VAI TRÒ CỦA βhCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG

VAI TRÒ CỦA β-hCG TRONG THEO DÕI
VÀ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG
KHOA NỘI SOI
BS. NGUYỄN BÁ MỸ NHI


ĐẠI CƯƠNG TNTC
• Thai ngoài tử cung là tình trạng túi thai nằm ngoài tử cung
• Tần suất hiện mắc TNTC khoảng 9% thai kỳ
• Tần suất mới mắc hàng năm ở Anh là 11,5 trong 1000 thai
kỳ, với tỷ suất tử vong là 4%


YẾU TỐ NGUY CƠ TNTC
Mức độ nguy cơ

Yếu tố nguy cơ
Tiền căn TNTC
Tiền căn PT trên vòi trứng

Cao

Tiền căn thắt vòi trứng
Bệnh lý tại vòi trứng
Phơi nhiễm DES trong tử cung
Đang sử dụng DCTC
Vô sinh
Tiền căn viêm CTC (lậu, chlamydia)

Trung bình

Viêm nhiễm vùng chậu
Nhiều bạn tình
Hút thuốc lá
Tiền căn PT bụng/chậu

Thấp

Thụt rửa âm đạo
QHTD sớm (< 18 tuổi)

REF: WM, Mol, BWJ, Van Der Veen, F, Bossuyt, PMM. Fertil Steril 1996; 65:1093. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T.
CMAJ 2005; 173:905. Bouyer, J, Coste, J, Shojaei, T, et al. Am J Epidemiol 2003; 157: 185.


β-hCG TRONGTHAI KỲ
Cấu trúc hCG
• Phân tử hCG là 1 dimer gồm 2 chuỗi : α (92 amino acid)
và β (145 amino acid)
• Chuỗi α được mã hóa bởi một gen trên chromosome 6,
và cũng là gen mã hóa chung cho 3 chuỗi α còn lại của
LH, FSH, và TSH
• Chuỗi β-hCG và β-LH do 7 gen trên chromosome 19 mã
hóa / 6 gen cho β-hCG - 1gen cho β-LH


β-hCG TRONGTHAI KỲ
Sinh tổng hợp
• < 5 tuần vô kinh: HBN (syncytiotrophoblast) và TBN
(cytotrophoblast) cùng sản xuất hCG
• Đến nồng độ đỉnh: chỉ còn HBN sản xuất

• β-hCG đạt nồng độ đỉnh ở 8-10 tuần vk, rồi Èdần, trong
khi đó α-hCG tăng dần đến tuần 36 do liên quan khối
lượng bánh nhau
• hCG: thai kỳ, bệnh nguyên bào nuôi, u TB mầm ở BT –
TH, u thùy trước yên, bệnh lý K (gan, ruột, BQ )


β-hCG TRONGTHAI KỲ
Các yếu tố ảnh hưởng kết quả hCG
•

Bảo quản mẫu, đo không đúng kỹ thuật

•

hCG / nước tiểu phụ thuộc độ thanh thải cầu thận, sự cô đặc hay
pha loãng nước tiểu

•

hCG / nước tiểu = 50 % hCG / máu với tỷ trọng nước tiểu 1,015

•

BN có sẵn KT phản ứng với KT chuột trong XN, tuy nhiên KT này
không thải ra nước tiểu Æ hCG / nước tiểu âm tính giúp phát hiện βhCG dương tính giả / máu

•

Nồng độ hCG / máu thấp không đủ thể hiện KQ ( + )

•

Vài khối u chế tiết hCG

/>ncy.html


β-hCG TRONGTHAI KỲ VÀ CHẨN ĐOÁN TNTC
• 7 ngày sau thụ thai có thể phát hiện đầu tiên trong máu
• Tại thời điểm trễ kinh: 100 mUI/Ml
• Đỉnh cao tuần 8 - 10: 100.000 mUI/mL
• Sau đó giảm dần tới tuần 18 - 20
• Ổn định đến cuối thai kỳ : 10.000-20.000 mUI/mL
• Tăng gấp đôi mỗi 1,4 - 2,1 ngày
• Nghi ngờ TNTC nếu > 7 ngày mới tăng gấp đôi (Obstet
Gynecol 75:421,1990)


