Chẩn Đoán Và Xử Trí Cấp Cứubệnh Nhân Hôn Mê

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU
BỆNH NHÂN HÔN MÊ

ThS. BS. HUỲNH VĂN ÂN
Trưởng khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc
Bệnh viện Nhân Dân Gia Định


Định nghĩa
• Hôn mê là tình trạng không đáp ứng hoặc

giảm đáp ứng của bệnh nhân trước các
kích thích
• đây là tình trạng rối loạn ý thức và sự thức
tỉnh, mà bằng các biện pháp kích thích
thông thường không làm phục hồi được tình
trạng ý thức của bệnh nhân


Mức độ hôn mê
• Độ I: Hôn mê nhẹ – (lẫn lộn): Làm theo lệnh đơn giản,

còn đáp ứng và phản ứng thức tỉnh khi kích thích bằng
lời nói, đáp ứng bằng lời khi kích thích đau như rên la.
• Độ II: (Lơ mơ): Hôn mê còn phản ứng: Phản ứng thức
tỉnh và nhăn mặt khi kích thích đau, còn phản xạ bảo vệ
thích hợp với kích thích đau, phản xạ giác mạc giảm.
• Độ III: Hôn mê sâu: Hôn mê không còn phản ứng: không
có phản ứng hay đáp ứng vận động không tương ứng
với kích thích đau (tình trạng duỗi cứng mất vỏ hay mất
não), phản xạ giác mạc mất.

• Độ IV: Hôn mê quá giai đoạn: chết não.


Chẩn đoán xác định
Về lâm sàng, hôn mê biểu hiện
• Tình trạng mất ý thức: mất tri giác, mất trí nhớ, mất
tiếng nói, mất vẻ điệu bộ
• Tình trạng mất sự thức tỉnh: bao gồm mất chú ý, ngủ
gà, đờ đẫn, hôn mê
• Rối loạn hô hấp: Nhịp thở nhanh sâu, nhịp thở nhanh
nông, ngừng thở nếu tổn thương não quá lớn, nhịp
thở Cheyne-stokes
• Rối loạn tuần hoàn: xanh tái, mạch nhanh, tăng
huyết áp, cuối cùng là tụt huyết áp
•.


Chẩn đoán phân biệt
• Rối loạn ý thức nhưng không có hôn mê, bệnh

nhân vẫn tỉnh (nhưng lẫn lộn)
• Tình trạng lặng thinh bất động: Bệnh nhân còn
tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi
bị đe dọa
• Giấc ngủ kéo dài do tổn thương vùng đồi: vươn
vai, ngáp, thở dài, kích thích thì tỉnh ngay.


Hôn mê trong các bệnh lý tổn thương mạch máu
não

• Thường gặp người già: có tiền sử tăng huyết áp,

xơ vữa mạch máu
• Ở người trẻ: thường xuất huyết não do vỡ dị dạng
mạch não, xuất huyết dưới nhện
• Tắc mạch não: thường do rung nhĩ, viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai lá
• Lâm sàng là tình trạng hôn mê + hội chứng liệt khu
trú + một bệnh lý tim mạch


Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng
• Viêm màng não: hội chứng màng não, sốt
• Viêm não: có thể sốt cao, có tính chất dịch tễ
• Viêm tắc tĩnh mạch não: thường nhiễm trùng huyết

tụ cầu, bệnh nhân sốt cao, co giật, ngoài da có ổ
nhiễm trùng: nhọt hoặc nhiễm trùng tiểu khung
• Sốt rét ác tính: cơn sốt điển hình liên quan đến dịch
tễ, cần tìm kí sinh trùng sốt rét và điều trị sớm


Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật
• Cơn động kinh: co giật điển hình, có tiền sử, trạng thái ý

thức hoàng hôn sau cơn
• Co giật do cơn hạ đường huyết: có dấu hiệu báo trước, cồn
cào, tăng phản xạ gân xương, thường gặp ở bệnh nhân
đang dùng thuốc hạ đường huyết hoặc bệnh nhân đã có
tiền sử co giật liên quan đến hạ đường huyết, điều trị thử

bằng tiêm tĩnh mạch đường ưu trương, bệnh nhân tỉnh lại
• Co giật do sản giật: thường gặp ở phụ nữ có thai 3 tháng
cuối, có hội chứng nhiễm độc thai nghén.
• Co giật liên quan bệnh lý khối choán chỗ gặp trong u não,
áp xe não, soi đáy mắt thấy phù gai, chụp CT scan sọ
khẳng định chẩn đoán.


Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa
• Hôn mê do biến chứng của bệnh tiểu đường: hôn mê

tăng áp lực thẩm thấu gặp trong tiểu đường típ 2, hôn
mê nhiễm toan cetone gặp trong tiểu đường típ 2.
• Hôn mê gan: hôn mê với dấu hiệu chim vỗ cánh
(flapping tremor) kèm theo hội chứng suy tế bào gan,
tăng áp lực tĩnh mạch cửa (xơ gan).
• Hôn mê do hội chứng ure máu cao: gặp trong suy thận
nặng, nhiễm toan nặng, ure, creatinin máu rất cao.
• Hôn mê do rối loạn nước điện giải nặng: hạ natri máu ,
hạ kali, tăng canxi máu


Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa
• Hôn mê trong các bệnh nội tiết: suy giáp, suy thượng

thận, hội chứng suy đa tuyến
• Hôn mê liên quan với tính trạng sốc trụy mạch kéo dài:
các bệnh lý sốc phản vệ, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm
khuẩn, sốc tim…thường kèm theo các rối loạn chuyển
hóa nặng như toan chuyển hóa

• Hôn mê liên quan đến suy hô hấp kéo dài thường có
tăng CO2 và giảm nặng PaO2, các bệnh lý thường gặp:
sau ngừng thở, ngừng tim sau hen phế quản ác tính,
đợt cấp COPD nguy kịch, các bệnh lý tổn thương hô
hấp trầm trọng, ARDS…


Hôn mê liên quan đến bệnh lý ngộ độc
• Thường gặp là ngộ độc thuốc ngủ, ở bệnh nhân

trẻ, liên quan đến các mâu thuẫn xung đột, hôn mê
xảy ra đột ngột, tính chất của hôn mê thường yên
tĩnh, thở chậm, ngừng thở, đồng tử co.
• Nhóm Opi và các loại ma túy: hôn mê đột ngột, tiền
sử nghiện hút, tiêm chích: tím, đồng tử co nhỏ, thở
chậm, có thể thấy vết tiêm chích.
• Các ngộ độc khác như ngộ độc phosphor hữu cơ
có hôn mê thường rất nặng, gặp chủ yếu bệnh
nhân là nông dân, trẻ, có hội chứng muscarin điển
hình. Hôn mê do ngộ độc rượu, ngộ độc CO…


Hôn mê trong bệnh lý chấn thương sọ não
• Liên quan với chấn thương, hôn mê có thể xuất

hiện ngay sau chấn thương (dập não) hoặc hôn mê
sau một khoảng thời gian từ lúc chấn thương
(khoảng tỉnh) thường tổn thương kiểu tụ máu dưới
màng cứng

NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN LÀM
• Xét nghiệm huyết học cơ bản
• Sinh hóa có bản: đường máu, điện giải đồ, ure, creatinin, chức
•
•
•
•
•
•
•

năng gan
Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng, tìm kí sinh trùng sốt rét nếu có
yếu tố dịch tễ.
Xét nghiệm dịch não tủy: khi có hội chứng màng não, có nhiễm
trùng rõ, hoặc nghi ngờ các tổn thương màng não khác.
Xét nghiệm chất nôn, nước tiểu, máu tìm độc chất nếu nghi ngờ
liên quan ngộ độc.
Điện tâm đồ thường quy khi có yếu tố lâm sàng liên quan đến bệnh
lý tim mạch.
Điện não đồ: tìm động kinh, hôn mê gan, hôn mê do thuốc ngủ
Soi đáy mắt thường quy
Chụp phim sọ thường tìm tổn thương xương sọ khi nghi ngờ chấn
thương sọ não


XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ
Kiểm soát chức năng hô hấp
• Khai thông đường thở: hút đờm dãi, lấy dị vật từ miệng và

