Tải bản đầy đủ (.pdf) (172 trang)

Kết quả cắt một phần thùy nông tuyến mang tai trong điều trị bướu hỗn hợp lành (FULL TEXT)

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.87 MB, 172 trang )

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HỮU PHÚC

KẾT QUẢ CẮT MỘT PHẦN
THÙY NÔNG TUYẾN MANG TAI
TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚU HỖN HỢP LÀNH
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 62720149

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. NGUYỄN SÀO TRUNG

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. GIẢI PHẪU HỌC .................................................................................... 3
1.1.1. Tuyến mang tai...................................................................................... 3


1.1.2. Cân của tuyến mang tai ......................................................................... 5
1.1.3. Mạch máu .............................................................................................. 5
1.1.4. Dẫn lưu bạch huyết ............................................................................... 6
1.1.5. Thần kinh .............................................................................................. 6
1.2. D CH T HỌC

NGU

N NH N ................................................. 10

1.3. GIẢI PHẪU BỆNH................................................................................ 10
1.4. CHẨN ĐOÁN BƯỚU HỖN HỢP TU ẾN MANG TAI ..................... 15
1.4.1. Lâm sàng ............................................................................................. 15
1.4.2. Cận lâm sàng ....................................................................................... 15
1.5. ĐIỀU TR ............................................................................................... 17
1.5.1. Ý nghĩa diện cắt trong phẫu thuật tuyến mang tai .............................. 17
1.5.2. Kỹ thuật mổ cắt tuyến mang tai .......................................................... 24
1.6. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT CẮT TU ẾN MANG TAI ....... 33
1.6.1. Liệt thần kinh mặt ............................................................................... 33
1.6.2. Hội chứng Frey ................................................................................... 34
1.6.3. Khuyết hổng sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai ................................. 37


1.6.4. Tụ dịch sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai.......................................... 40
1.7. BƯỚU HỖN HỢP TÁI PHÁT .............................................................. 40
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 43
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHI N CỨU ............................................................... 43
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu: ......................................................................... 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ............................................................................. 43
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHI N CỨU.......................................................... 45

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................. 45
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ....................................................................... 45
2.3. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU............................................... 45
2.4. CÁC QUI TRÌNH, KỸ THUẬT

Đ NH NGHĨA ............................ 46

2.4.1. Qui trình điều trị bệnh nhân ................................................................ 46
2.4.2. Các biến chứng sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai ............................. 51
2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá ............................................................................ 53
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 54
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NH N NGHI N CỨU ............................ 54
3.1.1. Tuổi ..................................................................................................... 54
3.1.2. Giới tính .............................................................................................. 55
3.1.3. Thời gian khởi bệnh ............................................................................ 55
3.1.4.

ị trí bướu ........................................................................................... 56

3.1.5. Kích thước bướu ................................................................................. 57
3.2. CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN................................................... 58
3.2.1. Kết quả FNA ....................................................................................... 58
3.2.2. Kết quả siêu âm ................................................................................... 58
3.3. ĐIỀU TR ............................................................................................... 59


3.3.1. Đường rạch da ..................................................................................... 59
3.3.2. Vị trí bướu so với thần kinh mặt ......................................................... 59
3.3.3. Thời gian phẫu thuật ........................................................................... 59
3.3.4. Số nhánh thần kinh mặt bóc tách ........................................................ 60

3.3.5. Tái tạo khuyết hổng sau phẫu thuật .................................................... 60
3.4. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT ................................................... 62
3.4.1. Liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật......................................... 62
3.4.2. Hội chứng Frey sau phẫu thuật cắt một phần tuyến mang tai. ........... 69
3.4.3. Khuyết hổng sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai 71
3.4.4. Tụ dịch tuyến nước bọt ....................................................................... 74
3.5. THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT ......................................................... 75
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 76
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NH N NGHI N CỨU ............................ 76
4.2. PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN BƯỚU TU ẾN MANG TAI............ 78
4.2.1. Siêu âm ................................................................................................ 78
4.2.2. Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) ....................................................... 80
4.2.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI) ................................................................ 80
4.2.4. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)................................................. 81
4.2.5. Cắt lạnh ............................................................................................... 82
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TR ............................................................................ 83
4.3.1. Tỉ lệ tái phát tại chổ............................................................................. 83
4.3.2. Lựa chọn đường rạch da trong phẫu thuật cắt một phần thùy nông
tuyến mang tai ..................................................................................... 92
4.3.3. Tỉ lệ liệt thần kinh mặt sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông
tuyến mang tai ..................................................................................... 96


