Bệnh án chuyên khoa mắt

- Họ và tên sinh viên
- MSSV
- Lớp
- Nhóm lâm sàng

:
:
:
:

Điểm

Đặng Thanh Điền
1253010096
Đại học Y đa khoa – Khoá 5
3
Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN MẮT
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: ĐOÀN THỊ KIM EM
Giới: Nữ
Tuổi: 70 (1947)
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp : Nội trợ
Địa chỉ: ấp Long Trường 3 ,xã Long Thạnh ,Phụng Hiệp , Hậu Giang.
Thời gian nhập viện: 14h00 ngày 23/03/2017 Khoa: Khám bệnh
II. LÝ DO NHẬP VIỆN
Ngứa kèm chảy nước mắt
III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 20 ngày bệnh nhân bắt đầu cảm thấy chảy nước mắt và ngứa,cộm,

đau nhức đầu tiên là mắt phải sau lan cả 2 mắt.Bệnh nhân tự đến tiệm thuốc mua về nhỏ
mắt thì tình trạng chảy nước mắt có giảm nhưng 2 ngày gần đây bệnh nhân thấy ngứa
dữ dội , đỏ mắt kèm có nhiều vảy ghèn bám trên lông mi, đôi khi sáng ngủ dậy ghèn
mắt làm cho 2 mi dính lại nên bệnh nhân rất khó mở mắt nên được người nhà đưa đi
khám tại bệnh viện Đại học Võ Trường Toản.

IV. TIỀN CĂN


Bản thân:
-

Tăng huyết áp độ 2 (theo JNC VII hiện đang được kiểm soát tốt 2 năm nay).
Đục thủy tinh thể toàn thể do tuổi già không mổ
Đái tháo đường type 2 cách đây 5 năm, không điều trị liên tục
Không bị phù, không bị bệnh thận
Không bị dị ứng với thuốc, thức ăn, phấn hoa, lông chó mèo
Không hút thuốc lá, không uống rượu

Gia đình:
- Không ai mắc các bệnh lý ung thư, tự miễn
Dịch tễ:
- chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
V. LƯỢT QUA CÁC CƠ QUAN
- Tổng trạng: không thèm ăn, không sốt, không phù ,không vàng da.
- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không khó thở khi
gắng sức, không khó thở kịch phát về đêm.
- Hô hấp: lồng ngực di động đều theo nhịp thở.
- Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không ói ra máu, không
tiêu chảy.

- Nội tiết: không sợ nóng, không sợ lạnh, không bướu cổ.
- Niệu dục: nước tiểu vàng sậm.
- Thần kinh: không nhức đầu, không dị cảm, không yếu liệt, không mất thăng
bằng.
- Cơ xương khớp: không đau khớp, không sưng khớp, không cứng khớp.

VI. KHÁM LÂM SÀNG (14h00 ngày 23/03/2017)
1.

Khám toàn trạng:


-






-

-

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng nhạt.
Lông, tóc, móng: không phát hiện vùng lông rậm bất thường, lông, tóc không dễ
gãy rụng, móng tay có sọc, mất bóng, không tím, không dễ gãy, không có ngón
tay dùi trống, không có móng tay khum.
Cân nặng 50kg, chiều cao 1m60 => BMI 19,6 kg/m 2 => Thể trạng trung bình
(WHO)

Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 92 lần/phút.
Huyết áp: 150/90 mmHg.
Nhịp thở: 22 lần/phút.
Nhiệt độ: 37oC.
2. Khám mắt
Thị lực: 2 bên mắt 7/10
Mi mắt: sưng nề, các cùng đồ sạch
Kết mạc: đỏ, cương tụ mạch máu
Giác mạc: trong, không sẹo
Củng mạc: trắng, sạch
Tiền phòng: sạch, sâu
Mống mắt: nâu xốp, đồng tử tròn 4mm pxas (+).
Thể thủy tinh: Ánh xám vàng
Soi đáy mắt: Võng mạc sáng vàng, không phù và không xuất tiết quanh hoàng
điểm và gai thị.
3. Khám đầu, mặt, cổ:
Không béo phì trung tâm
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi sờ không chạm
4. Khám ngực:
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không dãn
rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ.
 Khám hô hấp:
 Không có lồng ngực hình thùng, xương ức không lõm.
 Khí quản nằm giữa, không di lệch.
 Rung thanh đều 2 bên.
 Gõ trong khắp phổi
 Phổi không rale
 Khám tim:




























Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler.

