, bệnh nhân không thể nuốt thức ăn rắn nhất là thịt sau đó là
thức ăn mềm rồi đến thức ăn lỏng.

Nôn ra máu, đi cầu phân đen : Trong nghiên cứu của Paul cho thấy nôn
ra máu, đi cầu phân đen chiếm tỷ lệ 20% [26], thường gặp trong ung thư thể
loét, có thể là triệu chứng đầu tiên ở một vài bệnh nhân. Tình trạng chảy máu
có thể ồ ạt hay rỉ rả làm đen phân nhiều khi bệnh nhân không để ý mà chỉ phát
hiện bằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân. Xuất huyết kéo dài làm bệnh
nhân xanh xao , thiếu máu. Theo La Due, Lâm Thị Vịnh triệu chứng thiếu
máu chiếm tỷ lệ 53% [21] [25], ở đây thiếu máu có thể là thiếu máu nhược
sắc đơn thuần hay thiếu máu ác tính. Trường hợp này khối u thường lớn và
nằm ở phần đáy dạ dày.
1.2.2.Triệu chứng thực thể
Nhiều nghiên cứu về UTDD cho thấy triệu chứng thực thể khá đa dạng
ở giai đoạn muộn, có khi rất nghèo nàn, chỉ có 1-2 triệu chứng ở giai đoạn
sớm của UTDD.
Ấn đau vùng thượng vị : Theo nghiên cứu của Trần Thị Phương Thảo
ấn đau thượng vị là triệu chứng thường gặp khi thăm khám chiếm tỷ lệ 53,3%
[17], cũng có vài trường hợp bệnh nhân ấn không đau vùng thượng vị.
Khối u vùng thượng vị hay mảng thượng vị : Trong nghiên cứu của
Nguyễn Xuân Huyên, Phạm Quang Cử mảng thượng vị chiếm khoảng 3842% [2]. Theo Lâm Thị Vinh mảng thượng vị chiếm 34% [21]. Mảng thượng
vị thường gặp trong UTDD thể nhiễm cứng hay khối u trên 5cm. Khối u
thường ở trên hay ngang rốn (có thể ở dưới rốn nếu dạ dày sa), u thường rắn
chắc, không đau, di động theo nhịp thở; có thể sờ thấy được khi u lớn, nếu u
quá nhỏ khó sờ thấy, một số ít có thể nhìn thấy được, điều này phụ thuộc vào


8

vị trí, kích thước và hình dạng của bệnh nhân, khi u quá to hay xâm lấn rộng
thì không di động và lấy bỏ u khó khăn hơn.
Hẹp môn vị : Trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huyên, Phạm Quang
Cử cho thấy hẹp môn vị chiếm khoảng 27-32% [2], là triệu chứng thường gặp

trong ung thư thể sùi. Trước khi có hẹp môn vị thực sự thì bệnh nhân thường
có buồn nôn, nôn sau ăn, nôn ra thức ăn cũ hay trào ngược thức ăn, có cảm
giác đầy bụng khó tiêu, có dấu óc ách dạ dày lúc đói hay gặp trong giai đoạn
cuối và thường kết hợp với vàng da, báng. Khoảng 1/3 UTDD vùng này gây
hẹp môn vị ít hay nhiều trong quá trình tiến triển của bệnh.
Báng : Một số nghiên cứu của Lâm Thị Vinh cho thấy báng chiếm tỷ lệ
8% [21], theo nghiên cứu của Trần Thị Phương Thảo báng chiếm khoảng
6.7% [17], thường xuất hiện trong giai đoan cuối của bệnh, khi u di căn vào
hạch cửa gan.
Gan lớn : Theo nghiên cứu của Lâm Thị Vinh gan lớn chiếm khoảng
5%, do ung thư di căn đến gan, bờ không đều, mật độ chắc bề mặt sần sùi.
Hạch thượng đòn trái (hạch Troisier): biểu hiện sự di căn của UTDD,
trong nghiên cứu Bralow chiếm khoảng 10-15% trường hợp [23], hạch
thường ở góc trong hố thượng đòn trái, bình thường không sờ thấy, hạch to,
cứng chắc, không đau, di động.
Ngoài ra, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Huyên, Phạm
Quang Cử UTDD có thể di căn đến buồng trứng (u Krukenberg) chiếm 2%, di
căn tụy 16%, lách, đại tràng 14%, xương (đau xương, gãy xương ), phổi (khó
thở, viêm phổi) 18%, thực quản 19%...[2].