4.3.4. Tái tạo khuyết hổng sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai .................... 105
4.3.5. Hội chứng Frey sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai........................... 109
4.3.6. Tụ dịch tuyến nước bọt ..................................................................... 115
4.3.7. Chức năng tiết nước bọt của tuyến mang tai .................................... 117
KẾT LUẬN................................................................................................... 119
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 120
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu ghi nhận số liệu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân
Phụ lục 3: Phiếu đồng thuận trong nghiên cứu


i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CI

Confident Interval

CS

Cộng sự

CT scan

Computed Tomography scan

FNA

Fine-Needle Aspiration


MRI

Magnetic Resonance Imaging

NC

Nghiên cứu

RR

Risk Ratio

SCM

SternoCleidoMastoid

SMAS

Superficial Muscular Aponeurotic System

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh


ii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Th


ng

ng V

Th

ng

ng Anh

Biến chứng phẫu thuật tuyến mang Complication of parotid surgery
tai
Bóc bướu trong vỏ bao

Intracapsular enucleation

Bướu h n hợp

Pleomorphic adenoma

Cành đứng xương hàm dưới

Ramus of the mandible

Cắt bướu ngoài vỏ bao

Extracapsular dissection

Cắt lạnh diện cắt


Frozen section margin

Cắt lạnh trong lúc mổ

Intra-opertative frozen section

Cắt một phần thùy nông tuyến mang Partial surperficial parotidectomy
tai
Cắt thùy nông tuyến mang tai