β-hCG TRONGTHAI KỲ VÀ CHẨN ĐOÁN TNTC
•

85% thai / TC có β - hCG tăng ít nhất 66% mỗi 2 ngày, trong 40 ngày
đầu tiên

•

Giá trị tăng thấp nhất mỗi 2 ngày đối với thai / TC là 53%, tuy nhiên
21% TNTC có β – hCG tăng giống như thai / TC ở ngưỡng này

•

β- hCG > 1500 mUI/mLÆ SÂ đầu dò ÂĐ thấy túi thai

•

β- hCG > 6500 mUI/mLÆ SÂ bụng thấy túi thai

•

Thời gian bán hủy β-hCG 24 - 36 giờ

•

Nghi ngờ TNTC (86%) nếu bán hủy >7 ngày (Fertility & Sterility 1988)


β-hCG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI TNTC
• 20% TNTC được chẩn đoán ( + ) / SA: túi thai ngoài TC có
yolk sac hoặc phôi thai [1]
• SA / AĐ
– GS = 2 - 3mm (4,5 - 5 tuần) tương ứng β-hCG 1000 1500mUI/mL
– GS = 8mm, có yolk sac
– GS = 16mm, có phôi
[1] Bedside Ultrasonography, First-Trimester
Pregnancy
[2] CLARISA R. GRACIA Diagnosing Ectopic Pregnancy: Decision Analysis Comparing Six Strategies. Obstet
Gynecol 2001;97:464 –70

β-hCG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI TNTC

SA có khối cạnh TC - BT, dịch cùng đồ, không thấy thai /
TC, β-hCG > 1500mUI/mL
ÆÇ độ nhạy SA chẩn đoán TNTC từ 93% lên 99%
Ægiúp È 40% tỷ lệ chấm dứt thai kỳ của thai / TC qua nạo
lòng TC chẩn đoán [2]

[2] CLARISA R. GRACIA Diagnosing Ectopic Pregnancy: Decision Analysis Comparing Six Strategies. Obstet
Gynecol 2001;97:464 –70


β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC
1. Theo dõi
•

Thoái triển tự nhiên:
– 88% TNTC β-hCG < 1000mUI/mL
– 60% TNTC β-hCG < 2000mUI/mL
– 25% TNTC β-hCG > 2000mUI/mL [1]

•

Tiên lượng thoái triển tự nhiên:
– tỷ số β-hCG 48g / β-hCG 0g < 0,87 (sen. 92,7% spe. 96,7%)
– progesterone < 5ng/ml (68% thành công)
– SA lượng dịch cùng đồ < 100ml, không rõ vị trí thai
– TNTC với huyết động ổn định.

[1] ACOG practice bulletin. Medical management of tubal pregnancy. Number 3, December 1998. Clinical management guidelines

for obstetrician-gynecologists. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1999; 65:97.
[2] Tulandi, T, Hemmings, R, Khalifa, F. Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum beta-human
chorionic gonadotropin concentrations. Fertil Steril 1991; 56:786.


β-hCG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI TNTC

•

TNTC vỡ vẫn có thể xảy ra ngay khi β-hCG và progesterone thấp hoặc
đang È Æ theo dõi đến βhCG < 5mUI/mL [2]

•

29% TNTC có β-hCG < 100mUI/mL bị vỡ

[1] ACOG practice bulletin. Medical management of tubal pregnancy. Number 3, December 1998. Clinical management
guidelines for obstetrician-gynecologists. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet
1999; 65:97.
[2] Tulandi, T, Hemmings, R, Khalifa, F. Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum beta-human
chorionic gonadotropin concentrations. Fertil Steril 1991; 56:786.