9

1.3.HÌNH ẢNH NỘI SOI CỦA UNG THƯ DẠ DÀY
1.3.1.Vai trò của nội soi dạ dày trong chẩn đoán bệnh lý dạ dày
Năm 1958 Hirschowit B.I (Mỹ) là người đầu tiên phát minh ra ống nội
soi mềm theo nguyên lý cơ bản của sự dẫn truyền ánh sáng và hình ảnh qua
hệ thống sợi thuỷ tinh [2] [8]. Từ những năm 1960 kỹ thuật soi dạ dày ống
mềm đã được nghiên cứu và phát triển nhiều ở Mỹ, Nhật Bản. Cho đến những
năm 70 dụng cụ soi dạ dày ống mềm đã có được tiến bộ hoàn hảo như ngày

nay với cả một hệ thống điện tử tái lập hình ảnh trên màn hình của máy và ghi
lại hình ảnh này. Nội soi dạ dày ống mềm là phương tiện tốt nhất để chẩn
đoán các trường hợp UTDD đặc biệt là UTDD ở giai đoạn sớm [18] [19].
- Nội soi dạ dày là một sự tiến bộ lớn, là phương pháp tốt nhất để chẩn
đoán UTDD, được sử dụng rộng rãi ở các nước công nghệ phát triển
giúp cho việc chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả bệnh UTDD. Nội
soi thường tiến hành ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, trên 40 tuổi,
giúp sàng lọc UTDD trong cộng đồng [17] [21]. Nội soi kèm sinh thiết
được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UTDD. Ngoài chẩn đoán
xác định UTDD nội soi còn cho phép chẩn đoán về mặt đại thể (thể loét,
thể sùi hay thể thâm nhiễm), vị trí, màu sắc, mức độ thâm nhiễm, hình
dạng, kích thước khối u tương đối chính xác, đồng thời còn biết được
tình trạng dạ dày (hẹp môn vị, xuất huyết, tổn thương kèm theo), gần
đây với những tổn thương nhỏ, có thể nội soi dạ dày để cắt bỏ tổ chức
ung thư. Thông qua nội soi ta có thể tiến hành lấy mẩu làm xét nghiệm
mô bệnh học trong chẩn đoán UTDD. Số lượng mẫu sinh thiết từ 6-8
mảnh ở rìa tổn thương là cần thiết để chẩn đoán UTDD chính xác hơn
95%. Qua đó cho thấy nội soi kèm sinh thiết có giá trị lớn trong chẩn
đoán UTDD với độ nhạy 93,8%, độ đặc hiệu 99,6%, mức độ phù hợp


10

hoàn toàn 97,4% (Tatsusa) [2] [4]. Vai trò của nội soi rất nhiều trong
chẩn đoán và điều trị dạ dày thực quản. Riêng đối với UTDD nội soi có
vai trò rất quan trọng. Đây là một trong những phương tiện giúp phát
hiện và chẩn đoán sớm UTDD, mang lại nhiều kết quả điều trị tốt, thời
gian sống trên 5 năm có thể hơn 90% như ở một số nước phương tây và
Nhật Bản [9] [11].
1.3.2.Một số nghiên cứu trên thế giới về nội soi trong ung thư dạ dày

Theo Itabashi và cộng sự (1984) và Green (1990) có khoảng 90% các
UTDD sớm được phát hiện qua nội soi. Theo Moreno Otero (1989) nội soi
chẩn đoán đúng 88,1%. Theo một số nghiên cứu ở Mỹ thì nội soi kết hợp với
sinh thiết để chẩn đoán đúng trên 95% [17].
1.3.3.Một số nghiên cứu trong nước về nội soi trong ung thư dạ dày
Theo Ngô Quang Dương, Vi Huyền Trác nội soi dạ dày chẩn đoán
UTDD đạt tỷ lệ 69,9% khi kết hợp 2 phương pháp nội soi và sinh thiết chẩn
đoán UTDD đạt tỷ lệ 90,1%. Giá trị của nội soi sinh thiết trong chẩn đoán
bệnh lý dạ dày là rất quan trọng. Trong một số trường hợp nội soi chẩn đoán
là viêm dạ dày, loét dạ dày, viêm loét miệng nối về mặt đại thể, nhưng khi
sinh thiết đã phát hiện được UTDD, tỷ lệ bỏ sót 6,1% [3].
Giá trị của nội soi dạ dày cao hơn nhiều so với X quang trong chẩn
đoán loét và UTDD tá tràng được kiểm định bằng phẫu thuật và giải phẩu
bệnh lý. Phối hợp chẩn đoán dựa vào nội soi, sinh thiết và giải phẩu bệnh lý,
tỷ lệ chẩn đoán chính xác là 95% [6]. Theo tác giả Bùi Văn Lạc (1997), chẩn
đoán nội soi kết hợp với sinh thiết phù hợp với chẩn đoán phẩu thuật là
87,79% [17]. Theo tác giả Hoàng Trọng Thảng nội soi kết hợp sinh thiết chẩn
đoán chính xác 90% trường hợp UTDD [17].