Surperficial parotidectomy

Cắt tuyến mang tai chức năng

Function parotidectomy

Cắt tuyến mang tai tiêu chuẩn

Standard parotidectomy

Cắt tuyến mang tai toàn phần bảo tồn Total parotidectomy with
thần kinh mặt

preservation facial nerve

Chân giả

Pseudopodium

Chất lượng cuộc sống


Quality of life

Chuy n dạng ác tính

Malignant transformation


iii

Th

ng

ng V

Th

ng

ng Anh

Cơ trâm móng

Stylohyoid muscle

Cơ ức đòn chũm

Stenocleidomastoid muscle


Diện cắt phẫu thuật

Surgical margin

Động mạch cảnh ngoài

External carotid artery

Đường mổ căng mặt

Facelift incision

Đường mổ chân tóc

Hairline incision

Ghép mỡ da

Dermo-adipose graft

Hội chứng Frey

Frey syndrome

Hội chứng tai thái dương

Ear temporal syndrome

Khuyết hổng tuyến mang tai


Parotid defect

Liệt thần kinh mặt tạm thời

Temporatory facial nerve paralysis

Liệt thần kinh mặt vĩnh viễn

Permanent facial nerve paralysis

L trâm chũm

Stylomastoid foramen

Lộ vỏ bao bướu

Capsular exposure

Nhiệt đồ

Thermography

Nhiệt đồ hồng ngoại

Infrared thermography

Phẫu thuật bóc bướu trong vỏ bao

Intracapsular excision


Rãnh hành cầu

Pons-medulla junction

Sang thương vệ tinh

Satellite nodule


iv

Th

ng

ng V

Th

ng

ng Anh

Sinh thiết lõi kim

Core biopsy

Tái phát tại ch

Local recurrence


Tế bào hyalin

Hyalin cell

Thần kinh tai lớn

Great auricular nerve

Thời gian hồi phục

Recovery time

Thừng nhĩ

Chorda tympani

Tính đa ổ

Multicentricity

Tĩnh mạch hầu trong

Internal jugular vein

Tụ dịch tuyến nước bọt

Sialocele

Tuyến nước bọt


Salivary gland

ạt cân cơ thái dương-thành

Temporoparietal fascia flap

ạt cơ hai thân

Digastric muscle flap

ạt cơ ức đòn chũm

Sternocleidomastoid muscle flap

ạt hệ thống cân nông

Superficial

muscular

aponeurotic

system flap
ạt tự do

Free flap

ỡ vỏ bao bướu trong lúc phẫu thuật Intraoperative capsular rupture



v

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Thời gian khởi bệnh ........................................................................ 55
Bảng 3.2. ị trí bướu trong thùy nông tuyến mang tai ................................... 56
Bảng 3.3. Kích thước bướu.............................................................................. 57
Bảng 3.4. Kết quả siêu âm ............................................................................... 58
Bảng 3.5. Đường rạch da ................................................................................. 59
Bảng 3.6. ị trí bướu so với thần kinh mặt ..................................................... 59
Bảng 3.7. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 60
Bảng 3.8. Tái tạo khuyết hổng sau phẫu thuật ................................................ 61
Bảng 3.9. Các phương pháp tái tạo khuyết hổng sau phẫu thuật .................... 61
Bảng 3.10. Liệt thần kinh mặt tạm thời sau mổ .............................................. 62
Bảng 3.11. Phân độ liệt mặt theo tiêu chuẩn House Brackmann .................... 62
Bảng 3.12. Mối tương quan giữa tuổi và liệt thần kinh mặt tạm thời ............. 64
Bảng 3.13. Mối tương quan giữa giới tính và liệt thần kinh mặt tạm thời ...... 64
Bảng 3.14. Mối tương quan giữa thời gian khởi bệnh và liệt thần kinh mặt
tạm thời ............................................................................................ 65
Bảng 3.15. Mối tương quan giữa kích thước bướu và liệt thần kinh mặt
tạm thời ............................................................................................ 66
Bảng 3.16. Mối tương quan giữa thời gian phẫu thuật và liệt mặt tạm thời ... 66


vi

Bảng 3.17. Mối tương quan giữa liệt mặt tạm thời và số nhánh thần kinh mặt
được bóc tách trong lúc phẫu thuật ................................................. 67
Bảng 3.18. Các yếu tố liên quan đến liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu

thuật ................................................................................................. 67
Bảng 3.19. Thời gian hồi phục liệt thần kinh mặt sau mổ .............................. 68
Bảng 3.20. Hội chứng Frey sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến
mang tai ........................................................................................... 70
Bảng 3.21. Mối tương quan giữa hội chứng Frey và phương pháp tạo hình
khuyết hổng sau phẫu thuật ............................................................. 70
Bảng 3.22. Khuyết hổng 6 tháng sau phẫu thuật ............................................. 71
Bảng 3.23. Tỉ lệ thành công của các phương pháp tạo hình khuyết hổng. ..... 74
Bảng 4.1. Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo
tồn thần kinh mặt ............................................................................. 84
Bảng 4.2. Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai ............ 85
Bảng 4.3. Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông
tuyến mang tai ................................................................................. 88
Bảng 4.4. Tỉ lệ tái phát bướu sau cắt bướu ngoài vỏ bao ................................ 91
Bảng 4.5. Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật làm vỡ vỏ bao bướu ........................... 92
Bảng 4.6. Tỉ lệ liệt thần kinh mặt sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai
toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt................................................. 97
Bảng 4.7. Tỉ lệ liệt thần kinh mặt sau phẫu thuật cắt thùy nông
tuyến mang tai ................................................................................. 98


vii

Bảng 4.8. Tỉ lệ liệt thần kinh mặt sau cắt một phần thùy nông
tuyến mang tai ............................................................................... 101
Bảng 4.9. Tần suất của hội chứng Frey sau phẫu thuật cắt thùy nông
tuyến mang tai ............................................................................... 109
Bảng 4.10. Tần suất của hội chứng Frey sau phẫu thuật cắt một phần
thùy nông tuyến mang tai .............................................................. 110



viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2.1. Quy trình lựa chọn bệnh nhân ........................................................ 44
Sơ đồ 2.2. Qui trình chẩn đoán và điều trị ....................................................... 50

