bệnh án abcess amidan

- Họ và tên sinh viên
- MSSV
- Lớp
- Nhóm lâm sàng

:
:
:
:

Điểm

Đặng Thanh Điền
1253010096
Đại học Y đa khoa – Khoá 5
3
Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG
A/ HÀNH CHÍNH
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Họ và tên : VĂN THÀNH LONG
Giới: Nam
Tuổi: 29 (1988)
Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: Thành Nhân- Thành Lợi- Bình Tân – Vĩnh Long
Thời gian nhập viện: 10h30 ngày 19 tháng 04 năm 2017

B/ CHUYÊN MÔN
I/ Lý do nhập viện: đau họng (T) ,nuốt khó.
II/ Bệnh sử:
Cách nhập viện 3 ngày, BN cảm thấy đau họng bên trái, đau lan lên tai trái, sưng nề
vùng cổ họng bên trái,đau liên tục ,kèm nuốt khó,nước bọt chảy nhiều,đến ngày thứ 2
thì tình trạng đau họng có giảm nhưng không hoàn toàn , cách nhập viện 1 ngày thì hình
thành 1u ở trong thành họng T kèm theo sốt cao 39 độ, đau ngày càng tăng, đau liên tục
, sau khi u tự vỡ khoảng 1 tiếng thì bệnh nhân được người nhà đưa đến Trung tâm y tế
Bình Tân,tại đây bệnh nhân thấy lạnh run , ớn lạnh ,được xử trí : Nacl 0.9 % 500 ml XL
giọt / phút, zidimbiotic 1 g/ 1 lọ (TMC), Paracetamol 1g /1 lọ (TMC), Vinsolon 40 mg
(TMC) sau đó được chuyển lên Bệnh Viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ.

- Tình trạng nhập viện:


-

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Than đau họng trái, giọng nói hơi khàn như ngậm hạt thị, cảm giác nuốt
vướng.
Chảy nước bọt nhiều, hơi thở hôi.
Sốt 39 độ
Nước tiểu vàng trong, phân vàng.

- Diễn biến bệnh phòng : qua 1 ngày nằm viện điều trị, ghi nhận :
-

Giảm đau họng , giọng nói hơi khàn ,cảm giác nuốt vướng.

-

Giảm tiết nước bọt , hơi thở còn hôi

-

Sốt 38 độ

-

Ăn cháo ,nước tiểu vàng trong, phân vàng.

- Tình trạng hiện tại:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, đau họng, nói khàn, nuốt vướng.
- Vùng cổ họng (T) bớt sưng
III/ Tiền sử:
Bản thân:
-

Viêm amidan cấp cách đây 2 năm đã điều trị ổn , tại bệnh viện Hoàn Mỹ.
Có uống rượu,hút thuốc lá 10 gói.năm
Không chấn thương tai mũi họng.

Gia đình: không phát hiện bệnh lý bất thường.
IV/ Khám lâm sàng (11h00 ngày 20/04/2017)
1.
-

Tổng quát
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng trung bình (BMI=19)
Da niêm hồng, không phù, không dấu xuất huyết dưới da.
Môi khô lưỡi dơ.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
Sinh hiệu: Mạch: 80lần/phút
Nhiệt độ: 38oC
HA: 120/70mmHg
Cân nặng : 53 kg

Nhịp thở: 20 lần/phút
Chiều cao : 1m67


BMI =19
2.

Tai – mũi – họng
-

Tai:
o
o
o

-

2 bên tai khô, sạch

Màng nhĩ căng không thủng
Hòm nhĩ không ứ mủ.

Mũi:
Thông thoáng, ít nhầy
Các cuốn mũi sung huyết, các lỗ xoang thông thoáng
Gốc mũi, sóng mũi thẳng ,cánh mũi rãnh mũi má không sưng nề.
Điểm Ewing (-), Điểm Grunwald (-), điểm hố nanh (-).
Lỗ vòi nhĩ thông thoáng
- Mũi trái : Khe, sàn mũi đọng nhầy, cuốn mũi dưới sưng to, sung
huyết, vách ngăn thủng, còn nhận biết mùi.
- Mũi Phải : Khe,sàn mũi đọng nhầy, cuốn mũi dưới sưng to, sung
huyết, vách mũi không vẹo, cuốn dưới không phì đại, còn nhận biết
mùi.
Họng:
o Amidan sưng to ,bên (T) lớn hơn bên (P) nhiều,còn ứ đọng mủ
mặt trước amidan bên T.
o Lưỡi gà căng mọng
o Niêm mạc họng sung huyết
o Thành sau họng tăng sinh nang lympho
o Răng hàm trên không sâu, không viêm chân răng
o Thân lưỡi và đáy lưỡi dơ
o
o
o
o
o