11

1.4.CÁC NGHIÊN CỨU VỀ MỐI LIÊN HỆ GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM
SÀNG VÀ HÌNH ẢNH NỘI SOI CỦA UTDD
Các triệu chứng của UTDD khá đa dạng và có thể có một sự liên hệ
giữa các triệu chứng với hình ảnh nội soi.
Về vị trí tổn thương UTDD : những triệu chứng như đau vùng thượng
vị, buồn nôn, nôn nhiều thường gặp ung thư hang-môn vị. Các thương tổn ung
thư ở hang-môn vị thường tạo ra triệu chứng trước khi u phát triển, có tiên
lượng tốt khi mổ cắt dạ dày sớm nhưng nguy hiểm là u ở vị trí này thường lan

vào hạch bạch huyết sớm [18]. Trong khi đó triệu chứng nuốt nghẹn, nuốt khó
thường gặp ở ung thư tâm vị [21].
Về thể thương tổn UTDD : thể loét thường gặp nhiều ở những bệnh
nhân có triệu chứng nôn ra máu, đi cầu phân đen và thiếu máu, trong khi đó
thể sùi thường bệnh nhân có triệu chứng nôn nhiều, có dấu bouveret. Còn thể
nhiễm cứng thì khi thăm khám thấy mảng thượng vị, bệnh nhân mệt mỏi, sút
cân [21].
Về kích thước tổn thương : Đối với những khối u có kích thước nhỏ
thường triệu chứng lâm sàng nghèo nàn với cảm giác mệt mỏi, chán ăn, khám
đôi khi không phát hiện thấy khối u. Còn những khối u có kích thước lớn trên
5cm thường gặp ở những bệnh nhân có triệu chứng sút cân, thiếu máu, khám
sờ thấy mảng thượng vị.
Nói chung, chưa có nhiều nghiên cứu, nhất là ở trong nước, về mối liên hệ
giữa đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của UTDD để hổ trợ cho các bác
sĩ lâm sàng cũng như các bác sĩ nội soi trong phối hợp chẩn đoán.


12

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Huế từ tháng 4-2006 đến tháng 4-2007.
Số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu : 50 bệnh nhân
2.1.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Nội soi dạ dày bằng ống soi mềm : có hình ảnh đại thể gợi ý UTDD
như thương tổn sùi, loét, thâm nhiễm.
- Mô bệnh học có hình ảnh UTDD

2.1.3.Tiêu chẩn loại trừ
Những bệnh nhân có các tổn thương khác ở niêm mạc thực quản, tá
tràng kèm theo.
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu : Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2.Phương pháp thu thập số liệu
- Địa điểm nghiên cứu : Phòng nội soi, khoa nội, khoa ngoại Bệnh
viện Trường Đại học Y Dược Huế.
- Về triệu chứng lâm sàng :
+ Triệu chứng cơ năng : qua hỏi bệnh sử và ghi nhận các triệu chứng lâm
sàng trước khi tiến hành nội soi dạ dày


13

Đau vùng thượng vị
Chán ăn
Sút cân
Thiếu máu
Nôn
Nôn ra máu
Đại tiện máu-phân đen
Nuốt khó
+

Triệu chứng thực thể : qua thăm khám lâm sàng trên bệnh nhân kết hợp

với bác sĩ điều trị khám thực thể ghi nhận các dấu sau
Ấn đau thượng vị
Khối u hay mảng cứng thượng vị