Bi u đồ 3.1. Sự phân bố theo nhóm tuổi ......................................................... 54
Bi u đồ 3.2. Sự phân bố theo giới tính ............................................................ 55
Bi u đồ 3.3. Sự phân bố theo vị trí bướu......................................................... 56
Bi u đồ 3.4. Số nhánh thần kinh mặt được bóc tách ....................................... 60
Bi u đồ 3.5. Triệu chứng lâm sàng của liệt thần kinh mặt tạm thời ............... 63


ix

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Tuyến mang tai và các nhánh thần kinh mặt ..................................... 3
Hình 1.2. Sự phân bố các nhánh thần kinh mặt trong tuyến mang tai .............. 4
Hình 1.3. Các biến th của nhánh thần kinh mặt ............................................... 7
Hình 1.4. Giải phẫu học thần kinh tai lớn ......................................................... 8
Hình 1.5. Thần kinh tai thái dương.................................................................... 9
Hình 1.6. Các thành phần của bướu h n hợp .................................................. 12
Hình 1.7. Bướu chính và các sang thương vệ tinh .......................................... 14
Hình 1.8. Sơ đồ cắt một phần thùy nông tuyến mang tai ................................ 22
Hình 1.9. Kĩ thuật bộc lộ và cắt bướu ngoài vỏ bao ........................................ 23
Hình 1.10. A) Đường rạch da Blair kinh đi n và (B) Đường rạch da
ki u căng da mặt .............................................................................. 25

Hình 1.11. Đường rạch da trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai: đường
trước tai, đường dưới xương hàm dưới và đường tóc chẩm ........... 26
Hình 1.12. Xác định nhánh sau thần kinh tai lớn ............................................ 27
Hình 1.13. Xác định bụng sau cơ nhị thân và mô tuyến được tách ra khỏi
cơ này. ............................................................................................. 28
Hình 1.14. Tìm thần kinh mặt ......................................................................... 29
Hình 1.15. Ch chia đôi thần kinh mặt ............................................................ 30
Hình 1.16. Phẫu tích tuyến mang tai từng bước .............................................. 31
Hình 1.17. Cắt thùy nông tuyến mang tai........................................................ 32
Hình 1.18. Phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai ...................... 33
Hình 1.19. Cơ chế bệnh sinh hội chứng Frey .................................................. 35
Hình 2.1. Các đường rạch da trong phẫu thuật cắt một phần tuyến mang tai . 47


x

Hình 2.2. Xác định giới hạn đ phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến
mang tai ........................................................................................... 47
Hình 2.3. Các kỹ thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai ..................... 48
Hình 2.4. Các kỹ thuật tạo hình khuyêt hổng sau phẫu thuật cắt một phần
thùy nông tuyến mang tai ................................................................ 49
Hình 2.5. Hội chứng Frey với test Minor dương tính ..................................... 52
Hình 2.6. Test Minor âm tính .......................................................................... 53
Hình 3.1. Phân độ liệt thần kinh mặt theo tiêu chuẩn House Brackmann ....... 63
Hình 3.2. Hồi phục liệt thần kinh mặt tạm thời: 8 tuần sau phẫu thuật .......... 69
Hình 3.3. Hồi phục liệt thần kinh mặt tạm thời: 12 tuần sau phẫu thuật ........ 69
Hình 3.4. Kết quả thẩm mỹ tốt sau cắt một phần thùy nông tuyến mang tai
tạo hình bằng vạt cơ ức đòn chũm và vạt SMAS ............................ 72
Hình 3.5. Kết quả thẩm mỹ tốt sau cắt một phần thùy nông tuyến mang tai tạo
hình bằng vạt cơ ức đòn chũm và vạt SMAS .................................. 72

Hình 3.6. Khuyết hổng sau cắt một phần thùy nông tuyến mang tai tạo hình
bằng vạt cơ ức đòn chũm................................................................. 73
Hình 3.7. Khuyết hổng sau cắt một phần thùy nông tuyến mang tai tạo hình
bằng vạt cơ ức đòn chũm và SMAS ................................................ 73
Hình 4.1. Các đường rạch da trong phẫu thuật tuyến mang tai. ...................... 96