β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC
2. Điều trị nội: MTX đơn liều ± Mifepristone (khi progesterone > 10 ng/ml?)
•

35% TNTC được điều trị MTX

•

Thành công 85% /TNTC ở VT

•

Tiêu chuẩn điều trị :

¾ Khối thai < 4cm
¾ β-hCG < 5000mUI/mL
¾ SA không có các thành phần của thai như yolk sac, phôi, tim thai
¾ Huyết động ổn định
¾ Lượng dịch cùng đồ < 100ml
¾ Không đau bụng nhiều > 24g


β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC
Bảng điểm Fernandez (1991)

Tiêu chuẩn

1

2

3

<1000

1000–5000

>5000

<5

5–10

>10

Không có

Đau khi khám

Đau liên tục

Khối thai (cm)

<1

1–3

>3

Dịch ổ bụng (mL)

0

1–100

>100

β-hCG (mIU/mL)
Progesterone (ng/mL)
Đau bụng

Æ Điểm <12: 80% thành công cho mọi điều trị nội khoa,
bao gồm thoái triển tự nhiên


β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC
Bảng điểm Elito (1999)

Đặc điểm

0

1

2

β-hCG (mIU/mL)

>5000

1500–5000

<1500

Hình ảnh SA

Thai sống

Túi thai bờ dày / VT

Phù nề VT

Kích thước khối thai

>3.0–3.5

2.6–3.0

<2.5

SA Doppler

Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ thấp

Æ Điểm ≥ 5: 97% thành công khi ĐT MTX đơn liều


β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC

Theo dõi điều trị MTX / TNTC
¾ β-hCG N 7 so N 4 È < 15% Æ chỉ định MTX lần 2 (14% )
¾ β-hCG N 14 È < 15% Æ chỉ định MTX lần 3 (1%)
¾ Tối đa 3 liều MTX

¾ 7% TNTC vỡ trong quá trình theo dõi điều trị MTX


β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC

• SA không cần thiết trong quá trình theo dõi điều trị trừ khi nghi
ngờ có thay đổi huyết động cần đánh giá dịch ổ bụng hoặc đau
bụng nhiều
• Sau điều trị nội khối thai thường tăng kích thước (56%), có thể
kéo dài vài tuần
• Ngay cả khi β-hCG < 5mUI/ml Æ SA vẫn có thể thấy khối cạnh
TC vài tháng sau đó


β-hCG TRONG THEO DÕI - ĐiỀU TRỊ TNTC
• Sự Ç kích thước khối thai không được xem là thất bại
của điều trị nội khoa
• 75% BN sẽ đau bụng Ç lên ở mức độ vừa phải, từ
1 - 2 ngày, xảy ra sau bắt đầu điều trị 2 - 3 ngày
• Tăng β - hCG N4 so với N0 / điều trị MTX thường gặp,
không được xem là thất bại điều trị.
• Thời gian trung bình để β - hCG < 15mUI/ml là 35
ngày, dài nhất 109 ngày


β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC
3. Sau PT bảo tồn tai vòi
5 -20% sót nhau sau điều trị bảo tồn
Nghi ngờ sót nhau / khối thai, nếu β-hCG sau mổ

È < 15% 48g sau hCG khởi điểm trước mổ N 0
È theo đường bình ngun plateau
Ç trở lại từ N 7
Ỉ Điều trị hổ trợ bằng MTX
Ỉ MTX dự phòng ( Obstet Gynecol 1997;89:118-22) ?
–

Hạ thấp tỷ lệ sót thai từ 14,5 % còn 1,9%

–

Thời gian theo dõi ngắn hơn


SƠ ĐỒ XỬ TRÍ TNTC
Một trong các dấu hiệu:
Huyết động học bất ổn định
Đau bụng nhiều > 24g
Β- hCG > 5000 mUI/mL

