CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ TẠO NHỊP TIM

CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ TẠO NHỊP TIM
TS Phạm Hữu Văn






Định nghĩa

Các máy tạo nhịp tim là các dụng cụ
được sử dụng để điều trị loạn nhịp chậm
và trạng thái liên quan .



Điều trị bằng máy tạo nhịp loại bỏ các
triệu chứng liên quan đến nhịp chậm một
cách có hiệu quả




cải thiện chất lượng cuộc sống , giảm tần
suất bệnh và có thể giảm tử suất và có
hiệu quả về chi phí .



Tạo nhịp sinh lý là duy trì sự đồng bộ nhĩ
thất và cho phép tạo nhịp tần số có đáp

ứng có thể là tiêu chuẩn thông dụng.




Lựa chọn loại máy tạo nhịp và kiểu tạo nhịp
cẩn thận cho mỗi một bệnh nhân



Chương trình mang tính riêng biệt của đặc
trưng có khả năng của máy tạo nhịp và



Theo dõi máy tạo nhịp cẩn thận với sự tối ưu
riêng biệt của hệ thống máy tạo nhịp



Điều trị tạo nhịp tối ưu đòi hỏi


- Ngưỡng kích thích và mối quan hệ giữa cường độ và
khoảng thời gian (threshold and strength duration
relationship)
- Ngưỡng tạo nhịp được định nghĩa là biên độ
(amplitude) kích thích tối thiểu ở bất kỳ bề rộng của
xung đã định trước cần thiết để đạt được ổn định khử
cực cơ tim ngoài thời kỳ trơ của tim.



Ngưỡng cần phải đo bằng volt (v) , nó có thể được làm
bằng tăng biên độ kích thích đến khi bắt được thể hiện
hay bằng giảm biên độ kích thích đến khi mất bắt được
được biểu hiện .



Trong tạo nhịp các tần số dưới (below) 150 lần phút ,
không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các ngưỡng được
đo bằng hai phương pháp.




Trong cấy máy ngưỡng nhĩ ≤ 1,5 v và ngưỡng thất ≤ 1,0
v ở độ rộng của xung là 0,5 ms cần phải được sử dụng.



Ở đa số bệnh nhân ngưỡng thường tăng trong khoảng
2-4 tuần đầu tiên sau cấy , đạt đến đỉnh cao và sau đó
giảm xuống mức độ mạn tính sau 6 đến 8 tuần , cao hơn
một chút so với ngưỡng cấp tính.


Ở chương trình khởi đầu sau khi cấy máy , năng



lượng ra ở giữa 3 đến 5 lần ngưỡng cấp tính và
khoảng thời gian xung 0,4 –0,5 ms cần phải được lập
trình .

Trong quá trình theo dõi tiếp theo sau 2 đến 3 tháng ,



năng lượng đầu ra cần phải được giảm đến dòng tiêu




Điều này được làm bằng giảm điện thế dòng ra
, chứ không giảm thời khoảng của xung .



giảm điện thế dòng ra có hiệu quả năng lượng
hơn , bởi vì dòng tiêu hao battery thay đổi
đúng bằng bình phương của điện thế.




Trong khoảng thời gian theo dõi máy tạo nhịp năng
lượng ra của máy cần phải được lập trình để ít hơn 2

lần ngưỡng mạn tính ở khoảng thời gian xung được
sử dụng đạt đến số dự trữ an toàn tương ứng (2:1)




Các dụng cụ mới có khả năng đo ngưỡng
tạo nhịp tự động và đặt lại (adjusting) năng
lượng sau đó theo số dự trữ an toàn đã
được lập trình , còn gọi là tự động bắt nhịp
(autocapture).




Sự nhận cảm, nhậy cảm, và trở kháng (sensing, sensitivity,

and impedance)


Nhận cảm được định nghĩa khi biên độ đạt đến đỉnh điểm

(peak to peak) bằng milivolt của điện đồ trong buồng tim .
Biên độ của sóng điện đồ R thất lớn hơn độ lớn của sóng P
điện đồ . Trong cấy máy , nhĩ đồ > 1,5 mv và thất điện đồ > 6
mv cần được sử dụng . Sau cấy máy biên độ của điện đồ
thường suy giảm trong các tuần đầu tiên, sau đó tăng và đạt
giá trị mạn tính thấp hơn chút ít so với lúc cấy máy.



Trong cấy máy tạo nhịp, tần số xoay (slew rate)
được định nghĩa như là sự thay đổi trong điện thế
điện đồ trong buồng tim theo thời gian (dv/dt) phải
là > 0,5 v/s ở cả hai buồng nhĩ và thất. Cả biên độ
của điện đồ và tần số xoay là sự xác định quan trọng
cho tín hiệu điện sẽ được nhận cảm bằng máy tạo
nhịp .