1

MỞ ĐẦU

Bướu tuyến mang tai chiếm tỉ lệ 3% trong tất cả bướu vùng đầu cổ, có
80% là bướu h n hợp lành tính [55]. Thùy nông tuyến mang tai chiếm 80%
nhu mô tuyến mang tai. Khoảng 90% bướu h n hợp lành ở thùy nông tuyến
mang tai.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính yếu cho bướu h n hợp tuyến
mang tai. Trước đây, việc điều trị bằng phẫu thuật thường không đạt hiệu quả
an toàn bởi vì đ đạt được tỉ lệ tái phát thấp thì thường phải hy sinh dây thần
kinh mặt khi cắt trọn tuyến mang tai. Ngược lại nếu chỉ lấy bướu đ bảo tồn
dây thần kinh mặt thì tỉ lệ tái phát rất cao. Do đó vấn đề đặt ra là việc chọn
lựa phương pháp phẫu thuật nào có khả năng giải quyết tốt hai vấn đề trên.
Năm 1934, Henri Redon và Podovani đã đề xuất và thực hiện cắt bỏ tuyến
mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt bằng cách bóc tách tỉ mỉ và giữ
lại tất cả các nhánh của dây thần kinh này. Phương pháp và nguyên tắc của
phẫu thuật này đã được nhiều tác giả khác ủng hộ và thực hiện hoàn chỉnh
như Janes [79], Bailey [31], Martin [99], Patey [125]. Phương pháp này đã
giải quyết được tận gốc của vấn đề, tuy nhiên cũng đ lại nhiều biến chứng
như liệt mặt tạm thời kéo dài, tần suất hội chứng Frey cao và không thẩm mỹ
do đ lại khuyết hổng sau phẫu thuật vùng mang tai.
Đ hạn chế những biến chứng sau mổ của phẫu thuật cắt tuyến mang tai

toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt mà không làm tăng tỉ lệ tái phát, phẫu
thuật cắt thùy nông tuyến mang tai đã mang lại hiệu quả nhất định và đã được
chấp nhận rộng rãi trong điều trị bướu h n hợp ở thùy nông tuyến mang tai
[76], [87], [101].


2

Trong những năm gần đây, nhằm hạn chế đến mức tối đa các biến
chứng, phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai được lựa chọn cho
tất cả các bệnh nhân bướu lành tuyến mang tai có kích thước nhỏ hơn 4cm, ở
thùy nông nhằm làm giảm tối đa biến chứng liệt thần kinh mặt tạm thời sau
mổ và hội chứng Frey nhưng tỉ lệ tái phát không cao hơn so với các phẫu
thuật kinh đi n đ nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Câu hỏi đặt ra trong nghiên cứu là khi thực hiện phẫu thuật cắt một
phần thùy nông tuyến mang tai tại Bệnh viện Ung Bướu thì tỉ lệ tái phát sau
phẫu thuật có tương đương với các phẫu thuật kinh đi n trước đây hay không?
Phẫu thuật này có mang lại những lợi ích đáng k cho bệnh nhân và chúng tôi
có th áp dụng phẫu thuật này như một phẫu thuật tiêu chuẩn đ điều trị cho
những bệnh nhân có bướu tuyến mang tai có kích thước nhỏ hơn 4cm ở thùy
nông hay không?
Thực hiện đề tài này chúng tôi có các mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Xác định tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến
mang tai trong điều trị bướu h n hợp lành.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến biến chứng liệt thần kinh mặt
tạm thời, hội chứng Frey.
3. Đánh giá kết quả thẩm mỹ của các phương pháp tạo hình khuyết
hổng sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai.