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV - V đường trung đòn trái
Không có rung miu, không có ổ đập bất thường, dấu Harzer âm tính.
Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường.
T1,T2 đều, rõ, tần số 94 lần/phút
Không có âm thổi bệnh lý, không có tiếng cọ màng ngoài tim.
 Khám mạch máu:
Động mạch cánh tay, động mạch quay rõ (94 lần/phút) và mạch mu chân phải
đều, rõ.
Không dấu xơ vữa mạch.
5. Khám bụng
Bụng không bè, không chướng, di động đều theo nhịp thở.
Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch.
Không sẹo mổ cũ.
Rốn không lồi, không viêm, không chảy dịch.
Nhu động ruột 9 lần/phút, âm sắc bình thường, không có âm thổi động mạch
chủ bụng và động mạch thận.
Gõ trong khắp bụng trừ vùng đục của gan, lách, gõ không đục vùng thấp.
Bụng mềm, không có khối u.
Không có phản ứng thành bụng, điểm Mc Burney âm tính, điểm Murphy âm
tính.
Gan, lách không to, sờ không chạm.
6. Khám thận – tiết niệu:
Không có cầu bàng quang.
Hai hố thận không sưng.
Dấu chạm thận âm tính, dấu bập bềnh thận âm tính.
Điểm đau niệu quản trên và giữa âm tính.
7. Khám thần kinh:
Bệnh tỉnh, trả lời chính xác.
Không có dấu thần kinh khu trú.
Cổ mềm, Kernig âm tính , Brudzinski âm tính.

8. Khám cơ - xương - khớp:
Sức cơ tứ chi hai bên đều nhau, không yếu liệt, sức cơ 5/5
Không biến dạng xương, khớp.
9. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN


Bệnh nhân nữ 70 tuổi nhập viện vì lý do ngứa kèm chảy nước mắt , qua khai thác bệnh
sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
-

Ngứa dữ dội, đau nhức
Chảy nước mắt.
Kết mạc đỏ , cương tụ mạch máu , mi mắt phù nề
Soi mắt bằng kính sinh hiển vi: thể thủy tinh ánh xám vàng.
Tiền sử:
+ Tăng huyết áp độ 2 (theo JNC VII) hiện đang được kiểm soát tốt 2 năm
nay.
+ Đục thủy tinh thể do tuổi già không mổ
+ Đái tháo đường type 2 cách đây 5 năm, không điều trị liên tục

VIII. CHẨN ĐOÁN
-

Chẩn đoán sợ bộ: Viêm kết mạc cấp nghĩ do dị ứng /Đục thủy tinh thể toàn bộ
nghĩ do lão hóa.
Chẩn đoán phân biệt :
1. Viêm kết mạc cấp nghĩ do vi khuẩn /Đục thủy tinh thể nghĩ do lão hóa.
2. Viêm kết mạc cấp nghĩ do vi rút /Đục thủy tinh thể nghĩ do lão hóa

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
-

-

-

Bệnh nhân cao tuổi nhập viện với lý do ngứa kèm chảy nước mắt khám thực thể
thấy kết mạc đỏ ,cương tụ mạch máu ,mi mắt phù nề nên nghĩ ngay đến bệnh
viêm kết mạc cấp nghi do dị ứng trên nền thoái hóa thể thủy tinh do tuổi già
Ít nghĩ tới tình trạng bệnh viêm kết mạc cấp nghi do vi rút hay vi khuẩn vì Viêm
kết mạc do vi khuẩn thường tạo ra dịch xả, đặc màu vàng-xanh. Cả hai viêm kết
mạc do virus và vi khuẩn có thể được kết hợp với cảm lạnh hay với các triệu
chứng của nhiễm trùng đường hô hấp, chẳng hạn như đau họng.
Cả hai loại virus và vi khuẩn rất dễ lây. Người lớn cũng như trẻ em có thể phát
triển cả hai loại mắt đỏ. Tuy nhiên, viêm kết mạc vi khuẩn là phổ biến ở trẻ em
hơn là ở người lớn

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm kết mạc cấp nghĩ do dị ứng /Đục thủy tinh thể nghĩ do lão hóa.
XI. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
ĐIỀU TRỊ


-

Nhỏ thuốc dưỡng mắt (Posod)
Kháng Histamin
Thuốc thông mũi, ổn định tế bào mast, steroids và thuốc nhỏ chống viêm.

Tiếp tục kiểm soát tốt THA.
Mổ cải thiện độ sáng lại cho thể thủy tinh.

TIÊN LƯỢNG
-

Khá ( chưa tìm được nguyên nhân gây dị ứng nên có khả năng tái phát .)

XII. PHÒNG BỆNH
Dự phòng cấp 3
-

Ngăn chặn sự lây lan của đau mắt đỏ
Tránh các yếu tố gây dị úng
Thực hành tốt vệ sinh để kiểm soát sự lây lan của đau mắt đỏ. Ví dụ:
Không chạm vào đôi mắt với hai bàn tay.
Rửa tay thường xuyên.
Dùng khăn sạch và khăn hàng ngày.
Không chia sẻ khăn lau mặt.
Thay đổi vỏ gối thường xuyên.