Dấu bouveret
Hạch thượng đòn trái
Báng
Gan lớn
- Hình ảnh nội soi:
+ Phương pháp : nội soi dạ dày bằng ống soi mềm
+ Máy móc, thiết bị :
Hệ thống máy nội soi gồm:


14

Máy nội soi hiệu Olympus CLV.E, ống nội soi mềm hiệu Olympus GIFtype V, máy hút, nguồn sáng, quan sát hình ảnh dạ dày tá tràng qua màn hình
ghi hình động và chụp hình bằng phần mềm Aver-media.
Sinh thiết với kim sinh thiết của máy nội soi dạ dày ống mềm hiệu FB25K-1, đường kính 2mm.
Thuốc gây tê họng : dung dịch xịt Xilocain 2%.
Bệnh nhân phải được giải thích kỹ về lợi ích và tai biến của thủ thuật,
bệnh nhân phải đồng ý soi.
Chuẩn bị và kiểm tra máy soi.
Trước khi thực hiện cần phải rữa sạch máy nội soi bằng dung dịch
Cidezyme, sau đó rửa lại bằng nước cất và ngâm máy trong dung dịch sát
khuẩn Glutaraldehyde trong 15 phút tiếp tục rửa lại bằng nước cất, lau khô
máy, rồi mới thực hiện cho bệnh nhân.
Kiểm tra máy : vận hành máy, kiểm tra hệ thống ánh sáng, hệ thống bơm
hơi, bơm nước, hệ thống hút, các nút điều khiển.
Chuẩn bị bệnh nhân :
Bệnh nhân phải nhịn ăn tối thiểu 8 giờ trước khi soi. Đối với bệnh nhân
hẹp môn vị phải cố gắng hút dịch ứ đọng trước khi soi.
Cho bệnh nhân nằm tư thế ngữa trên giường nội soi, đầu hơi kê cao, sau
khi giải thích và động viên cho bệnh nhân về thủ thuật nội soi sắp làm, bệnh

nhân được gây tê họng bằng xịt dung dịch xilocain 2% 3-4 giọt/lần, sau đó
bệnh nhân sẽ nằm nghiêng trái, tư thế thoải mái, đầu hơi cúi xuống, đặt ống
ngáng miệng giữa 2 cung răng và bảo bệnh nhân ngậm chặt.


15

Đưa đầu ống nội soi vào chỗ cơ thắt sụn nhẫn-hầu của thực quản và động
viên bệnh nhân nuốt, quan sát thực quản, sau đó đưa đầu ống soi vào dạ dàytá tràng bơm hơi và quan sát, quan sát từ xa đến gần, vừa đưa máy vừa quan
sát theo thứ tự thân vị, hang-môn vị, hành tá tràng xuống tại DII, sau đó kéo
máy lên dạ dày-tá tràng và quặt ngược ống soi để quan sát đoạn ngang, góc
bờ cong nhỏ, đoạn xuống và tâm phình vị.
- Mô tả tổn thương : ghi nhận kích thước tổn thương nhỏ hơn 3cm, 35cm, trên 5cm.
+ Vị trí tổn thương : vùng tâm vị, thân vị, hang vị-môn vị dạ dày.
+ Hình dạng tổn thương : thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm.
+ Tính chất tổn thương : dễ chảy máu,và thương tổn đi kèm : viêm,
loét.
-

Phân loại đại thể UTDD theo Borrmann :
+ Type I (dạng polype): khối u lồi vào trong lòng dạ dày bề mặt u
có loét nhỏ.
+ Type II (dạng nấm) : khối u lồi vào trong lòng dạ dày, trên bề
mặt có khe, rãnh, loét nhỏ.
+ Type III (type loét) : ổ loét với kích thước khác nhau, bờ cao
cứng, đáy có chất hoại tử. Các nếp niêm mạc xung quanh ổ loét
không đều và kém nhu động.
+

Type IV (type thâm nhiễm) :

Tổ chức ung thư khu trú trên bề mặt, có hoặc không có loét.
Tổ chức ung thư xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc.


16

Ung thư thể xơ đét : ở giai đoan đầu dễ nhầm với viêm dạ dày
khi ung thư đã điển hình toàn bộ dạ dày co lại giống như chiếc
bít tất.
Phương pháp sinh thiết dạ dày
+

Sinh thiết bằng kim sinh thiết 2mm của máy nội soi dạ dày ống mềm
hiệu FB-25K-1.