3

Chương 1.
1.1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

GIẢI PHẪU HỌC

1.1.1. Tuy n mang tai

Hình 1.1. Tuyến mang tai và các nhánh thần kinh mặt
[109]
Tuyến mang tai là tuyến nước bọt lớn nhất, là một tuyến đôi có trọng
lượng thay đổi từ 14-28g. Tuyến nằm ngay dưới cung gò má, ngay dưới và
trước của l ống tai ngoài. Tuyến mang tai có một phần nằm phía trước và
một phần nằm phía sau cành đứng xương hàm dưới và nằm phủ bên ngoài
phần sau cơ cắn, phần lớn lấp đầy khoảng trống giữa cành đứng xương hàm
dưới và bờ trước cơ ức đòn chũm. Cơ này là một mốc giải phẫu quan trọng
trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai [13].


4

Tuyến mang tai được phân thành thùy nông và thùy sâu, phân cách với
nhau bằng các eo tuyến, là nơi bao quanh các nhánh của dây thần kinh

II.

Thùy nông chiếm khoảng 70-80% toàn bộ mô tuyến, được bao phủ bởi mạc

cổ nông và da. Thùy sâu nằm cạnh hầu, từ cành đứng của xương hàm dưới
đến mỏm trâm. Tuyến mang tai có hình dạng nút cổ áo, có hai thùy và một eo
thon ngắn, nhưng về quan đi m phẫu thuật các thùy được xem là dính nhau,
có th tách ra được với kỹ thuật mổ cẩn thận.

Hình 1.2. Sự phân bố các nhánh thần kinh mặt trong tuyến mang tai
[109]
Thùy sâu một phần nằm sau xương hàm dưới có kích thước thay đổi,
trải dài vào phần mô lỏng lẻo của vùng hầu ở phía trên, có liên quan chặt chẽ
với động mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch hầu trong. Bướu phát sinh từ phần
sâu có khả năng lan vào khoang cạnh hầu, đáy sọ và đạt đến kích thước lớn
trước khi có bi u hiện lâm sàng.
Ống tuyến mang tai (ống Stensen) dài khoảng 6 cm, mở vào hốc miệng
bằng một l nhỏ đối diện với răng cối hàm trên thứ hai. Hướng đi của ống
tương ứng với một đường vẽ ngang mặt từ bờ dưới của xoắn tai vào giữa bờ


5

tự do của môi trên và cánh mũi, bề ngang khoảng một khoát ngón tay dưới
xương gò má.
1.1.2. Cân của tuy n mang tai
Tuyến mang tai được phủ kín bởi một lớp cân. Sự hiện diện của lớp cân
này có hai ý nghĩa: lớp cân thường dầy và khó kéo căng do đó khi có sự gia
tăng áp lực trên bề mặt tuyến cũng như có tắc nghẽn trong nhu mô thì việc
giải áp sớm rất quan trọng. Mặt khác, trong khi lớp cân bao phủ gần như kín
phần nhu mô tuyến thì nó lại có th lỏng lẻo hoặc có dạng sàng ở vùng mỏm
trâm-hàm dưới nhờ vậy có th giảm được áp lực từ mô tuyến đẩy vào khoang
cạnh hầu và ngăn ngừa sự đẩy các thành phần của mô tuyến vào khoang bên
cạnh.

1.1.3. Mạch máu
Có rất nhiều động mạch cung cấp máu cho vùng mang tai. Tuyến mang
tai nhận máu nuôi từ động mạch mặt ngoài, động mạch chẩm, động mạch sau
tai, động mạch hàm trên trong, động mạch ngang mặt và động mạch thái
dương nông.
Dẫn lưu tĩnh mạch của tuyến mang tai đi đôi với hệ động mạch. Tĩnh
mạch chính của tuyến mang tai là tĩnh mạch mặt sau, được tạo thành từ sự
hợp nhất của tĩnh mạch thái dương nông và tĩnh mạch hàm trên trong. Khi
tĩnh mạch mặt sau đi tới mặt dưới của tuyến sẽ chia làm hai nhánh: nhánh
trước và nhánh sau. Nhánh sau liên tục với tĩnh mạch hầu ngoài, nhánh trước
hợp với tĩnh mạch mặt trước tạo thành tĩnh mạch mặt chung.
ị trí tĩnh mạch mặt sau quan trọng vì nằm gần động mạch thái dương
nông và thần kinh mặt.
nhánh của thần kinh II.

