Bài Giảng Suy Tim- Suy Tim Cấp Phù Phổi Cấp

SUY TIMSUY TIM CẤP
PHÙ PHỔI CẤP
PGS TS Hồ Thượng Dũng
BV Thống Nhất- TP HCM

05/18/17

TPHCM- 08/2016

1


Khái niệm- Định nghĩa
►

Suy tim (HF) là tình trạng bất thường về cấu trúc
hoặc chức năng tim, dẫn đến suy giảm cung cấp
ôxy tương xứng với nhu cầu chuyển hóa mô ở áp lực
đổ đầy bình thường (hoặc chỉ ở AL đổ đầy gia tăng)

Suy tim cấp (AHF) là từ mô tả đặc tính khởi phát
nhanh hoặc thay đổi nhanh trong các dấu hiệu và
triệu chứng của HF.
Đây là tình trạng đe dọa cần phải điều trị ngay lập tức và
thường phải nhập viện khẩn cấp
►

05/18/17

2
PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BMônLãoKhoa

Biểu hiện lâm sàng của Suy tim
Suy tim là HỘI CHỨNG LÂM SÀNG có các đặc điểm:
•Triệu chứng cơ năng điển hình (khó thở gắng sức
hoặc nghỉ, mệt, yếu sức, phù cổ chân)
và
•Triệu chứng thực thể điển hình ( tim nhanh, thở
nhanh, ran phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp ĐMP, phù
ngoại vi, gan lớn)
và
Chứng cứ khách quan của bất thường thực thể hay
cơ năng của tim vào lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi, bất
thường ở ECG, tăng peptide bài niệu- BNP, NT- pro BNP)
Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442
05/18/17

PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BMônLãoKhoa

3


Các triệu chứng và dấu hiệu
của Suy tim

4

05/18/17
PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BMônLãoKhoa

Các triệu chứng và dấu hiệu
của Suy tim

05/18/17

PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhấtBMônLãoKhoa

5


Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim
ECS 2005
1- Các triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay
gắng sức), và
2- Các chứng cứ khách quan rối loạn chức
năng tim (lúc nghỉ)(tâm thu và/hoặc tâm
trương), và
3- Đáp ứng lâm sàng với ĐTrị suy tim (cas có
nghi ngờ chẩn đoán)
⇒ Các TC(1) và (2) cần có trong mọi trường hợp
⇒ TC (3) sử dụng khi chẩn đoán chưa rõ
05/18/17

6
PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BMônLãoKhoa


CHẨN ĐOÁN SUY TIM ESC 2012

Chẩn đoán suy tim tâm thu: 3 điều kiện
-TC cơ năng
-TC thực thể
-Giảm Phân suất tống máu
Chẩn đoán suy tim tâm trương: 4 điều kiện
-TC cơ năng
-TC thực thể
-Phân suất tống máu bảo tồn
-Chứng cứ bệnh cấu trúc cơ tim (dầy TTr, nhĩ trái lớn)
và/hoặc rối lọan chức năng tâm trương
McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847
05/18/17

7
PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BMônLãoKhoa


Định nghĩa và phân loại Suy tim
ACC/AHA 2013
► Suy

tim với phân suất tống máu giảm (Heart
Failure with reduced Ejection Fraction – HFrEF)
HFrEF =
Suy tim tâm thu (systolic heart failure): EF ≤ 40%

► Suy

tim với phân suất tống máu bảo tồn (Heart
Failure with preserved Ejection Fraction – HFpEF)

HFpEF
= Suy tim tâm trương (diastolic heart failure): EF
≥ 50%

05/18/17

8
PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BMônLãoKhoa


05/18/17

PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhấtBMônLãoKhoa

9


Definition of Heart Failure
Classification
I. Heart Failure with
Reduced Ejection
Fraction (HFrEF)
II. Heart Failure with
Preserved Ejection
Fraction (HFpEF)