+

Số mẫu sinh thiết : 4-6 mẫu kích thước 2mm.
+ Vị trí sinh thiết : tại vị trí tổn thương, tại rìa tổn thương, tại niêm mạc
dạ dày bình thường.
+ Tính chất mẫu sinh thiết : lấy 2-3 mẫu kéo trên lam kính làm xét
nghiệm tế bào học, mẫu không dính máu, chất nhầy, tổ chức hoại tử.

+

Đưa ngay đến khoa Giải Phẩu Bệnh bệnh viện Trường Đại Học Y
Dược Huế.

+

Tế bào học : Bệnh phẩm được phết lam, cố định bằng cồn tuyệt đối
để khô, nhuộm Giemsa 45 phút, rữa sạch đọc kết quả dưới kính hiển
vi có độ phóng đại 10 x 10 lần, 10 x 40 lần.

+ Mô bệnh học : Bệnh phẩm được cố định bằng formol, rữa nhiều lần
với cồn và nước cất, chuyển-đúc, cắt, sau đó nhuộm mô bằng
phương pháp HE, cố định bằng sáp sau đó được đọc dưới kính hiển
vi có độ phóng đại 10 x 10 lần, 10 x 40 lần
2.2.2.Phương pháp xử lý số liệu
Theo phương pháp thống kê y học. Dùng chương trình Epi-table thuộc EpiInfo 6.0. Khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05


17

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.1.1.Một số đặc điểm chung về tuổi, giới
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi
Tuổi

Số bệnh nhân

Tỷ lệ ( % )

20-40

6

12

40-60

21

42

> 60

23

46

p

0,01

Nhận xét :
Tỷ lệ UTDD gặp nhiều nhất ở lứa tuổi > 60 chiếm tỷ lệ 46 % là cao
hơn có ý nghĩa so với các lứa tuổi khác (p < 0,05)
Tỷ lệ UTDD tăng dần theo nhóm tuổi 20-40, 40-60 và trên 60 tuổi
Tuổi trung bình của ung thư dạ dày là 57,14 .
Bảng 3.2: Phân bố theo giới tính
Giới tính

Số bệnh nhân

Tỷ lệ ( % )

Nam

34

68

Nữ

16

32

Nhận xét : Tỷ lệ UTDD ở nam giới cao hơn nữ giới (p < 0,05)
Tỷ lệ nam/nữ là 2,1
3.1.2.Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng

p
0,01


18

Bảng 3.3 : Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng (TCCN)
Stt
1
2
3
4
5

6
7
8

Triệu chứng cơ năng
Đau thượng vị
Chán ăn
Sút cân
Thiếu máu
Nôn
Nôn ra máu
Đại tiện máu-phân đen
Nuốt khó

Số bệnh nhân
27
36
38
24
26
11
14
6

Tỷ lệ (%)
54
72
76
48
52

22
28
12

Biểu đồ 3.1 : Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng
Nhận xét : Triệu chứng cơ năng của UTDD thường gặp nhất là sút cân chiếm
tỷ lệ 76% là cao hơn có ý nghĩa so với các triệu chứng khác (p = 0,04 <
0,05 ), tiếp đến là chán ăn 72%, đau thượng vị 54%.
Bảng 3.4 : Tỷ lệ các triệu chứng thực thể (TCTT)
Stt
1
2
3
4

Triệu chứng thực thể
Ấn đau thượng vị
Khối u hay mảng thượng vị
Hạch thượng đòn trái
Báng

Số bệnh nhân
31
19
8
3

Tỷ lệ (%)
62
38

16
6


19

5
6

Gan lớn
Dấu bouveret

4
11

8
22

Biểu đồ 3.2 : Tỷ lệ các triệu chứng thực thể
Nhận xét:
Trong số các triệu chứng thực thể, ấn đau thượng vị là triệu chứng
thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 62 %, cao hơn có ý nghĩa so với các triệu chứng
khác (p = 0,03 < 0,05 ), tiếp đến là khối u hay mảng thượng vị 19%, dấu
bouveret 22%.

3.2.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA UTDD
3.2.1.Vị trí thương tổn của UTDD qua nội soi
Bảng 3.5:Tỷ lệ các vị trí thương tổn
Vị trí UTDD
Hang-môn vị

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

30

60

p

0,01


20

Thân vị

14

28

Tâm vị

6

12

Biểu đồ 3.3 : Tỷ lệ các vị trí thương tổn UTDD

Nhận xét : UTDD vùng hang vị-môn vị chiếm tỷ lệ 60% là cao hơn có ý
nghĩa so với những vùng khác (p < 0,05), tiếp đến là UTDD thân dạ dày 28%,
UTDD tâm vị 12%.