Không

Β- hCG ≥ 1000 mUI/mL

Không

Theo dõi: Β- hCG 2
lần/tuần x 2 tuần

Có

Β- hCG tăng sau 48g
Túi thai ngoài TC > 3,5-4cm Không
& BC, HC, chức năng gan thận ổn
Có tim thai
& Không cho con bú
Dấu hiệu TNTC vỡ
Có
Không
Điểm tiên lượng thành công < 12
Có
Có
MTX ± Mifepristone

Cắt TV nếu:
T/Cđoạn sản
Không cầm máu được
Ứ dịch TV
T/C TNTC trên TV đó

Một trong các dấu hiệu:
Tăng Β- hCG
Đau bụng nhiều hơn
Huyết động học bất ổn định
Dịch ổ bụng
Có
Phẫu thuật

Không

Β- hCG mỗi tuần đến khi
không đo được
Bảo tồn TV nếu:
TV duy nhất
Muốn sanh thêm
Huyết động học ổn định
TV còn lại bất thường


PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ VÀ KHUYẾN CÁO


CÁC KHUYẾN CÁO
The Journal of Family Practice, June 2006 (Vol. 55, No. 6)
• Theo dõi không can thiệp có thể thích hợp cho BN không
TCLS, kích thước khối thai ≤3 cm, β-hCG <1000 mIU/mL và
giảm dần sau đó, BN hiểu và chấp nhận nguy cơ vỡ (A)
• MTX thường quy được áp dụng trong điều trị 87% - 95%
TNTC, bảo tồn VT 75% - 81%, có thai lại 58% - 61%. BN
TNTC có huyết động học ổn định, khối thai ≤ 3.5 cm , β-hCG
<5000 mIU/mL, không có yolk sac, huyết đồ, chức năng
gan, thận bình thường lý tưởng để điều trị MTX (A)


CÁC KHUYẾN CÁO
RCOG (May 2004), Cochrane Library, Medline
¾ Phần lớn ĐT MTX hiện nay là TB đơn liều dựa trên BSA
(50 mg/m2) hoặc 1mg/kg
¾ Hầu hết BN được ĐT với liều từ 75 mg - 90 mg
¾ β- hCG định lượng N4 – N7 / MTX 1

¾ MTX 2 được cho nếu giảm < 15% N7 so với N4
¾ 75% sẽ có đau bụng trong quá trình ĐT
¾ Phân biệt 2 kiểu đau trong quá trình theo dõi ĐT: “đau do tách khối thai
khỏi VT” và “đau do vỡ VT”ÆKhám LS + SA

Evidence level IIa


CÁC KHUYẾN CÁO
RCOG (May 2004), Cochrane Library, Medline
¾ ĐT TNTC ngoại trú làm giảm chi phí ĐT (GRADE A)
¾ Theo dõi không can thiệp được lựa chọn cho BN ổn định về LS, triệu chứng tối thiểu và thai
không rõ vị trí (GRADE C)
¾ Ngưỡng β- hCG so với SA: 1000 mIUI/ml, 1500 mUI/ml và 2000 mUI/ml thường được dùng,
ngưỡng được sử dụng tùy thuộc vào:
1. Chất lượng của máy SA
2. Kinh nghiệm người làm SA,

Evidence level III

3. Biết được nguy cơ và triệu chứng LS BN
4. Sự có mặt các yếu tố khác như UXTC, đa thai
Æ TNTC tiếp tục được chẩn đoán trong 14% - 28% BN được cho là thai không rõ vị trí Æ
theo dõi không can thiệp với trường hợp này cần thực hiện sau 48 – 72g sauÆ can thiệp tích
cực nếu: triệu chứng của TNTC xuất hiện, β- hCG tăng > 1000 hoặc dạng bình nguyên


CHÂN THÀNH CÁM ƠN