đường hô hấp, đặt tư thế đầu nghiêng an toàn tránh tụt
lưỡi,sặc.
• Cung cấp oxy: cho bệnh nhân thở oxy kính mũi hoặc mặt
nạ, theo dõi sat tình trạng hô hấp, nhịp thở, độ bão hòa oxy
mao mạch (SpO2).
• Đặt ống nội khí quản: nếu bệnh nhân thở oxy không có kết

quả, bệnh nhân hôn mê sâu, ứ đọng đờm dãi.
• Thông khí nhân tạo: chỉ định cho tất cả bệnh nhân sau khi
đặt nội khí quản có tình trạng suy hô hấp không cải thiện
hoặc bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân
vật vã, kích thích cần dùng thuốc an thần.


XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ
Kiểm soát chức năng tuần hoàn
• Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp: cần sử dụng các
thuốc hạ huyết áp hợp lý, duy trì huyết áp gần với
huyết áp nền.
• Nếu bệnh nhân có tụt huyết áp, trụy mạch, sốc:
đảm bảo kiểm soát huyết động nếu có giảm khối
lượng tuần hoàn cần bù dịch, hoặc truyền máu nếu
có chỉ định, sử dụng thuốc vận mạch khi đã bù đủ
khối lượng tuần hoàn.


XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ
Cân bằng nước điện giải, toan kiềm
• Cân bằng nước và natri là quan trọng nhất, nhưng

tránh điều chỉnh quá nhanh, vì sẽ gây phù não. Nên
cân bệnh nhân hàng ngày để điều chỉnh
• Khi bệnh nhân có toan chuyển hóa nặng, có thể
truyền bicarbonate, lọc máu…


XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ
Chống phù não và tăng áp lực nội sọ
• Khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của phù
não, tăng áp lực nội sọ, thầy thuốc cần điều trị ngay
cho bệnh nhân. Lý tưởng nhất là phải đo và theo
dõi được áp lực nội sọ. Các biện pháp điều trị bao
gồm: tăng thông khí, tư thế nằm đầu cao 30- 45
độ , truyền dung dịch ưu trương: manitol,
natriclorua 3%.


XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ
Chống co giật
• Tìm kiếm nguyên nhân gây co giật để điều trị: rối
loạn chuyển hóa, rối loạn nước điện giải, căn
nguyên ngộ độc thuốc gây co giật.
Kiểm soát bệnh lý nhiễm trùng
• Điều trị tốt các nhiễm trùng là bệnh nguyên như
viêm màng não, nhiễm trùng huyết, viêm não…cần
kiểm soát tốt các nhiễm trùng cơ hội (bội nhiễm)
đặc biệt là viêm phổi và nhiễm trùng tiết niệu, cần
sử dụng kháng sinh hợp lý.

XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ
Lọc máu và giải độc
• Thường áp dụng cho bệnh nhân do ngộ độc thuốc
ngủ như Gardenal, các ngộ độc khác có thể dùng
thuốc giải độc đặc hiệu
• Hạ đường huyết truyền đường ưu trương
• Quá liều các chế phẩm thuốc phiện dùng chất đối
kháng naloxon…
Các chỉ định phẫu thuật
• Thường trong chấn thương sọ não có máu tụ ngoài
màng cứng ,dưới màng cứng
• Các dị dạng mạch não, u não, áp xe não..


XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ
Các biện pháp điều trị khác
• Thông tiểu
• Chống loét, xoay trở bệnh nhân, vận động trị liệu
• Chống ứ đọng tĩnh mạch, chống viêm tắc tĩnh mạch (dùng

heparin trọng lượng phân tử thấp nếu không có chỉ định)
• Bảo vệ mắt bằng kháng sinh nhỏ mắt.
• Chăm sóc hô hấp, hút đàm, kháng sinh chống bội nhiễm
phổi
• Điều trị tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt
• Đảm bảo đủ năng lượng: lựa chọn đường nuôi dưỡng thích
hợp: đường miệng, qua ống thông dạ dày, nuôi dưỡng qua
đường tĩnh mạch

CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QÚY VỊ