3.2.2.Thể thương tổn UTDD
Bảng 3.6 : Tỷ lệ các thể thương tổn đại thể
Thể thương tổn
Thể loét
Thể sùi
Thể thâm nhiễm

Số bệnh nhân
31
14
5

Tỷ lệ (%)
62
28
10

p
0,01


21

Biểu đồ 3.4 : Tỷ lệ các thể thương tổn đại thể
Nhận xét: Thể loét chiếm tỷ lệ 62% là cao hơn có ý nghĩa so với các
thể khác (p < 0,05), tiếp đến là thể sùi 28%, thể thâm nhiễm 10%.

3.2.3.Kích thước thương tổn
Bảng 3.7 : Phân bố theo kích thước tổn thương
Kích thước tổn thương
< 3cm
3-5cm
> 5cm

Số bệnh nhân
14
28
8

Tỷ lệ (%)
28
56
16

p
0,01

16%
28%
u=<3cm
u=3-5cm
u>5cm
56%

Biểu đồ 3.5 : Phân bố theo kích thước tổn thương
Nhận xét : Trong nghiên cứu này, các thương tổn từ 3-5cm chiếm tỷ
lệ 56 % là cao hơn có ý nghĩa so với các thương tổn khác (p < 0,05), tiếp đến

là thương tổn < 3cm chiếm tỷ lệ 28%, thương tổn > 5cm chiếm tỷ lệ 16%.
3.2.4 Các thương tổn niêm mạc khác đi kèm
Bảng 3.7 : Tỷ lệ các tổn thương niêm mạc khác đi kèm
Thương tổn khác

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

Viêm hang-môn vị

25

50

Loét thân vị

11

22


22

Nhận xét : Trong số các thương tổn khác kèm theo UTDD : viêm hang-môn
vị chiếm tỷ lệ 50 %, loét thân vị chiếm tỷ lệ 22%, khác biệt có ý nghĩa thống
kê (p = 0,01 < 0,05).
3.3 MỐI LIÊN HỆ GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ NỘI SOI UNG
THƯ DẠ DÀY
3.3.1 Mối liên hệ giữa triệu chứng lâm sàng và vị trí thương tổn UTDD

Bảng 3.8: Mối liên hệ giữa triệu chứng cơ năng và vị trí tổn thương ung
thư dạ dày
Hang-môn
Stt

Thân vị

Tâm vị

p

vị

Triệu chứng cơ năng
n

%

n

%

n

%

1

Đau thượng vị

20

66,7

5

42,9

1

16,7 0,049

2

Thiếu máu

13

43,3

9

64,3

2

33,3

0,3

3

Nôn

20

66,7

5

35,7

1

16,7

0,03

4

Nôn ra máu

6

20

4

28,4

1

16,7

0,8

5

Đại tiện máu-phân đen

7

23,3

5

35,7

2

33,3

0,7

6

Nuốt khó

1

3,3

3

21,4

2

33,3


23

Biểu đồ 3.6 : Mối liên hệ giữa triệu chứng cơ năng
và vị trí tổn thương UTDD
Nhận xét :
Triệu chứng đau thượng vị chiếm tỷ lệ 66,7%, nôn chiếm tỷ lệ 66,7%
trong ung thư vùng hang vị, các tỷ lệ này cao hơn có ý nghĩa so với ung thư
vùng thân vị và tâm vị (p < 0,05).
Triệu chứng thiếu máu chiếm tỷ lệ 64,3%, nôn ra máu 28,4%, đại tiện
máu phân đen 35,7% trong ung thư vùng thân vị, các tỷ lệ này cao hơn không
có ý nghĩa so với ung thư vùng hang-môn vị và tâm vị (p > 0,05).
Triệu chứng nuốt khó chiếm tỷ lệ 33,3% trong ung thư vùng tâm vị, tỷ
lệ này cao hơn chưa có ý nghĩa so với ung thư vùng hang-môn vị và thân vị.

Bảng 3.9 : Mối liên hệ giữa triệu chứng thực thể và vị trí tổn thương
UTDD