ề phía dưới, đó là một đi m mốc đ nhận biết các


6

1.1.4. Dẫn lư bạch huy t
Tuyến mang tai có mạng lưới bạch huyết phong phú ở trong nhu mô và
vùng ngoại vi của tuyến. Các mạch bạch huyết hướng tâm có th đi trực tiếp
vào các hạch bạch huyết trong nhu mô tuyến mang tai mà không liên quan
đến những hạch bạch huyết cạnh tuyến. Nhóm quan trọng nhất của hạch bạch
huyết cạnh tuyến nằm ở vùng trước và trên gờ bình tai.
Các hạch bạch huyết ly tâm từ nhu mô tuyến dẫn lưu vào chu i hầu sau
trên và kết nối vào hệ thống bạch huyết mặt nông, dưới xương hàm dưới và
gai phụ.
1.1.5. Thần kinh

1.1.5.1. Thần kinh mặt (Thần kinh VII)
Thần kinh mặt được tạo nên bởi hai rễ: rễ vận động và một rễ nhỏ hơn
gọi là thần kinh trung gian. Nguyên ủy của rễ vận động là các nhân nằm trong
cầu não gồm nhân thần kinh mặt và nhân nước bọt trên. Nguyên ủy của thần
kinh trung gian là các tế bào hạch gối có các sợi ngoại biên tạo thành thừng
nhĩ. Đường đi của thần kinh có th chia làm hai đoạn:
Đoạn trong sọ và trong xương đá: từ rãnh hành cầu, dây thần kinh mặt
đến l ống tai trong rồi đi trong xương đá, qua l trâm chũm đ ra ngoài sọ.
Tại đây thần kinh cho các nhánh: thần kinh tai sau, nhánh cơ nhị thân và cơ
trâm móng.
Đoạn ngoài sọ: sau khi ra khỏi hộp sọ, thần kinh đổi hướng ra trước
chui vào tuyến mang tai. Từ l trâm chũm đến tuyến mang tai, thần kinh chạy
phía trước bụng sau cơ nhị thân và phía bên mấu trâm, động mạch cảnh ngoài
và tĩnh mạch mặt sau. Sau khi đi vào mô tuyến ở phía sau và hơi phía trong
cành lên xương hàm dưới, thần kinh chia làm hai nhánh chính: nhánh cổ mặt


7

và thái dương mặt. Hai nhánh này lại chia thành 5 nhánh nhỏ: nhánh thái
dương, nhánh gò má, nhánh má, bờ hàm dưới và nhánh cổ. Khảng 13% các
trường hợp không có nhánh nối giữa những nhánh tận thần kinh, 70% các
trường hợp có nhánh nối giữa hai nhánh chính của thần kinh.
Thường có nhánh nối giữa những nhánh tận của 3 nhánh thuộc nhánh
chính thái dương-mặt. Còn nhánh nối giữa 2 nhánh của nhánh chính cổ-mặt
thì ít hơn. Do đó tổn thương ở nhánh thái dương-mặt ít khi gây ra liệt mặt hơn
là tổn thương ở nhánh cổ-mặt.
Những nhánh nối thần kinh của nhánh thái dương-mặt, thường nằm gần
ống tuyến mang tai. Do đó những nhánh nối này có th bị tổn thương khi cắt
ống tuyến mang tai trong lúc phẫu thuật.


Hình 1.3. Các biến th của nhánh thần kinh mặt
S

G

c

Ob

1945 [102]


8

Thần kinh mặt là một dây thần kinh h n hợp có nhiều chức năng, trong
đó gồm có các sợi:
+ Các sợi đối giao cảm đến bài tiết tuyến lệ, các tuyến nhầy của niêm
mạc mũi, miệng, hầu và các tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi.
+ Các sợi giao cảm vị giác 2/3 trước lưỡi.
+

ận động: xuất phát từ các nhân thần kinh mặt đến vận động các cơ

bám da mặt và các cơ bi u hiện tình cảm trên nét mặt.
1.1.5.2. Thần kinh tai lớn

Hình 1.4. Giải phẫu học thần kinh tai lớn
ch O


d

ck S

2002 [156]