Ejection
Fraction
≤40%

≥50%

a. HFpEF, Borderline

41% to
49%

b. HFpEF, Improved

>40%

Description
Also referred to as systolic HF. Randomized clinical trials
have mainly enrolled patients with HFrEF and it is only in
these patients that efficacious therapies have been
demonstrated to date.
Also referred to as diastolic HF. Several different criteria have
been used to further define HFpEF. The diagnosis of HFpEF
is challenging because it is largely one of excluding other
potential noncardiac causes of symptoms suggestive of HF.
To date, efficacious therapies have not been identified.
These patients fall into a borderline or intermediate group.
Their characteristics, treatment patterns, and outcomes
appear similar to those of patient with HFpEF.
It has been recognized that a subset of patients with HFpEF
previously had HFrEF. These patients with improvement or
recovery in EF may be clinically distinct from those with
persistently preserved or reduced EF. Further research is
needed to better characterize these patients.

2013 ACC/AHA Guidelines for Management of HF


05/18/17

PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhấtBMônLãoKhoa

11


SUY TIM CẤP
PHÙ PHỔI CẤP
Tại sao phù phổi trong suy tim?

05/18/17

12
PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BMônLãoKhoa


Trao đổi dịch mao mạch- khoảng kẽ

Lưu thông dịch mao mạch-khoảng kẽ: Qf (PT Starling)
► Qf =
Kf (Pv – Pint)
–
Kf ( πv – πint)
► Qf = Kf
[ (Pv – π int) – (π v – Pint) ]
Hệ số thấm

►

AL đẩy dịch ra ngoài

AL giử dịch trong mạch

Qf tăng khi: Hệ số thấm tăng hay AL đẩy dịch ra tăng
hay AL giử dịch giảm

05/18/17

13
PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BMônLãoKhoa


SLB- RL trao đổi dịch MM- KK
RL trao đổi dịch MM-KK:
► Kf-

Hệ số thấm tăng: viêm, tổn thương
màng PN-MM (PPC tổn thương)

► AL

đẩy dịch ra tăng: chủ yếu tăng AL MM
phổi (PPC do tim)

► AL

giử dịch lại giảm: chủ yếu giảm AL keo
trong MM (Giảm đạm máu)

05/18/17

PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BMônLãoKhoa

14


SLB- RL trao đổi dịch MM- KK
►Lượng

dịch thoát ra vượt quá lượng dịch dẫn lưu
(Kf tăng hoặc AL đẩy dịch ra > AL giữ dịch ) ⇒ Tích
lũy dịch ở khoảng kẽ⇒ Ngập lụt PNang⇒ Rối loạn
trao đổi khí
Suy HH, Nguy ngập HH do:
• Giảm: Độ giãn ở phổi, Dung tích sống, Tăng dung
tích cặn
• RL trao đổi khí: hạn chế vận chuyển O2 vào mmáu

►

PPC do tim xảy ra AL mm phổi tăng vượt quá
AL giử dịch trong lòng mạch
(AL keo huyết thanh và AL thủy tĩnh khoảng kẽ)
05/18/17

PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BMônLãoKhoa

15


ĐỢT NẶNG LÊN CẤP CỦA ST MẠN
 Tăng cao AL mmạch phổi mạn được bù trừ bằng
tăng sinh phì đại hệ BH ( ↑ dẫn lưu )
⇒ dung nạp AL mmạch phổi cao hơn (25- 30 mmHg)
 Các cơ chế bù trừ thứ phát: giãn thất; phì đại
thất; tăng thể tích tuần hoàn…
 Có yếu tố thúc đẩy gây mất bù ST: thường
∗ Loạn nhịp: Rung nhĩ, Cuồng nhĩ…
∗ TMCTCB
∗ Thuốc: NSAID, chống loạn nhịp, (-) β, (-) Canxi
05/18/17

16
PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BMônLãoKhoa


Các yếu tố thúc đẩy suy tim tăng nặng
Các yếu tố khiến tình trạng
xấu đi nhanh:

Các yếu tố khiến tình trạng
xấu đi chậm hơn:

►Hội chứng mạch vành cấp

►Nhiễm khuẩn (gồm VNTMNK)

►Biến chứng cơ học của h/c

►Đợt cấp COPD/hen phế quản

mạch vành cấp (thủng vách liên
thất, hở van 2 lá cấp)
►Rối loạn nhịp nhanh hoặc nhịp

►Thiếu máu
►Rối loạn chức năng thận

quá chậm

►Không tuân trị

►Thuyên tắc phổi

►Tương tác thuốc (KVKS,

►Cơn tăng HA
►Chèn ép tim cấp
►Bóc tách động mạch chủ
►Phẫu thuật
►Bệnh cơ tim chu sinh
(ESC Guidelines 2012)

corticosteroid)
►Tăng HA không kiểm soát tốt
►Cường giáp hoặc suy giáp

►Nghiện rượu


LIÊN HỆ PPC- ST cấp- Choáng tim

05/18/17

PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhấtBMônLãoKhoa

18


Phân
lâm
sàng
tim
Mối
liên loại
quan
giữa
lâmsuy
sàng
vàcấp
1 số
nguyên nhân trong
suy
tim cấp- (ESC 2008)
(ESC
2008)

Không còn thấy trong Guidelines 2012 ESC, 2016 ESC


LIÊN HỆ PPC- ST cấp- Choáng tim
PPC do suy tim có thể có 3 tình huống:
 Hạ HA
 HA bình thường
 HA cao

05/18/17

20
PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BMônLãoKhoa



LIÊN HỆ PPC- ST cấp- Choáng tim
PPC do suy tim có thể có 3 tình huống:
 Hạ HA
 HA bình thường
 HA cao

 HA là yếu tố quan trọng quyết định
trong điều trị/phối hợp thuốc vận mạch, thuốc
inotrope(+) và thuốc giãn mạch
05/18/17

22
PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BMônLãoKhoa

LÂM SÀNG- CẬN LÂM SÀNG

SUY TIM CẤP
PHÙ PHỔI CẤP
05/18/17

23
PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BMônLãoKhoa


CẬN LÂM SÀNG
Điện tâm đồ: có thể
− Các dấu hiệu bệnh nguyên: TMCT cấp và NMCT
cấp; dày thất dày nhĩ…
− Các dấu hiệu yếu tố gây mất bù:
∗ Các RL nhịp tim ( Rung Nhĩ, CNhĩ…)
∗ TMCBCT (ST-T, Q…)

Khí máu:
⇒ SHH giảm O2 máu: là chính
Giai đoạn trễ- nặng có thể tăng CO2 do ứ đọng
05/18/17

24
PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BMônLãoKhoa


CẬN LÂM SÀNG
X Quang: Các dấu hiệu:

 Tim lớn
 Biểu hiện Sung huyết phổi nặng
 Hình ảnh phù mô kẽ- sớm nhất: ∗Nhòa bờ các mmáu ở
vùng rốn phổi ∗Tái phân bố TH phổi ∗Dãn gốc ĐM phổi.
 Phù vách ngăn các tiểu phân thùy- khi AL TM phổi
tiếp tục tăng: ∗Đường Kerley B: những đường ngang
khoảng 10 mm ở đáy phổi, rõ nhất ở các góc sườn hoành
∗Đường Kerley A dài hơn, ở vùng giữa và đỉnh phổi, hướng
về rốn phổi ∗Tràn dịch màng phổi: mất góc sườn hoành có
thể có.
 Phù phế nang- giai đoạn cuối cùng: hình ảnh mờ dạng
nốt tụ lại với nhau như bông tuyết, lan tỏa từ rốn phổi ra
05/18/17
25
ngoài như hình cánh
bướm.
PGS TS HồThượngDũng-BV ThốngNhất- BMônLãoKhoa