Ngay lập tức sau cấy dây , điện đồ nhận cảm bị sai lệch do

dòng điện “tổn thương “


Và ST chênh lên sau đỉnh (spike) của sóng R khởi đầu trên

điện đồ thất hay chênh lên sau đỉnh sóng P của điện đồ nhĩ .
Dòng tổn thương này được cho là do tổn thương bề mặt nội
tâm mạc được tạo ra liên quan với hay sức ép của dây, và do
đó phản ánh sự tiếp xúc nội tâm mạc tốt . Dòng tổn thương
biến đi sau vài ngày.




Độ nhậy cảm là mức tính bằng milivolt (mv)

mà điện đồ nội buồng tim phải vượt qua một
cách hợp lệ để được nhận cảm bằng máy tạo
nhịp.



Độ nhậy cảm có thể lập trình và hoạt động
như là bộ lọc tiếng ồn , bảo đảm rằng các tín
hiệu điện nhỏ được tạo ra




Độ nhậy cảm không nhất thiết phải vượt quá một
nửa của điện đồ nhận cảm . Độ nhậy cảm cần lớn
hơn với dây đơn cực so với dây lưỡng cực vì tín
hiệu ồn (noise) lớn hơn ở dây đơn cực.




ĐỘ TRỞ KHÁNG: có thể đinh nghĩa như là tổng

tất cả các lực (sum of all forces) chống lại dòng trong
mạch điện (opposing the flow of in an electric circuit )




Độ trở kháng được đo bằng ohms .



Trong hệ thống máy tạo nhịp , trở kháng của dây
dẫn được xác định bằng điện trở (resistance) của
đường dẫn truyền (hay dây ), tổ chức giữa điện cực
và bề mặt giữa tổ chức và điện cực ( bị ảnh hưởng
lớn bởi diện tích bề mặt điện cực và kết cấu bề mặt
điện cực).




Trở kháng điện cực bình thường là 250-1200 ohms ở điện
thế đầu ra là 5 v , thông thường nhất là 500-800 ohms .
Thường trở kháng điện cực giữ ổn định hay giảm nhẹ sau
cấy máy .



Trở kháng rất thấp (<250 ohms) có thể chỉ ra sự thất bại
của cô lập điện cực , (failure of lead insulation) ngược lại
trở kháng cao (> 2000 ohms ) kèm theo ngưỡng tạo nhịp
cao chỉ ra nứt gẫy dây (lead fracture) .




CHỨC NĂNG TẦN SỐ CÓ ĐÁP ỨNG (rate

adaptvie function)


Là khả năng máy tạo nhịp có thể thay đổi được

tần số tạo nhịp tim để đáp lại (in response) sự nhận
cảm đưa đến sự thay đổi trong hoạt động , được
đòi hỏi cho các bệnh nhân không có khả năng
điều hòa nhip (indicated for patient with
chronotropic incompetence)




SỰ CHUYỂN ĐỔI PHƯƠNG THỨC TẠO
NHỊP (mode switch)



Là sự thay đổi tự động của phương thức tạo
nhịp từ DDD hay VDD sang phương thức tạo
nhịp tự hiệu chỉnh không nhĩ (nonatrial
tracking) : VVI, VDI, hay DDI trong trường
hợp rung nhĩ , cuồng nhĩ , hay các nhịp nhanh
trên thất khác .





TẦN SỐ TRỄ (rate hysteresis)
Là sự chậm trễ khởi đầu của tạo nhịp thất để
duy trì bảo vệ hoạt hóa và co bóp sinh lý bình
thường .



Ví dụ bắt đầu tạo nhịp thất với tần số 110 chu
kỳ phút giảm tần số tim dưới 50 chu kỳ phút ở
bệnh nhân với ngất tái phát do cường phế vị .




SỰ CHẬM TRỄ NHĨ THẤT ĐÁP ỨNG TẦN SỐ

(rate adaptive AV delay)


Là sự ngắn lại sự chậm trễ nhĩ thất một cách tự

động trong trường hợp tăng tần số tim.


SỰ TRỄ NHĨ THẤT (AV hysteresis)




Là quét tìm kiếm tự động (search scan for

spontaneous) các biến cố thất tự phát
trong khoảng AV bị kéo dài , trong
trương hợp các biến cố thất tự phát ,
khoảng cách AV duy trì được mở rộng
(extended) để giữ gìn (preserve) dẫn
truyền AV nội tại .


MÃ SỐ MÁY TẠO NHỊP CỦA NBP 2002
Vị trí

I

II

III

IV

V

Tạo nhịp

Nhận cảm Đáp ứng Biến đổi TS TN đa vị
trí

0=none

0=none

0=none

0=none

0=none

A=atrium A=atrium

T=trig
-gered

R=rate
A=atrium
mudula-tion

V=ventri- V=ventricle
cle

I=inhibited

V=ventricle

D=dual

D=dual

D=dual

D=dual

S=single

S=single