Thần kinh tai lớn là nhánh lớn nhất xuất phát từ đám rối cổ (quai nối 2),
đến bờ sau của cơ ức đòn chũm, đi thẳng lên trên về phía trái tai, sau tĩnh
mạch hầu ngoài, đến góc hàm dưới sẽ chia làm hai nhánh. Nhánh trước chi
phối cảm giác cho da mặt ngoài loa tai và vùng mang tai, đồng thời cũng cho


9

nhánh nối với thần kinh mặt trong tuyến mang tai. Nhánh sau chi phối cảm
giác cho da trong vành tai và vùng chũm, nối với nhánh chẩm nhỏ. Tại các vị
trí này, thần kinh nằm rất nông, ngay phía dưới cân cổ nông. Khi biết được
đặc đi m này thì việc tìm kiếm thần kinh sẽ rất dễ dàng khi cần đ ghép thần
kinh mặt, đồng thời trong lúc phẫu thuật nên cắt vạt da và mô dưới da với
mức độ vừa phải đ tránh tổn thương thần kinh.
1.1.5.3. Thần k nh a há dương

Hình 1.5. Thần kinh tai thái dương
P h

h p

id

d [25]


Thần kinh tai thái dương là nhánh của thần kinh hàm dưới, xuất phát từ
thần kinh

(thần kinh sinh ba). Đi từ dưới hố thái dương qua phía sau dưới

của cơ chân bướm đến phần cổ lồi cầu của xương hàm dưới rồi đi lên và vào
tuyến mang tai ở phía trước l thính giác và phía sau tĩnh mạch thái dương
nông. Thần kinh tai thái dương rất quan trọng bởi vì khi nó bị tổn thương
hoặc rối loạn về chức năng sẽ gây ra hội chứng tai-thái dương, do sự bắt chéo


10

bất thường các xung động thần kinh giữa đối giao cảm chi phối sự bài tiết của
tuyến mang tai và những sợi giao cảm chi phối bài tiết mồ hôi ở da.
1.2.

DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NH N
Bướu h n hợp là loại bướu lành thường gặp chiếm 45-60% trong tất cả

các loại bướu của tuyến nước bọt [55], [146], [169]. Khoảng 80% các bướu
h n hợp xuất phát từ tuyến mang tai [55]. Loại bướu này được chẩn đoán ở
mọi nhóm tuổi và có khuynh hướng tiến tri n chậm kéo dài nhiều năm. Tuổi
trung bình lúc chẩn đoán thường là 46-51tuổi [97], [103], [131]. Phụ nữ
thường bị nhiều hơn nam giới [55], [171]. Bi u hiện thường gặp là một khối
bướu di động, giới hạn rõ nằm 80-87% ở thùy nông [32], [177]. Khoảng 80%
bướu h n hợp thùy nông nằm ở cực dưới của tuyến mang tai, ít thấy ở thuỳ
sâu và mô tuyến mang tai phụ [32], [91]. Ở thời đi m phẫu thuật, phần lớn
bướu h n hợp có kích thước nhỏ hơn 4cm. Trong một loạt nghiên cứu 280

trường hợp bướu h n hợp, chỉ khoảng 6% bướu có kích thước lớn hơn 4cm
[177]. Bướu có khuynh hướng tái phát nếu điều trị không đầy đủ và có th
chuy n dạng ác tính.
Cho đến nay người ta chưa biết chính xác nguyên nhân của bướu tuyến
mang tai, có người cho rằng bướu h n hợp được hình thành sau khi tiếp xúc
phóng xạ 15-20 năm.
1.3.

GIẢI PHẪU BỆNH
Trước đây, người ta gọi là bướu h n hợp do trong bướu có nhiều thành

phần khác nhau và các thành phần này được coi như xuất nguồn từ bi u mô
và trung mô. Tuy nhiên, hiện nay người ta thấy rằng các thành phần giống
như trung mô cũng có nguồn gốc từ bi u mô hoặc cơ bi u mô nên tên mới của
bướu là bướu tuyến đa dạng. Bướu tuyến đa dạng có th gặp ở tất cả mô tuyến
nước bọt, nhưng thường gặp nhất ở tuyến mang tai.


×