-

-

Nội soi:

Họng Thanh quản :
- đáy lưỡi sung huyết ,
- Thành bên họng phù nề
- thành sau họng sung huyết
- Xoang lê 2 bên trong.
- Sụn phểu phù nề
- Dây thanh phù nề,không u sùi loét,khép sát khi phát âm, không sung
huyết, di động tốt.
- Quanh Amidan (T) phù nề,lan tỏa xuống sụn phễu, dây thanh (T).
Kết luận : Áp xe thành bên họng (T).


3.

Tuần hoàn
• Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 4-5 đường trung đòn (T).
• Không rung miu, không có ổ đập bất thường, Hazer (-).
• T1 T2 rõ.
• Mạch ngoại vi bắt được.
4. Hô hấp
• Lồng ngực cân đối, các khoang gian sườn giãn đều theo nhịp thở
• Không tuần hoàn bàng hệ.
5. Tiêu hóa
• Bụng mềm, cân đối, không chướng, không tuần bàng hệ.
• Không điểm đau khu trú.
• Gan không to.

6. Thận – Tiết niệu – Sinh dục
• Chạm thận (-), điểm sườn-lưng ấn không đau.
• Các điểm niệu quản ấn không đau.
• Nước tiểu vàng trong.
7. Thần kinh
• Không dấu thần kinh khu trú
• Không yếu liệt chi.
8. Các cơ quan khác: Không phát hiện bất thường.
V/ Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 29 tuổi nhập viện vì đau họng (T), nuốt vướng qua hỏi bệnh sử và
thăm khám lâm sàng ghi nhận được các triệu chứng và hội chứng sau:
-

-

Triệu chứng cơ năng :
+ Đau họng (T)
+ Giọng ngậm hạt thị
+ Chảy nước bọt nhiều
+ Hơi thở hôi
+ Hội chứng tắc nghẽn họng: nuốt cảm giác vướng.
Triệu chứng thực thể
+ Hội chứng nhiễm trùng : môi khô, lưỡi dơ, sốt 38 độ
+ Không có hạch cổ cùng bên đau .
+ Họng Thanh quản :


•
•

•
•

Amidan sưng to ,bên T lớn hơn bên P nhiều,còn ứ đọng mủ mặt
trước amidan bên T.
Lưỡi gà căng mọng
Niêm mạc họng sung huyết
Thành sau họng tăng sinh nang lympho

- Tiền sử:
+
+

Viêm Amidan cấp tính được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện
Hoàn Mỹ cách đây 2 năm.
Có uống rượu, hút thuốc lá # 10 gói.năm

VI/ Chẩn đoán :
•
•

Chẩn đoán sơ bộ : Áp xe Amidan bên (T)
Chẩn đoán phân biệt : viêm họng hạch hầu thể ác tính

VII/ Biện luận lâm sàng
Bệnh Áp xe Amidan bên (T) :
Nghĩ do :
-

Tiền sử viêm Amidan cấp đã điều trị ổn .

Bệnh nhân có triệu chứng điểm hình của 1 ổ áp xe Amidan (T), kèm hội
chứng nhiễm trùng rõ rệt
Quan sát có mủ mặt trước Amidan, dễ lấy bỏ.

Bệnh viêm họng bạch hầu thể ác tính :
Nghĩ do :
-

Bệnh khởi phát ồ ạt, đột ngột,
Hội chứng nhiễm trùng
Đau họng , nuốt đau

Ít nghĩ do:
-

Giả mạc có màu nâu ,dày có mùi hôi, gỡ ra thì rướm máu,dễ tái phát,
tan trong nước , có nhiều vi khuẩn bạch hầu trong giả mạc.
Có phát ban ngoài da

Đề nghị cận lâm sàng:


- Công thức máu
- Hóa sinh máu
- Nội soi họng thanh quản
- chọ hút mủ áp xe để làm kháng sinh đồ.
VIII/ Cận lâm sàng
-

Tổng phân tích máu ngoại vi

Tên xét nghiệm
HC
Hb
Hematorit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Tiểu cầu
BC
Neutrophil
Lympho
Mono
Eosinophil
Basophil
-

Kết quả
4.45
139
42.9%
96.4
31.3
325
13.3
144
30.4
94.6
1.1

4.1
0.1
0.1

Sinh hóa máu

Tên xét nghiệm
Glucose
AST
ALT
GGT
Ure
Creatinin
Na+
K+
Ca++

Trị số bình thường
4.38-5.77 x1012/L
136-172 g/L
39-50%
80.7-95.5 fL
27.2-33.5 pg
327-356 g/L
11-13.4%
156-373 x109/L
4-10 x1010/L
50-70%
20-44%
5.1-9%

0.9-4%
0.3-1.5%

Trị số bình thường
3.9-6.4mmol/L
<40U/L
<40U/L
Nam <11-50U/L
Nữ <7-32U/L
2.5-7.5mmol/L
44-106µmol/L
130-145 mmol/L
3.3-5 mmol/L
1.15-1.3 mmol/L

Kết quả
6.8
22
17
17
5.8
81
136
3.9
1.16


Biện luận cận lâm sàng
Xét nghiệm công thức máu số lượng bạch cầu đa nhân trung tính tăng cho thấy có
một tình trạng viêm cấp tính trên bệnh nhân này.

IX/Chẩn đoán xác định :
Áp xe Amidan bên (T)
X/ Hướng xử trí
-

-

-

Dùng kim chọc dò vào chỗ phồng nhất ở mặt trước của amidan xem có
mủ hay không. Mủ lấy ra được đem đi nuôi cấy tìm vi khuẩn và loại
kháng sinh đồ thích hợp nhất, giúp điều trị có hiệu quả. Nếu đã áp-xe
amidan thì việc trích rạch khối áp xe dẫn lưu mủ là bắt buộc, giữ cho
vết rạch luôn mở khoảng 3 ngày.
Điều trị nội khoa: bằng kháng sinh đường tiêm hoặc uống kết hợp theo
kháng sinh đồ để chống cả vi khuẩn hiếu khí và kị khí. Kết hợp dùng
thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm. Ngoài ra người bệnh có thể được
chỉ định cắt amidan sau khi hết dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ và toàn
thân khoảng 1 tháng.
Cụ thể :
• Kháng sinh : Cefuroxim 500mg
• Kháng viêm : Alpha choay (alphachymotrypsin)
• Giảm đau và hạ sốt : paracetamol 500mg
• Dung dịch súc miệng : Kaliclorua2% hoặc Bicarbonatnatri5%
Cách súc họng:ngậm 1 ngụm dung dịch súc họng rồi ngửa đầu ra
sau,há miệng kêu “gơ gơ” liên tục, nghỉ1 lúc lại làm tiếp, sau2-3 lần
như trên,nhổ dung dịch súc họng ra.Súc tiếp bằng ngụm khác và ngày
làm 2 -3 lần.

XI/Tiên lượng

Gần : Khá ( ổ áp xe đã được giải áp , tình trạng sốt , nhiễm trùng giảm , đáp ứng
tốt với điều trị)
Xa : Khá ( bệnh nhân có thói quen sử dụng rượu bia , thuốc lá , vê sinh răng
miệng chưa tốt , dễ gây những đợt viêm amidan , nên có nguy cơ tiếp tục hình thành áp
xe . nên tiến phẩu thuật cắt amidan sớm)


XII/ Dự phòng:
- Cấp 3
- Bệnh nhân cần thực hiện điều trị viêm AMIDAN cấp hay mạn tính theo đúng
chỉ định của thầy thuốc chuyên khoa. Không nên tự ý mua thuốc về sử dụng hoặc sử
dụng không đúng thuốc, cách dùng cũng như thời gian uống mà bác sĩ đã kê đơn.
- Giữ họng thường xuyên sạch bằng cách súc họng hàng ngày bằng những thuốc
có tính kiềm nhẹ, ăn uống hợp vệ sinh…
- Hạn chế tiếp xúc yếu tố khói bụi , chất kích thích ( rượu bia , thuốc lá).